B6. Scabiës

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Inleiding

B6.1 Algemeen

Besmetting met scabiës is een risico voor personen met wisselende seksuele contacten (Bouvresse, 2010; Johnston, 2005; Hicks, 2009; Van Vliet, 1998). Daarom is scabiës in de multidisciplinaire richtlijn soa opgenomen. Deze module is een bewerkte versie van de LCI­richtlijn Scabiës (2015). Zie verder ook de WIP­richtlijn Scabiës in ziekenhuizen en de NHG­Behandelrichtlijn Scabiës 2016.

Samenvatting literatuur

B6.2 Ziekte

Scabiës (schurft) is een infectie van de huid door Sarcoptes scabiei. De voornaamste klacht van scabiës is jeuk.

 

B6.2.1 Verwekker

Scabiës bij mensen wordt veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei var hominis, die een ovaal lichaam heeft met een platte onder­ en bovenkant en 8 poten. De rug heeft borstels en stekels (denticuli) die helpen bij het graven van een gangetje in de opperhuid van de mens. Het gangetje wordt door het volwassen vrouwtje gegraven en bevindt zich tussen het stratum corneum (hoornlaag) en stratum granulosum (korrellaag) van de huid. Ze graaft met behulp van een secreet dat lysis (oplossing van celmateriaal) van de oppervlakkige cellen veroorzaakt. Het product daarvan vormt haar voedsel. Ze graaft 0,5 tot 5 mm per dag en een gangetje wordt maximaal 15 mm lang. In het gangetje vindt copulatie plaats, waarna het mannetje sterft. Gedurende de rest van haar 4­6 weken durende leven legt zij 2­4 eitjes per dag (in totaal 40­60 eitjes). Na 2­7 dagen kruipt er een zespotige larve uit het ei die naar het huidoppervlak gaat en op de huid leeft. De larve maakt kleine gaatjes in haarfollikels of huidplooien om zich te voeden of te vervellen, waarna hij overgaat in de achtpotige nymfefase. Na enkele vervellingen ontwikkelt het mannetje zich in ongeveer 9­10 dagen en het vrouwtje in 12­15 dagen tot een geslachtsrijpe mijt. De mijten lopen in alle ontwikkelstadia over het menselijk lichaam behalve het vrouwtje in het legstadium (Hafner, 2009).

 

B6.2.2 Pathogenese

Naast het ontstaan van de huidafwijkingen door de gangetjes van de mijt zijn de belangrijkste symptomen jeuk en een ontstekingsreactie in de huid. Deze ontstaan door de immuunreactie van de patiënt met een vertraagd type IV overgevoeligheidsreactie op de mijten (door substanties op het oppervlak van de mijt) en hun excreten (het secreet, de uitwerpselen, de eitjes) meestal 2­6 weken na besmetting.

 

B6.2.3 Incubatieperiode

De periode tussen het tot stand komen van de besmetting en het uitbreken van de eerste ziekteverschijnselen bedraagt meestal 2 tot 6 weken, maar bij een verminderde overgevoeligheidsreactie en verminderde immuunstatus kan dit tot maanden duren (Bouvresse, 2010). Er kan sprake zijn van atypische klachten en/of huidafwijkingen. Bij een herbesmetting kan de jeuk al na 1 tot 4 dagen ontstaan, nog voordat er gangetjes zichtbaar zijn, omdat de overgevoeligheid dan al bestaat (Bouvresse, 2010; Currie, 2010; Chosidow, 2006; Hengge, 2006).

 

B6.2.4 Ziekteverschijnselen

Een van de belangrijkste symptomen van scabiës is in de tijd toenemende jeuk. Naast jeuk op de plekken waar de mijten zitten, is er een meer algemene jeukende uitslag die vaak verspreid over het hele lichaam voorkomt en die geen relatie heeft met de plaats of het aantal mijten. (Ex­)huis­ of bedgenoten kunnen dezelfde klachten hebben. Een recente infectie, of een vermoeden daarvan, kan inadequaat behandeld zijn en daardoor opnieuw opspelen.

 

Gewone (klassieke) scabiës

Kenmerkend zijn de gangetjes die de mijt graaft op voorkeursplaatsen: tussen de vingers, zijkanten en plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en wreef. Ze zien er uit als zeer smalle, meestal witte tot lichtbruine iets gebogen lijntjes die maximaal 1,5 cm lang zijn. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen (“wake sign”), aan de andere kant waar de mijt zich bevindt, kan een papeltje of blaasje zichtbaar zijn. Door een dermatoscoop kan de kop van de mijt als een zwart driehoekje herkend worden (“delta wing sign”) (Bousema, 2013). Bij gezonde personen zijn gangetjes soms moeilijk te vinden, omdat ze kapot gekrabd zijn. Ook op andere plekken kan scabiës voorkomen, maar dan meer als huidafwijking met roodheid en papels (Dupuy, 2007), zoals in de voorste okselplooi, rond de tepels (van de vrouw), billen, dijen en de (mannelijke) genitalia. Los van de gangetjes kan over het gehele lichaam eczeem gezien worden, als uiting van de overgevoeligheidsreactie. Bij kleine kinderen kunnen bij gewone scabiës huidafwijkingen op het hoofd en op de voetzolen aanwezig zijn.

 

Scabies crustosa

Deze vorm van scabiës, die voor het eerst beschreven werd door Danielson en Böck in 1848 (Hengge, 2006; Sweitzer, 1941), wordt gekenmerkt door huidbeschadigingen met een sterk verdikte hoornlaag (hyperkeratose), papels en noduli (knobbeltjes) op met name de extremiteiten. In dit geval is er een enorme infestatie en daarmee sprake van een hoge graad van besmettelijkheid. Deze vorm van scabiës komt alleen voor bij immuungecompromitteerden, alsmede personen die om welke reden dan ook niet krabben. Tussen gewone scabiës en scabies crustosa zijn tussenvormen mogelijk met honderden tot duizenden mijten, waarbij de hoeveelheid mijten en dus de mate van besmettelijkheid richtinggevend is voor de noodzakelijke behandeling. De dermatoloog dient de ernst van de besmetting en de behandeling te bepalen. Zie verder ook de LCI­richtlijn Scabiës.

 

B6.3 Besmetting

Iemand is besmettelijk vanaf 2 weken na het oplopen van de infectie. Bij gewone scabiës lopen de mijten over bij langdurig (naar wordt aangenomen circa 15 minuten) direct huid­huidcontact. De besmetting verloopt aerogeen bij scabies crustosa (zelfs na een korte ontmoeting zonder huid­huidcontact). De mijten zoeken hun weg via geur en temperatuur (Walton, 2007). Bij intensief gebruik van elkaars kleding, handdoeken en beddengoed kan de scabiësmijt ook via deze weg worden overgedragen.

 

B6.4 Diagnostiek

In het algemeen is een ervaren dermatoloog nodig om een mijt te vinden. Soms kan een mijt met behulp van een naald uit het eind van een gangetje worden gehaald. Men kan ook een direct preparaat maken door met een lancetmesje (no. 15) ter plaatse van een gangetje een oppervlakkig stukje opperhuid weg te schrapen en dat op een objectglaasje, verweekt in een KOH­oplossing onder een dekglaasje te leggen. Onder de microscoop zijn door een ervaren persoon mijten, eieren of fecespartikels te vinden. Als er geen mijten aantoonbaar zijn en er bij patiënt geen gangetjes zichtbaar zijn, kan de diagnose scabiës niet met zekerheid gesteld worden. Uitsluiten van een scabiësinfectie is echter niet mogelijk. Eventueel kan de diagnose ook door middel van dermatoscopie worden gesteld (Bousema, 2013). Scabies crustosa is daarentegen microscopisch gemakkelijk aan te tonen; in vrijwel elke huidschilfer zijn de mijten aantoonbaar.

Vraag altijd na of een patiënt woonachtig of werkzaam is in een zorginstelling, omdat een diagnose in een dergelijk geval aanzienlijke epidemiologische consequenties kan hebben. In dit geval dient microscopisch onderzoek (met positief resultaat) bij minimaal 1 patiënt met klachten verricht te worden voor de groepsbehandeling uit en is in alle gevallen overleg met de GGD of de afdeling infectiepreventie van het ziekenhuis of arbodienst raadzaam. Er bestaat sinds 2015 ook een PCR (huidschilfers) voor scabiës. Hier bestaat echter geen evidence voor; PCR wordt vooralsnog dus niet aanbevolen.

 

B6.5 Epidemiologie

In 2014 was de incidentie van ‘scabies en aandoeningen door andere mijten’ in de Nederlandse huisartsenpraktijk ongeveer 1 per 1000 persoonsjaren (NIVEL, 2014). Er worden regelmatig scabiësuitbraken in instellingen gezien en in situaties waar meerdere personen dicht bij elkaar verblijven. In 2008 en 2009 is jaarlijks 2 keer scabiës bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) gemeld; in 2010 zijn geen meldingen ontvangen. Dit aantal meldingen zegt weinig over het daadwerkelijk aantal voorkomende gevallen. Het NCvB heeft waarschijnlijk te maken met onderrapportage (RIVM, 2015).

 

B6.6 Desinfectie

Textiel (wasgoed, kleding) dient thermisch te worden gedesinfecteerd:

  • Verzamel het textiel van de afgelopen 72 uur in een wasmand.
  • Was met gebruik van een totaalwasmiddel (dus geen fijnwasmiddel of wasmiddelen die bestemd zijn voor speciale kleuren etc.) bij een temperatuur van 60 °C.
  • Was op een standaardwasprogramma met centrifugeren.
  • Gebruik geen verkorte wasprogramma’s.
  • Het gebruik van een wasdroger wordt aangeraden.
  • Bewaar schoon en vuil textiel niet in dezelfde ruimte. Bewaar het schoon textiel in een schone en stofvrije ruimte tot gebruik.

Zie ook de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

 

B6.7 Maatregelen

B6.7.1 Meldingsplicht

Tot 1999 was er een aangifteplicht voor iedere patiënt met scabiës. Er werden jaarlijks 1000 tot 1300 patiënten gemeld. Sinds december 2008 geldt er impliciet een hernieuwde meldingsplicht voor scabies crustosa en scabiës in instellingen op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Dit artikel beschrijft de plicht tot melden van een ongewoon aantal gevallen van een infectieziekte die een gevaar voor de volksgezondheid kan vormen, maar die niet meldingsplichtig is. Deze meldingsplicht geldt voor artsen en directeuren van instellingen waar kwetsbare personen verblijven. In de context van artikel 26 zijn meldingsplichtig: 2 of meer gevallen met de diagnose of de verdenking op ‘schurft’ in instellingen waar kwetsbare personen verblijven zoals zieken, jonge kinderen, hoogbejaarden en verstandelijk beperkten. (denk aan: verpleeghuizen, ziekenhuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk beperkten, thuiszorginstellingen, residentiële jeugdinstellingen, semi­residentiële jeugdvoorzieningen, kinderdagverblijven, scholen voor basisonderwijs en aanmeld­ en opvangcentra voor asielzoekers, opvang voor dak­ en thuislozen.) De praktijk leert dat ook 1 geval in een dergelijke instelling meestal minimaal een tweede geval oplevert. (onder de patiënten/cliënten/bewoners/scholieren).

Indien de infectie (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet dit door de bedrijfsarts van betrokkene worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (het NCvB).

 

B6.7.2 Partnerwaarschuwing

Zie voor dit onderdeel ook module C4. De uitgebreidheid van bronopsporing is afhankelijk van de context. Wie is >15 minuten in aanraking geweest met de patiënt bij gewone scabiës? Dit komt vaak neer op gezinscontacten, logés en eventueel verplegend personeel. Als de patiënt of een eventuele bron van de patiënt niet wordt behandeld, bestaat de kans dat scabiës terugkomt en dat blootgestelden worden (her)besmet.

 

B6.7.3 Maatregelen naar aanleiding van een geval

Lichamelijk contact >15 minuten met een patiënt met gewone scabiës en huidcontact met diens kleding en beddengoed (schorten met lange mouwen, handschoenen, handen wassen) dient tot 12 uur na de behandeling gemeden te worden.

 

B6.8 Behandeling

De behandeling van gewone scabiës berust op de volgende pijlers:

  • gelijktijdige behandeling van patiënt en contacten met een scabicide middel (Bouvresse, 2010); én:
  • wassen/luchten van kleding en beddengoed van patiënt met gewone scabiës en behandelgroep.

 

Gelijktijdige behandeling van patiënt en contacten met een scabicide middel

De contacten (zie paragraaf B6.7.2) dienen op hetzelfde moment meebehandeld te worden. Geadviseerd wordt het gehele huishouden (familieleden) mee te behandelen. Dit is om te voorkomen dat iemand direct na de behandeling opnieuw besmet raakt (het zogenaamde ‘pingpongeffect’). Behandeling kan via de huisarts.

De behandeling bestaat, in volgorde van voorkeur, uit:

  • permetrinecrème 5% eenmalig overnacht gehele lichaam tot de kaakrand, bij oudere patiënten en kinderen ook het gezicht, de hoofdhuid en oren behandelen, niet te dicht rond ogen en mond smeren; bij het aanbrengen speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige mannelijke genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen; crème 8­12 uur laten inwerken en daarna het gehele lichaam grondig wassen;
  • recept ivermectine 200 μg/kg lichaamsgewicht eenmalig; eventueel na 2 weken herhalen; ivermectine wordt vooralsnog niet vergoed (oktober 2016).
  • recept 250 ml benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA; lichaam goed wassen met zeep, daarna het gehele lichaam tot aan de kaakrand zorgvuldig inwrijven, totdat dit geheel door de huid is opgenomen; bij kinderen <2 jaar, fragiele ouderen, psychogeriatrische patiënten, bedlegerige patiënten en patiënten met een verminderde afweer ook de nek, gezicht (vooral ook de wenkbrauwen), oren en hoofdhuid insmeren; zorg dat de vloeistof ook onder de nagels en in alle huidplooien doordringt; behandeling na 24 uur herhalen, 24 uur daarna het gehele lichaam met warm water en zeep wassen; behandeling na 1 week herhalen.

 

Wassen/luchten van kleding en beddengoed van patiënt en behandelgroep

Kleding en beddengoed worden heet (op minimaal 60 graden) gewassen of 72 uur in een afgesloten plastic zak bewaard.

 

Zwangeren, lacterenden en baby’s <2 maanden

Benzylbenzoaat is minder effectief dan permetrine. Bij lokale toepassing van permetrine ontstaat nauwelijks systemische resorptie. Voor beide middelen zijn er echter onvoldoende gegevens over veiligheid bij zwangeren en lacterenden. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen <2 maanden is niet onderzocht (FTK). Hoewel er nauwelijks sprake is van percutane absorptie dient bij het gebruik van permetrine tijdens de zwangerschap de veiligheid afgewogen te worden (FTK). Tijdens lactatie lijkt het veilig de melk af te kolven en weg te gooien tot 24 uur na start van de behandeling. Eerste keus bij kinderen <2 maanden: benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA.

 

Scabies crustosa

De behandeling van een patiënt met scabies crustosa dient door de dermatoloog gedaan te worden. De identificatie van de behandelgroep en de hygiënemaatregelen bij een geval van scabies crustosa dient door de GGD­afdeling infectieziekten, eventueel in samenwerking met de ziekenhuishygiënist te gebeuren.

Referenties

  1. Andrews RMM, McCarthy J, Carapetis JR, Currie BJ. Skin disorders, including pyoderma, scabies, and tinea Infections. Pediatr Clin North Am 2009; 56: 1421­1440.
  2. Argenziano G, Ferrara G, Francione S, Di Nola K, Martino A, Zalaudek I. Dermoscopy: the ultimate tool for melanoma diagnosis. Semin Cutan Med Surg 2009; 28: 142­148.
  3. Bellissimo­Rodrigues F, Silva MF, de Souza RP, de Tarso de Oliveira e Castro P. Alcohol­based hand rub and nosocomial scabies. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 782­783.
  4. Betti S, Bassi A, Prignano F, Lotti T. Scabies: should we always perform dermatoscopy? G Ital Dermatol Venereol 2009;144: 313­315.
  5. Bousema MT, Van Oosten EJ, Jonkman MF. Het Delta­teken. Scabiës door de dermatoscoop! Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2013; 23: 412­413.
  6. Bouvresse S, Chosidow O. Scabies in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 111­118.
  7. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000; 355: 819­826.
  8. Chosidow O. Clinical practice: scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718­1727.
  9. Currie BJ, Harumal P, McKinnon M, Walton SF. First documentation of in vivo and in vitro ivermectin resistance in Sarcoptes scabiei. Clin Infect Dis 2004; 39: e8­e12.
  10. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010; 362: 717­725.
  11. De Schrijver K, Tilborghs G. Scabies terug van weggeweest. Vlaams Infectieziektebulletin 1999; 3.
  12. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E, Lacroix C, Benderdouche M, Dubertret L, et al. Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 53­62.
  13. Farmacotherapeutisch Kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
  14. Goyal NN, Wong GA. Psoriasis or crusted scabies. Clinical & Experimental Dermatology 2008; 33: 211­212.
  15. Hafner C. Skabies. Der Hautarzt 2009; 60: 145­161.
  16. Hengge UR, Currie BJ, Jäger G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet 2006; 6: 769­779.
  17. Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006; 367: 1767­1774.
  18. Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatologic Therapy 2009; 22: 279­292.
  19. Jackson R. Scabies by Kenneth Mellanby. J Cutan Med Surg 2004: 73­76.
  20. Johnston G, Sladden M. Scabies: diagnosis and treatment. BMJ 2005; 331: 619­622.
  21. Monsel G, Chosidow O. Management of scabies. Skin Therapy Lett 2012; 17(3): 1­4.
  22. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Currie BJ, Walton SF. Longitudinal evidence of increasing in vitro tolerance of scabies mites to ivermectin in scabies­endemic communities. Arch Dermatol 2009; 145: 840­841.
  23. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Currie BJ, Walton SF. Scabies: molecular perspectives and therapeutic implications in the face of emerging drug resistance. Future Microbiol 2008; 3: 57­66.
  24. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Walton SF. Identification of ABC transporters in Sarcoptes scabiei. Parasitology 2006; 132: 883­892.
  25. NHG. NHG­Behandelrichtlijn scabiës. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2016. https://www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-scabies.
  26. NIVEL. Incidenties en prevalenties. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, geraadpleegd 2014. https://www.nivel.nl/nl/nzr/incidenties-en-prevalenties.
  27. Oh S, Van der Griff T. Scabies of the nail unit. Dermatol Online J 2014; 20(10).
  28. Scheinfeld N. Controlling scabies in institutional settings: a review of medications, treatment models, and implementation. Am J Dermatol 2004; 5: 31­37.
  29. Scott GR, Chosidow O. European guideline for the management of scabies. 2010
  30. Selwyn S. Dr Thomas Moffett and the sixteenth century origins of medical microbiology. Proc Roy Soc Med 1976; 69: 32.
  31. Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev 2007; issue 3.
  32. Sweitzer SE, Winer LH. Norwegian scabies. Arch Derm Syphilol 1941; 43: 678­681.
  33. Thyresson N. The remarkable debate during the beginning of the nineteenth century concerning the aetiology of scabies. Sydsven Medicinhist Sallsk Arsskr 1994; 31: 79­90.
  34. Tjioe M, Vissers WHPM. Scabies outbreaks in nursing homes for the elderly: recognition, treatment options and control of reinfestation. Drugs Aging 2008; 25: 299­306.
  35. Van den Hoek JA, van de Weerd JA, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder GJ, van Ouwerkerk IM Hardnekkig probleem met scabies in Amsterdam: resistentie tegen lindaan en ivermectine? Infectieziektebulletin 2008; 6: 204­206.
  36. Van den Hoek JA, van de Weerd JA, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder GJ, van Ouwerkerk IM. A persistent problem with scabies in and outside a nursing home in Amsterdam: indications for resistance to lindane and ivermectin. Euro Surveillance 2008;13:1­2.
  37. Van Vliet JA, Samsom M, van Steenbergen JE. Oorzaken van verspreiding en terugkeer van scabiës in gezondheidszorginstellingen; literatuuranalyse van 44 epidemieën. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 354­357.
  38. Walton SF, Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 268­279.
  39. Waugh M. The Viennese contribution to venereology. Br J Vener Dis 1977; 53: 247­251.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur