Vroege herkenning van sepsis bij kinderen
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van een vroeg signaleringsysteem in het herkennen van sepsis bij kinderen in het ziekenhuis?
Aanbeveling
Overweeg het implementeren van een PEWS, inclusief “worried sign” van ouders/verzorgers, bij opgenomen kinderen om klinische achteruitgang vroegtijdig te kunnen detecteren. Geadviseerd wordt om daarbij het Dutch PEWS-systeem te volgen (https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Infographic_Dutch_PEWS.pdf).
Overweeg in academische centra om naast een PEWS tevens een rapid response team (RRT)/ medical emergency team (MET) of vergelijkbaar systeem te implementeren.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In een systematische review van Trubey (2019) is de effectiviteit van een pediatric early warning system voor het reduceren van ‘adverse outcomes’ in kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis beoordeeld. Daarbij heeft de werkgroep specifiek gekeken naar het effect op mortaliteit, morbiditeit en opnameduur bij kinderen met sepsis. In deze systematische review is geen onderscheid gemaakt tussen diagnoses. Er is dus onvoldoende bewijs voor het gebruiken van een pediatric early warning system bij kinderen opgenomen in het ziekenhuis, met een risico op het ontwikkelen van sepsis. Met dit in ogenschouw kunnen de uitkomsten van deze systematische review wel gebruikt worden.
Bij het merendeel van de studies, geïncludeerd in deze systematische review, werd er een rapid respons team (RRT) of medical emergency team (MET) geïmplementeerd, welke geconsulteerd kon worden bij klinische achteruitgang van een patiënt. In alle geïncludeerde studies die de mortaliteit beschreven, werd zowel een PTTT (pediatric track and trigger tools) als een RRT/MET geïmplementeerd. Hierdoor is het niet mogelijk om een conclusie te trekken met betrekking tot het effect op mortaliteit bij alleen het gebruik van een PTTT.
Twee geïncludeerde studies, waarbij alleen een PTTT werd geïmplementeerd, waarvan één gecontroleerde studie (Sefton, 2015), beschreven de PICU mortaliteit, hierbij werd geen significante reductie gevonden. Het aantal telefonische spoedconsulten met een respiratoire specialist of kinderarts, nam in 1 prospectieve, ongecontroleerde studie (Parshuram, 2011) significant af na de implementatie van een nieuw PTTT. In dezelfde studie werd geen significante toename of afname van het aantal overplaatsingen naar specialistische afdelingen, of het aantal patiënten met een klinische achteruitgang op de afdeling voorafgaand aan de overplaatsing naar een specialistische afdeling gevonden. Eén ongecontroleerde, retrospectieve studie (Agulnik, 2017) op een oncologische kinderafdeling, vond een significante afname in ongeplande PICU opnames na de implementatie van een nieuw PTTT.
De bewijskracht voor de cruciale uitkomst is zeer laag in verband met de heterogeniteit van de in de systematische review geïncludeerde studies. Ook kunnen de uitkomsten onvoldoende geëxtrapoleerd worden naar kinderen met sepsis, omdat er geen subgroep analyse is gedaan in de systematische review.
De implementatie van een pediatric early warning system op een kinderafdeling kan zinvol zijn voor de reductie van het aantal telefonische spoedconsulten met een respiratoire specialist of kinderarts. Ook kan het zinvol zijn voor de reductie van ongeplande PICU opnames van kinderen die opgenomen zijn op een oncologische kinderafdeling. Dit is echter in algemene zin, niet specifiek voor kinderen met sepsis.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor het afnemen van een pediatric early warning score is er geen sprake van belasting voor de patiënt en hun verzorger, echter de uitkomst van de score kan wel van belasting zijn of juist minder belastend zijn, in het geval van een reductie van het aantal ongeplande PICU opnames. Belangrijk is dat ook gevraagd wordt naar de bevindingen van ouders. Het meenemen van een “worried sign” van hulpverleners of ouders leidt tot een toegenomen gevoel van participatie van ouders.
Kosten (middelenbeslag)
Niet van toepassing.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.
Haalbaarheid en implementatie
Het implementeren van een PTTT vergt scholing van zowel kinderartsen als verpleegkundigen. Ook moet vooraf bespreken wat men met de uitkomsten van de PTTT gaat doen. De Dutch PEWS voorziet in een minimale set van acties die bij iedere risicocategorie moeten worden uitgevoerd. In aanvulling hierop staat het ziekenhuizen vrij om deze set per risicocategorie aan te vullen met eigen acties en moeten regels over escalatie en de-escalatie van zorg worden opgesteld. Implementatie van een waarschuwingssysteem zal de registatielast kunnen verhogen.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Aanbeveling-1
Het implementeren van een pediatric early warning systeem voor het vroegtijdig herkennen van sepsis bij kinderen opgenomen op de kinderafdeling is niet beschreven in de literatuur. Hier kunnen dus geen aanbevelingen over worden gedaan. Wel is de implementatie van een pediatric early warning systeem in het algemeen op de kinderafdeling bestudeerd en de resultaten hiervan in een systematische review bijeengebracht. Over het reduceren van mortaliteit na implementatie van een pediatric early warning systeem kunnen geen uitspraken gedaan worden.
Aanbeveling-2
Alhoewel er geen direct bewijs is dat een PTTT, al dan niet in combinatie met een RRT/MET van voordeel is bij kinderen met sepsis is het aannemelijk dat een eventueel voordeel gelijk is aan andere categorieën kinderen met een (potentiële) bedreiging van vitale functies. Het implementeren van een PTTT is goed mogelijk in ieder ziekenhuis in Nederland. Echter het implementeren van een RRT/MET is alleen haalbaar in de academische centra in verband met de noodzakelijke logistiek. Perifere centra kunnen, indien nodig, de regionale PICU consulteren. De PICU heeft een functie als RRT voor de regio.
Inmiddels is er een landelijk PEWS systeem ontwikkeld bestaande uit een scorekaart van vitale functies en een escalatieplan (https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Infographic_Dutch_PEWS.pdf).
Onderbouwing
Achtergrond
Een belangrijke factor bij de behandeling van sepsis is het zo vroeg mogelijk herkennen daarvan. Aangezien de eerste symptomen, zeker bij jonge kinderen, niet zo specifiek zijn, wordt sepsis regelmatig pas herkend als de ziekte zich al verder heeft ontwikkeld. Een manier voor vroege herkenning van sepsis (en andere vitale bedreigingen) is het gebruik maken van een systeem van vroege signalering. Dit kan een score systeem zijn zoals de "pediatric early warning score" (PEWS) maar ook ongerustheid bij ouders ("worried sign").
Er zijn meerdere versies van de PEWS in gebruik in diverse ziekenhuizen in de wereld. Deze signaleringssystemen zijn ontworpen en worden gebruikt voor het zo vroeg mogelijk herkennen van een bedreiging van vitale functies in zijn algemeenheid. Bijvoorbeeld om een cardiopulmonale reanimatie te kunnen voorkomen. Hierbij wordt niet gedifferentieerd tussen neurologische, respiratoire of circulatoire bedreiging en ook niet op een achterliggende ziekte. Het is dus onduidelijk of een vroeg signaleringsysteem wel effectief is in de vroege herkenning van sepsis. Een ander belangrijk aspect is dat vroege signalering pas gezondheidswinst kan opleveren als een signaal zal leiden tot een effectieve interventie. Een interventie kan bestaan uit opname op een kinder IC, het inzetten van een rapid respons team (medical emergency team) maar ook het waarschuwen van de dienstdoende kinderarts.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van het gebruik van een vroegsignaleringsysteem, vergeleken met geen vroegsignaleringsysteem, op mortaliteit bij kinderen.
Bronnen: (Trubey, 2019) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat de effectiviteit is van het gebruik van een vroegsignaleringsyssteem, vergeleken met geen vroegsignaleringsysteem, op morbiditeit bij kinderen.
Bronnen: (Trubey, 2019) |
|
- GRADE |
De effectiviteit van een vroegsignaleringsysteem, ten opzichte van geen vroegsignaleringsysteem, op de opnameduur bij kinderen werd niet beschreven in de systematische review van Trubey (2019). |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Trubey (2019) onderzocht in een systematische review de validiteit van bestaande ‘Pediatric track and trigger tools (PTTT) voor het voorspellen van ‘adverse events’ en de effectiviteit van een ‘peadiatric early warning system’ voor het reduceren van ‘adverse outcomes’ in kinderen opgenomen in het ziekenhuis. Voor de literatuuranalyse voor deze richtlijnmodule worden alleen de resultaten met betrekking tot de effectiviteit van een pediatric early warning system beschreven. Trubey zocht tot mei 2019 in British Nursing Index, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, EMBASE, Health Management Information Centre, Medline, Medline in Process, Scopus en Web of Knowledge. RCTs, non-RCTs, ‘before-after studies’ (gecontroleerd en ongecontroleerd) en ‘interrupted time series’ over de effectiviteit van een pediatric early warning system (met of zonder PTTT - inclusief implementatie van een nieuwe PTTT, rapid response team (RRT) / medical emergency team (MET), educatieve initiatieven of communicatie hulpmiddelen gericht op het verbeteren van de identificatie van patiënten die achteruitgaan) bij kinderen tussen de 0-18 jaar opgenomen in het ziekenhuis die de uitkomstmaat mortaliteit en ‘critical events’ rapporteerden werden geïncludeerd. Reviews, editorials en opiniestukken over volwassenen, kinderen op spoedeisende hulp of neonatale units en/of de effectiviteit van tools voor ‘acuity or triage’, tools voor gebruik op de spoedeisende hulp en interventies waarvan het doel niet was om verslechtering van patiënten te identificeren, werden geëxcludeerd.
In eerste instantie werden 30 studies geïncludeerd; 11 studies werden alsnog geëxcludeerd vanwege statistische tekortkomingen (Fenix, 2015; Mistry, 2006; Demmel, 2010; Sandhu, 2010; Randhawa, 2011; Camacho, 2011; Heyden, 2012; Somberg, 2013; Norville, 2013; Ambati, 2014; Ocholi, 2014). Uiteindelijk werden 19 studies geïncludeerd in de analyse (zie evidence tabel).
Er werden verschillende studie designs geïncludeerd: 15 studies voor versus na implementatie (ongecontroleerd); 1 studie voor versus na implementatie (gecontroleerd); 2 interrupted time series; en 1 cluster RCT. Er werd geen meta-analyse uitgevoerd.
Achttien studies onderzochten de effectiviteit van een nieuw PTTT (Tibballs, 2005; Brilli, 2007; Hunt, 2008; Sharek, 2007; Anwar-ul-Haque, 2010; Zenker, 2007; Hanson, 2010; Tibballs, 2009; Kotsakis, 2011; Parshuram, 2018; Bonafide, 2014; Duns, 2004; Agulnik, 2017; Selfton, 2015; Kolovos, 2018; Parshuam, 2011; Panesar, 2014; Douglas, 2016), waarvan één studie effectiviteit van het toevoegen van een verplicht activeringselement aan een bestaande PTTT onderzocht (Panesar, 2014). Tevens onderzocht één studie de effectiviteit van de introductie van een MET team (zonder details over het gebruik van PTTT) (Kutty, 2018). In totaal twaalf studies onderzochten het effect van de invoering van een nieuw MET of RRT (Tibballs, 2005; Brilli, 2007; Hunt, 2008; Sharek, 2007; Anwar-al-Haque, 2010; Zenker, 2007; Hanson, 2010; Tibballs, 2009; Kotsakis, 2011; Parshuram, 2018; Bonafide, 2014; Kolovos, 2018), vier studies onderzochten het effect van de invoering van een nieuwe PTTT in een ziekenhuis met een bestaand MET of RRT (Duns, 2004; Panesar, 2014; Douglas, 2016; Kutty, 2018). Drie studies onderzochten het effect van een PTTT in een ziekenhuis waar geen dedicated response team aanwezig was (Agulnik, 2017; Sefton, 2015; Parshuram, 2011). Een voorlichtingsprogramma voor het personeel werd expliciet beschreven in tien studies (Tibballs, 2005; Brilli, 2007; Sharek, 2007; Hanson, 2010; Tibballs, 2009; Parshuram, 2018; Agulnik, 2017; Selfton, 2015; Parshuram, 2011; Douglas, 2016).
In de achttien studies waarin de effectiviteit van een PTTT werd beoordeeld, gebruikten zeven studies een tool die in het verleden is beoordeeld op validiteit: drie studies de Bedside PEWS (Parshuram, 2018; Bonafide, 2014; Parshuram, 2011), twee studies de Melbourne Activiation Cirteria (MAC) (Haines, 2006; Tibballs, 2009), één studie de modified brighton PEWS (Douglas, 2016) en één studie Cardiac Chews (C-CHEWS) (Agulnik, 2017). Hanson (2010) rapporteerde niet welk type PTTT er werd gebruikt. Daarnaast werden er in 10 studies verschillende aanpassingen gedaan aan gevalideerde tools (Brilli, 2007; Hunt, 2008; Sharek, 2007; Anwar-al-Haque, 2010; Zenker, 2007; Kotsakis, 2011; Duns, 2014; Sefton, 2015; Kolovos, 2018; Panesar, 2014).
Resultaten
1. Mortaliteit (cruciaal)
Negen studies rapporteerden de uitkomstmaat mortaliteit op de afdeling en/of ziekenhuisbreed (Tibballs, 2009; Sharek, 2007; Tibballs, 2005; Brilli, 2007; Zenker, 2007; Kotsakis, 2011; Parshuram, 2018; Bonafide, 2014; Kutty, 2018). In de ongecontroleerde studie van Tibballs (2009) werd een significante reductie gerapporteerd (voor versus na implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET) van 35% in totale ziekenhuis mortaliteit per 1000 opnames (RR 0,65; 95% BI 0,57 tot 0,75) en een reductie van 65% op het overlijden op de afdeling per 1000 opnames (RR 0,35; 95% BI 0,13 tot 0,92). Tevens werd in de ongecontroleerde studie van Sharek (2007) een significante reductie van 18% (voor versus na implementatie van PTTT en RRT/MET) in ziekenhuisbrede mortaliteit per 100 ontslagen waargenomen (RR 0,82; 95% BI 0,70 tot 0,95). In zeven studies werd geen reductie in mortaliteit waargenomen (voor versus na implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET: Tibballs, 2005; Brilli, 2007; Zenker, 2007; Kotsakis, 2011; Parshuram, 2018; Bonafide, 2014 - voor versus na implementatie van een nieuw RRT/MET: Kutty, 2018).
Acht studies rapporteerden de uitkomstmaat mortaliteit op de PICU (Anwar-al-Haque, 2010; Kotsakis, 2011; Parshuram, 2018; Bonafide, 2014; Duns, 2014; Agulnik, 2017; Sefton, 2015; Kolovos, 2018). Een ongecontroleerde studie rapporteerde een significante reductie (voor versus na implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET) van 69% in PICU mortaliteit onder afdeling transfers (RR 0,31; 95% BI 0,13 tot 0,72) (Anwar-al-Haque, 2010). Tevens rapporteerde een studie een significante reductie (vergelijking voor versus na implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET) van 57% in het PICU sterftecijfer onder patiënten die binnen 48 uur opnieuw werden opgenomen (RR 0,43; 95% BI 0,17 tot 0,99) (Kotsakis, 2011). Zes studies rapporteerden geen significante verandering in PICU mortaliteit na de implementatie van de interventie (voor versus na implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET: Parshuram, 2018; Bonafide, 2014; Kolovos, 2018 - voor versus na implementatie van een nieuw PTTT: Duns, 2014; Agulnik, 2017; Sefton, 2015).
2. Morbiditeit (belangrijk)
Negen studies rapporteerden de uitkomstmaat cardiale- en respiratoir arrest situaties of het aantal reanimaties (Kotsakis, 2011; Tibballs, 2009, Hunt, 2008; Tibballs, 2005; Brilli, 2007; Hanson, 2010; Parshuram, 2018; Bonafide, 2014; Zenker, 2007). In deze studies werd de uitkomstmaat niet gerapporteerd per aandoening. Twee ongecontroleerde studies rapporteerde een significante reductie (voor versus na implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET) in verschillende subcategorieën van ‘cardiac arrests’ (Kotsakis, 2011; Tibballs, 2009). Er werd een significante reductie van 46% waargenomen in bijna cardiale en respiratoire arrest situaties of bijna reanimaties (RR 0,54; 95%BI 0,52 tot 0,57) en 55% in te voorkomen reanimaties (RR 0,45; 95%BI 0,20 tot 0,97) (Kotsakis, 2011; Tibballs, 2009). Eén ongecontroleerde studie rapporteerde een significante reductie van 73% (voor versus na de implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET) in het aantal respiratoire arrest op de afdeling per 1000 patiënten dagen (RR 0,27; 95%BI 0,07 tot 0,95) (Hunt, 2008).
Zeven studies vonden geen significante verandering in het aantal reanimaties (voor versus na implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET: Tibballs, 2005; Brilli, 2007; Hunt, 2008; Hanson, 2010; Parshuram, 2018; Bonafide, 2014) of cardiale en respiratoire arrest situaties gecombineerd (voor versus na implementatie van een nieuw PTTT en nieuw RRT/MET: Zenker, 2007).
Opnameduur (belangrijk)
Trubey (2019) rapporteerde opnameduur niet als uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
Mortaliteit door sepsis
De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit door sepsis startte laag vanwege de inclusie van observationele studies. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien de heterogeniteit van de studies die zijn geïncludeerd in de systematische review (inconsistentie) en de extrapoleerbaarheid (uitkomstmaten werden niet gerapporteerd voor kinderen met sepsis; bias ten gevolge van indirectheid). De systematische review van Trubey (2019) geeft onvoldoende informatie om de studie te beoordelen op imprecisie en/of publicatiebias. De bewijskracht komt daarmee uit op een GRADE ‘zeer laag’.
Morbiditeit door sepsis
De bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit door sepsis startte laag vanwege de inclusie van observationele studies. De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd gezien de heterogeniteit van de studies die zijn geïncludeerd in de systematische review (inconsistentie) en de extrapoleerbaarheid (uitkomstmaten werden niet gerapporteerd voor kinderen met sepsis; bias ten gevolge van indirectheid). De systematische review van Trubey (2019) geeft onvoldoende informatie om de studie te beoordelen op imprecisie en/of publicatiebias. De bewijskracht komt daarmee uit op een GRADE ‘zeer laag’.
Er werden geen studies geïncludeerd waarin de uitkomstmaat opnameduur werd bestudeerd. Hierdoor kon er geen GRADE-beoordeling plaatsvinden van de bewijskracht.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van het toepassen van een vroeg signaleringsysteem (early warning), vergeleken met geen vroeg signaleringssysteem bij kinderen met verdenking op sepsis?
P: kinderen (leeftijd> 1 maand) met verdenking op sepsis;
I: vroeg signaleringsysteem (early warning);
C: geen vroeg signaleringsysteem;
O: mortaliteit, morbiditeit, opnameduur.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit (een) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; en morbiditeit en opnameduur voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep hield de GRADE default grenzen (een verschil van 25% in het relatief risico voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schünemann, 2013). Voor mortaliteit definieerde de werkgroep ieder statistisch significant verschil als klinisch relevant.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 28 mei 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies over de effectiviteit van vroeg signaleringsystemen bij kinderen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 333 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) kinderen met verdenking op sepsis; 2) vroeg signaleringsystemen (wel versus geen); 3) mortaliteit, morbiditeit en/of opnameduur als uitkomstmaat. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 45 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 44 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 systematische review definitief geselecteerd (Trubey, 2019).
Resultaten
Eén systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse (Trubey, 2019). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Trubey, R., Huang, C., Lugg-Widger, F. V., Hood, K., Allen, D., Edwards, D., ... & Oliver, A. (2019). Validity and effectiveness of paediatric early warning systems and track and trigger tools for identifying and reducing clinical deterioration in hospitalised children: a systematic review. BMJ open, 9(5), e022105.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Trubey (2019)
Individual study characteristics deduced from Trubey (2019), unless stated otherwise
|
SR of several study designs (RCTs, non-RCTs, before-after studies (controlled and uncontrolled); interrupted time series studies)
Literature search through May 2018
A: Tibballs, 2005 B: Brilli, 2007 C: Hunt, 2008 D: Sharek, 2007 E: Anwar-ul-Haque, 2010 F: Zenker, 2007 G: Hanson, 2010 H: Tibballs, 2009 I: Kotsakis, 2011 J: Parshuram, 2018 K: Bonafide, 2014 L: Duns, 2014 N: Sefton, 2015
Study design: RCT (parallel / cross-over), cohort (prospective / retrospective), case-control B: Uncontrolled before -after study (prospective) C: Uncontrolled before -after study (prospective) D: Uncontrolled before -after study (prospective) E: Uncontrolled before -after study (retrospective) F: Uncontrolled before -after study (prospective) G: Uncontrolled before -after study (retrospective) H: Uncontrolled before -after study (prospective) I: Uncontrolled before -after study (prospective) J: Cluster randomised trial (prospective) K: Interrupted time series study (prospective) L: Uncontrolled before-after study (prospective) study (retrospective) N: Controlled before-after study (retrospective) study (retrospective) study (prospective) study (retrospective) study (retrospective) (retrospective)
Setting and Country: B: Hospital-based, USA C: Hospital-based, USA D: Hospital-based, USA E: Hospital-based, Pakistan F: Hospital-based, USA G: Hospital-based, USA H: Hospital-based, Australia I: Hospital-based, Canada J: Hospital-based, Belgium, Ireland, The Netherlands, England, Italy, Canada, New Zealand K: Hospital-based, USA L: Hospital-based, Australia N: Hospital-based, United Kingdom
Source of funding and conflicts of interest: Only reported for the systematic review. The systematic review is funded by the National Institute for Health Research (NIHR) Health Services and Delivery Research (HS&DR) programme (12/178/17) (non-commercial). The systematic review declared no competing interests. Source of funding and conflicts of interest were not reported for the individual studies in the systematic review. |
Inclusion criteria SR: Papers reporting on the implementation of a broader early warning system in paediatric units (age 0-18 years), where adverse outcome metrics were reported. PICO parameters guided the inclusion criteria: Exclusion criteria SR (PICO): Patients: - Adult patients; - Children in emergency departments or neonatal unit. Intervention: - Acuity or triage tools; - Tools developed for use in emergency departments; Study design:
19 studies included
Important patient characteristics at baseline: Not described in the systematic review of Trubey (2019) (A-S).
Groups comparable at baseline? |
A: Implemented a new PTTT (Melbourne Activation Criteria), implemented new RRT/MET and staff training/education. B: Implemented a new PTTT (Paediatric medical emergency team triggering criteria (a)), implemented new RRT/MET and staff training/education. C: Implemented a new PTTT (Paediatric medical emergency team triggering criteria) and implemented new RRT/MET. D: Implemented a new PTTT (Paediatric RRT triggering criteria), implemented new RRT/MET and staff training/education. E: Implemented a new PTTT (Paediatric RRT triggering criteria (b)) and implemented new RRT/MET. F: Implemented a new PTTT (RRT activation criteria) and implemented new RRT/MET. G: Implemented a new PTTT (not described), implemented new RRT/MET and staff training/education. H: Implemented a new PTTT (Melbourne Activation Criteria), new RRT/MET and staff training/education. I: Implemented a new PTTT (Modified Melbourne Activation Criteria) and a new RRT/MET. J: Implemented a new PTTT (Bedside PEWS) and implemented new RRT/MET and staff training/education. K: Implemented a new PTTT (Bedside PEWS) and implemented new RRT/MET. L: Implemented a new PTTT (Between the Flags tool). N: Implemented a new PTTT (Modified Bristol PEWT) modified escalation process and staff training/education.
|
The comparison / control was not explicitly described in the systematic review of Trubey (2018). Most of the studies analysed the effect of implementation (before – after). A: Tibballs, 2005 B: Brilli, 2007 C: Hunt, 2008 D: Sharek, 2007 E: Anwar-ul-Haque, 2010 F: Zenker, 2007 G: Hanson, 2010 H: Tibballs, 2009 I: Kotsakis, 2011 J: Parshuram, 2018 K: Bonafide, 2014 L: Duns, 2014 N: Sefton, 2015
|
A: 53 months (41 before, 12 after) B: 27 months (15 before, 12 after) C: 24 months (12 before, 12 after) D: 84 months (67 before, 17 after) E: 18 months (9 before, 9 after) F: 34 months (23 before, 11 after) G: 36 months (24 before, 12 after) H: 89 months (41 before, 48 after) I: 48 months (24 before, 24 after) For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) Not reported in the systematic review of Trubey (2019).
|
1. Mortality Defined as mortality (ward or hospital)
A: Deaths on ward (per 1000 admissions): RR= 0.45 (0.10 to 1.99); P-value = 0.29 B: Deaths outside ICU (per 1000 non-ICU patient-days): RR=0.39 (0.08 to 1.80); P-value = 0.13 C: / (0.07 to 1.31); P-value = 0.07 (0.57 to 0.75); P-value <0.001 (0.13 to 0.92); P-value = 0.03
Defined as PICU mortality B: /
2. Morbidity Defined as Cardiac arrest B: Cardiopulmonary arrests (per 1000 non-ICU patient-days) RR=0.50 (0.10 to 2.42); P-value = 0.11 C: Ward cardiopulmonary arrests (per 1000 patient-days) RR=0.98 (0.22 to 4.24); P-value = 0.97 D: / E: / F: / G: Ward cardiac arrest rate (per 1000 ward admissions) RR=0.35 (0.08 to 1.58); P-value = 0.13 H: Preventable cardiac arrests (per 1000 admissions) RR=0.45 (0.20 to 0.97); P-value = 0.04 I: Actual cardiopulmonary arrests (per 1000 ward admissions) RR=0.95 (0.76 to 1.96); P-value = 0.68 J: Cardiac arrests (per 1000 patient-days) RR=1.02 (0.65 to 1.62); P-value = 0.92 K: Cardiac arrests on ward (per 1000 non-ICU patient-days) RR=0.36 (0.07 to 1.78); P-value = 0.21 L to S: / Defined as respiratory arrest B: / B: Code calls (per 1000 non-ICU patient-days) RR=0.42 (0.17 to 1.03); P-value = 0.06 C: / D: Code calls (per 1000 non-ICU patient-days) RR=0.29 (0.10 to 0.65); P-value = 0.008 E: Code calls (per 1000 admissions) RR=0.52 (0.26 to 1.03); P-value = 0.06 F: Cardiac or repspiratory arrest (per 1000 discharges) RR=0.64 (0.48 to 0.86); P-value = 0.19 G to S: / |
Facultative: Only the studies which were used to answer question 2 (How effective are early warning systems at reducing mortality and critical events in hospitalised children?) were reported in this evidence table.
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Trubey, 2009 |
Yes |
Yes |
Yes |
No (Potential confounders were not reported.) |
Unclear (Nothing described about confounders in the systematic review. However, no meta-analysis was done.) |
No (Methodological quality and risk of bias was assessed for each included study using a modified version of the Downs and Black rating scale. Only the total score was reported, but not for which item was deducted.) |
Yes (The clinical and statistical heterogeneity was assessed, but heterogeneity in study populations, study designs and outcome measures make it difficult to compare and synthesise findings across the wide range of early warning systems and PTTT being used in practice.) |
No (There was nothing described about publication bias in the systematc review.) |
No (Source of funding was only described for the systematic review.) |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Systematische review |
|
|
Seiger (2013) |
Vergelijking van verschillende PEWS systemen |
|
Lambert (2017) |
Vergelijking van verschillende typen PEWS systemen, maar niet gerapporteerd per uitkomstmaat (algemene beschrijving) |
|
RCTs |
|
|
Vredebregt (2018) |
Haalbaarheid en validatie van een PEWS |
|
Thomas-Jones (2018) |
Studieprotocol |
|
Parshuram (2018) |
Maakt onderdeel uit van Trubey (2019) |
|
Verbakel (2014) |
Voorspellende waarde van symptomen en de validiteit van een aantal klinische regels |
|
Parshuram (2011) |
Maakt onderdeel uit van Trubey (2019) |
|
McLellan (2017) |
Validatie CHEWS met PEWS |
|
Jensen (2017) |
Studieprotocol |
|
Niu (2016) |
Haalbaarheid en validatie van een gemodificeerde PEWS |
|
Bonafide (2012) |
Ontwikkeling van een predictieve score met patiëntkarakteristieken voor achteruitgang |
|
Oliver (2010) |
Mate van implementatie van een early warning score |
|
Tucker (2009 |
Betrouwbaarheid en validiteit van de Monaghan’s PEWS tool |
|
Observationeel |
|
|
Xie (2019) |
Retrospectieve cohortstudie van kinderen met sepsis (onderzoekt predictoren voor mortaliteit) |
|
Hagedoorn (2019) |
Associatie tussen hypotensie en ‘Shock Index’ |
|
Corfield (2018) |
Retrospectieve cohortstudie naar predictoren voor adverse events |
|
Almblad (2018) |
Mate van implementatie van een PEWS |
|
Ross (2017) |
Vergelijking van sensitiviteit en specificiteit van twee aangepaste Bedside PEWS |
|
Dean (2017) |
Vergelijking sensitiviteit PEWS in verschillende subpopulaties |
|
Agulnik (2017) |
Maakt onderdeel uit van Trubey (2019). Improved outcomes after successful implementation of a pediatric early warning system (PEWS) in a resource-limited pediatric oncology hospital |
|
Agulnik (2017) |
Validatie van PEWS voor kinderen. Validation of a pediatric early warning system for hospitalized pediatric oncology patients in a resource-limited setting |
|
Nielsen (2016) |
Retrospectieve studie van associatie gemodificeerde PEWS met ICU opname |
|
Douglas (2016) |
Maakt onderdeel uit van Trubey (2019) |
|
Sefton (2015) |
Maakt onderdeel uit van Trubey (2019) |
|
Mandell (2015) |
Ontwikkeling instrument om kinderen met risico op PICU heropname te identificeren (geen sepsis) |
|
Fenix (2015) |
Validatie van PEWS en SSO en vergelijking van een hoge versus lage score (binnen de systemen) en het risico op achteruitgang |
|
Panesar (2014) |
Maakt onderdeel uit van Trubey (2019) |
|
Kaul (2014) |
Invloed van de implementatie van ‘Bedside PEWS’ op de herkenning door verpleegkundige |
|
Gold (2014) |
Diagnostische waarde van PEWS op de eerste hulp |
|
Bell (2013) |
Validatie van een gemodificeerde PEWS |
|
Sweney (2012) |
Vergelijking PEWS, PRISA-II, M-SOFA en klinische blik voor PICU opname (geen sepsis) |
|
Skaletzky (2012) |
Validatie van gemodificeerde PEWS |
|
Edwards (2011) |
Validatie van Melbourne criteria om MET te activeren |
|
Egdell (2008) |
Validatie van PAWS score |
|
Duncan (2006) |
Validatie van PEWS |
|
Mason (2006) |
Validatie van NHSIII PEWS |
|
Lillitos (2016) |
Validiteit van twee verschillende PEWS |
|
Fuijkschot (2015) |
Validatie van PEWS |
|
Chaiyakulsil (2015) |
Validatie van PEWS in voorspellen ziekenhuisopname in Thailand bij kinderen op de eerste hulp |
|
Solevåg (2013) |
Associaties tussen patiëntkarakteristieken en PEWS score |
|
Parshuram (2011) |
Implementatie van Bedside PEWS |
|
Akre (2010) |
Sensitiviteit van PEWS om achteruitgang te meten (sepsis niet gerapporteerd) |
|
Parshuram (2009) |
Ontwikkeling en validatie van PEWS (geëvalueerd in Parshuram, 2018) |
|
Edwards (2009) |
Ontwikkeling en validatie van Cardiff en VALE PEWS |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-05-2021
Laatst geautoriseerd : 19-05-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
In samenwerking met:
Dr. W. (Wieke) Altorf - van der Kuil, Centrum Infectieziektebestrijding, Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), Bilthoven, Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van dit project was het ontwikkelen van een landelijke richtlijn “Herkenning, diagnostiek en behandeling van sepsis bij kinderen” voor de algemene Kindergeneeskunde gebaseerd op evidence waar mogelijk en consensus waar het moet.Met deze richtlijn kan de kwaliteit van de sepsiszorg worden verbeterd en gewaarborgd, met als doel minder sepsis gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor algemene kinderartsen, en spoedeisende hulp artsen. Daarnaast zal de richtlijn relevant zijn voor verpleegkundigen, medisch microbiologen en ziekenhuisapothekers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met sepsis.
Werkgroep
- Dr. C.L. (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. P.L.A. (Pieter) Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK
- Dr. J. (Joris) Lemson, anesthesioloog en kinderintensivist, werkzaam in het RadboudUmc te Nijmegen, NVK en NVA
- Drs. A.V.N. (Anne) Schmetz, kinderarts/ fellow IC kinderen, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVK
- Dr. J.T. (Tjomme) van der Bruggen, arts-microbioloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NVMM
- Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, klinisch chemicus, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
- J. (Janine) Pingen MSc, junior project- en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
- I. (Idelette) Nutma, patiëntvertegenwoordiger Sepsis-en-daarna, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. B.M. (Barbara) Geven, IC-kinderverpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN
Samenstelling klankbordgroep
- Dr. A.W.J.M. (Andor) Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVNG
- Dr. M.S. (Mathieu) Bolhuis, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVZA
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. N.M. (Nicole) Verheijen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Rijke de |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Erasmus MC
|
Extern auditor Raad van Accreditatie (ISO norm 15189); betaald. |
Geen sprake van relevant extern gefinancierd onderzoek: Sprake van unrestricted grants van Roche Diagnostics Nederland over biomarker innovatie en operational research |
Geen actie |
|
Glaudemans |
Nucleair geneeskundige, Medical Imaging Center, Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming, Universitair Medisch Centrum Groningen
Plaatsvervangend afdelingshoofd bij afdeling hierboven
Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nucleair Medicine |
Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Nutma-Bade |
Ex-patiënt, voormalig verpleegkundige, auteur van Septische shock en Sepsis en daarna. Ervarings-professional. Eigenaar van Sepsis en daarna, ervaringsdeskundige begeleiding en voorlichting. Mede-initiatiefnemer van de website opeenicliggen.nl, die inmiddels is overgegaan in de website icconnect.nl |
Werkzaamheden op het gebied van voorlichting (Lezingen, lessen, workshops), begeleiding (huisbezoek, telefonische consulten) en advisering (bij onderzoek, richtlijnen, et cetera) geschieden betaald. |
Mogelijk kan de richtlijn (meer) aandacht genereren voor genoemde |
Geen actie |
|
Bruggen van der |
Arts-microbioloog, UMC Utrecht |
Lid werkgroep Consultkaart GBS behorende bij de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties georganiseerd door het Kennisinstituut. Betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
Vermont* |
Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Lemson |
Anesthesioloog en kinderintensivist. Medisch manager kinder-IC van het Radboudumc |
Medeauteur van surviving sepsis guideline van SCCM (vooral IC) |
Geen |
Geen actie |
|
Schmetz |
Kinderarts, fellow IC Kinderen, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC Rotterdam |
Binnen de fellowship: het schrijven van enkele lokale protocollen voor intern gebruik |
Geen |
Geen actie |
|
Geven |
Intensive Care Kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte Klinisch Epidemioloog, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Schmidt-Cnossen |
Stichting kind en ziekenhuis, projectmanager 32 uur p.w. Laat ons ouders zijn, psycholoog 8 uur p.w. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pingen |
Junior project- en beleidsmedewerker |
Verzorgende IG in de ouderenzorg - betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Fraaij |
Kinderarts infectioloog immunoloog en klinische wetenschapper bij de Viroscience |
Geen |
PREPARE Europe (EU FP97 grant no. 602525) |
Geen actie (genoemde studie en presentaties hebben geen raakvlakken met de richtlijn) |
|
Hoogervorst-Schilp |
Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kortlever-van der Spek |
Junior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
*Voorzitter werkgroep
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten in de zorg voor kinderen met sepsis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVMM, Sepsis en Daarna, V&VN, NHG, Zorginstituut Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, AJN, Lareb, Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg, SWAG en Nederlandse Meningitis Stichting via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., ... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., ... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.
Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.
https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., ... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.