Sepsis bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 12

Startpagina - Sepsis bij kinderen

Waar gaat deze richtlijn over?

Sepsis is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij kinderen. Vooralsnog was er in Nederland geen kinderrichtlijn over sepsis beschikbaar. Wel was recent in het Verenigd Koninkrijk, binnen het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), een richtlijn over sepsis beschikbaar gekomen die alle leeftijdscategorieën bespreekt (https://www.nice.org.uk/guidance/ng51). Binnen deze richtlijn werd ruimschoots aandacht gegeven aan pediatrische aspecten rond sepsis waaronder vroege herkenning, diagnostiek en overwegingen voor empirische therapie bij de eerste opvang door de algemene kinderarts. Deze richtlijn leek ook voor de Nederlandse setting deels bruikbaar. Een kanttekening was dat de microbiologische aspecten niet direct te extrapoleren waren en daarom een goede inventarisatie vereisten. Gedurende de ontwikkeling van deze richtlijn is geïnventariseerd op welke manier de NICE-richtlijn Sepsis het beste kon worden verwerkt in de Nederlandse richtlijn. Tijdens het schrijven van de richtlijn kwamen enkele belangrijke rapporten en richtlijnen uit, zoals het NIVEL adviesrapport over lijnsepsis (https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003638.pdf) en de internationale richtlijn geformeerd door de ’surviving sepsis campaign’ die gepubliceerd werd in Intensive Care Medicine (Weiss, 2020). De laatste inzichten uit deze rapporten en publicaties werden, indien relevant, zo goed mogelijk meegenomen. Daarnaast kwam vanuit diverse patientenorganisaties duidelijk het signaal dat er veel behoefte is aan uitleg en begrip over de diagnose sepsis en aan adviezen over hoe de follow-up na het doormaken van sepsis er uit zou moeten zien. Ook aan dit aspect wordt in deze richtlijn aandacht gegeven.

De richtlijn richt zich op vroege herkenning, diagnostiek en overwegingen voor empirische therapie van sepsis bij kinderen (1 maand tot 18 jaar). Deze richtlijn heeft geen betrekking op de behandeling van sepsis bij neonaten en de behandeling op de intensive care. Wat betreft de behandeling van sepsis bij kinderen met een oncologische dan wel immunologische afwijking beperkt deze richtlijn zich tot de eerste handelingen die nodig zijn als een kind zich meldt in het ziekenhuis. Kinderen die sepsis ontwikkelen tijdens opname in het ziekenhuis worden nadrukkelijk wel meegenomen in deze richtlijn.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

De richtlijn is primair bedoeld voor algemene kinderartsen, en spoedeisende hulp artsen. Daarnaast zal de richtlijn relevant zijn voor verpleegkundigen, medisch microbiologen en ziekenhuisapothekers.

 

Voor patiënten

Deze richtlijn gaat over sepsis bij kinderen. Een sepsis is een ontstekingsreactie van het lichaam op een infectie die zo ernstig verloopt dat weefsels beschadigd raken en orgaanfuncties uitvallen. Allerlei soorten infecties kunnen een sepsis veroorzaken, zoals een blaasontsteking, longontsteking of hersenvliesontsteking. Deze richtlijn gaat over het herkennen van sepsis bij kinderen in het ziekenhuis en testen die kunnen worden afgenomen. Daarnaast gaat de richtlijn over de behandeling van sepsis bij kinderen en wat belangrijk is bij het opvolgen van kinderen die een sepsis in het ziekenhuis hebben doorgemaakt.

 

Binnenkort is er meer informatie over sepsis bij kinderen te vinden op Thuisarts.nl. 

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de kinderartsen, medisch microbiologen, klinisch chemici en verpleegkundigen. Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar opgestuurd naar Stichting Ouders Groep B Streptokokken en de Nederlandse Meningitis Stichting.

 

Toepassen

https://www.sepsisnet.nl/patienten

https://www.sepsis-en-daarna.nl

https://www.sepsis-en-daarna.nl/wp-content/uploads/2020/09/ESA-Life-After-Sepsis-Brochure-Dutch-.pdf

 

Status van de richtlijn

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-05-2021

Laatst geautoriseerd  : 19-05-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

In samenwerking met:

Dr. W. (Wieke) Altorf - van der Kuil, Centrum Infectieziektebestrijding, Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

(RIVM), Bilthoven, Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project was het ontwikkelen van een landelijke richtlijn “Herkenning, diagnostiek en behandeling van sepsis bij kinderen” voor de algemene Kindergeneeskunde gebaseerd op evidence waar mogelijk en consensus waar het moet.Met deze richtlijn kan de kwaliteit van de sepsiszorg worden verbeterd en gewaarborgd, met als doel minder sepsis gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor algemene kinderartsen, en spoedeisende hulp artsen. Daarnaast zal de richtlijn relevant zijn voor verpleegkundigen, medisch microbiologen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met sepsis.

 

Werkgroep

  • Dr. C.L. (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK (voorzitter)
  • Dr. P.L.A. (Pieter) Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK
  • Dr. J. (Joris) Lemson, anesthesioloog en kinderintensivist, werkzaam in het RadboudUmc te Nijmegen, NVK en NVA
  • Drs. A.V.N. (Anne) Schmetz, kinderarts/ fellow IC kinderen, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVK
  • Dr. J.T. (Tjomme) van der Bruggen, arts-microbioloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NVMM
  • Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, klinisch chemicus, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
  • J. (Janine) Pingen MSc, junior project- en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
  • I. (Idelette) Nutma, patiëntvertegenwoordiger Sepsis-en-daarna, Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Drs. B.M. (Barbara) Geven, IC-kinderverpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN

 

Samenstelling klankbordgroep

  • Dr. A.W.J.M. (Andor) Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVNG
  • Dr. M.S. (Mathieu) Bolhuis, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVZA

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. N.M. (Nicole) Verheijen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Rijke de

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Erasmus MC

 

Extern auditor Raad van Accreditatie (ISO norm 15189); betaald.

Geen sprake van relevant extern gefinancierd onderzoek: Sprake van unrestricted grants van Roche Diagnostics Nederland over biomarker innovatie en operational research

Geen actie

Glaudemans

Nucleair geneeskundige, Medical Imaging Center, Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Plaatsvervangend afdelingshoofd bij afdeling hierboven

 

Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nucleair Medicine

Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine, onbetaald

Geen

Geen actie

Nutma-Bade

Ex-patiënt, voormalig verpleegkundige, auteur van Septische shock en Sepsis en daarna.

Ervarings-professional. Eigenaar van Sepsis en daarna, ervaringsdeskundige begeleiding en voorlichting.

Mede-initiatiefnemer van de website opeenicliggen.nl, die inmiddels is overgegaan in de website icconnect.nl

Werkzaamheden op het gebied van voorlichting (Lezingen, lessen, workshops),

begeleiding (huisbezoek, telefonische consulten) en advisering (bij onderzoek, richtlijnen,

et cetera) geschieden betaald.

Mogelijk kan de richtlijn (meer) aandacht genereren voor genoemde
website en boek.

Geen actie

Bruggen van der

Arts-microbioloog, UMC Utrecht

Lid werkgroep Consultkaart GBS behorende bij de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties georganiseerd door het Kennisinstituut. Betaald.

Geen

Geen actie

Vermont*

Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC

Geen

Geen

Geen actie

Lemson

Anesthesioloog en kinderintensivist. Medisch manager kinder-IC van het Radboudumc

Medeauteur van surviving sepsis guideline van SCCM (vooral IC)

Geen

Geen actie

Schmetz

Kinderarts, fellow IC Kinderen, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC Rotterdam

Binnen de fellowship: het schrijven van enkele lokale protocollen voor intern gebruik

Geen

Geen actie

Geven

Intensive Care Kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte

Klinisch Epidemioloog, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte

Geen

Geen

Geen actie

Schmidt-Cnossen

Stichting kind en ziekenhuis, projectmanager 32 uur p.w.

Laat ons ouders zijn, psycholoog 8 uur p.w.

Geen

Geen

Geen actie

Pingen

Junior project- en beleidsmedewerker

Verzorgende IG in de ouderenzorg - betaald

Geen

Geen actie

Fraaij

Kinderarts infectioloog immunoloog en klinische wetenschapper bij de Viroscience

Geen

PREPARE Europe (EU FP97 grant no. 602525)

Geen actie (genoemde studie en presentaties hebben geen raakvlakken met de richtlijn)

Hoogervorst-Schilp

Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Kortlever-van der Spek

Junior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

*Voorzitter werkgroep

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten in de zorg voor kinderen met sepsis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVMM, Sepsis en Daarna, V&VN, NHG, Zorginstituut Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, AJN, Lareb, Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg, SWAG en Nederlandse Meningitis Stichting via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., ... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., ... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.

Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., ... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Vroege herkenning