Nazorg voor kinderen na doorgemaakte sepsis
Uitgangsvraag
Hoe dient de nazorg ingericht te worden voor kinderen en het gezin na een doorgemaakte sepsis in het ziekenhuis?
Aanbeveling
- Pas de methodiek van het Medische Kindzorg Systeem toe bij het inrichten van de nazorg. Maak bij ontslag een hulpbehoeftescan waarbij ook afspraken worden gemaakt over de follow-up.
- Vraag bij iedere controle afspraak na een ziekenhuisopname, waarbij het kind is behandeld voor sepsis, specifiek na of er problemen zijn op fysiek, cognitief, emotioneel en sociaal vlak.
- Communiceer duidelijk over 'sepsis' en geef het kind en ouders mondelinge en schriftelijke informatie.
- Zorg voor een volledige informatieoverdracht naar de eerstelijns zorgverlener, zoals de huisarts. Bij de hulpbehoeftescan wordt bepaald aan welke zorgverleners een overdracht nodig is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werd één narratieve review geïncludeerd in de literatuuranalyse (Syngal, 2018), die van onvoldoende kwaliteit bleek om daar resultaten uit te extraheren. Uiteindelijk kon alleen een conclusie worden getrokken over de uitkomstmaat kwaliteit van leven, gebaseerd op een enkele observationele studie. Vanwege beperkingen van deze studie was de bewijskracht zeer laag. Voor de andere uitkomstmaten werden geen of onvoldoende resultaten gevonden en kon geen conclusie worden getrokken.
Een recente studie van Killien (2019) onderzocht de gevolgen van sepsis na 2 tot 12 weken na ontslag in een cohort van 790 kinderen tussen 1 maand en 21 jaar. Echter, werd geen vergelijking gemaakt met een populatie zonder sepsis, waardoor de studie niet voldeed aan de PICO. Een kwart (23,8%) van de kinderen haalden bij de follow-up meting niet meer hun baseline kwaliteit van leven. In een multivariabele analyse waren septische shock (RR 1,79%; 95% BI 1,24 tot 2,58), oudere leeftijd (RR 1,02/jaar; 95% BI 1,01 tot 1,05), immuun gecompromitteerd (RR 1,83; 95% BI 1,40 tot 2,40) en opnameduur (RR 1,03/dag; 95% BI 1,01 tot 1,04) geassocieerd met het niet terugkomen op baseline kwaliteit van leven.
Verder is er nog een aantal observationele studies die lange termijneffecten beschrijven voor kinderen die sepsis hebben gehad. In deze studies is echter geen controlegroep of vergelijkend cohort meegenomen, zodat geen vergelijking kan worden gemaakt met een groep zonder sepsis.
Farris (2013) verrichtte een retrospectieve cohortstudie in 104 klinieken in 18 verschillende landen. Kinderen tussen 38 weken en 17 jaar werden geïncludeerd als ze vermoedelijke of bewezen infectie en systemische ontsteking hadden, of de aanwezigheid van door sepsis geïnduceerde cardiovasculaire verstoring (ondanks adequate vloeistofreanimatie) en ademhalingsstoornissen binnen de 12 uur voorafgaand aan de inschrijving. Het was niet noodzakelijk voor inclusie dat er ernstige sepsis aanwezig was bij opname. Pediatric Overall Performance Category (POPC) score werd gemeten op baseline en 28 dagen na inclusie. De kinderen die 28 dagen na inclusie overleden waren (N=82; 17% van het cohort), werden niet geïncludeerd in de analyse. In totaal werden er 363 kinderen geïncludeerd in de analyse. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 3,7 jaar (range 0,1 tot 16,1) bij opname. De gemiddelde follow-up was 14 maanden (range 10 tot 28 maanden). 132 van de 384 (34%) kinderen hadden een toename in POPC score van minimaal 1 punt na 28 dagen. De meerderheid van de kinderen met deze slechte functionele uitkomst (83%) lag na 28 dagen in het ziekenhuis, terwijl de meerderheid van de kinderen met een goede functionele uitkomst (71%) na 28 dagen thuis was.
Weiss (2015) verrichtte een prospectieve cohortstudie in 128 PICU’s in 26 verschillende landen naar de prevalentie van ernstige sepsis bij ernstig zieke kinderen. Kinderen tussen 42 weken en 18 jaar werden gescreend op sepsis volgens de internationale pediatrische sepsis consensus conference criteria uit 2005. Alleen kinderen met actieve ernstige sepsis werden geïncludeerd. Functionele status, gemeten met POPC score, was één van de uitkomstmaten. Deze werd gemeten op baseline en bij ontslag of na 28 dagen. ‘Mild disability’ werd gedefinieerd als elke toename in POPC en ‘at least moderate disability’ als ontslag POPC score groter dan 3 was en minimaal 1 punt toename vanaf baseline. In totaal werden 6925 kinderen gescreend, waarvan er 569 voldeden aan de criteria voor ernstige sepsis en van 567 kinderen data kon worden verzameld. De POPC score bij ontslag werd in de 422 kinderen die overleefden bepaald. 116 van de 422 (28%) kinderen een toename in POPC score vanaf baseline tot ziekenhuisontslag. Dit percentage varieerde in verschillende leeftijdsgroepen tussen 21% (leeftijd 10 tot 15 Jaar) en 31% (leeftijd 0 tot 28 dagen en 15 tot 18 jaar), maar was niet statistisch significant verschillend tussen de leeftijdsgroepen. Bij ziekenhuisontslag had 17% van de kinderen (73/422) een POPC score ≥3 en een toename van ≥ 1 vanaf baseline.
De systematische review van Chandran (2011) onderzocht lange termijneffecten voor kinderen met bacteriële meningitis. Van de totale groep van 1433 kinderen met bacteriële meningitis had 49% 1 of meer lange termijn restverschijnselen, voornamelijk gedrags- en/of intellectuele aandoeningen (45%).
Na het voltooien van de literatuursearch werd recent een longitudinale beschrijvende studie naar de gevolgen van septische shock bij kinderen gepubliceerd die relevant is voor deze richtlijn (Zimmerman, 2020). In deze studie werden 389 kinderen prospectief geïncludeerd bij opname op een tertiaire PICU in de VS en gedurende een jaar gevolgd. Hierbij werd naast sepsis-gerelateerde mortaliteit vooral gekeken naar gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven. Na een jaar was 13% van de patiënten overleden en haalden 35% van de kinderen die sepsis overleefden niet hun baseline kwaliteit van leven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het is van belang dat er bij het kind en de ouders actief navraag wordt gedaan naar eventuele problemen op fysiek, cognitief, emotioneel en sociaal gebied. Het is zinvol om eventuele restklachten die de ontwikkeling van het kind (ernstig) kunnen belemmeren, tijdig aan het licht te brengen, en zo nodig te behandelen en/of aanvullende uitleg te geven. Ook wordt door actieve navraag de impact van sepsis op de kwaliteit van leven van het gezin bespreekbaar gemaakt en kan geïnventariseerd worden of extra begeleiding nodig is.
Omdat er rondom sepsis nog veel onwetendheid is onder het grote publiek, is aandacht voor informatieoverdracht en voorlichting van belang. Het actief communiceren over de term ‘sepsis’ en het aanbieden van informatie over het ziektebeeld, het mogelijke beloop en het herstel, kan ouders en kind duidelijkheid en houvast bieden. In dit kader is ook de informatievoorziening en overdracht naar de eerste lijn, zoals huisarts en jeugdgezondheidszorg, inclusief het advies alert te zijn op lange termijn gevolgen, een aandachtspunt.
Het medische kindzorgsysteem (MKS) is een methodiek die kan worden gebruikt om de nazorg in te richten. In het MKS is het uitgangspunt dat er optimale zorg moet zijn voor ieder kind en dat zorgprofessionals rekening moeten houden met de rechten van het zieke kind en het gezin. Binnen het MKS krijgt elk ziek kind een overkoepelend zorgplan dat de situatie van zowel het kind als de omgeving in kaart brengt. Dat gebeurt op de vier kinderleefdomeinen: medisch, veiligheid, sociaal en ontwikkeling. Het MKS bevat vier fasen: het ontslag uit het ziekenhuis en het organiseren, uitvoeren en evalueren van kinderverpleegkundige zorg buiten het ziekenhuis tot en met het bepalen van het vervolgtraject als deze zorg niet langer nodig is. In de hulpbehoeftescan bepalen de ouders samen met de zorgprofessional welke zorg er nodig is na ontslag en hoe en door welke zorgverlener deze wordt ingevuld. Dit kunnen dus ook extramurale zorgverleners zijn.
Kosten (middelenbeslag)
Niet van toepassing.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Niet van toepassing.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Over de lange termijneffecten en de gevolgen van sepsis bij kinderen is de literatuur van een te lage kwaliteit om op basis hiervan een concrete aanbeveling over te doen. Wel is bekend dat een ziekenhuisopname op fysiek, cognitief, emotioneel en sociaal vlak effect kan hebben, op korte en lange termijn. Om problemen op een van deze vlakken tijdig te herkennen en behandelen, dient hier specifiek naar gevraagd te worden tijdens een controle afspraak bij de kinderarts van het ziekenhuis waar het kind behandeld is. Ook verdient de informatieoverdracht over sepsis naar de eerste lijn, zoals huisarts en jeugdgezondheidszorg, aandacht.
Voor het inrichten van nazorg kan gebruik gemaakt worden van het medische kindzorgsysteem (MKS), hierbij krijgt elk ziek kind een overkoepelend zorgplan dat de situatie van zowel het kind als de omgeving in kaart brengt.
Zie ook de thuisartsteksten op https://www.thuisarts.nl/.
Onderbouwing
Achtergrond
Een opname in het ziekenhuis is voor een kind en het gezin vaak een stressvolle en indrukwekkende gebeurtenis, waarbij deze kinderen en gezinnen het risico lopen om op korte en/of lange termijn complicaties te ontwikkelen, op bijvoorbeeld fysiek, cognitief, emotioneel en/of sociaal vlak. Om de kans op deze complicaties te verminderen, deze vroegtijdig op te sporen en de complicaties te beperken is nazorg van belang voor kinderen en gezinnen na een opname in het ziekenhuis.
Momenteel worden kinderen die een sepsis hebben doorgemaakt vaak nog teruggezien door een kinderarts, welke eventuele complicaties opspoort. Hierbij is echter sprake van praktijkvariatie en is het van belang dat deze kinderen en gezinnen allen dezelfde nazorg krijgen, om (het risico op) korte en lange termijn complicaties te reduceren.
Een factor die daarbij extra aandacht vraagt is de onbekendheid met sepsis onder het Nederlandse publiek. Het anticiperen op die onbekendheid bij ouders en kinderen met (de mogelijke impact van) sepsis vormt bij de nazorg een belangrijk aspect. Ook eerstelijns zorgverleners zijn niet altijd vanzelfsprekend bekend met eventuele lange termijnconsequenties van het doormaken van sepsis.
Conclusies
|
- GRADE |
Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over psychosociale gevolgen van het doormaken van sepsis in het ziekenhuis.
Het is hierdoor onbekend wat het lange termijneffect van het doormaken van sepsis in het ziekenhuis is op psychosociale gevolgen, vergeleken met kinderen die geen sepsis hebben doorgemaakt. |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het lange termijneffect is van het doormaken van sepsis in het ziekenhuis op kwaliteit van leven vergeleken met kinderen die geen sepsis hebben doorgemaakt.
Bronnen: (Buysse, 2008) |
|
- GRADE |
Er werden geen studies geïncludeerd waarin werd gekeken naar de uitkomstmaten functionele gezondheid en fysieke gevolgen.
Het is hierdoor onbekend wat het lange termijneffect van het doormaken van sepsis in het ziekenhuis is op functionele gezondheid en fysieke gevolgen, vergeleken met kinderen die geen sepsis hebben doorgemaakt. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Syngal (2018) verrichtte een narratieve review naar de lange termijneffecten van ernstige sepsis bij kinderen. In april en mei 2018 werd een search verricht in Pubmed/Medline, waarbij beperkt werd tot de leeftijd 0 tot 18 jaar en publicaties in het Engels. Literatuur over volwassenen werd alleen geïncludeerd als gegevens op specifieke onderdelen voor kinderen misten. In totaal werden 33 studies in de review opgenomen. Langetermijn uitkomsten en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven na ernstige sepsis werden gedefinieerd als elke uitkomst die zich voordeed na ontslag uit het ziekenhuis na een episode van ernstige sepsis die de overlevende of de familieleden van de overlevende trof. Omdat de kwaliteit van de studies niet werd beoordeeld en er geen individuele studiekarakteristieken werden gerapporteerd, werd besloten om de individuele studies uit de review die lange termijn uitkomsten na ernstige sepsis rapporteren, te beschrijven en te beoordelen. Bekeken werd of de studies die Syngal includeerde voldeden aan de inclusiecriteria. Redenen waarom studies niet konden worden meegenomen in de literatuuranalyse waren: niet uitgevoerd onder kinderen met sepsis (Board, 2004; Drotar, 1997; Klassen, 2007; Noyes, 1999; Rees, 2004), geen controlegroep zonder sepsis meegenomen (Farris, 2013; Weiss, 2015) en geen rapportage van de gedefinieerde uitkomstmaten (Czaja, 2009; Watson, 2002).
Als (2013) verrichtte een prospectieve observationele case-control studie naar de neuropsychologische functie bij kinderen in de leeftijd tussen 5 en 16 jaar met meningoencefalitis, sepsis of andere kritieke aandoeningen in 2 PICU’s in Engeland. Drie tot zes maanden na ontslag werden uitkomstmaten gemeten, en deze werden vergeleken met een gezond controlecohort (geworven via familie of vrienden van patiënt). In totaal werden 88 kinderen geïncludeerd, waarvan 22 kinderen met sepsis. Neuropsychologische functie werd gemeten met een test batterij met bijzondere focus op de domeinen van intellectuele functie, geheugen en aandacht.
Buysse (2008) verrichtte een prospectieve cohortstudie naar de gezondheidsgevolgen en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven bij kinderen met meningokokken septische shock tot 2 jaar na ontslag van de PICU. Kinderen en hun ouders van 1 PICU in Nederland tussen de leeftijd van 1 maand en 18 jaar konden geïncludeerd worden indien ze een klinisch beeld van meningokokken septische shock hadden. Twee jaar na ontslag werden de kinderen en hun ouders uitgenodigd voor een interview en werden vragenlijsten ingevuld. Van de 53 geschikte families deden er 47 mee aan het onderzoek. Kwaliteit van leven werd gemeten met de ‘Child health questionnaire’ bij de kinderen en met de ‘Study 36-item Short-Form Health Survey (SF36)’ bij de ouders. De ‘Infant and Toddler Quality of Life Questionnaire (ITQOL)’ werd gebruikt voor de kinderen die nog niet naar school gingen (0 tot en met 3 jaar). Er werd gebruik gemaakt van verschillende normatieve samples van Nederlandse kinderen voor de 3 vragenlijsten over kwaliteit van leven.
Resultaten
1. Psychosociale gevolgen
Als (2013) rapporteerde de uitkomsten van de verschillende meetinstrumenten meegenomen in de score voor neuropsychologisch functioneren alleen voor het totale PICU cohort en niet gestratificeerd voor de meningoencefalitis en sepsis groepen. In de resultaten werd benoemd dat er een statistisch significant verschil tussen de sepsis en gezonde controlegroep was in IQ (98,19 (SD 2,85) versus 107,25 (SD 1,33); P=0,03) en verbale herinnering (97,04 (SD 3,24) versus 107,91 (SD 1,56); P=0,02), en dat de groepen verschilden in globale neuropsychologische index (P=0,03; geen kwantitatieve data gerapporteerd). De andere uitkomsten werden niet gerapporteerd.
2. Kwaliteit van leven
Buysse (2008) rapporteerde de uitkomsten van de items van verschillende vragenlijsten voor kwaliteit van leven die gebruikt waren voor de leeftijdsgroepen 0 tot 3 jaar (ITQOL, N=19) en 4 tot 17 jaar (CHQ-PF50, N=26) en voor de ouders (SF-36, N=45), en vergeleek de gemiddelden met de gemiddelden in een Nederlandse referentiepopulatie. Bij de ITQOL was er een significant verschil op de items fysieke mogelijkheden (septische shock groep SSG gemiddeld 91 (SE 5,3); referentiegroep (RG) gemiddeld 97 (SE 0,5)), algemene gezondheidperceptie (SSG gemiddeld 57 (SE 3,7); RG gemiddeld 79 (SE 0,7)), impact van ouders emotie (SSG gemiddeld 85 (SE 4,8); RG gemiddeld 92 (SE 0,5)) en verandering in gezondheid (SSG gemiddeld 97 (SE 2,6); RG gemiddeld 56 (SE 1,0)). Bij de CHQ-PF50 was er een significant verschil op de items fysiek functioneren (septische shock groep SSG gemiddeld 98 (SE 0,9); RG gemiddeld 99 (SE 0,2)), algemene gezondheidperceptie (SSG gemiddeld 62 (SE 3,6); RG gemiddeld 83 (SE 0,7)) en fysieke samenvatting (SSG gemiddeld 52 (SE 1,2); RG gemiddeld 56 (SE 0,3)). Bij de ouders was er een significant verschil op de items rol beperkingen vanwege fysiek functioneren (SSG gemiddeld 87 (SD 4,3); RG gemiddeld 83 (SD 2,5)), lichaamspijn (SSG gemiddeld 85 (SD 2,9); RG gemiddeld 79 (SD 1,4)). Kanttekening bij deze resultaten is dat niet gecorrigeerd werd voor eventuele confounding en dat niet bekend is hoe groot de referentiegroep was en hoe deze werd samengesteld.
3. Functionele gezondheid
Geen van de studies rapporteerde functionele gezondheid als uitkomstmaat.
4. Fysieke gevolgen
Geen van de studies rapporteerde fysieke gevolgen als uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
Vanwege onvoldoende bewijs voor de uitkomstmaat psychosociale gevolgen, kon er geen GRADE-beoordeling plaatsvinden van de bewijskracht voor deze uitkomstmaat.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is afkomstig uit een observationele studie en begint zodoende op laag. Vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege vergelijking met een met representatieve sample van kinderen die niet in het ziekenhuis hebben gelegen); en het geringe aantal patiënten (imprecisie) komt de bewijskracht uit op GRADE ‘zeer laag’.
Vanwege het ontbreken van studies die de uitkomstmaten functionele gezondheid en/of fysieke gevolgen onderzochten, kon er geen GRADE-beoordeling plaatsvinden van de bewijskracht voor deze uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de lange termijneffecten bij kinderen na een doorgemaakte sepsis in het ziekenhuis?
P: kinderen (leeftijd> 1 maand) die in het ziekenhuis hebben gelegen;
I: doorgemaakte sepsis;
C: geen doorgemaakte sepsis;
O: lange termijneffecten: psychosociale gevolgen, kwaliteit van leven, functionele gezondheid, fysieke gevolgen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte lange termijneffecten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde geen grenzen voor klinische besluitvorming.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is in eerste instantie op 31 juli 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews gepubliceerd vanaf 2000 over de lange termijneffecten bij kinderen na een doorgemaakte sepsis in het ziekenhuis. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 74 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) kinderen die in het ziekenhuis hebben gelegen; 2) de lange termijneffecten vergeleken bij kinderen die een sepsis hadden doorgemaakt met kinderen die geen sepsis hadden doorgemaakt.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 2 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 1 studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studies definitief geselecteerd. Aanvullend werd op 8 oktober 2019 met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s en observationele studies gepubliceerd na de zoekdatum van de geïncludeerde SR van Syngal (2018). Deze zoekverantwoording is ook weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 74 treffers op. Op basis van titel en abstract werd 1 studie voorgeselecteerd (Killien, 2019), maar na raadpleging van de volledige tekst, werd vervolgens deze studie geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).
Resultaten
Eén narratieve review is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de individuele studies geïncludeerd in deze review zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Als, L. C., Nadel, S., Cooper, M., Pierce, C. M., Sahakian, B. J., & Garralda, M. E. (2013). Neuropsychologic function three to six months following admission to the PICU with meningoencephalitis, sepsis, and other disorders: a prospective study of school-aged children. Critical care medicine, 41(4), 1094-1103.
- Buysse, C. M., Raat, H., Hazelzet, J. A., Hop, W. C., Maliepaard, M., & Joosten, K. F. (2008). Surviving meningococcal septic shock: health consequences and quality of life in children and their parents up to 2 years after pediatric intensive care unit discharge. Critical care medicine, 36(2), 596-602.
- Chandran, A., Herbert, H., Misurski, D., & Santosham, M. (2011). Long-term sequelae of childhood bacterial meningitis: an underappreciated problem. The Pediatric infectious disease journal, 30(1), 3-6.
- Farris, R. W., Weiss, N. S., & Zimmerman, J. J. (2013). Functional outcomes in pediatric severe sepsis; further analysis of the RESOLVE Trial. Pediatric critical care medicine: a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, 14(9), 835.
- Killien, E. Y., Farris, R. W., Watson, R. S., Dervan, L. A., & Zimmerman, J. J. (2019). Health-Related Quality of Life Among Survivors of Pediatric Sepsis. Pediatric Critical Care Medicine, 20(6), 501-509.
- Syngal, P., & Giuliano, J. S. (2018, September). Health-Related Quality of Life after Pediatric Severe Sepsis. In Healthcare (Vol. 6, No. 3, p. 113). Multidisciplinary Digital Publishing Institute.
- Weiss, S. L., Fitzgerald, J. C., Maffei, F. A., Kane, J. M., Rodriguez-Nunez, A., Hsing, D. D., ... & Nadkarni, V. M. (2015). Discordant identification of pediatric severe sepsis by research and clinical definitions in the SPROUT international point prevalence study. Critical care, 19(1), 1-10.
- Zimmerman, J. J., Banks, R., Berg, R. A., Zuppa, A., Newth, C. J., Wessel, D., ... & Sapru, A. (2020). Trajectory of Mortality and Health-Related Quality of Life Morbidity Following Community-Acquired Pediatric Septic Shock. Critical Care Medicine, 48(3), 329-337.
Evidence tabellen
Evidence table for prognostic factor studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Estimates of prognostic effect |
Comments |
|
Als, 2013 |
Type of study: prospective observational case-control study
Setting and country: 2 PICU’s, UK
Funding and conflicts of interest: non-commercials funding, some authors conflicts reported |
Inclusion criteria: 5-16 yrs, 1) children admitted with meningoencephalitis, 2) children admitted with sepsis, and 3) children admitted with nonneurologic and nonseptic critical illnesses, termed patient controls.
Exclusion criteria: presented with a condition, other than meningoencephalitis, likely to have an effect on neuropsychological function; discharged to palliative care, re-admitted to the PICU more than 48 hours after initial discharge, if no discharge summary was available at the time of recruitment, if they lived overseas, or if there were no contact details.
N=88 (22 with sepsis)
Median age (IQR): 9.5 (6.8-14.0)
Sex: 61% M / 39% F (in total cohort)
Potential confounders or effect modifiers: none |
Neuropsychologic Battery
|
Duration or endpoint of follow-up: 3 to 6 months after discharge
For how many participants were no complete outcome data available? 0
|
1. Psychosocial effects Global neuropsychological index: sepsis groups differed significantly from the healthy controls (P = 0.03)
2. Quality of life Not reported
3. Functional health Not reported
4. Physical effects Not reported
|
3 subgroups (meningoencephalitis, septic illness, or other critical illnesses). Not all outcomes reported for subgroups (only in text). |
|
Buysse, 2008 |
Type of study: prospective cohort study
Setting and country: PICU of 1 tertiary care university hospital, The Netherlands
Funding and conflicts of interest: non-commercial funding, no conflicts of inderest |
Inclusion criteria: children aged 1 month to 18 yrs with a clinical picture of meningococcal septic shock, defined as septic shock with petechiae/ purpura, requiring intensive care treatment, and their parents.
Exclusion criteria: Families who were not Dutch speaking.
N=47 families
Median age (range): 3.7 (0.1 to 16.1)
Sex: 60% M / 40% F
Potential confounders or effect modifiers: none
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
|
Duration or endpoint of follow-up: 2 years
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 2 (4.3)
Reasons for incomplete outcome data described? |
1. Psychosocial effects Not reported
2. Quality of life ITQOL (0-3 yr, n=19), mean (SE) Physical abilities: SSG 91 (5.3) / RG 97 (0.5); P<0.05 Bodily pain: SSG 88 (4.3) / RG 84 (0.8); P=NS Parental Impact emotional: SSG 85 (3.8) / RG 92 (0.5); P<0.05 Family cohesion: SSG 69 (5.1)/ RG 75 (0.9); P=NS
CHQ-PF50 (4-17 yr, n=26), mean (SE) Physical functioning: SSG 98 (0.9) / RG 99 (0.2); P<0.05 Bodily pain: SSG 81 (4.4) / RG 86 (0.9); P=NS Parental Impact emotional: SSG 81 (3.4) / RG 86 (0.8); P=NS Family cohesion: SSG 68 (3.1)/ RG 72 (1.0); P=NS
SF-36 (parents, n=45), mean (SE) Physical functioning: SSG 90 (2.2) / RG 92 (0.9); P=NS Bodily pain: SSG 85 (2.9)/ RG 79 (1.4): P<0.05
3. Functional health Not reported
4. Physical effects Not reported |
SSG = Septic shock group RG = Reference group |
Table of quality assessment - prognostic studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?
(yes/no/unclear) |
Was follow-up sufficiently long and complete?
(yes/no/unclear) |
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?
(yes/no/unclear) |
Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?
(yes/no/unclear) |
Level of evidence
|
|
Als, 2013 |
No, control cohort consisted of matched family or friends |
Yes |
No, not specified for subgroups |
Yes |
Yes |
NA |
B |
|
Buysse, 2008 |
No, control cohort consisted of a representative sample of Dutch children |
Yes |
Yes, but different questionnaire used for age groups. |
Yes |
Yes |
NA |
B |
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study
C: non-comparative study
* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Chandran, 2011 |
Kinderen die een bacteriële meningitis hebben doorgemaakt. |
|
Killien, 2019 |
Geen vergelijking met kinderen die geen sepsis hebben doorgemaakt. |
|
Studie geïncludeerd in Syngal, 2018: |
|
|
Board, 2004 |
Andere onderzoeksgroep: kinderen op PICU (niet specifiek sepsis) |
|
Czaja, 2009 |
Andere uitkomstmaten: mortaliteit en heropname |
|
Drotar, 1997 |
Andere onderzoeksgroep: kinderen met chronische gezondheidsproblemen |
|
Klassen, 2007 |
Andere onderzoeksgroep: kinderen met kanker |
|
Noyes, 1999 |
Andere onderzoeksgroep: kinderen op PICU (niet specifiek sepsis) |
|
Poichard, 2001 |
Andere onderzoeksgroep: kinderen en volwassenen op IC (niet specifiek sepsis) |
|
Rees |
Andere onderzoeksgroep: kinderen op PICU (niet specifiek sepsis) |
|
Watson |
Andere uitkomstmaten: mortaliteit en ziekenhuiskosten |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-05-2021
Laatst geautoriseerd : 19-05-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
In samenwerking met:
Dr. W. (Wieke) Altorf - van der Kuil, Centrum Infectieziektebestrijding, Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), Bilthoven, Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van dit project was het ontwikkelen van een landelijke richtlijn “Herkenning, diagnostiek en behandeling van sepsis bij kinderen” voor de algemene Kindergeneeskunde gebaseerd op evidence waar mogelijk en consensus waar het moet.Met deze richtlijn kan de kwaliteit van de sepsiszorg worden verbeterd en gewaarborgd, met als doel minder sepsis gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor algemene kinderartsen, en spoedeisende hulp artsen. Daarnaast zal de richtlijn relevant zijn voor verpleegkundigen, medisch microbiologen en ziekenhuisapothekers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met sepsis.
Werkgroep
- Dr. C.L. (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. P.L.A. (Pieter) Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK
- Dr. J. (Joris) Lemson, anesthesioloog en kinderintensivist, werkzaam in het RadboudUmc te Nijmegen, NVK en NVA
- Drs. A.V.N. (Anne) Schmetz, kinderarts/ fellow IC kinderen, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVK
- Dr. J.T. (Tjomme) van der Bruggen, arts-microbioloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NVMM
- Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, klinisch chemicus, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
- J. (Janine) Pingen MSc, junior project- en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
- I. (Idelette) Nutma, patiëntvertegenwoordiger Sepsis-en-daarna, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. B.M. (Barbara) Geven, IC-kinderverpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN
Samenstelling klankbordgroep
- Dr. A.W.J.M. (Andor) Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVNG
- Dr. M.S. (Mathieu) Bolhuis, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVZA
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. N.M. (Nicole) Verheijen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Rijke de |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Erasmus MC
|
Extern auditor Raad van Accreditatie (ISO norm 15189); betaald. |
Geen sprake van relevant extern gefinancierd onderzoek: Sprake van unrestricted grants van Roche Diagnostics Nederland over biomarker innovatie en operational research |
Geen actie |
|
Glaudemans |
Nucleair geneeskundige, Medical Imaging Center, Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming, Universitair Medisch Centrum Groningen
Plaatsvervangend afdelingshoofd bij afdeling hierboven
Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nucleair Medicine |
Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Nutma-Bade |
Ex-patiënt, voormalig verpleegkundige, auteur van Septische shock en Sepsis en daarna. Ervarings-professional. Eigenaar van Sepsis en daarna, ervaringsdeskundige begeleiding en voorlichting. Mede-initiatiefnemer van de website opeenicliggen.nl, die inmiddels is overgegaan in de website icconnect.nl |
Werkzaamheden op het gebied van voorlichting (Lezingen, lessen, workshops), begeleiding (huisbezoek, telefonische consulten) en advisering (bij onderzoek, richtlijnen, et cetera) geschieden betaald. |
Mogelijk kan de richtlijn (meer) aandacht genereren voor genoemde |
Geen actie |
|
Bruggen van der |
Arts-microbioloog, UMC Utrecht |
Lid werkgroep Consultkaart GBS behorende bij de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties georganiseerd door het Kennisinstituut. Betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
Vermont* |
Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Lemson |
Anesthesioloog en kinderintensivist. Medisch manager kinder-IC van het Radboudumc |
Medeauteur van surviving sepsis guideline van SCCM (vooral IC) |
Geen |
Geen actie |
|
Schmetz |
Kinderarts, fellow IC Kinderen, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC Rotterdam |
Binnen de fellowship: het schrijven van enkele lokale protocollen voor intern gebruik |
Geen |
Geen actie |
|
Geven |
Intensive Care Kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte Klinisch Epidemioloog, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Schmidt-Cnossen |
Stichting kind en ziekenhuis, projectmanager 32 uur p.w. Laat ons ouders zijn, psycholoog 8 uur p.w. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pingen |
Junior project- en beleidsmedewerker |
Verzorgende IG in de ouderenzorg - betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Fraaij |
Kinderarts infectioloog immunoloog en klinische wetenschapper bij de Viroscience |
Geen |
PREPARE Europe (EU FP97 grant no. 602525) |
Geen actie (genoemde studie en presentaties hebben geen raakvlakken met de richtlijn) |
|
Hoogervorst-Schilp |
Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kortlever-van der Spek |
Junior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
*Voorzitter werkgroep
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten in de zorg voor kinderen met sepsis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVMM, Sepsis en Daarna, V&VN, NHG, Zorginstituut Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, AJN, Lareb, Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg, SWAG en Nederlandse Meningitis Stichting via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., ... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., ... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.
Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.
https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., ... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.