B6. Scabiës
Aanbeveling
Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)
Onderbouwing
Achtergrond
B6.1 Algemeen
Besmetting met scabiës is een risico voor personen met wisselende seksuele contacten (Bouvresse, 2010; Johnston, 2005; Hicks, 2009; Van Vliet, 1998). Daarom is scabiës in de multidisciplinaire richtlijn soa opgenomen. Deze module is een bewerkte versie van de LCIrichtlijn Scabiës (2015). Zie verder ook de WIPrichtlijn Scabiës in ziekenhuizen en de NHGBehandelrichtlijn Scabiës 2016.
Samenvatting literatuur
B6.2 Ziekte
Scabiës (schurft) is een infectie van de huid door Sarcoptes scabiei. De voornaamste klacht van scabiës is jeuk.
B6.2.1 Verwekker
Scabiës bij mensen wordt veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei var hominis, die een ovaal lichaam heeft met een platte onder en bovenkant en 8 poten. De rug heeft borstels en stekels (denticuli) die helpen bij het graven van een gangetje in de opperhuid van de mens. Het gangetje wordt door het volwassen vrouwtje gegraven en bevindt zich tussen het stratum corneum (hoornlaag) en stratum granulosum (korrellaag) van de huid. Ze graaft met behulp van een secreet dat lysis (oplossing van celmateriaal) van de oppervlakkige cellen veroorzaakt. Het product daarvan vormt haar voedsel. Ze graaft 0,5 tot 5 mm per dag en een gangetje wordt maximaal 15 mm lang. In het gangetje vindt copulatie plaats, waarna het mannetje sterft. Gedurende de rest van haar 46 weken durende leven legt zij 24 eitjes per dag (in totaal 4060 eitjes). Na 27 dagen kruipt er een zespotige larve uit het ei die naar het huidoppervlak gaat en op de huid leeft. De larve maakt kleine gaatjes in haarfollikels of huidplooien om zich te voeden of te vervellen, waarna hij overgaat in de achtpotige nymfefase. Na enkele vervellingen ontwikkelt het mannetje zich in ongeveer 910 dagen en het vrouwtje in 1215 dagen tot een geslachtsrijpe mijt. De mijten lopen in alle ontwikkelstadia over het menselijk lichaam behalve het vrouwtje in het legstadium (Hafner, 2009).
B6.2.2 Pathogenese
Naast het ontstaan van de huidafwijkingen door de gangetjes van de mijt zijn de belangrijkste symptomen jeuk en een ontstekingsreactie in de huid. Deze ontstaan door de immuunreactie van de patiënt met een vertraagd type IV overgevoeligheidsreactie op de mijten (door substanties op het oppervlak van de mijt) en hun excreten (het secreet, de uitwerpselen, de eitjes) meestal 26 weken na besmetting.
B6.2.3 Incubatieperiode
De periode tussen het tot stand komen van de besmetting en het uitbreken van de eerste ziekteverschijnselen bedraagt meestal 2 tot 6 weken, maar bij een verminderde overgevoeligheidsreactie en verminderde immuunstatus kan dit tot maanden duren (Bouvresse, 2010). Er kan sprake zijn van atypische klachten en/of huidafwijkingen. Bij een herbesmetting kan de jeuk al na 1 tot 4 dagen ontstaan, nog voordat er gangetjes zichtbaar zijn, omdat de overgevoeligheid dan al bestaat (Bouvresse, 2010; Currie, 2010; Chosidow, 2006; Hengge, 2006).
B6.2.4 Ziekteverschijnselen
Een van de belangrijkste symptomen van scabiës is in de tijd toenemende jeuk. Naast jeuk op de plekken waar de mijten zitten, is er een meer algemene jeukende uitslag die vaak verspreid over het hele lichaam voorkomt en die geen relatie heeft met de plaats of het aantal mijten. (Ex)huis of bedgenoten kunnen dezelfde klachten hebben. Een recente infectie, of een vermoeden daarvan, kan inadequaat behandeld zijn en daardoor opnieuw opspelen.
Gewone (klassieke) scabiës
Kenmerkend zijn de gangetjes die de mijt graaft op voorkeursplaatsen: tussen de vingers, zijkanten en plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en wreef. Ze zien er uit als zeer smalle, meestal witte tot lichtbruine iets gebogen lijntjes die maximaal 1,5 cm lang zijn. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen (“wake sign”), aan de andere kant waar de mijt zich bevindt, kan een papeltje of blaasje zichtbaar zijn. Door een dermatoscoop kan de kop van de mijt als een zwart driehoekje herkend worden (“delta wing sign”) (Bousema, 2013). Bij gezonde personen zijn gangetjes soms moeilijk te vinden, omdat ze kapot gekrabd zijn. Ook op andere plekken kan scabiës voorkomen, maar dan meer als huidafwijking met roodheid en papels (Dupuy, 2007), zoals in de voorste okselplooi, rond de tepels (van de vrouw), billen, dijen en de (mannelijke) genitalia. Los van de gangetjes kan over het gehele lichaam eczeem gezien worden, als uiting van de overgevoeligheidsreactie. Bij kleine kinderen kunnen bij gewone scabiës huidafwijkingen op het hoofd en op de voetzolen aanwezig zijn.
Scabies crustosa
Deze vorm van scabiës, die voor het eerst beschreven werd door Danielson en Böck in 1848 (Hengge, 2006; Sweitzer, 1941), wordt gekenmerkt door huidbeschadigingen met een sterk verdikte hoornlaag (hyperkeratose), papels en noduli (knobbeltjes) op met name de extremiteiten. In dit geval is er een enorme infestatie en daarmee sprake van een hoge graad van besmettelijkheid. Deze vorm van scabiës komt alleen voor bij immuungecompromitteerden, alsmede personen die om welke reden dan ook niet krabben. Tussen gewone scabiës en scabies crustosa zijn tussenvormen mogelijk met honderden tot duizenden mijten, waarbij de hoeveelheid mijten en dus de mate van besmettelijkheid richtinggevend is voor de noodzakelijke behandeling. De dermatoloog dient de ernst van de besmetting en de behandeling te bepalen. Zie verder ook de LCIrichtlijn Scabiës.
B6.3 Besmetting
Iemand is besmettelijk vanaf 2 weken na het oplopen van de infectie. Bij gewone scabiës lopen de mijten over bij langdurig (naar wordt aangenomen circa 15 minuten) direct huidhuidcontact. De besmetting verloopt aerogeen bij scabies crustosa (zelfs na een korte ontmoeting zonder huidhuidcontact). De mijten zoeken hun weg via geur en temperatuur (Walton, 2007). Bij intensief gebruik van elkaars kleding, handdoeken en beddengoed kan de scabiësmijt ook via deze weg worden overgedragen.
B6.4 Diagnostiek
In het algemeen is een ervaren dermatoloog nodig om een mijt te vinden. Soms kan een mijt met behulp van een naald uit het eind van een gangetje worden gehaald. Men kan ook een direct preparaat maken door met een lancetmesje (no. 15) ter plaatse van een gangetje een oppervlakkig stukje opperhuid weg te schrapen en dat op een objectglaasje, verweekt in een KOHoplossing onder een dekglaasje te leggen. Onder de microscoop zijn door een ervaren persoon mijten, eieren of fecespartikels te vinden. Als er geen mijten aantoonbaar zijn en er bij patiënt geen gangetjes zichtbaar zijn, kan de diagnose scabiës niet met zekerheid gesteld worden. Uitsluiten van een scabiësinfectie is echter niet mogelijk. Eventueel kan de diagnose ook door middel van dermatoscopie worden gesteld (Bousema, 2013). Scabies crustosa is daarentegen microscopisch gemakkelijk aan te tonen; in vrijwel elke huidschilfer zijn de mijten aantoonbaar.
Vraag altijd na of een patiënt woonachtig of werkzaam is in een zorginstelling, omdat een diagnose in een dergelijk geval aanzienlijke epidemiologische consequenties kan hebben. In dit geval dient microscopisch onderzoek (met positief resultaat) bij minimaal 1 patiënt met klachten verricht te worden voor de groepsbehandeling uit en is in alle gevallen overleg met de GGD of de afdeling infectiepreventie van het ziekenhuis of arbodienst raadzaam. Er bestaat sinds 2015 ook een PCR (huidschilfers) voor scabiës. Hier bestaat echter geen evidence voor; PCR wordt vooralsnog dus niet aanbevolen.
B6.5 Epidemiologie
In 2014 was de incidentie van ‘scabies en aandoeningen door andere mijten’ in de Nederlandse huisartsenpraktijk ongeveer 1 per 1000 persoonsjaren (NIVEL, 2014). Er worden regelmatig scabiësuitbraken in instellingen gezien en in situaties waar meerdere personen dicht bij elkaar verblijven. In 2008 en 2009 is jaarlijks 2 keer scabiës bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) gemeld; in 2010 zijn geen meldingen ontvangen. Dit aantal meldingen zegt weinig over het daadwerkelijk aantal voorkomende gevallen. Het NCvB heeft waarschijnlijk te maken met onderrapportage (RIVM, 2015).
B6.6 Desinfectie
Textiel (wasgoed, kleding) dient thermisch te worden gedesinfecteerd:
- Verzamel het textiel van de afgelopen 72 uur in een wasmand.
- Was met gebruik van een totaalwasmiddel (dus geen fijnwasmiddel of wasmiddelen die bestemd zijn voor speciale kleuren etc.) bij een temperatuur van 60 °C.
- Was op een standaardwasprogramma met centrifugeren.
- Gebruik geen verkorte wasprogramma’s.
- Het gebruik van een wasdroger wordt aangeraden.
- Bewaar schoon en vuil textiel niet in dezelfde ruimte. Bewaar het schoon textiel in een schone en stofvrije ruimte tot gebruik.
Zie ook de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.
B6.7 Maatregelen
B6.7.1 Meldingsplicht
Tot 1999 was er een aangifteplicht voor iedere patiënt met scabiës. Er werden jaarlijks 1000 tot 1300 patiënten gemeld. Sinds december 2008 geldt er impliciet een hernieuwde meldingsplicht voor scabies crustosa en scabiës in instellingen op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Dit artikel beschrijft de plicht tot melden van een ongewoon aantal gevallen van een infectieziekte die een gevaar voor de volksgezondheid kan vormen, maar die niet meldingsplichtig is. Deze meldingsplicht geldt voor artsen en directeuren van instellingen waar kwetsbare personen verblijven. In de context van artikel 26 zijn meldingsplichtig: 2 of meer gevallen met de diagnose of de verdenking op ‘schurft’ in instellingen waar kwetsbare personen verblijven zoals zieken, jonge kinderen, hoogbejaarden en verstandelijk beperkten. (denk aan: verpleeghuizen, ziekenhuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk beperkten, thuiszorginstellingen, residentiële jeugdinstellingen, semiresidentiële jeugdvoorzieningen, kinderdagverblijven, scholen voor basisonderwijs en aanmeld en opvangcentra voor asielzoekers, opvang voor dak en thuislozen.) De praktijk leert dat ook 1 geval in een dergelijke instelling meestal minimaal een tweede geval oplevert. (onder de patiënten/cliënten/bewoners/scholieren).
Indien de infectie (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet dit door de bedrijfsarts van betrokkene worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (het NCvB).
B6.7.2 Partnerwaarschuwing
Zie voor dit onderdeel ook module C4. De uitgebreidheid van bronopsporing is afhankelijk van de context. Wie is >15 minuten in aanraking geweest met de patiënt bij gewone scabiës? Dit komt vaak neer op gezinscontacten, logés en eventueel verplegend personeel. Als de patiënt of een eventuele bron van de patiënt niet wordt behandeld, bestaat de kans dat scabiës terugkomt en dat blootgestelden worden (her)besmet.
B6.7.3 Maatregelen naar aanleiding van een geval
Lichamelijk contact >15 minuten met een patiënt met gewone scabiës en huidcontact met diens kleding en beddengoed (schorten met lange mouwen, handschoenen, handen wassen) dient tot 12 uur na de behandeling gemeden te worden.
B6.8 Behandeling
De behandeling van gewone scabiës berust op de volgende pijlers:
- gelijktijdige behandeling van patiënt en contacten met een scabicide middel (Bouvresse, 2010); én:
- wassen/luchten van kleding en beddengoed van patiënt met gewone scabiës en behandelgroep.
Gelijktijdige behandeling van patiënt en contacten met een scabicide middel
De contacten (zie paragraaf B6.7.2) dienen op hetzelfde moment meebehandeld te worden. Geadviseerd wordt het gehele huishouden (familieleden) mee te behandelen. Dit is om te voorkomen dat iemand direct na de behandeling opnieuw besmet raakt (het zogenaamde ‘pingpongeffect’). Behandeling kan via de huisarts.
De behandeling bestaat, in volgorde van voorkeur, uit:
- permetrinecrème 5% eenmalig overnacht gehele lichaam tot de kaakrand, bij oudere patiënten en kinderen ook het gezicht, de hoofdhuid en oren behandelen, niet te dicht rond ogen en mond smeren; bij het aanbrengen speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige mannelijke genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen; crème 812 uur laten inwerken en daarna het gehele lichaam grondig wassen;
- recept ivermectine 200 μg/kg lichaamsgewicht eenmalig; eventueel na 2 weken herhalen; ivermectine wordt vooralsnog niet vergoed (oktober 2016).
- recept 250 ml benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA; lichaam goed wassen met zeep, daarna het gehele lichaam tot aan de kaakrand zorgvuldig inwrijven, totdat dit geheel door de huid is opgenomen; bij kinderen <2 jaar, fragiele ouderen, psychogeriatrische patiënten, bedlegerige patiënten en patiënten met een verminderde afweer ook de nek, gezicht (vooral ook de wenkbrauwen), oren en hoofdhuid insmeren; zorg dat de vloeistof ook onder de nagels en in alle huidplooien doordringt; behandeling na 24 uur herhalen, 24 uur daarna het gehele lichaam met warm water en zeep wassen; behandeling na 1 week herhalen.
Wassen/luchten van kleding en beddengoed van patiënt en behandelgroep
Kleding en beddengoed worden heet (op minimaal 60 graden) gewassen of 72 uur in een afgesloten plastic zak bewaard.
Zwangeren, lacterenden en baby’s <2 maanden
Benzylbenzoaat is minder effectief dan permetrine. Bij lokale toepassing van permetrine ontstaat nauwelijks systemische resorptie. Voor beide middelen zijn er echter onvoldoende gegevens over veiligheid bij zwangeren en lacterenden. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen <2 maanden is niet onderzocht (FTK). Hoewel er nauwelijks sprake is van percutane absorptie dient bij het gebruik van permetrine tijdens de zwangerschap de veiligheid afgewogen te worden (FTK). Tijdens lactatie lijkt het veilig de melk af te kolven en weg te gooien tot 24 uur na start van de behandeling. Eerste keus bij kinderen <2 maanden: benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA.
Scabies crustosa
De behandeling van een patiënt met scabies crustosa dient door de dermatoloog gedaan te worden. De identificatie van de behandelgroep en de hygiënemaatregelen bij een geval van scabies crustosa dient door de GGDafdeling infectieziekten, eventueel in samenwerking met de ziekenhuishygiënist te gebeuren.
Referenties
- Andrews RMM, McCarthy J, Carapetis JR, Currie BJ. Skin disorders, including pyoderma, scabies, and tinea Infections. Pediatr Clin North Am 2009; 56: 14211440.
- Argenziano G, Ferrara G, Francione S, Di Nola K, Martino A, Zalaudek I. Dermoscopy: the ultimate tool for melanoma diagnosis. Semin Cutan Med Surg 2009; 28: 142148.
- BellissimoRodrigues F, Silva MF, de Souza RP, de Tarso de Oliveira e Castro P. Alcoholbased hand rub and nosocomial scabies. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 782783.
- Betti S, Bassi A, Prignano F, Lotti T. Scabies: should we always perform dermatoscopy? G Ital Dermatol Venereol 2009;144: 313315.
- Bousema MT, Van Oosten EJ, Jonkman MF. Het Deltateken. Scabiës door de dermatoscoop! Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2013; 23: 412413.
- Bouvresse S, Chosidow O. Scabies in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 111118.
- Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000; 355: 819826.
- Chosidow O. Clinical practice: scabies. N Engl J Med 2006; 354: 17181727.
- Currie BJ, Harumal P, McKinnon M, Walton SF. First documentation of in vivo and in vitro ivermectin resistance in Sarcoptes scabiei. Clin Infect Dis 2004; 39: e8e12.
- Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med 2010; 362: 717725.
- De Schrijver K, Tilborghs G. Scabies terug van weggeweest. Vlaams Infectieziektebulletin 1999; 3.
- Dupuy A, Dehen L, Bourrat E, Lacroix C, Benderdouche M, Dubertret L, et al. Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 5362.
- Farmacotherapeutisch Kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
- Goyal NN, Wong GA. Psoriasis or crusted scabies. Clinical & Experimental Dermatology 2008; 33: 211212.
- Hafner C. Skabies. Der Hautarzt 2009; 60: 145161.
- Hengge UR, Currie BJ, Jäger G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet 2006; 6: 769779.
- Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006; 367: 17671774.
- Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatologic Therapy 2009; 22: 279292.
- Jackson R. Scabies by Kenneth Mellanby. J Cutan Med Surg 2004: 7376.
- Johnston G, Sladden M. Scabies: diagnosis and treatment. BMJ 2005; 331: 619622.
- Monsel G, Chosidow O. Management of scabies. Skin Therapy Lett 2012; 17(3): 14.
- Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Currie BJ, Walton SF. Longitudinal evidence of increasing in vitro tolerance of scabies mites to ivermectin in scabiesendemic communities. Arch Dermatol 2009; 145: 840841.
- Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Currie BJ, Walton SF. Scabies: molecular perspectives and therapeutic implications in the face of emerging drug resistance. Future Microbiol 2008; 3: 5766.
- Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Walton SF. Identification of ABC transporters in Sarcoptes scabiei. Parasitology 2006; 132: 883892.
- NHG. NHGBehandelrichtlijn scabiës. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2016. https://www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-scabies.
- NIVEL. Incidenties en prevalenties. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, geraadpleegd 2014. https://www.nivel.nl/nl/nzr/incidenties-en-prevalenties.
- Oh S, Van der Griff T. Scabies of the nail unit. Dermatol Online J 2014; 20(10).
- Scheinfeld N. Controlling scabies in institutional settings: a review of medications, treatment models, and implementation. Am J Dermatol 2004; 5: 3137.
- Scott GR, Chosidow O. European guideline for the management of scabies. 2010
- Selwyn S. Dr Thomas Moffett and the sixteenth century origins of medical microbiology. Proc Roy Soc Med 1976; 69: 32.
- Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev 2007; issue 3.
- Sweitzer SE, Winer LH. Norwegian scabies. Arch Derm Syphilol 1941; 43: 678681.
- Thyresson N. The remarkable debate during the beginning of the nineteenth century concerning the aetiology of scabies. Sydsven Medicinhist Sallsk Arsskr 1994; 31: 7990.
- Tjioe M, Vissers WHPM. Scabies outbreaks in nursing homes for the elderly: recognition, treatment options and control of reinfestation. Drugs Aging 2008; 25: 299306.
- Van den Hoek JA, van de Weerd JA, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder GJ, van Ouwerkerk IM Hardnekkig probleem met scabies in Amsterdam: resistentie tegen lindaan en ivermectine? Infectieziektebulletin 2008; 6: 204206.
- Van den Hoek JA, van de Weerd JA, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder GJ, van Ouwerkerk IM. A persistent problem with scabies in and outside a nursing home in Amsterdam: indications for resistance to lindane and ivermectin. Euro Surveillance 2008;13:12.
- Van Vliet JA, Samsom M, van Steenbergen JE. Oorzaken van verspreiding en terugkeer van scabiës in gezondheidszorginstellingen; literatuuranalyse van 44 epidemieën. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 354357.
- Walton SF, Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 268279.
- Waugh M. The Viennese contribution to venereology. Br J Vener Dis 1977; 53: 247251.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-02-2019
Laatst geautoriseerd : 25-02-2019
Geplande herbeoordeling :
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.
Doelgroep
Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soagerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsenmicrobioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatiefmedische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en nietacademische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLeverartsen en de Nederlandse Vereniging voor KeelNeusOorheelkunde en Heelkunde van het HoofdHalsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.
Werkgroep herziening 2018
Naam |
Functie |
Affiliatie |
Vertegenwoordiging |
prof. dr. H.J.C. de Vries |
Dermatoloog, voorzitter werkgroep |
AMC, GGD Amsterdam |
NVDV |
dr. A.P. van Dam |
Artsmicrobioloog, medevoorzitter werkgroep |
OLVG |
NVMM |
dr. C.J. Bax |
Gynaecoloog |
AMC |
NVOG |
prof. dr. J.E.A.M. van Bergen |
Huisarts, epidemioloog, public health arts |
Soa Aids Nederland |
Soa Aids Nederland / NHG |
drs. Y.Y. Chung |
Artsonderzoeker richtlijnontwikkeling |
NVDV |
NVDV |
drs. N.H. ten Dam-van Loon |
Oogarts |
UMC Utrecht |
NOG |
dr. J.J.E. van Everdingen |
Directeur NVDV |
NVDV |
NVDV |
K. Geelen |
Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling |
NVDV |
NVDV |
dr. H. Götz |
Arts Maatschappij en Gezondheid, Infectieziektebestrijding |
GGD Rotterdam-Rijnmond |
NVIB / WASS |
drs. E. Hoornenborg |
Internist-infectioloog |
GGD |
NVHB |
drs. A.G.W van Hulzen |
Verpleegkundig specialist |
Isala |
V&VN |
dr. S.H. Kardaun |
Dermatoloog |
UMC Groningen |
NVDV |
dr. E. Lanjouw |
Dermatoloog |
VUmc |
NVDV |
dr. E. van Leeuwen |
Gynaecoloog |
AMC |
NVOG |
drs. B. Meijer |
Uroloog |
Flevoziekenhuis |
NVU |
J. Moorlag |
Patiëntvertegenwoordiger |
Poz and Proud, Hiv Vereniging |
Hiv Vereniging |
T. Oomen |
Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.) |
RIVM |
RIVM |
dr. P.M. Oostvogel |
Arts-microbioloog |
Streeklaboratorium GGD Amsterdam |
GGD Amsterdam |
prof dr. P. Portegies |
Neuroloog |
OLVG, AMC |
NVN |
dr. K.D. Quint |
Dermatoloog |
LUMC |
NVDV |
dr. B.J.A. Rijnders |
Internist |
Erasmus MC |
NVHB |
dr. G.I.J.G. Rours |
Kinderarts, klinisch epidemioloog |
Erasmus MC |
NVK |
drs. A.A.J. van der Sande |
Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling |
NVDV |
NVDV |
dr. M.A.B. van der Sande |
Arts-epidemioloog |
RIVM |
RIVM |
dr. H.J. Scherpbier |
Kinderarts |
AMC, Emma kinderziekenhuis |
NVK |
dr. M. Schim van der Loeff |
Arts-epidemioloog |
AMC/ GGD Amsterdam |
GGD Amsterdam |
dr. V. Sigurdsson |
Dermatoloog |
UMC Utrecht |
NVDV |
drs. R. Soetekouw |
Internist |
Spaarne Gasthuis |
NIV |
dr. J. van Steenbergen |
Arts-epidemioloog |
RIVM |
RIVM |
drs. A.H. Teeuw |
Kinderarts sociale pediatrie |
AMC |
NVK |
dr. H.T. Tjhie |
Arts-microbioloog |
Stichting PAMM |
NVMM |
dr. C. E. Vergunst |
Dermatoloog |
GGD Amsterdam |
NVDV |
drs. L. Verlee |
Huisarts / wetenschappelijk medewerker |
NHG |
NHG |
Werkgroep versie 2012
Naam |
Functie |
Affiliatie |
Vertegenwoordiging |
prof. dr. H.J.C. de Vries |
Dermatoloog, voorzitter werkgroep |
AMC, GGD Amsterdam |
NVDV |
prof. dr. G.J.J. van Doornum |
Arts-microbioloog |
AMC |
NVMM |
dr. C.J. Bax |
Gynaecoloog |
AMC |
NVOG |
prof. dr. J.E.A.M. van Bergen |
Huisarts, epidemioloog, public health arts |
Soa Aids Nederland |
Soa Aids Nederland |
drs. J. de Bes |
Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling |
NVDV |
NDVD |
dr. A.P. van Dam |
Arts-microbioloog |
OLVG |
NVMM |
dr. J.J.E. van Everdingen |
Directeur NVDV |
NVDV |
NVDV |
dr. H. Götz |
Arts infectieziekten |
GGD Rotterdam-Rijnmond |
GGD |
drs. A.G.W van Hulzen |
Verpleegkundig specialist |
Isala klinieken |
V&VN |
dr. S.H. Kardaun |
Dermatoloog |
UMC Groningen |
NVDV |
dr. E. Lanjouw |
AIOS dermatologie |
Erasmus MC |
NVDV |
dr. E. van Leeuwen |
Gynaecoloog |
AMC |
NVOG |
drs. M.T.W. Lock |
Uroloog |
UMC Utrecht |
NVU |
prof dr. P. Portegies |
Neuroloog |
OLVG Amsterdam, AMC |
NVN |
dr. K.D. Quint |
AIOS dermatologie |
LUMC |
NVDV |
dr. B.J.A. Rijnders |
Internist |
Erasmus MC |
NVHB |
Kinderarts, klinisch epidemioloog |
Erasmus MC |
NVK |
|
dr. M.A.B. van der Sande |
Arts-epidemioloog |
RIVM |
RIVM |
dhr. L. Schenk |
Patiëntvertegenwoordiger |
Poz and Proud, Hiv vereniging |
Hiv Vereniging |
dr. H.J. Scherpbier |
Kinderarts |
AMC, Emma kinderziekenhuis |
NVK |
dr. V. Sigurdsson |
Dermatoloog |
UMC Utrecht |
NVDV |
drs. R. Soetekouw |
Internist |
Kennemer Gasthuis |
NIV |
dr. J. van Steenbergen |
Arts-epidemioloog |
RIVM |
RIVM |
dr. H.T. Tjhie |
Arts-microbioloog |
Stichting PAMM |
NVMM |
drs. L. Verlee |
Huisarts / wetenschappelijk medewerker |
NHG |
NHG |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHOrichtlijnen.
Begripsbepaling
Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.
In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soagerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydiainfectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLeverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicuspracticus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.
Risicogroepen
Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvliesslijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.
Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydiainfecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.
Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).
Epidemiologische ontwikkelingen
Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydiainfecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis en gonorroeincidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.
Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.
Meldingsplicht
De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:
- De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
- De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
Zie voor meer informatie:
- http://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/2016-08-01#HoofdstukV
- http://www.rivm.nl/Onderwerpen/W/Wet_publieke_gezondheid
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.
Literatuur
- Van der Bij AK, de Vries HJC. Seksueel overdraagbare infecties. In: Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Vierde herziene druk. Bohn Stafleu Van Loghum, 2016.
- RIVM. Update thermometer seksuele gezondheid. Update november 2016. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2016. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Brochures/Infectieziekten/Update_thermometer_seksuele_gezondheid.