B6.1 Algemeen

Besmetting met scabiës is een risico voor personen met wisselende seksuele contacten (Bouvresse, 2010; Johnston, 2005; Hicks, 2009; Van Vliet, 1998). Daarom is scabiës in de multidisciplinaire richtlijn soa opgenomen. Deze module is een bewerkte versie van de LCI­richtlijn Scabiës (2015). Zie verder ook de WIP­richtlijn Scabiës in ziekenhuizen en de NHG­Behandelrichtlijn Scabiës 2016.

B6.2 Ziekte

Scabiës (schurft) is een infectie van de huid door Sarcoptes scabiei. De voornaamste klacht van scabiës is jeuk.

B6.2.1 Verwekker

Scabiës bij mensen wordt veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei var hominis, die een ovaal lichaam heeft met een platte onder­ en bovenkant en 8 poten. De rug heeft borstels en stekels (denticuli) die helpen bij het graven van een gangetje in de opperhuid van de mens. Het gangetje wordt door het volwassen vrouwtje gegraven en bevindt zich tussen het stratum corneum (hoornlaag) en stratum granulosum (korrellaag) van de huid. Ze graaft met behulp van een secreet dat lysis (oplossing van celmateriaal) van de oppervlakkige cellen veroorzaakt. Het product daarvan vormt haar voedsel. Ze graaft 0,5 tot 5 mm per dag en een gangetje wordt maximaal 15 mm lang. In het gangetje vindt copulatie plaats, waarna het mannetje sterft. Gedurende de rest van haar 4­6 weken durende leven legt zij 2­4 eitjes per dag (in totaal 40­60 eitjes). Na 2­7 dagen kruipt er een zespotige larve uit het ei die naar het huidoppervlak gaat en op de huid leeft. De larve maakt kleine gaatjes in haarfollikels of huidplooien om zich te voeden of te vervellen, waarna hij overgaat in de achtpotige nymfefase. Na enkele vervellingen ontwikkelt het mannetje zich in ongeveer 9­10 dagen en het vrouwtje in 12­15 dagen tot een geslachtsrijpe mijt. De mijten lopen in alle ontwikkelstadia over het menselijk lichaam behalve het vrouwtje in het legstadium (Hafner, 2009).

B6.2.2 Pathogenese

Naast het ontstaan van de huidafwijkingen door de gangetjes van de mijt zijn de belangrijkste symptomen jeuk en een ontstekingsreactie in de huid. Deze ontstaan door de immuunreactie van de patiënt met een vertraagd type IV overgevoeligheidsreactie op de mijten (door substanties op het oppervlak van de mijt) en hun excreten (het secreet, de uitwerpselen, de eitjes) meestal 2­6 weken na besmetting.

B6.2.3 Incubatieperiode

De periode tussen het tot stand komen van de besmetting en het uitbreken van de eerste ziekteverschijnselen bedraagt meestal 2 tot 6 weken, maar bij een verminderde overgevoeligheidsreactie en verminderde immuunstatus kan dit tot maanden duren (Bouvresse, 2010). Er kan sprake zijn van atypische klachten en/of huidafwijkingen. Bij een herbesmetting kan de jeuk al na 1 tot 4 dagen ontstaan, nog voordat er gangetjes zichtbaar zijn, omdat de overgevoeligheid dan al bestaat (Bouvresse, 2010; Currie, 2010; Chosidow, 2006; Hengge, 2006).

B6.2.4 Ziekteverschijnselen

Een van de belangrijkste symptomen van scabiës is in de tijd toenemende jeuk. Naast jeuk op de plekken waar de mijten zitten, is er een meer algemene jeukende uitslag die vaak verspreid over het hele lichaam voorkomt en die geen relatie heeft met de plaats of het aantal mijten. (Ex­)huis­ of bedgenoten kunnen dezelfde klachten hebben. Een recente infectie, of een vermoeden daarvan, kan inadequaat behandeld zijn en daardoor opnieuw opspelen.

Gewone (klassieke) scabiës

Kenmerkend zijn de gangetjes die de mijt graaft op voorkeursplaatsen: tussen de vingers, zijkanten en plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en wreef. Ze zien er uit als zeer smalle, meestal witte tot lichtbruine iets gebogen lijntjes die maximaal 1,5 cm lang zijn. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen (“wake sign”), aan de andere kant waar de mijt zich bevindt, kan een papeltje of blaasje zichtbaar zijn. Door een dermatoscoop kan de kop van de mijt als een zwart driehoekje herkend worden (“delta wing sign”) (Bousema, 2013). Bij gezonde personen zijn gangetjes soms moeilijk te vinden, omdat ze kapot gekrabd zijn. Ook op andere plekken kan scabiës voorkomen, maar dan meer als huidafwijking met roodheid en papels (Dupuy, 2007), zoals in de voorste okselplooi, rond de tepels (van de vrouw), billen, dijen en de (mannelijke) genitalia. Los van de gangetjes kan over het gehele lichaam eczeem gezien worden, als uiting van de overgevoeligheidsreactie. Bij kleine kinderen kunnen bij gewone scabiës huidafwijkingen op het hoofd en op de voetzolen aanwezig zijn.

Scabies crustosa

Deze vorm van scabiës, die voor het eerst beschreven werd door Danielson en Böck in 1848 (Hengge, 2006; Sweitzer, 1941), wordt gekenmerkt door huidbeschadigingen met een sterk verdikte hoornlaag (hyperkeratose), papels en noduli (knobbeltjes) op met name de extremiteiten. In dit geval is er een enorme infestatie en daarmee sprake van een hoge graad van besmettelijkheid. Deze vorm van scabiës komt alleen voor bij immuungecompromitteerden, alsmede personen die om welke reden dan ook niet krabben. Tussen gewone scabiës en scabies crustosa zijn tussenvormen mogelijk met honderden tot duizenden mijten, waarbij de hoeveelheid mijten en dus de mate van besmettelijkheid richtinggevend is voor de noodzakelijke behandeling. De dermatoloog dient de ernst van de besmetting en de behandeling te bepalen. Zie verder ook de LCI­richtlijn Scabiës.

B6.3 Besmetting

Iemand is besmettelijk vanaf 2 weken na het oplopen van de infectie. Bij gewone scabiës lopen de mijten over bij langdurig (naar wordt aangenomen circa 15 minuten) direct huid­huidcontact. De besmetting verloopt aerogeen bij scabies crustosa (zelfs na een korte ontmoeting zonder huid­huidcontact). De mijten zoeken hun weg via geur en temperatuur (Walton, 2007). Bij intensief gebruik van elkaars kleding, handdoeken en beddengoed kan de scabiësmijt ook via deze weg worden overgedragen.

B6.4 Diagnostiek

In het algemeen is een ervaren dermatoloog nodig om een mijt te vinden. Soms kan een mijt met behulp van een naald uit het eind van een gangetje worden gehaald. Men kan ook een direct preparaat maken door met een lancetmesje (no. 15) ter plaatse van een gangetje een oppervlakkig stukje opperhuid weg te schrapen en dat op een objectglaasje, verweekt in een KOH­oplossing onder een dekglaasje te leggen. Onder de microscoop zijn door een ervaren persoon mijten, eieren of fecespartikels te vinden. Als er geen mijten aantoonbaar zijn en er bij patiënt geen gangetjes zichtbaar zijn, kan de diagnose scabiës niet met zekerheid gesteld worden. Uitsluiten van een scabiësinfectie is echter niet mogelijk. Eventueel kan de diagnose ook door middel van dermatoscopie worden gesteld (Bousema, 2013). Scabies crustosa is daarentegen microscopisch gemakkelijk aan te tonen; in vrijwel elke huidschilfer zijn de mijten aantoonbaar.

Vraag altijd na of een patiënt woonachtig of werkzaam is in een zorginstelling, omdat een diagnose in een dergelijk geval aanzienlijke epidemiologische consequenties kan hebben. In dit geval dient microscopisch onderzoek (met positief resultaat) bij minimaal 1 patiënt met klachten verricht te worden voor de groepsbehandeling uit en is in alle gevallen overleg met de GGD of de afdeling infectiepreventie van het ziekenhuis of arbodienst raadzaam. Er bestaat sinds 2015 ook een PCR (huidschilfers) voor scabiës. Hier bestaat echter geen evidence voor; PCR wordt vooralsnog dus niet aanbevolen.

B6.5 Epidemiologie

In 2014 was de incidentie van ‘scabies en aandoeningen door andere mijten’ in de Nederlandse huisartsenpraktijk ongeveer 1 per 1000 persoonsjaren (NIVEL, 2014). Er worden regelmatig scabiësuitbraken in instellingen gezien en in situaties waar meerdere personen dicht bij elkaar verblijven. In 2008 en 2009 is jaarlijks 2 keer scabiës bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) gemeld; in 2010 zijn geen meldingen ontvangen. Dit aantal meldingen zegt weinig over het daadwerkelijk aantal voorkomende gevallen. Het NCvB heeft waarschijnlijk te maken met onderrapportage (RIVM, 2015).

B6.6 Desinfectie

Textiel (wasgoed, kleding) dient thermisch te worden gedesinfecteerd:

• Verzamel het textiel van de afgelopen 72 uur in een wasmand.
• Was met gebruik van een totaalwasmiddel (dus geen fijnwasmiddel of wasmiddelen die bestemd zijn voor speciale kleuren etc.) bij een temperatuur van 60 °C.
• Was op een standaardwasprogramma met centrifugeren.
• Gebruik geen verkorte wasprogramma’s.
• Het gebruik van een wasdroger wordt aangeraden.
• Bewaar schoon en vuil textiel niet in dezelfde ruimte. Bewaar het schoon textiel in een schone en stofvrije ruimte tot gebruik.

Zie ook de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

B6.7 Maatregelen

B6.7.1 Meldingsplicht

Tot 1999 was er een aangifteplicht voor iedere patiënt met scabiës. Er werden jaarlijks 1000 tot 1300 patiënten gemeld. Sinds december 2008 geldt er impliciet een hernieuwde meldingsplicht voor scabies crustosa en scabiës in instellingen op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Dit artikel beschrijft de plicht tot melden van een ongewoon aantal gevallen van een infectieziekte die een gevaar voor de volksgezondheid kan vormen, maar die niet meldingsplichtig is. Deze meldingsplicht geldt voor artsen en directeuren van instellingen waar kwetsbare personen verblijven. In de context van artikel 26 zijn meldingsplichtig: 2 of meer gevallen met de diagnose of de verdenking op ‘schurft’ in instellingen waar kwetsbare personen verblijven zoals zieken, jonge kinderen, hoogbejaarden en verstandelijk beperkten. (denk aan: verpleeghuizen, ziekenhuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk beperkten, thuiszorginstellingen, residentiële jeugdinstellingen, semi­residentiële jeugdvoorzieningen, kinderdagverblijven, scholen voor basisonderwijs en aanmeld­ en opvangcentra voor asielzoekers, opvang voor dak­ en thuislozen.) De praktijk leert dat ook 1 geval in een dergelijke instelling meestal minimaal een tweede geval oplevert. (onder de patiënten/cliënten/bewoners/scholieren).

Indien de infectie (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet dit door de bedrijfsarts van betrokkene worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (het NCvB).

B6.7.2 Partnerwaarschuwing

Zie voor dit onderdeel ook module C4. De uitgebreidheid van bronopsporing is afhankelijk van de context. Wie is >15 minuten in aanraking geweest met de patiënt bij gewone scabiës? Dit komt vaak neer op gezinscontacten, logés en eventueel verplegend personeel. Als de patiënt of een eventuele bron van de patiënt niet wordt behandeld, bestaat de kans dat scabiës terugkomt en dat blootgestelden worden (her)besmet.

B6.7.3 Maatregelen naar aanleiding van een geval

Lichamelijk contact >15 minuten met een patiënt met gewone scabiës en huidcontact met diens kleding en beddengoed (schorten met lange mouwen, handschoenen, handen wassen) dient tot 12 uur na de behandeling gemeden te worden.

B6.8 Behandeling

De behandeling van gewone scabiës berust op de volgende pijlers:

• gelijktijdige behandeling van patiënt en contacten met een scabicide middel (Bouvresse, 2010); én:
• wassen/luchten van kleding en beddengoed van patiënt met gewone scabiës en behandelgroep.

Gelijktijdige behandeling van patiënt en contacten met een scabicide middel

De contacten (zie paragraaf B6.7.2) dienen op hetzelfde moment meebehandeld te worden. Geadviseerd wordt het gehele huishouden (familieleden) mee te behandelen. Dit is om te voorkomen dat iemand direct na de behandeling opnieuw besmet raakt (het zogenaamde ‘pingpongeffect’). Behandeling kan via de huisarts.

De behandeling bestaat, in volgorde van voorkeur, uit:

• permetrinecrème 5% eenmalig overnacht gehele lichaam tot de kaakrand, bij oudere patiënten en kinderen ook het gezicht, de hoofdhuid en oren behandelen, niet te dicht rond ogen en mond smeren; bij het aanbrengen speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige mannelijke genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen; crème 8­12 uur laten inwerken en daarna het gehele lichaam grondig wassen;
• recept ivermectine 200 μg/kg lichaamsgewicht eenmalig; eventueel na 2 weken herhalen; ivermectine wordt vooralsnog niet vergoed (oktober 2016).
• recept 250 ml benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA; lichaam goed wassen met zeep, daarna het gehele lichaam tot aan de kaakrand zorgvuldig inwrijven, totdat dit geheel door de huid is opgenomen; bij kinderen <2 jaar, fragiele ouderen, psychogeriatrische patiënten, bedlegerige patiënten en patiënten met een verminderde afweer ook de nek, gezicht (vooral ook de wenkbrauwen), oren en hoofdhuid insmeren; zorg dat de vloeistof ook onder de nagels en in alle huidplooien doordringt; behandeling na 24 uur herhalen, 24 uur daarna het gehele lichaam met warm water en zeep wassen; behandeling na 1 week herhalen.

Wassen/luchten van kleding en beddengoed van patiënt en behandelgroep

Kleding en beddengoed worden heet (op minimaal 60 graden) gewassen of 72 uur in een afgesloten plastic zak bewaard.

Zwangeren, lacterenden en baby’s <2 maanden

Benzylbenzoaat is minder effectief dan permetrine. Bij lokale toepassing van permetrine ontstaat nauwelijks systemische resorptie. Voor beide middelen zijn er echter onvoldoende gegevens over veiligheid bij zwangeren en lacterenden. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen <2 maanden is niet onderzocht (FTK). Hoewel er nauwelijks sprake is van percutane absorptie dient bij het gebruik van permetrine tijdens de zwangerschap de veiligheid afgewogen te worden (FTK). Tijdens lactatie lijkt het veilig de melk af te kolven en weg te gooien tot 24 uur na start van de behandeling. Eerste keus bij kinderen <2 maanden: benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA.

Scabies crustosa

De behandeling van een patiënt met scabies crustosa dient door de dermatoloog gedaan te worden. De identificatie van de behandelgroep en de hygiënemaatregelen bij een geval van scabies crustosa dient door de GGD­afdeling infectieziekten, eventueel in samenwerking met de ziekenhuishygiënist te gebeuren.