Vasoactieve medicatie bij sepsis bij kinderen
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van vroeg starten met vasoactieve medicatie vergeleken met geen vasoactieve medicatie bij kinderen met septische shock?
Aanbeveling
Overweeg, in overleg met PICU, om bij kinderen met een septische shock die onvoldoende reageren op vochtbolussen vroegtijdig te starten met verdunde noradrenaline via een perifeer infuus.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de literatuursearch is het onduidelijk wat het effect is van een behandeling met vroege behandeling met noradrenaline en vloeistofrestrictie vergeleken met meer liberale vochtbolussen op mortaliteit bij kinderen met septische shock.
Er is onvoldoende bewijskracht door gebrek aan prospectief gerandomiseerde studies naar het effect van vroege inotropische ondersteuning in combinatie met restrictief vochtbeleid vergeleken met liberaal vochtbeleid. De enige studie uit de literatuursearch betreft een observationele studie met een historisch cohort.
Met betrekking tot de uitkomstmaten opnamedagen PICU en cumulatieve vochtbalans wordt in de literatuur onvoldoende bewijskracht geleverd ten gunste van een van beide behandelingen (vroege inotropie en restrictief vochtbeleid versus liberaal vochtbeleid). Echter kan een liberaal vochtbeleid potentieel leiden tot een overvullingsbeeld en daarmee tot een ongunstiger ziektebeloop (zie uitgangsvraag 4.1).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Niet van toepassing.
Kosten (middelenbeslag)
Niet van toepassing.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
De kinderarts die in een perifeer ziekenhuis een patiënt met septische shock behandelt, dient bereid te zijn om noradrenaline te starten over een perifeer infuus (na overleg met de regionale PICU).
Haalbaarheid en implementatie
Het vroeg kunnen starten van noradrenaline vereist geen aanschaf van specifieke apparatuur. Monitoring van vitale parameters zoals reeds gedaan wordt is voldoende.
Voor het starten van noradrenaline adviseren wij wel om overleg te plegen met de regionale PICU ten aanzien van startdosering, oplossing, enzovoort.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Het is onduidelijk of een beleid met vroeg starten van noradrenaline en restrictieve vochtbolussen effectiever is dan een liberaler vochtbeleid. Echter overvulling is geassocieerd met een minder goede outcome en ernstige hypotensie kan veroorzaakt worden door systemische vasoplegie die niet goed reageert op volumetherapie. Daarom is bij kinderen met hypotensie, naast vochtbolussen, het vroeg starten van noradrenaline met septische shock te overwegen.
Op de intensive care worden vasoactieve middelen meestal toegediend via een centraal veneuze catheter (CVC) in verband met het risico op extravasatie. Echter in gevallen van shock kan niet altijd gewacht worden op het inbrengen van een CVC en dient snel begonnen worden via de intraveneuze toegang die wel voor handen is.
Het verdient daarom aanbeveling de noradrenaline te verdunnen en toe te dienen via een goed lopend perifeer infuus. Omdat er een klein risico op extravasatie is dient het infuus regelmatig gecontroleerd te worden. Verdunning kan worden uitgevoerd door 1 mg noradrenaline op te lossen in 50 ml NaCl 0,9% of gluc 5%, zo wordt een oplossing van 20 microgram/ml verkregen. De startdosering is ongeveer 0,1 microgram/kg/min op geleide van bloeddruk.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de acute opvang van kinderen met septische shock is volume therapie met NaCl 0,9% of Ringerlactaat de standaardbehandeling. Echter, recente literatuur laat zien dat overvulling in het verloop van sepsis aanleiding geeft tot verhoogde kans op complicaties of zelfs overlijden. Het beperken van initiële volume therapie staat in de aandacht. Daarnaast zou het vroeg starten van vasoactieve medicatie een efficiënte behandeling kunnen zijn. Ten eerste door het beperken van volume therapie en ten tweede door een mogelijk additioneel positief effect, bijvoorbeeld op de bloeddruk.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van een behandeling met vroege behandeling met noradrenaline en vloeistofrestrictie vergeleken met meer liberale vochtbolussen op mortaliteit bij kinderen met septische shock.
Bronnen: (Ranjit, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van een behandeling met vroege behandeling met noradrenaline en vloeistofrestrictie vergeleken met meer liberale vochtbolussen op opnameduur op de PICU bij kinderen met septische shock.
Bronnen: (Ranjit, 2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van een behandeling met vroege behandeling met noradrenaline en vloeistofrestrictie vergeleken met meer liberale vochtbolussen op cumulatieve vochtbalans bij kinderen met septische shock.
Bronnen: (Ranjit, 2016) |
|
- GRADE |
Er werden geen studies geïncludeerd waarin werd gekeken naar de volgende uitkomstmaten: morbiditeit, opnameduur ziekenhuis en nierinsufficiëntie.
Het is hierdoor onbekend wat het effect van een behandeling met vroege behandeling met noradrenaline en met vloeistofrestrictie vergeleken met meer royale vochtbolussen op het voorkomen van deze uitkomstmaten is bij kinderen met een septische shock. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden geen gerandomiseerde studies geïncludeerd, enkel 1 prospectieve observationele studie met een historisch cohort (Ranjit, 2016). Ranjit onderzocht het effect van vroege behandeling met noradrenaline met kleinere vochtbolussen vergeleken met de benadering van de American College of Critical Care Medicine (ACCM) met meer liberale vochtbolussen en vasoactieve-inotropische middelen bij kinderen met septische shock. Alle kinderen waren tussen 1 maand en 16 jaar oud en werden behandeld in een PICU van een tertiair kinderziekenhuis in India, tussen april 2014 en oktober 2015. In totaal werden 27 kinderen geïncludeerd in de vroege behandeling met noradrenaline groep en deze werden vergeleken met een historisch cohort van 41 kinderen die volgens de ACCM richtlijn werden behandeld. Demografische factoren zoals leeftijd en geslacht werden niet gerapporteerd. De noradrenaline groep werd geïncludeerd als ze na 30 ml/kg vloeistof nog in shock waren en ontvingen dan 0,05 tot 0,1 mcg/kg/min noradrenaline via een perifere lijn. De perifere lijn werd gewijzigd in een centrale lijn zodra de centrale toegang veilig was. Indien de shock niet opgelost was na initiële vochtbolussen plus noradrenaline , werd verdere cardiovasculaire therapie (vloeistof, inotrope, of vasoactief) ingezet. In de historische controlegroep werd ten minste 40 ml/kg (40 tot 60ml/kg) vloeistof toegediend na eerste stabilisatie (inclusief point-of care testen, eerste uur antibiotica en ademhalingsondersteuning) en inotrope of vasoactieve therapie geïnitieerd. Beide groepen ontvingen multimodal monitoring (MMM) bestaande uit klinische beoordeling, invasieve arteriële monitoring en gefocust echocardiografie. De gemiddelde duur van follow-up was onbekend.
Resultaten
1. Mortaliteit (cruciaal)
Ranjit (2016) rapporteerde geen verschil in mortaliteit tussen de 2 groepen. Mortaliteit werd gerapporteerd bij 3 van de 27 kinderen in de groep die vroege behandeling met noradrenaline ontvingen met kleinere vochtbolussen en bij 4 van de 41 kinderen in de groep die meer liberale vochtbolussen en vasoactieve-inotropische middelen ontvingen (RR 1,14; 95% BI 0,28 tot 4,69).
2. Morbiditeit (belangrijk)
De uitkomstmaat morbiditeit werd niet als uitkomstmaat gerapporteerd in het artikel van Ranjit (2016).
3. Opnameduur ziekenhuis (belangrijk)
De uitkomstmaat opnameduur in het ziekenhuis werd niet als uitkomstmaat gerapporteerd in het artikel van Ranjit (2016).
4. Opnameduur IC (belangrijk)
Ranjit (2016) rapporteerde een statistisch significant (P=0,002) kortere opnameduur op de PICU bij kinderen in de groep die vroege behandeling met noradrenaline ontvingen (mediane opnameduur PICU 4 dagen; range 3 tot 6) vergeleken met de groep die meer liberale vochtbolussen en vasoactieve-inotropische middelen ontvingen (mediane opnameduur PICU 6 dagen; range 4 tot 8).
5. Nierinsufficiëntie (belangrijk)
De uitkomstmaat nierinsufficiëntie werd niet als uitkomstmaat gerapporteerd in het artikel van Ranjit (2016).
6. Cumulatieve vochtbalans (belangrijk)
Ranjit (2016) rapporteerde statistisch significant (P=0,0001) minder positieve vochtbalansen over 24-uur (96 mL/kg) in de groep die vroege behandeling met noradrenaline ontvingen (gemiddeld 4,8; SD 4,5) vergeleken met de groep die meer liberale vochtbolussen en vasoactieve-inotropische middelen ontvingen (gemiddeld 9,6; SD 3,8).
Bewijskracht van de literatuur
Niet gerandomiseerde experimentele studies (quasi-RCT) starten in principe op een hoog niveau van bewijs.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten mortaliteit, opnameduur PICU en cumulatieve vochtbalans is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege ontbreken randomisering en blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht komt daarmee uit op een GRADE ‘zeer laag’.
Er werden geen studies geïncludeerd waarin de volgende uitkomstmaten werden bestudeerd: morbiditeit, opnameduur ziekenhuis en nierinsufficiëntie. Hierdoor kon er geen GRADE-beoordeling plaatsvinden van de bewijskracht voor deze uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van vroeg starten met vasoactieve medicatie vergeleken met niet starten van vasoactieve medicatie bij kinderen met septische shock?
P: kinderen (leeftijd> 1 maand) met septische shock;
I: vroege vasoactieve medicatie (binnen het eerste uur);
C: geen vasoactieve medicatie;
O: mortaliteit door sepsis, morbiditeit door sepsis, opnameduur ziekenhuis, opnameduur IC, nierinsufficiëntie, cumulatieve vochtbalans.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en morbiditeit, opnameduur ziekenhuis, opnameduur IC, nierinsufficiëntie en cumulatieve vochtbalans voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep hield de GRADE-default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schüneman, 2013).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 16 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationeel onderzoek waarin is gekeken naar vasoactieve medicatie bij kinderen met septische shock. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 114 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: studie betrof gerandomiseerd onderzoek naar vroege vasoactieve medicatie vergeleken met geen vasoactieve medicatie bij kinderen met septische shock. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 5 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 4 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.
Resultaten
Eén niet-gerandomiseerde studie werd opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- Ranjit, S., Natraj, R., Kandath, S. K., Kissoon, N., Ramakrishnan, B., & Marik, P. E. (2016). Early norepinephrine decreases fluid and ventilatory requirements in pediatric vasodilatory septic shock. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 20(10), 561
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Ranjit, 2016 |
Type of study: prospective observational study with historical cohort for comparison
Setting: PICU of tertiary referral children's hospital
Country: India
Source of funding: non-commercial |
Inclusion criteria: patients with unresolved shock after 30 ml/kg fluid, age 1 month to 16 years with presumed infection and unresolved shock after 30 ml/kg fluid. Shock was defined according to the ACCM/Pediatric Advanced Life Support (PALS) guidelines for defining severe sepsis.
Exclusion criteria: vasoconstricted shock including dengue shock. Conditions where NE might cause worsening of circulatory status, i.e., cardiogenic shock, moribund patients including need for CPR. Premorbid conditions including malaria, malnutrition, anemia, and where extended MMM could not be performed within 4 h of shock recognition.
N total at baseline: Intervention: 27 Control: 41
Important prognostic factors Age and sex not reported
Groups comparable at baseline? unknown
|
Norepinephrine was initiated at 0.05 to 0.1 mcg/kg/min through a peripheral line. Ultrasound cardiac output monitor (USCOM) monitoring was also performed in addition to MMM. The time between the two consecutive measurements did not exceed 2 h. Peripheral NE infusion was changed to central NE as soon as central access was secured. If shock was unresolved after initial fluid bolus plus NE, further cardiovascular therapy (fluid, inotrope, or pressor) was directed by the findings of MMM.
|
Following early stabilization including point-of-care testing, first-hour antibiotics, and respiratory support, ≥40 ml/kg fluids were infused, and inotropes-vasopressors were initiated. MMM was performed in order offer customized cardiovascular therapy for those with unresolved shock.
|
Length of follow-up: not reported
Loss-to-follow-up: none reported
|
1. Mortality Effect measure: RR (95% CI): I: 3/27 C: 4/41 RR 1.14 (0.28 to 4.69)
2. Morbidity Not reported
3. Length of stay hospital Not reported
4. Length of stay PICU in days Effect measure: median (survivors) I: 4 (3-6) C: 6 (4-8) P=0.002
5. Renal insufficiency Not reported
6. Cumulative fluid balance Defined as 24-h positive fluid balance (96 mL/kg): mean±SD I: 4.8±4.5 C: 9.6±3.8 P=0.0001 |
Comparison group is historical cohort. No randomization study. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures .
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Ranjit, 2016 |
Likely, historical cohort used for comparison. Characteristics of groups not reported. |
Unclear, follow-up time not reported |
Unclear, measurements of different cohorts not specified (for example duration of follow-up for mortality) |
Likely, no adjustments for prognostic factors were made |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Duke, 2002 |
Betreft kinderen met meningitis |
|
Inwald, 2018 |
Kwalitatieve haalbaarheidsstudie van FiSH trial |
|
O'Hara, 2018 |
Kwalitatieve haalbaarheidsstudie van FiSH trial |
|
Ranjit, 2016 |
Niet gerandomiseerd, betreft historisch cohort. |
|
Singhi, 1995 |
Betreft kinderen met meningitis |
|
Silverdes, 2016 |
Minder recent dan Li (2018) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-05-2021
Laatst geautoriseerd : 19-05-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
In samenwerking met:
Dr. W. (Wieke) Altorf - van der Kuil, Centrum Infectieziektebestrijding, Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), Bilthoven, Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van dit project was het ontwikkelen van een landelijke richtlijn “Herkenning, diagnostiek en behandeling van sepsis bij kinderen” voor de algemene Kindergeneeskunde gebaseerd op evidence waar mogelijk en consensus waar het moet.Met deze richtlijn kan de kwaliteit van de sepsiszorg worden verbeterd en gewaarborgd, met als doel minder sepsis gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor algemene kinderartsen, en spoedeisende hulp artsen. Daarnaast zal de richtlijn relevant zijn voor verpleegkundigen, medisch microbiologen en ziekenhuisapothekers.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met sepsis.
Werkgroep
- Dr. C.L. (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. P.L.A. (Pieter) Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK
- Dr. J. (Joris) Lemson, anesthesioloog en kinderintensivist, werkzaam in het RadboudUmc te Nijmegen, NVK en NVA
- Drs. A.V.N. (Anne) Schmetz, kinderarts/ fellow IC kinderen, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVK
- Dr. J.T. (Tjomme) van der Bruggen, arts-microbioloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NVMM
- Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, klinisch chemicus, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
- J. (Janine) Pingen MSc, junior project- en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
- I. (Idelette) Nutma, patiëntvertegenwoordiger Sepsis-en-daarna, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. B.M. (Barbara) Geven, IC-kinderverpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN
Samenstelling klankbordgroep
- Dr. A.W.J.M. (Andor) Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVNG
- Dr. M.S. (Mathieu) Bolhuis, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVZA
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. N.M. (Nicole) Verheijen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Rijke de |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Erasmus MC
|
Extern auditor Raad van Accreditatie (ISO norm 15189); betaald. |
Geen sprake van relevant extern gefinancierd onderzoek: Sprake van unrestricted grants van Roche Diagnostics Nederland over biomarker innovatie en operational research |
Geen actie |
|
Glaudemans |
Nucleair geneeskundige, Medical Imaging Center, Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming, Universitair Medisch Centrum Groningen
Plaatsvervangend afdelingshoofd bij afdeling hierboven
Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nucleair Medicine |
Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Nutma-Bade |
Ex-patiënt, voormalig verpleegkundige, auteur van Septische shock en Sepsis en daarna. Ervarings-professional. Eigenaar van Sepsis en daarna, ervaringsdeskundige begeleiding en voorlichting. Mede-initiatiefnemer van de website opeenicliggen.nl, die inmiddels is overgegaan in de website icconnect.nl |
Werkzaamheden op het gebied van voorlichting (Lezingen, lessen, workshops), begeleiding (huisbezoek, telefonische consulten) en advisering (bij onderzoek, richtlijnen, et cetera) geschieden betaald. |
Mogelijk kan de richtlijn (meer) aandacht genereren voor genoemde |
Geen actie |
|
Bruggen van der |
Arts-microbioloog, UMC Utrecht |
Lid werkgroep Consultkaart GBS behorende bij de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties georganiseerd door het Kennisinstituut. Betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
Vermont* |
Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Lemson |
Anesthesioloog en kinderintensivist. Medisch manager kinder-IC van het Radboudumc |
Medeauteur van surviving sepsis guideline van SCCM (vooral IC) |
Geen |
Geen actie |
|
Schmetz |
Kinderarts, fellow IC Kinderen, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC Rotterdam |
Binnen de fellowship: het schrijven van enkele lokale protocollen voor intern gebruik |
Geen |
Geen actie |
|
Geven |
Intensive Care Kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte Klinisch Epidemioloog, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Schmidt-Cnossen |
Stichting kind en ziekenhuis, projectmanager 32 uur p.w. Laat ons ouders zijn, psycholoog 8 uur p.w. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pingen |
Junior project- en beleidsmedewerker |
Verzorgende IG in de ouderenzorg - betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Fraaij |
Kinderarts infectioloog immunoloog en klinische wetenschapper bij de Viroscience |
Geen |
PREPARE Europe (EU FP97 grant no. 602525) |
Geen actie (genoemde studie en presentaties hebben geen raakvlakken met de richtlijn) |
|
Hoogervorst-Schilp |
Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kortlever-van der Spek |
Junior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen actie |
*Voorzitter werkgroep
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten in de zorg voor kinderen met sepsis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVMM, Sepsis en Daarna, V&VN, NHG, Zorginstituut Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, AJN, Lareb, Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg, SWAG en Nederlandse Meningitis Stichting via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., ... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., ... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.
Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.
https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., ... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.