C2. Soa en: hiv, hep. C, AIN, PreP en PEP

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Inleiding

C2.1 Algemeen

In de LCI­richtlijn over hivinfectie uit 2014 worden de diverse aspecten van hiv, zoals pathogenese, incubatieperiode, ziekteverschijnselen, diagnostiek, verspreiding, algemene preventie en maatregelen naar aanleiding van een geval uitgebreid besproken (LCI, 2014). Graag verwijzen wij naar deze richtlijn. In deze module zullen we nader ingaan op enkele specifieke onderwerpen met betrekking tot hiv, namelijk de herkenning en diagnostiek van een acute hivinfectie en biomedische preventie van een hivinfectie met postexpositieprofylaxe (PEP) en pre­expositieprofylaxe (PrEP). Tevens komen hepatitis C en de met HPV­geassocieerde anale intra­epitheliale neoplasie aan bod.

 

Epidemiologie

Van alle nieuwe hivinfecties gediagnostiseerd in Nederland tussen 2009 en 2011 waren 78/251 (31%) recent gedefinieerd met behulp van de RITA assay, een aviditeittest die meet of een infectie is opgelopen binnen 180 dagen (Sane, 2014). Van de MSM gediagnostiseerd na 2010 had 28% een negatieve hivtest of een ander bewijs voor een infectie in de voorgaande 6 maanden (Van Sighem, 2014). Ook is het gemiddelde CD4­aantal van MSM bij diagnose gestegen van 245 in 1996 tot 464 in 2013. Hieruit mogen we concluderen dat de hivdiagnose bij MSM steeds eerder wordt gesteld. Bij heteroseksuelen is deze trend tot eerdere diagnose van hivinfectie minder uitgesproken.

 

Risicogroepen

Afhankelijk van de transmissieroute is een aantal risicogroepen te onderscheiden: MSM, personen met wisselende onbeschermde heteroseksuele contacten, intraveneuze drugsgebruikers en seksuele partners van de net genoemde risicogroepen. Ook personen afkomstig uit of met een partner uit hivendemisch gebied, ontvangers van ongecontroleerde bloed­ en donorproducten en kinderen van hivpositieve moeders (LCI, 2014).

Voor advies rondom testen, zie module C1.

Samenvatting literatuur

C2.2 Acute hivinfectie

Klinische verschijnselen

Een acute hivinfectie (AHI) gaat in 15­90% van de patiënten gepaard met symptomen (Yerly, 2012; Simel 2013). Deze symptomen zijn over het algemeen aspecifiek. In een meta­analyse van 1253 casus van AHI zijn genitale ulcera, gewichtsverlies, overgeven en lymfadenopathie het meest voorspellend voor een AHI (Wood, 2014).

 

Belang van het herkennen van acute hivinfectie

Het is om tweeërlei redenen van belang om een AHI te herkennen. Enerzijds vanwege de hoge viruslading in het bloed in deze fase van de infectie en de daarmee gepaard gaande hoge kans op transmissie en anderzijds vanwege het individuele voordeel voor de patiënt om vroeg te starten met antiretrovirale therapie (Marks, 2006; Wawer, 2005; Hollingsworth, 2008).

Door het ontbreken van kennis over de symptomen van een AHI en omdat er vaak geen verband wordt gelegd tussen klachten en risicogedrag, zijn veel patiënten met een AHI zich hiervan niet bewust (Remien, 2009). Ook door zorgverleners wordt niet altijd aan een (acute) hivinfectie gedacht (Trienekens, 2013; Joore, 2016; Joore, 2017).

 

Testen op acute hivinfectie

Op het moment van start van klachten van een AHI, is er sprake van hivviremie en is een hiv­RNA­test positief. De vierde generatie ELISA­test meet, naast antistoffen, ook het p24­antigeen van het hivvirus. Dit antigeen wordt ongeveer 7 dagen na aanvang van viremie meetbaar (Fiebig, 2003). De vorming van antistoffen duurt meestal 3 tot 6 weken na aanvang van klachten. Een derde generatie hivsneltest, die alleen antistoffen aantoont, zal dus tijdens een AHI negatief zijn. Bij gebruik van PEP kunnen hiv­RNA en antistoffen vertraagd opkomen (NVHB, 2010).

In de meeste gevallen zal een vierde generatie ELISA­test afdoende zijn om een AHI vast te stellen. In bijzondere gevallen, zoals bij zeer recent (afgelopen dagen tot weken) ontstane klachten in combinatie met risico seksueel gedrag en een negatieve vierde generatie ELISA­test, dient het toevoegen van een hiv­RNA­test worden overwogen, om de windowfase te verkleinen. In de Verenigde Staten adviseert de FDA om standaard een hiv­RNA­test te doen indien de ELISA­test negatief is (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/23447, https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf.

 

C2.3 Associatie tussen HPV en anale intra­epitheliale neoplasie (AIN)

Voor verdere informatie verwijzen wij u ook naar de Oncoline­richtlijn anuscarcinoom (Oncoline, 2012). Voor meer informatie over HPV, zie module B5.

De high­risk (of: oncogene) HPV­typen, zoals HPV­16 en ­18 (en in mindere mate ­31, ­33, ­35, ­39, ­45, ­51, ­52, ­56, ­58, ­59 en ­68) (IARC, 2011) kunnen hooggradige dysplasie veroorzaken en geven een risico op maligne transformatie. In hooggradige AIN (HGAIN)­laesies, die als voorstadia van anaal plaveiselcelcarcinoom worden beschouwd, worden dan ook vooral deze typen aangetroffen (Richel, 2014). De incubatietijd voor AIN is onbekend.

Net als bij niet­oncogene HPV­typen verlopen de meeste infecties met oncogene HPV­typen asymptomatisch. De meeste infecties verdwijnen vanzelf; een deel van de infecties persisteert en kan aanleiding geven tot hooggradige dysplasie. Echter, ook hooggradige afwijkingen zijn meestal asymptomatisch, omdat ze zich intra­anaal bevinden en geen massawerking hebben. Meestal worden de afwijkingen bij toeval, of in het kader van screening gevonden.

Hoe snel of traag dit proces verloopt bij anale infectie en dysplasie is niet goed bekend. Vermoed wordt dat hivinfectie dit proces versnelt. Een recente studie in 368 asymptomatische hivgeïnfecteerde MSM vond dat het 5­jaar cumulatieve risico voor anuskanker in 171 mannen die HGAIN had 0,6% was (95% BI 0%­1,8%) (Dalla Pria, 2014).

AIN is prevalenter bij patiënten die immuungecompromiteerd zijn (of zijn geweest) dan in de gezonde populatie. Naast hivpositieve mensen zijn dat onder andere ontvangers van een donornier (Machalek, 2012). Bij hivpositieve patiënten lijkt er een grotere kans op progressie van HGAIN naar anuskanker dan in de hivnegatieve populatie (Machalek, 2012). Vroege start van antiretrovirale therapie lijkt progressie naar anuskanker te vertragen (Duncan, 2015).

 

Ziekteverschijnselen

Vaak verloopt AIN asymptomatisch en wordt het per toeval ontdekt bij het screenen van hivpositieve MSM. Er kunnen echter klachten aanwezig zijn zoals bloed­slijmverlies, tenesme, anale pijn of jeuk (Oncoline, 2012). Een goede anamnese naar klachten en de algemene conditie van de patiënt wordt dan ook geadviseerd.

AIN­laesies kenmerken zich door dysplastische cellen verspreid over de lagen van het epitheel. Het niveau van het epitheel dat is aangedaan, bepaalt de mate van dysplasie. Wanneer alleen de basale en suprabasale laag van het epitheel zijn aangedaan, spreekt men over laaggradige AIN (LGAIN of AIN 1). Wanneer ook de bovenste twee derde laag van het epitheel is aangedaan, spreekt men van HGAIN (AIN 2 of AIN 3) (Darragh, 2011). HGAIN kan op den duur progressie tonen naar een plaveiselcelcarcinoom van de anus. De kans op progressie naar kanker is niet intensief onderzocht, maar er wordt vanuit gegaan dat dit een kleine minderheid is (zoals in de studie Dalla Pria, 2014, waar ze een percentage van 0,6% vonden), vergelijkbaar met of kleiner dan de kans op maligne ontaarding van cervicale hooggradige dysplasie (CIN2/CIN3) (Machalek, 2012). Het merendeel van de hooggradige AIN­laesies wordt veroorzaakt door oncogene HPV­typen, waarvan HPV­16 en ­18 de belangrijkste zijn (Hoots, 2009). Hoewel HPV­16 in deze risicopopulatie nog steeds een belangrijke rol speelt, wordt meer dan de helft van de laesies veroorzaakt door andere HPV­typen (Richel, 2014).

 

Diagnostiek AIN

De gouden standaard voor AIN­diagnostiek is hogeresolutie­anoscopie, een combinatie van colposcopie en proctoscopie waarbij het anale slijmvlies onder vergroting, en na applicatie van 3­5% azijnzuur (of lugol), wordt bestudeerd. De meeste hooggradige afwijkingen zijn subtiel en worden met het blote oog gemist. Van afwijkingen dienen altijd biopten genomen te worden voor histopathologisch onderzoek (Richel, 2013).

De werkgroep van Oncoline is van mening dat het op dit moment nog te vroeg is om hivpositieve MSM, of andere risicogroepen, standaardscreening op AIN aan te bieden (Oncoline, 2012).

 

Behandeling AIN

LGAIN wordt over het algemeen niet behandeld. Omdat er wel een verhoogd risico is op HGAIN worden patiënten na een jaar weer teruggezien. De voorkeursbehandeling van intra­anale HGAIN is electrocauterisatie (of vergelijkbare ablatie zoals infraroodcoagulatie). De behandeling dient plaats te vinden onder geleide van hogeresolutie­anoscopie. Vanwege het hoge recidiefpercentage moet behandeling vaak herhaald worden. Het huidige schema is driemaandelijkse follow­up en zo nodig herhaling van de ablatio. De voorkeursbehandeling voor peri­anale afwijkingen is imiquimod. (Richel, 2013).

 

Immunisatie

Vaccinatie voor blootstelling beschermt tegen HGAIN (Palefsky, 2011). Het is echter nog onduidelijk in hoeverre primaire preventie door middel van vaccinatie kan bijdragen in AIN­reductie in hivpositieve MSM (Wieland, 2015).

 

C2.4 Hepatitis C

Hepatitis C­virus (HCV) is een RNA­virus dat hepatocyten infecteert. HCV­infectie vindt voornamelijk plaats via bloed­bloedcontact, zoals bij het delen van naalden bij het injecteren van drugs. Sinds 2000 wordt er een toename gezien in HCV­infecties die via seksueel contact zijn overgedragen, met name onder hivpositieve MSM (Vanhommerig 2015). Onder hivnegatieve MSM worden sporadisch ook HCV­infecties vastgesteld, maar er zijn aanwijzingen dat er onder mensen die voor PrEP in aanmerking komen meer seksueel overgedragen HCV­infecties voorkomen (voorlopige data van het Amsterdam PrEP­project).

Tijdens de acute fase van een HCV­infectie treden er symptomen op bij ongeveer 20% van de geïnfecteerden. Deze klachten kunnen bestaan uit koorts, moeheid, misselijkheid of icterus. Bij 60­85% van de geïnfecteerden ontstaat een chronische HCV infectie, en deze personen blijven infectieus. Hivpositieve patiënten hebben een grotere kans op het ontstaan van een chronische infectie. Complicaties van een chronische infectie ontwikkelen zich meestal na vele jaren en bestaan uit levercirrose, leverfalen en een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom. Ook buiten de lever kunnen HCV­gerelateerde ziektes optreden, veroorzaakt door circulerende immuuncomplexen. Extrahepatische klachten bij HCV zijn met name lymfoproliferatieve aandoeningen of auto­immuunziekten, zoals cryoglobulinemie, glomerulonefritis, syndroom van Sjögren, huid­ en reumatische klachten en hypothyroïdie.

Een doorgemaakte HCV­infectie biedt geen bescherming tegen het oplopen van een nieuwe HCV­infectie.

De hivbehandelrichtlijn adviseert om hivpositieve MSM met seksueel risico gedrag 2 keer per jaar met ALAT en/of antistoffen op een HCV­infectie te testen (NVHB, 2010). Daarnaast wordt, vanwege het vermoeden van een verhoogd risico op HCV­infectie bij hivnegatieve PrEP­gebruikers, geadviseerd om HCV driemaandelijks te testen voor en tijdens PrEP­gebruik door een antistoffenbepaling. Bij aanwezigheid van antistoffen tegen HCV dient te worden getest met HCV­RNA. Gezien de hoge kosten van de HCV­RNA­test wordt geadviseerd om bij MSM met een doorgemaakte HCV­infectie (en dus reeds positieve antistoffen) 1 keer per jaar te testen op HCV­RNA.

Behandeling van HCV­infectie is mogelijk en wordt gedaan door een internist­infectioloog (of een maag­darm­leverarts) met specifieke expertise op dit gebied.

 

C2.5 Biomedische preventie van hivinfecties

Postexpositieprofylaxe

Postexpositieprofylaxe (PEP) na een seksaccident kan worden geadviseerd na seksuele blootstelling aan hiv. PEP bestaat uit een combinatie van 3 antiretrovirale middelen die gedurende 4 weken moet worden geslikt. PEP moet zo snel mogelijk na de blootstelling gestart worden, uiterlijk na 72 uur.

Verschillende factoren bepalen of het tot een PEP­advies komt, namelijk de aard van de seksuele handeling, of de bron bekend hivpositief is, behandeld wordt en wat het resultaat daarvan is, of, bij een onbekende bron, of deze tot een risicogroep behoort. Dit is uitgewerkt in het LCI-draaiboek Seksaccidenten (LCI, 2013).

 

Pre­expositieprofylaxe

Voor de meest up­to­date informatie, zie de Nederlandse PrEP Richtlijn (laatst geraadpleegde versie voor deze richtlijn is van 8 september 2016) via http://nvhb.nl/richtlijnen. In deze richtlijn is onder andere opgenomen wie voor PrEP in aanmerking komt en wat een PrEP­consult inhoudt.

Pre­expositieprofylaxe (PrEP) is een nieuwe biomedische interventie om een hivinfectie te voorkomen. PrEP is het gebruik van antiretrovirale therapie (meestal een combinatietablet van tenofovirdisoproxilfumaraat, TDF, en emtricitabine, FTC) voor hivpreventie bij mensen die hivnegatief zijn en een verhoogde kans hebben op een hivinfectie.

Registratie van FTC/TDF als PrEP bij het EMA is verkregen in juli 2016. Dat houdt in dat FTC/TDF in Nederland voorgeschreven mag worden voor gebruik als PrEP. De werkzaamheid en veiligheid van TDF, al dan niet in combinatie met FTC, als PrEP werd ondertussen onomstotelijk bewezen voor diverse groepen, zoals MSM, heteroseksuelen en mensen die drugs injecteren, en voor zowel dagelijks als niet­dagelijks gebruik (Fonner, 2016). De combinatie van FTC/TDF is al sinds 2012 als hivpreventie­interventie goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) in de Verenigde Staten. Vergoeding van de kosten van FTC/TDF voor PrEP is in Nederland nog niet beschikbaar.

PrEP dient altijd in combinatie met bestaande preventiemaatregelen te worden toegepast, zoals counseling over kans op hiv en soa bij (anale) seks, condoomgebruik, risico’s van drugsgebruik tijdens seks, en de noodzaak om zich frequent te laten testen op soa en op hiv. Ook kan gedacht worden aan begeleiding/verwijzing voor verslaving en overige psychische problematiek. Ten slotte is goede voorlichting over belang van therapietrouw de hoeksteen van een effectief PrEP­beleid want PrEP werkt alleen als het goed wordt ingenomen. Een bijkomend voordeel is dat PrEP­gebruikers betrokken worden bij frequente reguliere soazorg door de gebruikelijke combinatie van driemaandelijkse PrEP­controles met hiv­ en soatesten en counseling.

PrEP is, volgens de WHO­richtlijn uit 2015, een geschikte additionele preventieoptie voor mensen die een “substantieel risico” op een hivinfectie lopen (WHO, 2015). De groepen die het hoogste risico hebben op een hivinfectie zijn MSM en transgender personen met extra risicofactoren zoals het hebben van anale seks zonder condoom met losse partners, een recente soa of een recente postexpositiekuur (PEP) na een seksueel risico­incident. Over het risico op een hivinfectie onder transgender personen is in Nederland weinig bekend. Internationale studies tonen aan dat er een verhoogd risico op een hivinfectie is onder met name transgender vrouwen (bij geboorte mannelijk geslacht toegekend) (Baral, 2013).

Vooral de onderstaande groepen kunnen dus baat hebben bij PrEP in de Nederlandse situatie (hierbij wordt aangenomen dat het risico op een hivinfectie persisteert):

  • MSM of transgender personen die de afgelopen 6 maanden anale seks zonder condoom hadden met een mannelijke partner met onbekende hivstatus of met een bekend hivpositieve partner die een (veronderstelde) detecteerbare viral load had;
  • MSM of transgender personen bij wie in de afgelopen 12 maanden een rectale soa gediagnosticeerd werd;
  • MSM of transgender personen aan wie in de afgelopen 6 maanden een PEP­kuur voorgeschreven werd.

Voor verdere details over het voorschrijven van PrEP, verwijzen we naar de Nederlandse PrEP­richtlijn: http://nvhb.nl/wp-content/uploads/2017/01/PrEP-richtlijn-Nederland-8-september-2016-met-logos.pdf.

Referenties

  1. Baral SD, Poteat T, Strömdahl S, Wirtz AL, Guadamuz TE, Beyrer C. Worldwide burden of HIV in transgender women: a systematic review and meta­analysis. Lancet Infect Dis 2013; 13: 214­222.
  2. Dalla Pria A, Alfa­Wali M, Fox P, Holmes P, Weir J, Francis N, Bower M. High­resolution anoscopy screening of HIV­positive MSM: longitudinal results from a pilot study. AIDS 2014; 28: 861­867.
  3. Darragh TM, Winkler B. Anal cancer and cervical cancer screening: key differences. Cancer Cytopathol 2011; 119: 5­19.
  4. Duncan KC, Chan KJ, Chiu CG, Montaner JS, Coldman AJ, Cescon A, Au­Yeung CG, Wiseman SM, Hogg RS, Press NM. HAART slows progression to anal cancer in HIV­infected MSM. AIDS 2015; 29: 305­311.
  5. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT, Peddada L, Heldebrant C, Smith R, Conrad A, Kleinman SH, Busch MP. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003; 17: 1871­1879.
  6. Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O’Reilly KR, Koechlin FM, Rodolph M, Hodges­Mameletzis I, Grant RM. Effectiveness and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS 2016; 30: 1973­1983.
  7. Hollingsworth TD, Anderson RM, Fraser C. HIV­1 transmission, by stage of infection. J Infect Dis 2008; 198: 687­693.
  8. Hoots BE, Palefsky JM, Pimenta JM, Smith JS. Human papillomavirus type distribution in anal cancer and anal intraepithelial lesions. Int J Cancer 2009; 124: 2375­2383.
  9. IARC. Biological agents, volume 100B: a review of human carcinogens. IARC Monographs. International Agency for Research on Cancer, 2011.
  10. Joore IK, Reukers DF, Donker GA, Van Sighem AI, Op de Coul EL, Prins JM, Geerlings SE, Barth RE, Van Bergen JE, Van den Broek IV. Missed opportunities to offer HIV tests to high­risk groups during general practitioners' STI­related consultations: an observational study. BMJ Open 2016; 6: e009194.
  11. Joore IK, Van Roosmalen SL, Van Bergen JE, Van Dijk N. General practitioners' barriers and facilitators towards new provider­initiated HIV testing strategies: a qualitative study. Int J STD AIDS 2017; 28: 459­466.
  12. LCI. Draaiboek seksaccidenten. Versie: januari 2013. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, 2013. https://lci.rivm.nl/draaiboeken/seksaccidenten.
  13. LCI. Richtlijn hivinfectie. Vastgesteld: juni 2014. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, 2015. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/hivinfectie.
  14. Machalek DA, Poynten M, Jin F, Fairley CK, Farnsworth A, Garland SM, Hillman RJ, Petoumenos K, Roberts J, Tabrizi SN, Templeton DJ, Grulich AE. Anal human papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic review and meta­analysis. Lancet Oncol 2012; 13: 487­500.
  15. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS 2006; 20: 1447­1450.
  16. NVHB. Richtlijn HIV. Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren, 2010. http://richtlijnhiv.nvhb.nl/index.php.
  17. NVHB. HIV pre-expositie profylaxe (PrEP) richtlijn Nederland. Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren, 2016. http://nvhb.nl/wp-content/uploads/2017/01/PrEP-richtlijn-Nederland-8-september-2016-met-logos.pdf.
  18. Oncoline. Richtlijn anuscarcinoom. Versie 2.0. Laatst gewijzigd: 2012-11-13. Oncoline, 2012.
  19. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Moreira ED, Aranda C, Jessen H, Hillman R, Ferris D, Coutlee F, Stoler MH, Marshall JB, Vuocolo S, Haupt RM, Guris D, Garner EI. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011; 365:1576­1585
  20. Remien RH, Higgins JA, Correale J, Bauermeister J, Dubrow R, Bradley M, Steward WT, Seal DW, Sikkema KJ, Kerndt PR, Mayer KH, Truong HM, Casey CY, Ehrhardt AA, Morin SF. Lack of understanding of acute HIV infection among newly­infected persons; implications for prevention and public health: the NIMH multisite acute HIV infection study: II. AIDS Behav 2009; 13: 1046­1053.
  21. Richel O, Hallensleben ND, Kreuter A, van Noessel CJ, Prins JM, de Vries HJ. High­resolution anoscopy: clinical features of anal intraepithelial neoplasia in HIV­positive men. Dis Colon Rectum 2013; 56: 1237­1242.
  22. Richel O, Quint KD, Lindeman J, van Noesel CJ, de Koning MN, van den Munckhof HA, de Vries HJ, Prins JM, Quint WG. One lesion, one virus: individual components of high­grade anal intraepithelial neoplasia in HIV­positive men contain a single HPV type. J Infect Dis 2014; 210: 111­120.
  23. Sane J, Heijman T, Hogema B, Koot M, Van Veen M, Götz H, Fennema J, Op de Coul E. Identifying recently acquired HIV infections among newly diagnosed men who have sex with men attending STI clinics in The Netherlands. Sex Transm Infect 2014; 90: 414­417.
  24. Simel DL, Easter J, Tomlinson G. Likelihood ratios, sensitivity, and specificity values can be back­calculated when the odds ratios are known. J Clin Epidemiol 2013; 66: 458­460.
  25. Trienekens SC, Van den Broek IV, Donker GA, Van Bergen JE, Van der Sande MA. Consultations for sexually transmitted infections in the general practice in the Netherlands: an opportunity to improve STI/HIV testing. BMJ Open 2013; 3: e003687.
  26. Vanhommerig JW, Lambers FA, Schinkel J, et al. Risk factors for sexual transmission of hepatitis C virus among human immunodeficiency virus­infected men who have sex with men: a case­control study. Open Forum Infect Dis 2015; 2: ofv115.
  27. Van Sighem A, Gras L, Smit C, Stolte I, Reiss P. Monitoring report 2014: human immunodeficiency virus (hiv) infection in the Netherlands. Stichting HIV monitoring, 2014.
  28. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK, Serwadda D, Li X, Laeyendecker O, Kiwanuka N, Kigozi G, Kiddugavu M, Lutalo T, Nalugoda F, Wabwire­mangen F, Meehan MP, Quinn TC. Rates of HIV­1 transmission per coital act, by stage of HIV­1 infection, in Rakai, Uganda." J Infect Dis 2005; 191: 1403­1409.
  29. WHO. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre­exposure prophylaxis for HIV. 1­9­2015. World Health Organization, 2015.
  30. Wieland U. Nona­valent hpv­vaccination could potentially prevent the majority of (pre)malignant anogenital lesions in hiv­positive men. Abstract presented at 30th International Papillomavirus Conference, Lisbon, Portugal, September 17­21, 2015.
  31. Wood E, Kerr T, Rowell G, Montaner JS, Phillips P, Korthuis PT, Simel DL. Does this adult patient have early HIV infection?: the Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2014; 312: 278­285.
  32. Yerly S, Hirschel B. Diagnosing acute HIV infection. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 10: 31­41.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur