C4. Partnerwaarschuwing

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Inleiding

C4.1 Inleiding

Een soaconsult omvat 3 delen: curatie (voorafgegaan door diagnostiek), counseling en partnerwaarschuwing. Dit is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Soa’s kunnen zich manifesteren op veel lichaamslocaties en soadiagnoses in de 2e lijn worden gesteld bij diverse specialisten: dermatologen, gynaecologen, urologen, internisten, infectiologen, maag­darm­leverartsen, oogartsen, neurologen en reumatologen.

Er zijn uitgebreide draaiboeken (onder andere het LCI-draaiboek partnermanagement uit 2015) over partnerwaarschuwing op de soapoliklinieken van de GGD. Het is niet de bedoeling om in deze module een herhaling te geven van deze informatie, maar meer in te gaan op wat partnerwaarschuwing precies inhoudt, wat de specifieke aandachtspunten zijn voor partnerwaarschuwing en wanneer door te verwijzen naar de GGD.

Partnerwaarschuwing is het waarschuwen van seksuele contacten van mensen bij wie een soa is vastgesteld. Het beoogt deze groep mensen te bereiken en hen bewust te maken van het gelopen risico en het risico anderen te infecteren. De vaste partner van de indexpatiënt mag tijdens dit traject niet vergeten worden. Vaak roept het inlichten van partners pijnlijke vragen op en spelen emoties als angst, schaamte en boosheid een rol. De gewaarschuwden moeten zelf de keuze maken of zij zich laten testen en eventueel laten behandelen.

 

Voorwaarden voor partnerwaarschuwing:

  • De diagnose van een soa moet met zekerheid zijn gesteld (de laboratoriumuitslag moet beschikbaar zijn).
  • De soa moet te behandelen zijn.
  • Onbehandeld kan de soa verdere complicaties veroorzaken bij de partner.
  • Er moeten samenwerkingsafspraken worden gemaakt met andere betrokken professionals (GGD, huisartsen, verpleegkundig consulenten/specialisten hiv, gynaecologen etc.).

Partnerwaarschuwing heeft als doel:

  • het voorkomen van (verdere) verspreiding van de soa;
  • (vroeg)behandeling ter voorkoming van mogelijke complicaties;
  • het voorkomen van herinfecties bij de indexpatiënt (zgn. ‘pingponginfecties’);
  • het belang van veilig seksueel contact duidelijk maken.

Samenvatting literatuur

C4.2 Methoden

Er zijn verschillende methoden van partnerwaarschuwing. Welke methode in een bepaalde situatie kan worden toegepast is afhankelijk van:

  • de wens van de indexpatiënt;
  • de informatie van de indexpatiënt over de te waarschuwen partner(s);
  • de relatie van de indexpatiënt met de te waarschuwen partner(s);
  • de bereikbaarheid van de te waarschuwen partner(s);
  • de soa waarvoor gewaarschuwd wordt.

Het attenderen op partnerwaarschuwing is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts, maar kan worden gedelegeerd naar een directe medewerker zoals een verpleegkundige. Bij de GGD werken sociaal verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in het verrichten van partnerwaarschuwing. Zij kunnen worden ingeschakeld, ook als de diagnose niet bij de GGD is vastgesteld. Alvorens partnerwaarschuwing plaatsvindt is altijd toestemming van de indexpatiënt vereist. Welke partners gewaarschuwd moeten worden, hangt af van de gevonden soa bij de indexpatiënt en de aanwezigheid van klachten (zie tabel C4­1). Een eerder afgenomen serummonster kan uitsluitsel geven over het moment van seroconversie en daarmee de termijn waarbinnen de partners moeten worden gewaarschuwd verkorten. Dit geldt ook voor andere serologisch vast te stellen infecties zoals syfilis en hepatitis B en C.

Wanneer niet wordt doorverwezen naar de GGD, zijn er zijn 2 vormen van partnerwaarschuwing die in de 2e lijn het meest bruikbaar zijn. Partnerwaarschuwing door de indexpatiënt en partnerwaarschuwing door de hulpverlener. Voor overige methoden van partnerwaarschuwing, zoals netwerkwaarschuwing of waarschuwing met behulp van een contract, zie het LCI-draaiboek partnermanagement.

 

Partnerwaarschuwing door de indexpatiënt (patient referral)

De indexpatiënt neemt zelf de verantwoordelijkheid om zijn/haar seksuele partner(s) te waarschuwen. Dit is de meest toegepaste methode, maar niet per definitie de meest effectieve methode (Fenton, 1998; Mathews, 2003; Hogben, 2004). Het is van belang dat de hulpverlener de indexpatiënt met de soa bijstaat en uitleg geeft over de manier waarop de sekspartners het beste gewaarschuwd kunnen worden (LCI, 2015). Hierbij kan gebruik worden gemaakt van contactstroken of online.

 

Partnerwaarschuwing door de hulpverlener (provider referral)

Indien de indexpatiënt aangeeft de partner niet zelf te willen waarschuwen, kan de hulpverlener het eventueel overnemen, met toestemming van de indexpatiënt. De hulpverlener kan gebruik maken van brief, e­mail, telefoon of sociale media Hierbij is het van belang dat de indexpatiënt anoniem blijft.

 

Hulpmiddelen voor partnerwaarschuwing

Middelen die partnerwaarschuwing kunnen ondersteunen, zijn:

  • contactstroken;
  • online partnerwaarschuwing.

 

Contactstroken

De hulpverlener geeft een contactstrook mee aan de indexpatiënt. Op de strook worden de gediagnosticeerde soa en de noodzaak van diagnostiek en behandeling genoemd. Er worden geen gegevens van de indexpatiënt (ook geen gecodeerde) op de contactstrook vermeld. De indexpatiënt geeft of stuurt de contactstroken aan zijn/haar partners. Op basis van de gegevens op de contactstrook kan de hulpverlener bij wie de gewaarschuwde partner zich meldt soadiagnostiek afnemen.

 

Online partnerwaarschuwing.

De hulpverlener kan op de site https://partnerwaarschuwing.nl een code aanmaken die wordt meegegeven aan de patiënt. Hij of zij kan vervolgens inloggen op de website en waarschuwt partners via een standaard­e­mail of ­sms, indien gewenst anoniem. De partner ontvangt een bericht met een eigen code en kan daarmee zien voor welke soa hij of zij gewaarschuwd is. Zie voor meer informatie https://partnerwaarschuwing.nl/partnerwaarschuwing-voor-professionals.

 

C4.3 Gesprek met de indexpatiënt over partnerwaarschuwing

Het kort bespreekbaar maken van het belang van partnerwaarschuwing met de cliënt tijdens het pre­testgesprek, helpt de cliënt om zich voor te bereiden op het waarschuwen van de partner. De diagnose en het behandeladvies met bijbehorende informatie worden besproken door de behandelaar. Hierna wordt partnerwaarschuwing verder besproken door de behandelaar of een gespecialiseerd verpleegkundige, waarbij:

  • aanvullende informatie over de betreffende soa wordt gegeven en de wijze waarop soa’s voorkomen kunnen worden;
  • de partners worden vastgesteld die in aanmerking komen voor partnerwaarschuwing op basis van de soa, seksueel gedrag en de mogelijkheden tot waarschuwing (zie tabel C4­1).
  • uitleg wordt gegeven over vormen van partnerwaarschuwing;
  • afspraken worden gemaakt met de cliënt, ook over een eventueel vervolggesprek (indien dit nog niet is gebeurd, kan het proces door de GGD worden overgenomen);
  • samenwerkingsafspraken tussen verschillende disciplines/specialisten en de GGD worden gemaakt;
  • partnerwaarschuwing wordt uitgevoerd.

Advies seksuele onthouding

  • Het advies van onthouden van seksueel contact wordt bepaald door een aantal factoren, onder andere de duur van besmettelijkheid na de behandeling met antibiotica. Deze is vaak korter dan de geadviseerde periode. Voor alle soa’s geldt dat er bij voorkeur geen seksueel contact is met de huidige partner totdat deze getest en behandeld is (zie tabel C4­1).

 

C4.4 Partnerwaarschuwing bij hivinfectie

Een cliënt met de diagnose hivinfectie wordt doorverwezen naar een erkend hivbehandelcentrum (zie ook https://www.hiv-monitoring.nl/nederlands/medische-professionals/hiv-behandelcentra). In elk hivbehandelcentrum is een verpleegkundig consulent/specialist hiv werkzaam waarmee partnerwaarschuwing moet worden kortgesloten.

De rol van verpleegkundig consulent/specialist hiv is het ondersteunen bij partnerwaarschuwing door de indexpatiënt of het zelf uitvoeren van partnerwaarschuwing. Als partnerwaarschuwing niet lukt, kan de GGD ingeschakeld worden. Gezien het chronische karakter van een hivinfectie dient ook in vervolggesprekken partnerwaarschuwing bij hernieuwd risicovolle contacten aandacht te krijgen.

 

C4.5 Grenzen aan het hulpverlenerschap

Het uitgangspunt binnen de soabestrijding is dat in geval van seksueel contact tussen 2 individuen het een verantwoordelijkheid van beiden is om de eigen gezondheid te beschermen en de mogelijke nadelige consequentie van het contact te voorkomen. Uiteraard geldt dit niet indien er sprake is van machtsongelijkheid en/of seksueel misbruik. Van de indexpatiënt mag medewerking verwacht worden aan het waarschuwen van zijn/haar seksuele partner(s). Er moet met nadruk gesteld worden dat deze verantwoordelijkheid alleen bij de indexpatiënt ligt en niet bij de hulpverlener. De hulpverlener heeft een ondersteunende rol in dit proces. Voor meer informatie wat betreft de partnerwaarschuwing, zie het LCI-draaiboek partnermanagement.

Voor een overzicht van wie te waarschuwen en over welke periode, de besmettelijkheid na behandeling en advies over seksuele onthouding, zie tabel C4­1 voor alle verwekkers, en tabel C4­2 voor klinische syndromen. Deze tabellen zijn overgenomen uit het LCI-draaiboek partnermanagement (in het draaiboek zijn ook achtergronden voor de keuzes beschreven).

 

Tabel C4­1. Partnermanagement per soa. Wie en periode van waarschuwen, besmettelijkheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartners.

Soa & windowfase

Partnerwaarschuwing & nazorg:
WIE en PERIODE (uitgaand van incubatietijd)

Besmettelijkheid na behandeling

Advies seksuele onthouding*

meldingsplicht GGD

Management van sekspartner: onderzoek, epidemiologisch meebehandelen, follow­up

Chlamydia trachomatis (Ct)

1­3 weken

Symptomatische Ct bij man (urethritis): alle partners sinds begin klachten en de 4­6 weken# daarvoor.

Asymptomatische Ct bij man en Ct bij alle vrouwen: alle partners van de laatste 6 maanden. Als laatste partners >6 maanden geleden verder terug gaan.

Advies heteroseksuelen: opnieuw Ct­test laten doen na 4­6 maanden. Hertestbeleid om nieuwe (her)infectie op te sporen. Voor MSM geldt een halfjaarlijks soa-testadvies.

DNA aanwezig tot 4­6 weken na behandeling; dit DNA is waarschijnlijk niet besmettelijk.

Azitromycine 1000 mg eenmalig; 7 dagen geen seks na behandeling.

Doxycycline 100 mg 2 dd 7 dagen; geen seks totdat 7­daagse behandeling klaar is.

Huidige sekspartners testen en direct behandelen.

Recente (ex­)sekspartners <60 dagen: testen en overwegen om blind mee te behandelen (frequentie sekscontact/aard sekscontact).

Sekspartners >60 dagen geleden: testen en pas behandelen bij bewezen soa.

Lymphogranuloma venereum (LGV)

1­5 weken

Symptomatische LGV (doorgaans proctitis): alle partners uit voorafgaande 4­6 weken voorafgaand aan begin klachten.

Asymptomatische LGV: alle partners uit de 6 maanden voor aanvang van de klachten en/of het vaststellen van de diagnose.

Laatste seksuele contact >6 maanden geleden: verder teruggaan in de tijd.

LGV proctitis tot 16 dagen na start behan­deling aangetoond (De Vries 2009).

Doxycycline 100 mg 2 dd 21 dagen; geen seks tot einde behandeling.

Verificatie diagnose bij indexcliënt.

Partner testen.

Huidige en ex­partner: doxycycline 100 mg 2 dd 21 dagen, kan gestopt als LGV negatief/niet aantoonbaar.

Partners met LGV­verdachte klachten zoals proctitis: doxycycline 100 mg 2 dd, gedurende 21 dagen.

NB Gewaarschuwden voor LGV met chlamydia extragenitaal: doortesten LGV.

Gonorroe

2 dagen­3 weken
(bij vrouwen asymptomatische persisterende infec­ties aangetoond tot 6 maanden (LCI))

Symptomatische gonorroe mannen: alle partners sinds begin klachten en de 4­6 weken# daarvoor.

Asymptomatische gonorroe en vrouwen: alle partners van de laatste 6 maanden.

Waarschijnlijk 24 uur na behandeling met ceftriaxoninjectie.

7 dagen geen seks na R/ceftriaxon.

Bij voorkeur geverifieerde diagnose bij indexcliënt.

Huidige sekspartners testen en blind meebehandelen (bij geverifieerde diagnose indexcliënt).

Asymptomatische ex­partners maan­den geleden: testen en behandelen indien positief.

Symptomatische partners behan­delen conform protocol urethritis.

Syfilis I

10­90 dagen (3 weken)

Alle partners sinds begin van de klachten en de 3 maanden daarvoor.

Zie advies onthouding.

In geval van penicilline: geen seksueel contact tot 7 dagen na het einde van de behandeling en tot de afwijkingen genezen zijn.

In geval van doxycycline: 7 dagen na stopppen.##

Diagnose indexcliënt verifiëren.

Ex­sekspartners van >90 dagen geleden testen en behandelen indien positief.

Blootstelling aan indexcliënt met L1, L2 of LLR in de laatste 90 dagen: sekspartner kan nog negatief zijn en dient presumptief behandeld te worden en serologisch vervolgd (huidig en ex/los en vast).

Als huidige sekspartner niet mee­behandeld wil worden, kan 4-­wekelijks screeningstest gedaan worden tot week 12.

Lichamelijk onderzoek (ulcus? roseolen? exantheem?).

NB Negatieve partners hertesten 4-8 weken na laatste sekscontact.

Syfilis II

4­8 (6) weken na syfilis I klachten; tot 6­12 maanden na besmetting

Alle partners sinds begin van de klachten en de 6 maanden daarvoor.

Bij eerdere negatieve syfilisscreening: alle sekspartners tot 3 maanden voorafgaand aan laatste negatieve test.

Syfilis latens recens (seroconversie in laatste 12 maanden)

Alle partners van de afgelopen 12 maanden.

Bij eerdere negatieve syfilisscreening: alle sekspartners tot 3 maanden voorafgaand aan laatste negatieve test.

Syfilis latens van onbepaalde duur VDRL/RPR ≥1:8 besmettelijk

Alle partners van de afgelopen 24 maanden.

Syfilis latens tarda en syfilis III (niet-besmettelijke syfilis)

Bij langdurige relatie: waarschuw partner en eventuele kinderen van vrouwelijke cliënten (LCI, 2015).

Onwaarschijnlijk dat er 1 jaar na besmetting nog besmettelijke laesies zijn

Daarom geen adviezen m.b.t. seksuele onthouding.

Huidige partner testen, behandelen op basis van de testuitslag.

Hiv

seroconversie zel­den na 3 maanden, veelal seroconversie binnen 45 dagen, P24 antigen aan­toonbaar vanaf 15 dagen na besmet­ting (Fiebig 2003, Hoornenborg 2014)

Bij eerdere negatieve hivtest: alle seks­partners tot 3 maanden vooraf­gaand aan laatste negatieve test.

Zonder eerdere negatieve hivtest: huidige sekspartner(s) en ex­partners van minstens 1 jaar terug, indien mogelijk nog eerder terug.

Bij klachten van acuut retroviraal syndroom kan de periode ingekort worden tot 3 maanden.

Bij waarschuwing langer dan 1 jaar terug: partners waarmee duidelijk risico is gelopen.

 

Seksueel contact met condoom met losse en vaste partners.

Bespreken bij acute hiv-infectie of seroconversie laatste 6 maanden: hoge besmettelijkheid.

Bij elke hivdiagnose (ook sneltest positief) navragen of er seksueel contact <72 uur is; bij mogelijke overdracht van hiv PEP adviseren.

  • Uitvragen klachten van retroviraal syndroom, lichamelijk onderzoek (check afwijkingen zoals exantheem, vergrote lymfeklieren).

Bij hivgewaarschuwden met nega­tieve combotest advies hertesten 3­4 weken na laatste contact en einde windowfase (3 maanden) of eerder bij klachten passend bij acuut retroviraal syndroom (griepachtig, huidklachten); zie Draaiboek Consult Seksuele gezondheid, module testbeleid.

Hepatitis B

40­160 dagen

Acute hepatitis B: partners laatste 6 maanden.

Chronische HBV: tot minstens 1 jaar terug (uitvoer afdeling IZB).

Meldingsplichtig aan afdeling infectieziektebestrijding GGD.

Besmettelijk 6 weken voor geelzucht.

 

Melding aan afdeling Infectieziekte­bestrijding GGD, daar advies t.a.v. testen en vaccinatie risicocontacten.

Hepatitis A

15­45 dagen

Meldingsplichtig aan afdeling infectieziektebestrijding GGD.

Besmettelijk 2 weken voor tot een week na geelzucht.

Zonder geelzucht: risicoanamnese.

Waarschuwen tot 6 weken voor begin icterus of diagnose indien geen klachten

Besmettelijk 2 weken voor tot 1 week na geelzucht.

 

Melding aan afdeling Infectieziekte­bestrijding GGD, daar advies testen en vaccinatie risicocontacten.

Hepatitis C

90% seroconversie binnen 3 maanden, maar tot 9 maanden

Seroconversie bij hivpositieven vertraagd

  • MSM­contacten (anaal, oraal, vingeren, rectaal penetratie, naalden/drugsrietjes delen)
  • Bij klachten: 3 maanden terug
  • Acute hepatitis C zonder klachten: 3 maanden voor laatste negatieve test
  • Indien nooit of lang geleden getest: in ieder geval 1 jaar terug

Gedurende infectie tot succesvolle behandeling (niet aantoonbare viral load).

 

Recente infecties meldingsplichtig aan afdeling infectieziektebestrijding GGD.

  • Screening gewaarschuwden met anti­HCV en HCV RNA (indien anti-HCV negatief).

Herpes genitalis (HSV)

2­10 dagen

Partnerwaarschuwing is niet zinvol, het informeren van vaste partners wel.

 

Zichtbare laesies: geen seksueel contact.

Het feit dat herpes vaak over­ge­dragen wordt door asymptomatische dragers maakt effectieve preventie bijzonder lastig.

Condyloma acuminata (HPV)

Partnerwaarschuwing is niet zinvol, het informeren van vaste partners wel

 

 

 

Trichomoniasis

5­28 dagen

Alle partners voorafgaande 4 weken.

 

Geen seksueel contact tot 1 week na metronidazol­behandeling (2 gram stat).

Bij geverifieerde diagnose testen en meebehandelen, ongeacht klachten.

Scabiës

2­6 weken

Alle sekspartners sinds klachten en 2 maanden ervoor (LCI, 2014).

Ook alle gezinsleden/huisgenoten, personen met >15 minuten huidcontact, bed gedeeld.

 

 

Meebehandelen alle gewaarschuw­den tegelijk met indexcliënt plus hygiënische maatregelen.

NB Bij grotere groepen, werkzaam in of betrokken­heid van (zorg)instellingen: schakel GGD-afdeling Infectieziekte­bestrijding in.

Pediculosis Pubis

onbekend, minimaal 5 dagen

Alle partners 2 maanden terug.

 

 

Huidige sekspartner (McClean, 2013).

Chancroïd

3­10 dagen

Partners van 10 dagen voor klachten.

 

 

Alle partners zekerheidsbehandeling.

* Bij voorkeur seksuele onthouding, indien niet mogelijk beschermd seksueel contact. Altijd tot klachten over zijn en tot partner behandeld is los van genoemde periodes.

# Ter info: gezien incubatietijd Ct en Ng lijkt 4 weken voldoende. In deze MDR­soa staat 4-6 weken; BASHH: 4 weken, CDC: 2 maanden.

## Geen literatuur hierover gevonden. Zelfde periode aanhouden als bij penicilline.

 

Tabel C4­2. Partnermanagement per syndroom.

Syndroom & incubatieperiode

Partnerwaarschuwing & nazorg:
WIE en PERIODE (uitgaand van incubatietijd)

Advies seksuele onthouding*

Epidemiologisch meebehandelen van sekspartners

Urethritis (Ct/Ng/NGU)

Alle partners sinds 4­-6 weken# voorafgaand aan het begin van de klachten.

Ook zonder labuitslag waarschuwen laatste sekspartner.

Geen seksueel contact totdat klachten verdwenen zijn en in elk geval tot 1 week na de laatste pilinname.

Sekspartners laatste 4­6 weken testen en behandelen op basis van testuitslag.

Dit reeds bespreken bij eerste consult bij behandeling klinische urethritis.

Persisterende urethritis o.b.v. Mycoplasma genitalium 

Indien Mg-positief : vaste partner waarschuwen

 

Vaste partner blind meebehandelen (geen Mg-test aanbieden).

Proctitis

Symptomatisch: alle partners uit 4­6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten.

Asymptomatisch: afhankelijk van gevonden soa (zie daar)

Geen seksueel contact totdat klachten verdwenen zijn, in elk geval tot einde antibiotische therapie.

Partners uit laatste 4­6 weken voor gevonden soa meebehandelen.

Epididymo­orchitis

incubatieperiode onbekend

Symptomatisch Ct/Ng: alle partners uit 4­6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten.

Indien geen verwekker aangetoond: afgelopen 6 maanden.

Geen seksueel contact totdat klachten verdwenen zijn, in elk geval tot einde antibiotische therapie.

Overweeg: behandeling huidige partner (vrouw) onafhankelijk van laboratorium uitslag voor chlamydia­infectie.

PID

incubatieperiode onbekend

Indien soa aangetoond: alle partners van de 4­6 weken voor het begin van de klachten.

Indien geen verwekker aangetoond: afgelopen 6 maanden.

Geen seksueel contact totdat klachten verdwenen zijn, in elk geval tot einde antibiotische therapie.

Meebehandelen huidige partner minimaal voor chlamydia, overweeg ook empirische behandeling van gonorroe bij huidige partner onafhankelijk van labresultaat.

* Bij voorkeur seksuele onthouding, indien niet mogelijk beschermd seksueel contact. Altijd tot klachten over zijn en tot partner behandeld is los van genoemde periodes.

# BASHH: Ct 4 weken, Ng 2 weken. Omdat het om Ct en Ng kan gaan periode gelijk trekken. In belang opsporing in elk geval 4 weken.

 

Samenvatting

Er zijn verschillende vormen van partnerwaarschuwing.

De volgende vormen zijn mogelijk in de 2e lijn (door behandelaar en/of gespecialiseerd verpleegkundige):

  • partnerwaarschuwing door de indexpatiënt (met behulp van contactstrook);
  • partnerwaarschuwing door de hulpverlener zelf.

Bij partnerwaarschuwing in de 2e lijn kan de GGD worden ingeschakeld voor ondersteuning.

Denk bij MSM en bezoekers van parenclubs aan mogelijke bronnen in netwerken en schakel de GGD in.

Als een soa is gediagnosticeerd, moet het volgende worden gedaan (zie ook tabel C4-1):

  • de periode vaststellen waarin sekspartners besmet kunnen zijn om te bepalen welke partners gewaarschuwd moeten worden;
  • bepalen op welke wijze partnerwaarschuwing plaatsvindt;
  • besluiten welke preventieve maatregelen worden genomen en welke afspraken moeten worden gemaakt.

Wanneer een hivinfectie in de 2e lijn is gediagnosticeerd, wordt partnerwaarschuwing kortgesloten met een verpleegkundig consulent/specialist hiv.

Referenties

  1. De Vries HJ, Smelov V, Middelbuerg JG, Pleijster J, Speksnijder AG, Morré SA. Delayed microbial cure of lymphogranuloma venereum proctitis with doxycycline treatment. Clin Infect Dis 2009; 48: e53­e56.
  2. Fenton KA, Chippindale S, Cowan FM. Partner notification techniques. Dermatol Clin 1998; 16: 669­672.
  3. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT, Peddada L, Heldebrant C, Smith R, Conrad A, Kleinman SH, Busch MP. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003; 17: 1871­1879.
  4. Hawkes S, Mabey D, Mayaud P. Partner notification for the control of sexually transmitted infections. BMJ 2003; 327: 633­634.
  5. Hogben M, St Lawrence JS, Montaño DE, Kasprzyk D, Leichliter JS, Phillips WR. Physicians’ opinions about partner notification methods: case reporting, patient referral, and provider referral. Sex Transm Infect 2004; 80: 30­34.
  6. Holmes KK, Levine R, Weaver M. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bull World Health Organ 2004; 82: 454­461.
  7. Hoornenborg E, de Bree GJ. HIV­testen bij mannen die seks hebben met mannen:de implicaties van frequenter testen en een nieuwe HIV­teststrategie. Tijdschrift voor Infectieziekten 2014; 9: 91­96.
  8. LCI. Draaiboek soa en hiv partnermanagement. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, 2015. https://lci.rivm.nl/draaiboeken/soa-en-hiv-partnermanagement.
  9. Mathews C, Coetzee N, Zwarenstein M, Guttmacher S. Partner notification. Clin Evid 2002; 7: 1445­1451.
  10. Mathews C, Coetzee N, Zwarenstein M, Lombard C, Guttmacher S, Oxman A, Schmid G. Strategies for partner notification for sexually transmitted diseases. Cochrane Library 2003; issue3.
  11. McClean H, Radcliffe K, Sullivan A, Ahmed-Jushuf I. 2012 BASHH statement on partner notification for sexually transmissible infections. Int J STD AIDS 2013; 24: 253­261.
  12. Thomson EC, Nastouli E, Main J, Karayiannis P, Eliahoo J, Muir D, McClure MO. Delayed anti­HCV antibody response in HIV­positive men acutely infected with HCV. AIDS 2009; 23: 89­93.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur