B5. Anogenitale wratten (condylomata acuminata)

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Inleiding

B5.1 Algemeen

Anogenitale wratten (AGW), condylomata acuminata (letterlijk ‘spitse wratten’; maar er zijn ook vlakke), worden in de eerste eeuw na Christus voor het eerst beschreven (Zielinski, 1999). AGW is een van de meest voorkomende soa‘s en de meest frequent voorkomende virale soa wereldwijd. Het zijn goedaardige wratten, veroorzaakt door bepaalde typen van het humaanpapillomavirus (HPV). Begin vorige eeuw werd de virale etiologie van AGW beschreven (Winer, 2008). Vanaf de jaren zeventig werd steeds meer bekend over de cellulaire veranderingen die HPV­infecties kunnen veroorzaken en werd het verband tussen HPV en AGW enerzijds en HPV en cervixcarcinomen anderzijds steeds duidelijker. De HPV’s worden ingedeeld in laag risico, dat wil zeggen niet oncogeen, zoals het geval is bij AGW en hoog risico, oftewel potentieel oncogene infecties. De relatie tussen HPV en carcinomen van de cervix, vulva, penis of orofarynx wordt hier niet beschreven. Voor de associatie tussen HPV en anale intra­epitheliale neoplasie (AIN). Zie module C2.

Samenvatting literatuur

B5.2 Ziekte

B5.2.1 Verwekker

Humaanpapillomavirussen (HPV) zijn kleine DNA­virussen van circa 55­60 nanometer met daarin een dubbelstrengs, circulair DNA­genoom van circa 8000 baseparen (Egelkrout, 2008). Ze worden onderscheiden in een cutane groep, die huidafwijkingen (wratten) veroorzaakt, en een mucosale groep, die genitale afwijkingen geeft. Binnen de mucosale HPV’s wordt onderscheid gemaakt tussen de non­oncogene en oncogene HPV­typen.

Er zijn momenteel meer dan 100 verschillende HPV­typen bekend, waarvan ten minste 35 het genitale epitheel kunnen infecteren. Tot de genitale groep behoren ook HPV­6 en HPV­11; deze 2 typen veroorzaken >90% van de AGW. Deze HPV­typen worden gezien als low­risk (of: non­oncogene) HPV­typen. Daartegenover staan de high­risk (of: oncogene) HPV­typen, zoals HPV­16 en ­18 (en in mindere mate de typen ­31, ­33, ­35, ­39, ­45, ­51, ­52, ­56, ­58, ­59 en ­68) (IARC, 2011). Deze HPV­typen kunnen hooggradige dysplasie veroorzaken en geven een risico op maligne transformatie. In hooggradige AIN (HGAIN)­laesies, die als voorstadia van anaal plaveiselcelcarcinoom worden beschouwd, worden dan ook vooral deze typen aangetroffen (Richel, 2014).

 

B5.2.2 Pathogenese

De HPV­typen 6 en ­11, de belangrijkste veroorzakers van AGW, zijn epitheliotroof en vermeerderen zich in gedifferentieerd plaveiselcelepitheel en cilindrisch epitheel. Na infectie kan het virale DNA worden aangetoond in cellen van de basale laag van het epitheel. Virale eiwitten en virionen worden alleen in de buitenste lagen van het epitheel aangetroffen. Voor expressie van de zogenaamde late genen van viraal DNA, die noodzakelijk is voor de vorming van de virale capside­eiwitten en viruspartikels, is echter differentiatie van de keratinocyten een noodzakelijke voorwaarde (Egelkrout, 2008). Het geïnfecteerde epitheel wordt hyperplastisch en de retelijsten langer en scherp begrensd. Typisch zijn de koilocyten: rijpe plaveiselcellen met grote, heldere perinucleaire zones en grote, soms dubbele celkernen, waarin virussen gevonden kunnen worden. Daarnaast kan er hypergranulose aanwezig zijn, wat een kenmerk is voor een virale infectie.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de volgende morfologische typen AGW:

  • condylomata acuminata, met de typische bloemkoolachtige structuur;
  • papuleuze wratten van 1­4 mm;
  • keratotische wratten, met een dikke, keratotische bovenlaag;
  • afgeplatte maculopapuleuze wratten.

De kleur varieert van rozerood tot grijzig wit (Von Krogh, 2001; Zielinski, 1999).

Durante partu besmetting van de pasgeborene kan leiden tot de zeer zeldzame juveniele larynxpapillomen: recurrent respiratory papillomatosis (Niyibizi, 2014). HPV­typen 6 en 11 worden ook geassocieerd met conjunctivale, nasale, orale, urethrale en laryngale wratten (CDC, 2015).

 

B5.2.3 Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt 1 tot 8 maanden, meestal 3 maanden. Incubatieperioden langer dan 20 maanden tot 7 jaar in uitzonderlijke gevallen zijn beschreven.

 

B5.2.4 Ziekteverschijnselen

Infecties met HPV geven, afhankelijk van het type, verschillende ziektebeelden en zijn dikwijls asymptomatisch. De HPV­typen 1, 2 en 4 veroorzaken de gewone huidwratten en zijn overdraagbaar via direct huid­huidcontact, voornamelijk onder kinderen. HPV­infecties, ook de oncogene typen, zijn veelal latent, dus zonder symptomen of zichtbare afwijkingen (Egelkrout and Galloway, 2008). Dit betekent dat slechts een klein deel van de geïnfecteerde personen daadwerkelijk genitale wratten ontwikkelt. Infecties veroorzaakt door HPV­6 of HPV­11 zijn seksueel overdraagbaar en hebben als klinisch beeld condylomata acuminata. De door HPV­6 of HPV­11 veroorzaakte condylomata acuminata zijn exofytisch groeiende, scherp begrensde verhevenheden die een verruceus (bloemkoolachtig) oppervlak hebben. Soms zijn er klachten zoals jeuk, pijn of een brandend gevoel, soms vaginale afscheiding of afscheiding uit de urethra. De voorkeurslokalisaties van de wratten bij de man zijn penis, scrotum, meatus urethrae en het perianale gebied. Bij de vrouw zijn de voorkeurslokalisaties de introïtus, vulva, clitoris, perineum en het perianale gebied. Soms worden ze ook gevonden in de vagina en op de cervix (CDC, 2015; Egelkrout, 2008; Lacey, 2010). Wratten rond de anus hoeven niet te betekenen dat er anale seksuele contacten zijn geweest; voor intra­anale wratten geldt dat wel (Van Voorst Vader, 2000; Lacey, 2010).

In het algemeen geneest een HPV­infectie zonder behandeling. Van nieuwe infecties was 20% na 3 maanden spontaan genezen en 90% na 2 jaar (Zielinski, 1999).

Tijdens een vaginale baring kan een neonaat worden besmet met HPV. In zeldzame gevallen kan dit aanleiding geven tot de vorming van een juveniel larynxpapilloom veroorzaakt door HPV­2, ­6 of ­11 (Donne, 2010).

Net als bij niet­oncogene HPV­typen verlopen de meeste infecties met oncogene HPV­typen asymptomatisch. De meeste infecties verdwijnen vanzelf; een deel van de infecties persisteert en kan aanleiding geven tot hooggradige dysplasie. Hooggradige afwijkingen zijn echter ook meestal asymptomatisch, omdat ze zich intra­anaal bevinden en geen massawerking hebben. Meestal worden de afwijkingen bij toeval of in het kader van screening gevonden.

 

B5.2.5 Immuniteit

Over immuniteit is weinig bekend. HPV­infecties zijn doorgaans voorbijgaand en ‘self­limiting’ van aard, maar kunnen lang persisteren en het recidiefpercentage van AGW na behandeling is hoog. Het is niet duidelijk of de gastheer het virus volledig elimineert, of dat het virus zich in niet­detecteerbare hoeveelheden kan handhaven. Na infectie is er een beperkte antilichaamvorming die serologisch aantoonbaar is, maar de rol hiervan in mogelijke immuniteit is onduidelijk. Onbekend is in hoeverre een doorgemaakte infectie met een bepaald HPV­type bescherming biedt tegen een infectie met hetzelfde type in de toekomst. Co­infecties met meerdere HPV­typen tegelijkertijd komen vaak voor. In hoeverre kruisimmuniteit bestaat, is niet bekend (Egelkrout, 2008). De titer van antilichamen ten gevolge van vaccinatie met VLP’s (virus like particles) zijn een factor 10 tot 100 maal hoger dan antilichamen geïndiceerd door natuurlijke infecties; deze hoge titers geven bescherming tegen nieuwe infecties met hetzelfde type (zie verder onder paragraaf B5.7.1).

 

B5.3 Besmetting

B5.3.1 Reservoir

Elk zoogdier heeft zijn eigen papillomavirussen. De mens is alleen bevattelijk voor de humane (HPV).

 

B5.3.2 Besmettingsweg

De belangrijkste besmettingsroute voor genitale HPV­infecties is seksueel. Microlaesies, ten gevolge van bijvoorbeeld seksuele activiteit, zijn nodig voor inoculatie van het slijmvlies met virus.

Besmetting kan ook plaatsvinden via vingers en zelfs handdoeken van patiënten met AGW. Dit is vooral belangrijk bij kinderen met AGW. De aanwezigheid van AGW bij kinderen hoeft dus niet te betekenen dat er sprake is van seksueel misbruik, ook al is dit natuurlijk wel mogelijk. De transmissiekans via niet­seksuele weg is kleiner dan via een seksuele route. Bovendien neemt de waarschijnlijkheid van seksuele transmissie toe met de leeftijd van het kind, onder andere door de steeds minder intensief wordende verzorging van het kind.

Perinatale transmissie via het geboortekanaal is zeldzaam, maar mogelijk. Hierdoor kunnen larynxpapillomen ontstaan (Egelkrout, 2008; Von Krog, 2001a).

 

B5.3.3 Besmettelijke periode

De besmettingskans is het grootst tijdens de ‘wrattenperiode’ of symptomatische fase. Over het algemeen zijn nieuwe AGW’s besmettelijker dan oude. Ook als er geen zichtbare of subklinische laesies meer zijn, is virusuitscheiding mogelijk. Behandeling en het verdwijnen van de AGW’s heeft niet altijd invloed op de virusuitscheiding en dus ook niet op de besmettelijke periode. Bovendien kunnen virussen aanwezig zijn in haarfollikels in de anogenitale regio en zo infecties of recidieven blijven veroorzaken (Egelkrout, 2008; Von Krog, 2001a; Boeke, 1999; Hogewoning, 1999; CDC, 2015).

 

B5.3.4 Besmettelijkheid

HPV is zeer besmettelijk en 60 tot 80% van de seksuele partners van patiënten met AGW is ook besmet. De berekende transmissiekans tijdens 1 seksueel contact wordt geschat op 60%. De transmissiekans via een niet­seksuele weg is veel kleiner dan via een seksuele route (Egelkrout, 2008; Zielinski, 1999). HPV wordt snel geïnactiveerd bij kamertemperatuur en in droge omstandigheden.

 

B5.4 Diagnostiek

B5.4.1 Klinische diagnostiek

De diagnose condylomata acuminata geschiedt voornamelijk op het klinische beeld. NAAT’s zijn ook een optie, maar niet van belang voor het stellen van een diagnose. Het is niet gebruikelijk om een biopt te nemen voor histologisch en HPV­onderzoek. Het verdient aanbeveling om andere soa’s uit te sluiten, waaronder syfilisserologie vanwege de gelijkenis van condylomata lata met condylomata acuminata. Daarnaast dienen inwendige wratten te worden uitgesloten door middel van speculumonderzoek bij peri-vulvaire wratten en proctoscopisch onderzoek bij perianale wratten.

 

B5.4.2 Microbiologische diagnostiek

Niet van toepassing.

 

B5.4.3 Overige diagnostiek

Subklinische HPV­infecties kunnen aangetoond worden met de azijnzuurtest. Met HPV geïnfecteerd (cervix­, rectum­ of anus)weefsel kleurt grijswit na aanstippen met 5% azijnzuur. Differentiatie tussen vlakke condylomen en laaggradige CIN­ en AIN­laesies kan echter lastig zijn.

Histopathologisch onderzoek kan worden overwogen:

  • bij lang bestaande, therapieresistente AGW;
  • bij twijfel over eventuele (pre­)maligne laesies (wratten zijn gepigmenteerd, geïndureerd, bloeden of zijn ulceratief);
  • bij immuno­incompetente patiënten;
  • bij verdenking op seksueel misbruik van kinderen (CDC, 2015); voor het aantonen van HPV­DNA is een PCR op een afstrijk van de laesie echter ook voldoende.

Histopathologisch onderzoek moet wel worden verricht bij twijfel aan de diagnose condylomata acuminata en bij verdenking op een carcinoom. Histologisch is de mate van dysplasie van belang en in het stratum corneum kunnen koilocyten (ballonvormig gezwollen cellen) worden aangetroffen. Bij beoordeling wordt gebruik gemaakt van een histologische indeling, uitgedrukt als intra­epithale neoplasie. Daarnaast kan het biopt onderzocht worden op de aanwezigheid van HPV­DNA via moleculairdiagnostische technieken of immunostaining (Pirog, 2010).

Gezien het ontbreken van een causale relatie tussen AGW en cervixcarcinomen is een cervixuitstrijk bij patiënten met AGW buiten het bevolkingsonderzoek niet nodig. Uitzonderingen zijn immuungecompromitteerde vrouwen met AGW bij wie een jaarlijkse cervixuitstrijk aanbevolen wordt (Van Voorst Vader, 2000).

Differentiaaldiagnostisch dient gedacht te worden aan syfilis vanwege het soms moeilijke onderscheid met condylomata lata. Verder dienen andere soa’s (hiv, hepatitis B, infectie met Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae) te worden uitgesloten.

 

B5.5 Risicogroepen

B5.5.1 Verhoogde kans op infectie

Zoals bij alle soa’s is de kans dat iemand wordt besmet afhankelijk van het aantal seksuele partners en de aard van de seksuele activiteiten.

Over het algemeen worden hogere HPV­prevalenties gevonden bij mensen met immuundeficiënties (Egelkrout, 2008).

 

B5.5.2 Verhoogde kans op ernstig beloop

Een ernstiger beloop van een infectie wordt vooral gezien bij immuno­incompetenten. De meeste studies zijn gedaan bij hivpositieven en onderzoeken gedaan onder transplantatiepatiënten bevestigen dit (Egelkrout, 2008). Bij immuno­incompetenten, maar ook bij sommige zwangeren, kunnen zich zeer veel en zeer grote AGW’s ontwikkelen. In zeer zeldzame gevallen kunnen invasieve, destructieve, maar niet­metastaserende tumoren ontstaan, de zogenaamde reuzencondylomen of buschke­löwensteintumoren. Er is geen causale relatie tussen het voorkomen van cervixcarcinomen en AGW (Van Voorst Vader, 2000). Een infectie met een laagrisico­HPV­infectie kan echter wel als een marker dienen voor het hebben van een infectie met een hoogrisico­HPV­type.

Ook vermelden publicaties een verhoogde kans op anuscarcinomen bij immuno­incompetente patiënten met AGW (Byars, 2001; Nielsen, 2011; Sobhani, 2001). Voor de volledigheid wordt hier nog vermeld dat een aantal HPV­typen (onder andere 5, 8, 9, 12 en 20) kan worden gevonden in tumoren bij patiënten met de zeldzame huidaandoening epidermodysplasia verruciformis. Daarnaast zijn persisterende infecties met oncogene HPV­typen sterk geassocieerd met hoofd­halstumoren zoals het larynxcarcinoom en tonsil carcinomen (Syrjanen, 2004).

 

B5.6 Epidemiologie

B5.6.1 Verspreiding in de wereld

Ongeveer 291 miljoen vrouwen wereldwijd dragen het humaanpapillomavirus bij zich (WHO, 2013). Anogenitale wratten komen overal in de wereld voor; het is de meest voorkomende virale soa. De laatste 20­30 jaar is er wereldwijd een forse stijging geweest in de prevalentie. De meeste AGW worden gezien in de leeftijd 15­29 jaar. Meer dan 50% van alle seksueel actieve personen zijn ooit geïnfecteerd door een of meer HPV­typen; sommige schattingen spreken zelfs over 80%. De meeste infecties zijn asymptomatisch en zonder consequenties. Van de geïnfecteerden ontwikkelt mogelijk slechts 1% AGW (Gilson, 2001; Egelkrout, 2008; Zielinski, 1999).

 

B5.6.2 Voorkomen in Nederland

Het aantal diagnoses van genitale wratten bij de centra seksuele gezondheid was in 2015 2.000 (2.029 in 2014). Veruit het grootste deel van de genitale wratten werd gesteld bij de huisarts: in 2014 waren er naar schatting 37.800 diagnoses voor genitale wratten. De huisarts rapporteerde vaker genitale wratten bij mannen dan bij vrouwen (55%versus 45%) (Van den Broek, 2016).

De gemiddelde leeftijd van vrouwen en heteroseksuele mannen was 24­27 jaar; bij MSM was dit gemiddeld 38 jaar. De meest voorkomende co­infectie is, in 10% van de gevallen, chlamydia­infectie, wat uiteraard goed te verklaren is door het feit dat beide soa’s een hoge prevalentie hebben (Van den Broek, 2016).

 

B5.7 Preventie

B5.7.1 Immunisatie

Primaire preventie van door HPV­6/­11 veroorzaakte AGW is beschikbaar via vaccinatie met een profylactisch vaccin, het quadrivalente Gardasil® van MSD, gericht tegen de typen HPV 6, 11, 16 en 18. Dit vaccin is gebaseerd op virusachtige deeltjes (VLP). Het bivalent vaccin Cervarix® van GlaxoSmithKline is alleen gericht tegen de HPV­typen 16 en 18, die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. Twee recente studies suggereerden enige kruisbescherming van dit bivalente vaccin tegen typen 6 en 11 (Szarewski, 2013; Howell­Jones, 2013), maar een recente Nederlandse studie kon dit niet bevestigen (Woestenberg, 2017). In het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland wordt (momenteel) gebruik gemaakt van dit bivalente vaccin.

De VLP’s uit deze vaccins zijn morfologisch en wat antigeen betreft niet te onderscheiden van HPV­virionen, maar het zijn lege bolletjes: ze bevatten geen viraal DNA­genoom en kunnen daardoor geen infectie veroorzaken. De primaire vaccinatiereeks (met Gardasil®) bestaat uit 2 intramusculaire injecties op tijdstip 0 en 6 maanden (voor kinderen jonger dan 14 jaar) of uit 3 intramusculaire injecties op tijdstip 0, 2 en 6 maanden (voor kinderen vanaf 14 jaar en volwassenen) en induceert neutraliserende IgG­antistoffen tegen de HPV­typen 6 en 11 en immunologisch geheugen, hetgeen waarschijnlijk zorgt voor langetermijnimmuniteit (Roden, 2006; Olsson, 2007). Deze vaccins induceren een antilichaamresponse die een factor 10 tot 100 keer hoger is dan een natuurlijke infectie, waardoor personen langdurig beschermd blijven tegen infecties. Zie verder paragraaf B5.8.4. Een evaluatie over de impact van de eerste 10 jaar van het vaccinatieprogramma in Australië (met het quadrivalent vaccin) op populatieniveau bij vrouwen toonde een significante afname aan in het aantal genitale wratten van 90% bij jonge vrouwen, en later ook bij jonge heteroseksuele mannen (Garland, 2016).

Sinds enkele jaren is een nonavalent vaccin beschikbaar, Gardasil 9®. Dit vaccin beschermt tegen dezelfde 4 typen als het quadrivalente vaccin (6, 11, 16 en 18), en bovendien tegen 5 additionele oncogene typen. Gardasil 9® is veilig en effectief, ook in vrouwen van 26­45 jaar. De effectiviteit is weliswaar lager in deze groep, maar nog steeds substantieel (Wheeler, 2016; Castellsague, 2011; Munoz, 2009). De effectiviteit in mannen >26 jaar is vooralsnog niet aangetoond (Giuliano, 2015). Het vaccin is in de VS geregistreerd (Petrosky, 2015) en ook door de EMA geregistreerd voor gebruik in Europa (2015). In Nederland is dit vaccin nog niet verkrijgbaar.

 

B5.7.2 Algemene preventieve maatregelen

Voorlichting en persoonlijke hygiëne vormen hier de hoekstenen. Contact met laesies of geïnfecteerd materiaal dient vermeden te worden. Het gebruik van condooms in een vaste relatie lijkt niet zinvol. Bij nieuwe seksuele relaties kan condoomgebruik de transmissiekans van HPV verminderen (Krogh, 2001; Van Voorst Vader, 2000; Boeke, 1999).

 

B5.7.3 Desinfectie

Niet van toepassing.

 

B5.8 Maatregelen

B5.8.1 Meldingsplicht

Voor infecties met humaanpapillomavirus geldt sinds december 2008 alleen meldingsplicht voor alle artsen aan de GGD als zij een voor hun praktijk ongewoon aantal gevallen van HPV­infecties vaststellen, als die een gevaar vormen voor de volksgezondheid (Wet Publieke Gezondheid, Hoofdstuk V paragraaf 2, Artikel 21.3).

 

B5.8.2 Bronopsporing en contactonderzoek

Gezien de hoge infectieprevalentie in de bevolking en het grote aantal asymptomatische HPV­dragers, heeft contactonderzoek weinig zin. Wel wordt geadviseerd huidige vaste partner(s) te informeren (zie module C4). In een vaste relatie waarbij een van de partners AGW heeft, is in de meerderheid van de gevallen de partner reeds besmet. In verband met de onrust die een soa kan geven in een relatie is goede en duidelijke informatie over het langdurig (asymptomatische) beloop van de infectie belangrijk (CDC, 2015).

 

B5.8.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

De soms zeer lange infectieuze periode wordt door sommige patiënten als een belemmerende factor in het aangaan van seksuele relaties ervaren. Het feit dat HPV overgedragen kan worden door asymptomatische dragers maakt effectieve preventie bijzonder lastig. Bij nieuwe seksuele relaties kan condoomgebruik de transmissiekans van HPV verminderen (CDC, 2015; Von Krogh, 2001a; Van Voorst Vader, 2000).

 

B5.8.4 Profylaxe

Er zijn 3 HPV­vaccins die bescherming bieden tegen HPV­16 en ­18 die verantwoordelijk zijn voor 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker. Twee van deze vaccins biedt ook bescherming tegen HPV­6 en ­11 die 90% van de genitale wratten veroorzaken. Het vaccin is geïndiceerd voor meisjes vanaf 9 jaar; ook vrouwen tot en met 26 jaar die nog geen vaccin hebben ontvangen, komen hiervoor in aanmerking. In deze leeftijdsklasse is het effect het grootst indien gevaccineerd wordt vóór het begin van de seksuele activiteit. De vaccins die ook bescherming bieden tegen HPV­6 en ­11 (Gardasil® en Gardasil 9®) kunnen ook aan jongens en mannen in de leeftijdscategorie 9­26 jaar toegediend worden om anogenitale wratten, peniele en anale neoplasie te voorkomen en transmissie te verkleinen.

Vrouwen dienen na vaccinatie wel gewoon deel te nemen aan routine screeningsonderzoek op baarmoederhalskanker, omdat 30% van de baarmoederhalskanker veroorzaakt wordt door andere HPV­typen dan 16 en 18 (CDC, 2015).

 

B5.9 Behandeling

B5.9.1 Primaire behandeling

De belangrijkste reden om AGW te behandelen is cosmetisch. Daarnaast kunnen AGW ook obstructies veroorzaken van bijvoorbeeld de urethra of anus. AGW is in principe een self­limiting disease: tot 90% van de AGW verdwijnt spontaan binnen 2 jaar (CDC, 2015). Er bestaan verschillende vormen van ablatieve (weefselvernietigende) behandeling van condylomata. De hiermee gepaard gaande weefseldestructie brengt vervolgens een lokale immunologische reactie op gang die uiteindelijk het virus opruimt. In aanmerking komen applicatie van podophylline, podofyllotoxine, cryotherapie, elektrocoagulatie, CO2­, neodynium: YAG­ of Thulium/Holmium laser. Tevens is applicatie van 5­fluoro­uracilcrème mogelijk. Aan podophylline kleven zulke belangrijke bezwaren (instabiliteit van de actieve stof en bijwerkingen voor de patiënt) dat behandeling hiermee inmiddels wordt afgeraden. Een nieuwere therapeutische mogelijkheid is de applicatie van imiquimod, een immunomodulator die de productie van interferon­gamma induceert en in de vorm van een crème door de patiënt zelf kan worden aangebracht. Deze behandeling activeert lokaal de cellulaire immuniteit waardoor de klaring van het virus wordt versneld. Kleine en nieuwe wratten reageren beter op behandeling dan oudere en grotere hyperkeratotische wratten. Hoe kleiner het aantal wratten, hoe groter de kans op eradicatie. Een andere nieuwe behandeling is sinecathechins 10% zalf (een groenethee­extract). Deze behandeling wordt in de Verenigde Staten veelvuldig toegepast en is recent ook in Nederland geregistreerd. Ongeacht de behandelmethode varieert het genezingspercentage tussen 32 en 88%. De recidiefkans is groot. Mogelijk heeft dit ook te maken met de reeds genoemde aanwezigheid van HPV in de haarfollikels in de anogenitale regio.

Er worden verschillende lasers gebruikt voor behandeling van AGW. Helaas zijn geen prospectief vergelijkende studies voor handen. In sommige centra is laserbehandeling al langere tijd in gebruik (Kort de, 2001). Voor alle lasertherapieën geldt dat nooit een recidief wordt gezien precies op de behandelde plaats, maar wel in de directe omgeving (Yang, 2008).

Geen enkele therapie is doelmatiger dan een andere therapie en er zijn er geen evidence­based aanwijzingen dat combinatietherapieën effectiever zijn dan monotherapieën. Wel zijn er aanwijzingen dat het nieuwe middel imiquimod een lager recidiefrisico kent. Het topicaal aanbrengen van 5­fluoruracil (5­FU) in niet­immuungecompromitteerde patiënten met AGW lijkt eenzelfde effect te hebben als gebruik van podofyllotoxine (Batista, 2010; Egelkrout, 2008; Wilson, 2001; Zielinski, 1999; Garland, 2001; Von Krog, 2001b).

Keuze van behandeling wordt gemaakt in overleg met de patiënt, waarbij aspecten als therapietrouw, doeltreffendheid en kosteneffectiviteit een rol spelen. Doel van de behandeling is het verwijderen van de wratten. Hierbij zal de virusuitscheiding en dus de besmettelijkheid waarschijnlijk afnemen maar niet verdwijnen. Over behandelmethoden bestaat in de literatuur een grote mate van consensus. De meeste behandelingen kunnen in de 1e lijn plaatsvinden. Vooral in de Engelstalige literatuur, maar ook in de Nederlandse richtlijnen wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen therapieën die de patiënt zelf kan toepassen (‘home therapy’) en therapieën die de arts moet toepassen (‘clinical therapy’) (CDC, 2015; WHO, 2001).

 

Aanbevolen behandeling van AGW (in alfabetische volgorde):

  • cidofovircrème 1% lokaal bij therapieresistente AGW bij transplantatiepatiënten: 1 dd appliceren gedurende 2 weken (Coremans, 2009); cidofovir is in Nederland niet in de handel en dient met een artsenverklaring te worden voorgeschreven;
  • imiquimodcrème 5%: driemaal per week, om de dag, maximaal 16 opeenvolgende weken;
  • podofyllotoxine (crème 0,15%, vloeistof 0,5%): 2 dd gedurende 3 achtereenvolgende dagen per week, maximaal 5 opeenvolgende weken
  • sinecathechins 10% zalf: 3 dd, maximaal 16 opeenvolgende weken.

Door een terzake kundig arts, veelal de dermatoloog, kunnen overige therapieën, zoals laser­, cryo­ en electrochirurgie, worden uitgevoerd al dan niet in combinatie met lokale therapie door de patiënt.

 

Alternatieve behandelingen voor AGW:

  • coagulatie (CDC, 2015);
  • cryotherapie met vloeibaar stikstof of cryoprobe, herhalen elke 1­2 weken;
  • fluoro­uracilcrème;
  • podofyllotoxine resin 10%­25% in benzoïne;
  • trichloorazijnzuur (TCA) of bichloorazijnzuur (BCA) 80­90%.

AGW in de fossa navicularis van de urethra kunnen door middel van een shave biopteur worden verwijderd. Zijn er aanwijzingen voor AGW in het verloop van de urethra en is er sprake van urinewegobstructie, dan is een verwijzing naar een uroloog voor verder beleid geïndiceerd. Podofyllotoxine is, vooral bij recent ontstane AGW, sneller effectief en aanzienlijk goedkoper dan imiquimod. Sommigen vinden daarom imiquimod een tweedelijns middel (LCI, 2008). Bij imiqimod lijken er echter minder recidieven op te treden (expert opinie). Sinecatechins wordt niet aanbevolen voor patiënten met hiv, immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met klinische genitale herpes, omdat de veiligheid en effectiviteit bij deze groepen patiënten onbekend is. De veiligheid van het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap is onbekend (CDC, 2015). Bij langer bestaande AGW wordt, zeker na mislukken van behandeling met lokale therapie, door de patiënt veelal gekozen voor een ablatieve therapie (vooral cryochirugie), waarbij de resultaten mogelijk verbeteren door combinatie met lokaal imiquimod (expert opinie). Essentieel is een duidelijk behandelplan met de patiënt overeen te komen met evaluatiemomenten (LCI, 2008).

Indicaties voor verwijzing naar de 2e lijn zijn (Van Voorst Vader, 2000; Zielinski, 1999):

  • kinderen (cave seksueel misbruik), met name bij kinderen ouder dan 4 jaar; tot die leeftijd is perinatale transmissie waarschijnlijk (zie verder module C3);
  • zeer grote (aantallen) wratten;
  • zwangeren (cave juveniele laryngeale papillomatose en recurrent respiratory papillomatosis): de kans hierop bij een kind van een moeder met AGW is 1:1500; dat is te klein om een sectio caesarea te rechtvaardigen (Burger, 1998);
  • immunosuppressie;
  • therapieresistentie;
  • inwendige locaties (urethraal, intra­anaal, cervicaal etc.);
  • diagnostische problemen;
  • (verdenking op) neoplasie.

 

B5.9.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling

Anogenitale wratten kunnen zeer lastig te behandelen zijn, met een recidiefkans na behandeling van rond de 34%. Met name wanneer het gaat om zeer grote condylomata zoals een buschke­löwensteintumor (condyloma acuminatum giganteum), kunnen combinatietherapieën (bijvoorbeeld ablatie + imiquimod) bijdragen aan het verdwijnen van de AGW (expert opinie).

Persisterende AGW kunnen worden behandeld met lokale interferoninjecties (Yang, 2009). In de meta­analyse van Yang et. al wordt een significante verbetering in totale klaring gevonden in vergelijking met placebo. Het gebruik van systemisch interferon toont geen significant verschil met placebogebruik en wordt dus ook niet aangeraden, mede vanwege de kans op systemische bijwerkingen. Daarnaast lijkt de recidiefkans van lokaal interferongebruik significant lager te liggen dan bij placebo (RR 0,57, 95% BI 0,38­0,88).

Een andere mogelijkheid zou fotodynamische therapie (PDT) met 5­aminolevulinezuur (5­ALA) acid zijn. In case reports zijn goede resultaten beschreven bij externe genitale wratten (Nucci, 2010).

 

Genezing, bijwerking en recidiefrisico na behandeling

Cryotherapie heeft een genezingspercentage van 60­90% met een recidiefkans van 20­40%. Bijwerkingen van cryotherapie bestaan vooral uit pijn en blaarvorming. Behandeling met imiquimod heeft een genezingspercentage van 30­50% en een recidiefkans van ongeveer 15%. Bijwerkingen van Imiquimod bestaan uit erytheem (70%) irritatie, ulceratie en pijn (<10%) en griepachtige symptomen (1­10%). Behandeling met podofyllotoxine heeft een genezingspercentage van 45­80% en een recidiefkans van 5­30%. Bijwerkingen van podofyllotoxinecrème bestaan uit pijn (50%), branderig gevoel na aanbrengen (75%) en ontsteking (70%). Therapie met trichloorazijnzuur heeft een genezingspercentage van 50­80% en een recidiefkans van 35%. Bijwerkingen bestaan vooral uit lokale pijn en irritatie. Bij chirurgische excisie is de genezingspercentage 35­70% en de recidiefkans 20%. Naast bijwerkingen als pijn en bloedingen is littekenvorming ook een bijwerking (Lazaro, 2015; Kodner, 2004).

 

B5.9.3 Nacontrole

Nadat zichtbare AGW zijn verdwenen, is een nacontrole niet noodzakelijk. Patiënten kunnen zelf controleren of er nieuwe AGW ontstaan, wat vooral gebeurt in de eerste 3 maanden na adequate behandeling. De aanwezigheid van AGW kan soms lastig vast te stellen zijn (vooral bij interne afwijkingen), waardoor een nacontrole na 3 maanden wordt geadviseerd. Voor controle van urethrale afwijkingen verder dan de fossa navicularis wordt altijd een controle­urethroscopie geadviseerd, los van klachten, vooral bij immuungecompromitteerden. Indien er dan geen recidieven aanwezig zijn, kan de patiënt uit de controle worden ontslagen. Eerdere controle kan zinvol zijn voor sommige patiënten om behandelingscomplicaties te monitoren en aanvullende voorlichting te geven aan de patiënt over preventie van AGW. Vrouwen met AGW kunnen deelnemen aan het landelijk onderzoeksprogramma naar baarmoederhalskanker zonder verkorte intervallen. Additionele afname van een cervixuitstrijk is niet zinvol (CDC, 2015).

Referenties

  1. Batista CS, Atallah AN, Saconato H, da Silva EMK. 5­FU for genital warts in non­immunocompromised individuals. Cochrane Database Syst Rev 2010; issue 4.
  2. Burger MPM. Wat is het beleid bij condylomata acuminata tijdens de zwangerschap? Vademecum 1998; 16(5).
  3. Byars RW, Poole GV, Barber WH. Anal carcinoma arising from condyloma acuminate. Am Surg 2001; 67: 469­472.
  4. Castellsague X, Munoz N, Pitisuttithum P, Ferris D, Monsonego J, Ault K, Luna J, Myers E, Mallary S, Bautista OM, Bryan J, Vuocolo S, Haupt RM, Saah A. End­of­study safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in adult women 24­45 years of age. Br J Cancer 2011; 105: 28­37.
  5. CDC. FDA licensure of quadrivalent human papillomavirus vaccine (HPV4, Gardasil) for use in males and guidance from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59; 630­632.
  6. CDC. 2015 Human papillomavirus (HPV) infection. In: 2015 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, 2015. https://www.cdc.gov/std/tg2015/hpv.htm.
  7. Coremans G, Snoeck R. Cidofovir: clinical experience and future perspectives on an acyclic nucleoside phosphonate analog of cytosine in the treatment of refractory and premalignant HPV­associated anal lesions. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 1343­1352.
  8. Donne AJ, Clarke R. Recurrent respiratory papillomatosis: an uncommon but potentially devastating effect of human papillomavirus in children. Review. Int J STD AIDS 2010; 21: 381­385.
  9. Egelkrout EM, Galloway DA. The biology of genital human papillomaviruses. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE et al. Sexually transmitted diseases. 4th Edition. Mc Graw-Hill, 2008: 463­487.
  10. Garland SM, Sellors JW, Wikstrom A, Petersen CS, Aranda C, Aractingi S, Maw RD. Imiquimod 5% cream is a safe and effective self­applied treatment for anogenital warts. Int J STD AIDS 2001; 11: 722­729.
  11. Garland SM, Kjaer SK, Muñoz N, Block SL, Brown DR, DiNubile MJ, Lindsay BR, Kuter BJ, Perez G, Dominiak­Felden G,Saah AJ, Drury R, Das R, Velicer C. Impact and effectiveness of the quadrivalent human papillomavirus vaccine: a systematic review of 10 years of real­world experience. Clin Infect Dis 2016; 63: 519­527.
  12. Gilson RJC, Mindel A. Recent advances: sexually transmitted infection. BMJ 2001; 322: 1160­1164.
  13. Giuliano AR, Isaacs­Soriano K, Torres BN, Abrahamsen M, Ingles DJ, Sirak BA, Quiterio M, Lazcano­Ponce E. Immunogenicity and safety of Gardasil among mid­adult aged men (27­45 years): the MAM Study. Vaccine 2015; 33: 5640­5646.
  14. Hogewoning AA, Boxman LA. Ingezonden brief. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2491.
  15. Howell­Jones R, Soldan K, Wetten S, Mesher D, Williams T, Gill ON, Hughes G. Declining genital warts in young women in England associated With HPV 16/18 vaccination: an ecological study. J Infect Dis 2013; 208: 1397­1403.
  16. IARC. Biological agents, volume 100B: a review of human carcinogens. IARC Monographs. International Agency for Research on Cancer, 2011.
  17. Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Physician 2004; 70: 2335­2342.
  18. Lacey CJN, Woodhall SC, Wikstrom A, Ross J. 2010 European guideline for the management of anogenital warts in adults. V5 CL 231010. IUSTI, 2010.
  19. Lazaro N. UK national guidelines on the management of anogenital warts 2015. British Association for Sexual Health and HIV Clinical Effectiveness Group, 2015. https://www.bashh.org/guidelines.
  20. LCI. Richtlijn humaanpapillomavirus ­ anogenitale wratten. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, 2008. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/humaanpapillomavirusinfectie-anogenitale-wratten.
  21. Munoz N, Manalastas R Jr., Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K, CLavel C, Luna J, Myers E, Hood S, Bautista O, Bryan J, Taddeo FJ, Esser MJ, Vuocolo S, Haupt RM, Barr E, Saah A. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24­45 years: a randomised, double­blind trial. Lancet 2009; 373: 1949­1957.
  22. Niyibizi J, Rodier C, Wassef M,Trottier H. Risk factors for the development and severity of juvenile­onset recurrent respiratory papillomatosis: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78: 186­197.
  23. Nucci V, Torchia D, Cappugi P. Treatment of anogenital condylomata acuminate with topical photodynamic therapy: report of 14 cases and review. Int J Infect Dis 2010; 14 Suppl 3: e280­e282.
  24. Olsson SE, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Malm C, Iversen OE, Hoye J, Steinwall M, Riis-Johannessen G, Andersson-Ellstrom A, Elfgren K, von Krogh G, Lehtinen M, Paavonen J, Tamms GM, Giacoletti K, Lupinacci L, Esser MT, Vuocolo SC, Saah AJ, Barr E. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus­like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007; 25: 4931­4939.
  25. Petrosky E, Bocchini JA, Hariri S, Chesson H, Curtis CR, Saraiya M, Unger ER, Markowitz LE. Use of 9­valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 300­304.
  26. Pirog EC, Quint KD, Yantiss RK. P16/CDKN2A and Ki­67 enhance the detection of anal intraepithelial neoplasia and condyloma and correlate with human papillomavirus detection by polymerase chain reaction. Am J Surg Pathol 2010; 34: 1449­1455.
  27. Richel O, Hallensleben ND, Kreuter A, van Noessel CJ, Prins JM, de Vries HJ. High­resolution anoscopy: clinical features of anal intraepithelial neoplasia in HIV­positive men. Dis Colon Rectum 2013; 56: 1237­1242.
  28. Richel O, Quint KD, Lindeman J, van Noesel CJ, de Koning MN, van den Munckhof HA, de Vries HJ, Prins JM, Quint WG. One lesion, one virus: individual components of high­grade anal intraepithelial neoplasia in HIV­positive men contain a single HPV type. J Infect Dis 2014; 210: 111­120.
  29. Roden R, Monie A, Wu TC. The impact of preventive HPV vaccination. Discov Med 2006; 6: 175­181.
  30. Sobhani I, Vuagnat A, Walker F, Vissuzaine C, Mirin B, Hervatin F. Prevalence of high­grade dysplasia and cancer in the anal canal in human papillomavirus­infected individuals. Gastroenterology 2001; 120: 857­866.
  31. Stichting SOA­bestrijding. Factsheet genitale wratten. Augustus 1999.
  32. Szarewski A, Skinner SR, Garland SM, Romanowski B, Schwarz TF, Apter D, Chow SN, Paavonen J, Del Rosario­Raymundo MR,Teixeira JC, De Carvalho NS, Castro­Sanchez M, Castellsagué X, Poppe WA, De Sutter P, Huh W, Chatterjee A, Tjalma WA,Ackerman RT, Martens M, Papp KA, Bajo­Arenas J, Harper DM, Torné A, David MP, Struyf F, Lehtinen M, Dubin G. Efficacy of the HPV­16/18 AS04­adjuvanted vaccine against low­risk HPV types (PATRICIA randomized trial): an unexpected observation. J Infect Dis 2013; 208: 1391­1396.
  33. Syrjänen S. HPV infections and tonsillar carcinoma. J Clin Pathol 2004; 57: 449­455.
  34. Van den Broek IVF, van Aar F, van Oeffelen AAM, Woestenberg PJ, Heijne JCM, den Daas C, Hofstraat SHI, Hoenderboom BM, van Wees D, van Sighem Al, Nielen MMJ, van Benthem BHB. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2015. RIVM Rapport 2015-0026. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2016. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten/2016/juni/Sexually_transmitted_infections_in_the_Netherlands_in_2015.
  35. Van Voorst Vader PC. Condylomata acuminata. SOA bulletin 2000; 21(3): 6­7.
  36. Von Krogh G. Managment of anogenital warts (condylomata acuminata). Eur J Dermatol 2001; 11: 598­604.
  37. Wheeler CM, Skinner SR, Del Rosario­Raymundo MR, et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04­adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 7­year follow­up of the phase 3, double­blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet Infect Dis 2016; 16: 1154­1168.
  38. WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. World Health Organization, 2001.
  39. WHO. Sexually transmitted diseases (STIs): the importance of a renewed commitment to STI prevention and control in achieving global sexual and reproductive health. World Health Organization, 2013. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/rhr13_02/en/.
  40. Wilson JD, Brown JB, Walker PP. Factors involved in clearance of genital warts. Int J STD AIDS 2001; 12: 789­792.
  41. Winer RL, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE et al. Sexually transmitted diseases. 4th Edition. Mc Graw-Hill, 2008: 489­508.
  42. Woestenberg PJ, King AJ, van der Sande MAB, Donken R, Leussink S, van der Klis FR, Hoebe CJ, Bogaards JA, van Benthem BH. No evidence for cross­protection of the HPV­16/18 vaccine against HPV­6/11 positivity in female STI clinic visitors. J Infect 2017; 74: 393­400.
  43. Yang CJ, Liu SX, Liu JB, Wang ZY, Luo DF, Zhang GL, Zhang XJ, Yang S. Holmium laser treatment of genital warts: an observation study of 1500 cases. Acta Derm Venereol 2008; 88: 136­138.
  44. Yang J, Pu YG, Zeng ZM, Yu ZJ, Huang N, Deng QW. Interferon for the treatment of genital warts: a systematic review. BMC Infect Dis 2009; 9: 156.
  45. Zielinski GD, Knuistingh Neven A, van der Linden JC, Rozendaal L. Condylomata acuminata: een zeldzaam symptoom van ubiquitair humaan papillomavirus en geen teken van risikant seksueel gedrag. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1908­1913.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur