Communicatie met kinderen en ouders bij een vermoeden van kindermishandeling is een lastig en gevoelig onderwerp. Een vermoeden van kindermishandeling behoort met ouder(s) besproken te worden. Hetzelfde geldt voor een melding bij Veilig Thuis (VT). Hierbij is niet alleen datgene wat wordt verteld van belang, maar ook hoe het wordt verteld. Hoe een arts in relatie tot een ouder staat, bepaalt, in combinatie met non-verbale aspecten, of de boodschap door de ouder als steunend of als bedreigend wordt ervaren.

Om het gesprek zo goed mogelijk te laten verlopen, is het belangrijk om het gesprek voor te bereiden. In deze module komen de verschillende aspecten van een dergelijk gesprek aan de orde.

Een gesprek met ouders over het organiseren van hulp of het uitsluiten van toegebracht letsel heeft een andere insteek dan een gesprek over een melding maken bij VT. Hierna volgen handvatten voor beide gesprekken.

A. Communicatie met ouders bij noodzaak tot inzetten van hulp en/of nadere letselduiding

Bij een vermoeden van kindermishandeling op basis van het letsel, dan wel een positieve screening op kindermishandeling, is het noodzakelijk om het vermoeden te toetsen.

Hieronder zijn enkele tips voor het gesprek met ouders over de inzet van extra hulp, dan wel nadere letselduiding om toegebracht letsel uit te sluiten of aan te tonen.

Organisatie van extra hulp:

• Leg uit dat de oorzaak van de klacht of het letsel nog niet geheel duidelijk is. Daarvoor acht u het nodig dat er verdere analyse plaatsvindt bij (bijvoorbeeld) de eigen huisarts.
• Vertel dat u in de brief naar de huisarts de onduidelijkheid van de aard van de aandoening zal aangegeven en daarbij zal vermelden dat ouders nog met het kind langs zullen komen op het spreekuur of dat er anderszins hulp georganiseerd is.

Inzet nadere letselduiding:

• Leg uit dat toegebracht letsel niet kan worden uitgesloten, dan wel dat de aard van het letsel nog niet geduid kan worden op dat moment. Om zekerheid te verkrijgen is extra expertise noodzakelijk.
• Voorbeeldzin: “Met uw uitleg over wat vanmiddag gebeurde, kan ik de blauwe plekken, die ik zojuist bij uw dochtertje op haar bovenarmen zag, niet geheel verklaren. Ik twijfel niet aan wat u vertelt, maar uw verhaal is onvoldoende verklaring voor wat ik zie. Blauwe plekken kunnen bijvoorbeeld ook ontstaan door een probleem met de bloedstolling, maar ook doordat iets met grote kracht tegen het armpje aankomt, zoals bijvoorbeeld een harde trap of een hard pak slaag. We moeten dus nader onderzoek laten doen naar de mogelijke oorzaken.”
• Leg uit dat nadere letselduiding op verschillende manieren ingezet kan worden (telecommunicatie of verwijzing), en welke keuze u daarin maakt.
• Vertel aan ouders wie de terugkoppeling geeft.

B. Communicatie met ouders bij melding Veilig Thuis (VT)

Hier volgen tips voor het gesprek met ouders bij een vermoeden van kindermishandeling en wanneer een melding bij VT zal gaan plaatsvinden.

Voorbereiding

Stel het doel van het gesprek vast: wat is de belangrijkste boodschap? Is een voorstel voor een vervolg beschikbaar? Wat zijn daarbij passende vragen?

Een gesprek met ouders over vermoedens van kindermishandeling kan het beste samen met een collega (of een aandachtfunctionaris kindermishandeling of maatschappelijk werk) worden gevoerd. Spreek een rolverdeling af en voorkom een overmacht aan personen. Maak ook afspraken over notuleren en registratie van het gesprek in het dossier.

Denk bij de keuze van de gespreksruimte aan de privacy van de ouders. Dit kan hen meer mogelijkheid bieden om open te zijn tijdens het gesprek.

Schat de veiligheid van het kind en de medewerkers in. Openheid naar de ouders moet het uitgangspunt zijn; men moet zich echter bewust zijn van situaties waarin door de openheid een bedreigende situatie ontstaat voor kind(eren) of hulpverleners, bijvoorbeeld als ouders het kind of zichzelf daardoor dreigen te onttrekken aan hulpverlening of anderszins schade aan het kind of andere kinderen uit het gezin dreigen te berokkenen. Ook de veiligheid van de arts zelf kan in het geding zijn. Eventueel kunnen voorzorgsmaatregelen met betrekking tot veiligheid van het kind of de hulpverleners worden getroffen voorafgaand aan het gesprek, al dan niet in samenspraak met VT, de beveiliging van het ziekenhuis, een huisartsenpost (HAP) of de politie.

Wanneer wordt afgezien van openheid, moeten de redenen hiervoor genoteerd worden in het dossier van het kind.

Houdt rekening met cultuurverschillen. Laat u zo nodig voorlichten over de cultuur van het gezin. Laat een kind of familielid niet tolken voor de ouders, maar schakel een professionele tolk (zoals de tolkentelefoon) in.

Ga na of al hulp aanwezig is in het gezin.

Grondhouding

Het is belangrijk om het contact aan te gaan vanuit een positieve, niet-veroordelende grondhouding. Hoewel het invoelbaar kan zijn dat een arts hier bij een verdenking op kindermishandeling moeite mee heeft, strookt het niet met een professionele werkhouding om een persoonlijk oordeel over de ouder te ventileren en werkt antipathie negatief uit op de behandelrelatie. Een niet-veroordelende grondhouding impliceert dat de arts zich ten doel stelt de ouders een eerlijke kans te geven om hun verhaal te vertellen.

Lichaamshouding en manier van spreken

Probeer eventuele spanning los te laten alvorens het gesprek in te gaan. Een ontspannen en open lichaamshouding en een vriendelijke gesprekstoon in niet te hoog tempo, ondersteunen de positieve grondhouding. Let echter op dat, als men te vriendelijk is, dit door de ouders als onecht ervaren kan worden, waardoor het wantrouwen kan wekken.

Woordkeus

Suggestieve en retorische vragen moeten vermeden worden, omdat deze vragen een oordeel met zich mee kunnen brengen, waardoor ouders zich gediskwalificeerd kunnen voelen. Ook het woord ‘kindermishandeling’ moet vermeden worden, aangezien het een misdrijf impliceert, hetgeen bij de ouders weerstand zal opwekken. Spreek liever van ‘uw (grote) zorg’ over het kind, dan van verdenking op kindermishandeling.

Stel geen suggestieve vragen. Open vragen naar de oorzaak van de klacht/ het letsel mogen, maar ga geen mechanisme bevestigen. Reflecteer niet zelf op de mogelijke oorzaak van de klacht/ het letsel. Als ouders bijvoorbeeld vragen: “Kunnen de blauwe plekken komen door de val uit het klimrek?”, dan wordt daar noch een bevestigend noch een ontkennend antwoord op gegeven.

Het werkt beter om een melding bij VT mede te delen in de vorm van een slechtnieuwsgesprek dan om hier vaag over te doen. ‘De klap uitdelen en daarna de emoties opvangen’ is in dit geval het voluit noemen waar VT voor staat, de werkwijze van VT uitleggen en toelichten wat men beoogt te bereiken met een dergelijke melding. Een melding doen bij VT zonder dit aan de ouders mede te delen, schaadt het vertrouwen van de ouders in de arts. Het kan het wantrouwen naar hulpverleners in het algemeen vergroten, wat afbreuk doet aan de veiligheid van de kinderen, aangezien ouders hulpverleners zouden kunnen gaan mijden.

Voorkom dat u uzelf wilt rechtvaardigen wanneer de ouders verteld wordt dat u een melding bij VT gaat doen. Dit kan averechts werken.

Duidelijk en concreet zijn

Zorg voor duidelijkheid bij aanvang van het gesprek: noem naam, functie en het doel van het gesprek; vraag eventueel wat de ouders van het gesprek verwachten. Maak de zorgen zo snel mogelijk concreet. Wees duidelijk over de informatie die van derden is gekregen. Onderbouw zorgen met feitelijke waarnemingen. Zo krijgen ouders de kans om hierop te reageren en de arts krijgt de kans om aanvullende vragen te stellen. Bepaalde zorgen kunnen dan wegvallen of worden genuanceerd. Behalve kritisch doorvragen moet de arts ook goed luisteren naar de ouders. Dit levert relevante informatie op en sterkt het vertrouwen dat de ouders in de arts stellen. Samenvatten geeft structuur aan het gesprek en laat de ouder merken dat de arts hem/haar gehoord en begrepen heeft.

Vermijd dat ouders zelf de negatieve boodschap moeten gaan formuleren, zoals met de hang yourself-methode. Bijvoorbeeld: “Wat vindt u er nou zelf van dat u uw kinderen de hele week in dezelfde vieze kleren naar school laat gaan?” Dit geeft ouders een gevoel van onveiligheid.

Benoemen wat goed gaat

Ouders voelen zich eerder begrepen wanneer bij analyse van de situatie de arts naast zijn zorgen, ook zaken noemt die wel goed gaan. Dat bevordert de samenwerking met de ouders. Deze positieve zaken kunnen ook een beschermende factor voor het kind vormen. Durf daarbij ook te benoemen dat de dingen die goed gaan, niet voldoende zijn om de zorgen over het kind weg te nemen.

De tijd nemen

Ouders confronteren met zorgen over hun kind vereist op zijn minst de suggestie van rust en tijd. Een gejaagde arts wordt makkelijk verkeerd begrepen.

Gezamenlijke doelen stellen

Bij het bespreken van een vermoeden van kindermishandeling en een melding bij VT, lijkt het vaak alsof het belang van ouders en arts tegengesteld zijn; vaak ontstaat strijd over hoe reëel het vermoeden is. De arts en de ouders hebben echter veel gezamenlijke doelen. Het is van groot belang om die doelen te herkennen en te benoemen. Het vergroot de motivatie om constructief te blijven communiceren. Veiligheid voor het kind kan een gezamenlijk doel zijn, of begeleiding in het gezin om de thuissituatie te ontlasten. Deze benadering kan de samenwerking met de ouders vergroten.

Deskundigheid inzetten

Toelichting geven op medisch inhoudelijk of sociaal gebied kan veel duidelijkheid verschaffen aan ouders. Het is voor veel ouders een openbaring om te horen wat de gevolgen voor kinderen (kunnen) zijn als deze getuige zijn van huiselijk geweld. Uitleg geven over wat de arts beoogt met een melding bij VT kan ouders inzicht geven, waardoor de kans bestaat dat ouders het vertrouwen in de arts behouden.

Gewaakt moet worden voor het geven van teveel informatie, zeker wanneer de emoties oplopen.

Hanteren van emoties

Ouders schrikken enorm van de mededeling dat er zorgen over de veiligheid van hun kind zijn. Ook schrikken zij van de mededeling dat VT bij de situatie betrokken wordt. Bij ouders leeft vaak de associatie met een gedwongen uithuisplaatsing, al is dat slechts bij een zeer kleine minderheid van deze meldingen het gevolg. Ouders kunnen daarom verdedigend of agressief reageren.

Het is van belang dat ouders hun emoties uiten. De emoties zullen dan vaak zakken. Het is voor de arts de kunst om de ouders te helpen bij het, enigszins gecontroleerd, uiten van die emoties. Dit kan door middel van het geven van gevoelsreflecties. Het is niet verstandig om inhoudelijk op de reactie van de ouder in te gaan. Beter is het om begrip voor de gevoelens te tonen en zo mogelijk toe te lichten waarom u begrip heeft voor die emoties.

Als ouders opgaan in hun eigen emoties, kan geprobeerd worden de ouders terug te halen naar het hier en nu met concrete vragen.

Veiligheid

Als de spanning oploopt, drijf de situatie dan niet op de spits. Probeer zelf kalm te blijven en een gevoelsreflectie te geven. Kort samenvatten wat leidde tot de huidige situatie, de gezamenlijke doelen benoemen en verwoorden wat de ouders al wel goed doen, geeft overzicht en helpt om de situatie te laten de-escaleren. Eventueel kan een time-out worden voorgesteld.

Als ouders zich dreigend uitlaten of zich, in de ogen van de arts, grensoverschrijdend gedragen, benoem dit dan, stel en benoem grenzen en stop zo nodig het gesprek. Als een ouder zware verbale dreigementen uit of fysiek wordt, staak dan onmiddellijk het gesprek. Roep hulp in van collega’s, de beveiliging of de politie. Overleg met VT over de acute veiligheid van het kind. Áls het gesprek al wordt vervolgd, moet dat pas gebeuren nadat nieuwe veiligheidsmaatregelen zijn genomen.

Samengevat zijn de belangrijkste punten:

1. Stel veiligheid van alle betrokkenen voorop.
2. Bereid het gesprek voor.
3. Ga uit van een positieve, niet-veroordelende grondhouding.
4. Wees duidelijk en concreet.
5. Stel geen suggestieve vragen over de oorzaak van de klacht / het letsel van mogelijke kindermishandeling.
6. Benoem in het gesprek wat ouders goed doen in relatie tot het kind.
7. Benadruk de gezamenlijke doelen.
8. Geef gevoelsreflecties en vat samen wat is besproken, vooral als de emoties oplopen.
9. Streef naar zoveel mogelijk samenwerking met de ouders, maar houdt daarbij de veiligheid van het kind en eventueel aanwezige andere kinderen in het gezin in het oog.

C. Gesprek met kind (>4 jaar) naar aanleiding van vermoeden van kindermishandeling

Hieronder zijn tips aangegeven voor professionals in het gesprek met kinderen. Waar de ruimte bestaat is een gesprek met enkel het kind aan te bevelen, maar dit moet wel mogelijk zijn rekening houdend met de leeftijd van het kind en de verhouding met ouders. Bij kinderen en/of ouders met een verstandelijke beperking moet in het gesprek rekening worden gehouden met hun cognitieve en emotionele niveau, en geprobeerd moet worden daarop in te steken.

Grondhouding

• Zorg dat het kind zich veilig en op zijn gemak voelt: let op je non-verbale gedrag/lichaamshouding, ga op gelijke ooghoogte zitten, zorg voor een warm ontvangst (het liefst in een kindvriendelijke omgeving het gesprek voeren), en zorg ook voor een warm ontvangst van de ouders (kind moet zien dat ouders niet beschuldigend worden benaderd), wees ondersteunend, niet-autoritair en sluit aan bij de ontwikkeling en interesse van het kind, vraag naar andere bezigheden en zorg ervoor dat je uitstraalt dat je voldoende tijd hebt.

Inhoud

• Neutrale stijl.
• Stel open vragen, geen suggestieve vragen: “Ik zie dat je een blauwe plek hebt, hoe komt dat? Kun je me er iets meer over vertellen? Wanneer heb je deze plek opgelopen? Waren andere personen aanwezig toen het ongeluk gebeurde?”

Steun bieden

• Wees duidelijk over het doel van het gesprek en de gevolgen.
• Toon waardering.

Luisteren naar het kind

• Oordeel niet en laat niet merken dat je schrikt van het verhaal van een kind.
• Vul het verhaal van het kind niet in.
• Neem een open houding aan en laat interesse zien bij het stellen van de vragen. Interesseer je voor wat het kind wil vertellen.

Forceer niet

• Aan kinderen is vaak duidelijk te merken wanneer ze niet meer willen praten. Blijf dan ook niet aandringen.
• Houd het tempo van het kind aan.
• Geef het kind het gevoel van controle, door toestemming te vragen om vragen te mogen stellen.
• Respecteer als een kind iets niet wil vertellen, maar reflecteer erop in de samenvatting.

Observatie

• Blijf goed observeren hoe het kind zich voelt, ook bij het afsluitende moment (conclusie).

Conclusie

• Sluit het gesprek af en indien het gesprek enkel met het kind is gevoerd, vertel aan het kind of je wel of niet de informatie van het kind zult delen met de ouders, en welke informatie.

D. Kwetsbare groep: kinderen van vluchtelingen

Communicatie met kinderen van vluchtelingen kan lastiger zijn, niet alleen al door de taalbarrière. Bij binnenkomst in Nederland zijn kind en ouder(s) vaak moe en uitgeput. Daarnaast speelt een andere culturele achtergrond een rol, waar rekening mee moet worden gehouden. Vanuit de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) worden de volgende algemene adviezen gegeven:

1. Probeer te achterhalen in welke fase van de procedure het kind zich bevindt. De mate van discontinuïteit in zorg is met name in de eerste fase van de asielprocedure een serieus probleem in verband met de frequente overplaatsingen. De website van het RIVM geeft goed inzicht in de mogelijkheden (http://www.rivm.nl/Onderwerpen/A/, kies: Asielzoekers en infectierisico).
2. Wanneer er twijfels zijn over de continuïteit van zorg voor het kind, wordt verzocht een melding te doen bij de NSCK-signalering Kinderen van vluchtelingen (https://www.nvk.nl/over-nvk/gremia/expertisegroepen/expertisegroep?groupid=15302687). De NVK heeft een netwerk van kinderarts-vrijwilligers samengesteld dat beschikbaar is om een bijdrage te leveren aan de continuïteit van zorg. Door de desbetreffende familie een brief mee te geven met medische informatie en met contactinformatie van de behandeld arts, kan bovendien bijdragen worden aan continuïteit van zorg.

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is gebruikgemaakt van het Medisch handboek kindermishandeling (19), de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld (41) en van de Multidisciplinaire richtlijn Familiaal huiselijk geweld (42).