B1. Chlamydia­infecties

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Inleiding

B1.1 Algemeen

Chlamydia trachomatis is een obligaat intracellulaire bacterie die elk jaar wereldwijd meer dan 100 miljoen mensen besmet tijdens seksuele overdracht. Overdracht van Ct vindt meestal plaats door direct slijmvliescontact tussen 2 individuen tijdens de geslachtsgemeenschap (vaginaal, anaal), tijdens orale seks, of bij de geboorte via een geïnfecteerde baarmoederhals. De meerderheid van de mensen met Ct­infecties zijn zich niet bewust van de besmetting, want urogenitale infecties verlopen vaak asymptomatisch. Jonge leeftijd (meestal onder de 25 jaar), eerdere Ct­infectie, gebrek aan consistent condoomgebruik en nieuwe of meerdere partners per jaar zijn de belangrijkste risicofactoren voor het verkrijgen van een chlamydia­infectie (Mitchell, 2012).

Urogenitale Ct­infecties kunnen leiden tot ernstige complicaties bij vrouwen, zoals pelvic inflammatory disease (PID). Deze complicaties kunnen leiden tot onvruchtbaarheid, ectopische zwangerschap en chronische bekkenpijn, en kunnen gevolgen hebben voor de zwangerschap en de pasgeborene. Urogenitale Ct­infecties resulteren niet in een langdurige immuniteit. Anogenitale infectie wordt ook veroorzaakt door Ct­serotypen D­K, maar tevens door serotypen L1, L2/L2a, L2b, L2c en L3 die het klinisch beeld lymphogranuloma venereum (LGV) veroorzaken.

Samenvatting literatuur

B1.2 Ziekte

B1.2.1 Verwekker

Ct is een gramnegatieve bacterie met een grootte van 0,2 micrometer die obligaat intracellulair leeft en zich vermenigvuldigt. Ct­organismen zijn niet waarneembaar met een lichtmicroscoop maar wel de door de infectie optredende intracellulaire insluitsels (inclusielichaampjes).

Ct­typen worden op grond van de klinische verschijnselen die zij veroorzaken onderscheiden in zogenoemde biovars, te weten trachoom, anogenitale Ct­infectie en lymphogranuloma venereum (LGV). Binnen deze biovars zijn serologisch nog verschillende typen te onderscheiden (serovars of serotypen). Ct­serotypen A, B/Ba en C veroorzaken vaak trachoom, een oogontsteking die tot blindheid leidt en met name endemisch tropisch voorkomt. Ct­serotype D tot en met K veroorzaken anogenitale Ct­infecties. Ct­serotypen L1, L2 en L3 veroorzaken LGV, wat een veelal heftiger beloop heeft dan een anogenitale Ct­infectie met serotypen D­K (Mabey, 2002).

Serotypen D­K en L kunnen ook infecties van het rectum geven, maar tot nu toe geven alleen de L­serotypen aanleiding tot een ernstige proctocolitis. Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat serotypen D­K alleen slijmvliesepitheel infecteren, terwijl L­typen de dieper gelegen lagen (submucosa) infecteren met als gevolg versleping van infectie en heftiger immunologische reacties met forse zwelling van de lymfeklieren (Nieuwenhuis, 2004).

In het algemeen zijn serotypen D tot en met L3 seksueel overdraagbaar (horizontaal). Serotypen D tot en met K kunnen van moeder op kind tijdens een vaginale bevalling of sectio caesarea worden overgedragen (verticaal) met als mogelijk gevolg neonatale oog­ of luchtweginfecties.

 

B1.2.2 Pathogenese

Ct heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel en overgangsepitheel van niet­verhoornend plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel van de cervix, urethra en rectum. Soms vindt verspreiding plaats naar endometrium, salpinx, epididymis of colon. De bacterie vermenigvuldigt zich in de gastheercel, waarna deze via cytolyse en exocytose nieuwgevormde bacteriën uitstoot die weer andere cellen kunnen infecteren (Sharma, 2009; Zhong, 2009).

 

B1.2.3 Incubatieperiode

Vanwege het veelal asymptomatische beloop van anogenitale Ct­infecties (vooral bij vrouwen) is het moeilijk een incubatieperiode vast te stellen. Bij klachten is de incubatieperiode 1 tot 3 weken. De incubatieperiode voor LGV wordt op 5 weken geschat.

 

B1.2.4 Ziekteverschijnselen

Urogenitale chlamydia­infecties bij de vrouw

Tot 90% van de urogenitale Ct­infecties verloopt zonder klachten (Peipert, 2003). Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie Ct uit de cervix en/of urethra is geïsoleerd, heeft klachten zoals pijnlijke of branderige mictie, veranderde afscheiding (waterige fluor), bloedverlies tussen de menstruaties in, pijn of bloedverlies bij seksueel contact en pijn in de onderbuik (verdenking PID) (Holmes, 2008).

Ct­infecties bij de vrouw kunnen opstijgen en complicaties veroorzaken zoals endometritis, salpingitis, perihepatitis (syndroom van Fitz­Hugh­Curtis) en een tubo­ovarieel abces. Een combinatie van deze klachten is bekend onder de verzamelnaam pelvic inflammatory disease (PID) en wordt vaak gekenmerkt door een geprikkelde buik, koorts en algehele malaise (zie module A4). Gevolgen van (recidiverende) PID kunnen zijn: chronische onderbuikspijn, verminderde vruchtbaarheid, onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschap (Price, 2011; Trent, 2011; Haggerty, 2010).

In een studie uit 2016 werd een percentage van 17,1% (95% CI 5,6­28,9) geschat voor het aantal Ct­infecties dat zich ontwikkelt tot PID. Bij vrouwen van 16­44 jaar leidden 1000 Ct­infecties tot ongeveer 171 episoden van PID en 73 episoden van salpingitis, 2 ectopische zwangerschappen en 5,1 vrouwen met tubal factor infertility (TFI) op de leeftijd van 44 jaar (Price, 2016). Extra­uteriene graviditeit (EUG) dient altijd te worden uitgesloten bij verdenking op PID, omdat hierbij soortgelijke klachten optreden en directe levensbedreiging bestaat die (vaak) chirurgisch moet worden behandeld.

Uiteindelijk kan opstijgende Ct­infectie verder uitbreiden naar het buikvlies (peritonitis) en andere organen. Onbehandelde urogenitale Ct­infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogd risico geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht (Baud, 2008; Rours, 2011; Andrews, 2000). Tevens bestaat bij vrouwen na de bevalling een verhoogd risico op endometritis.

 

Urogenitale chlamydia­infecties bij de man

Mannen met een urogenitale Ct­infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook bij mannen verloopt ongeveer 50% van de Ct­infecties asymptomatisch (Holmes, 2008; Kent, 2005). De prevalentie van asymptomatische Ct­patiënten varieert van 3­5% bij mannen in huisartsenpraktijken tot 20% in soaklinieken. Klachten bij mannen zijn een branderige mictie, vooral ’s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding en soms pijn in de balzak (epididymitis). Opstijgende Ct­infectie bij mannen kan bij 1­4% leiden tot chronische prostatitis en/of epididymitis (Stamm, 1999).

Het risico op infertiliteit bij mannen is controversieel, hoewel tijdelijk verminderde spermakwaliteit is gevonden (Mazzoli, 2010).

 

Rectale chlamydia­infecties

Rectale Ct­infecties komen vaak voor, de betekenis hiervan is onduidelijk. Veelal verlopen de anale infecties asymptomatisch, hoewel anale infecties ook anorectaal ongemak veroorzaken en kunnen leiden tot proctocolitis. In (urogenitale) screeningsprotocollen voor vrouwen wordt standaard niet rectaal getest, omdat de klinische relevantie van een rectale Ct­PCR onduidelijk is. Momenteel vindt in Nederland een grootschalige studie hierover plaats (Dukers, 2017). Wanneer een rectale Ct­PCR naast een urogenitale infectie voorkomt en behandeld wordt met eenmalig azitromycine, is er een gevaar van onderbehandeling en kunnen deze infecties bijdragen aan transmissie van Ct (Chan, 2016; Van Liere, 2015).

Bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) variëren de prevalentiecijfers van rectale Ct­infecties tussen de 2,1 en 23,0% (gemiddeld 8,9%) (Chan, 2016). In een Nederlandse studie werd een prevalentie van 9,8% gevonden. In deze groep komen rectale infecties vaak solitair voor. Van de Ct­positieve MSM werd in 85,9% alleen een rectale Ct­infectie gezien. Onder MSM werd vaker alleen een rectale Ct­infectie gevonden bij sekswerkers (OR 0,4; CI 0,2­1,0), mannen die alleen seks hebben met mannen (OR 3,4; CI 1,7­6,8) en bij het ontbreken van urogenitale symptomen (OR 0,2; CI 0,2­0,4) (van Liere, 2015). Bij MSM hoort anale diagnostiek tot het standaardonderzoek. Testen en behandelen vindt plaats ter preventie van transmissie. Ook de kans op hivoverdracht wordt vergroot indien gelijktijdig een andere soa aanwezig is. Ook dat is een reden voor behandeling van anale infecties bij MSM.

Bij vrouwen is een prevalentie van 2,0­77,3% (gemiddeld 8,7%) gemeld voor rectale Ct­infecties (Chan, 2016). In Nederland werd een prevalentie van 9,5% gevonden (Van Liere, 2015). Anale positieve Ct­PCR’s bij vrouwen werden vaak simultaan naast een urogenitale infectie gezien en er was geen relatie met het al dan niet hebben van anale seks. In 22,1% van de Ct­positieve vrouwen werd alleen een rectale Ct­PCR gevonden. Bij vrouwen zijn oudere leeftijd (OR 2,3; CI 1,3­4,0) en een niet­westerse nationaliteit (OR 1,8; CI 1,0­3,5) geassocieerd met het hebben van een solitaire rectale Ct­infectie (Van Liere, 2015). De werkgroep adviseert bij vrouwen het gangbare beleid te volgen en, totdat de resultaten en implicaties van de FemCure studie bekend zijn, vooralsnog niet routinematig rectaal te screenen, maar alleen op basis van risicofactoren/ gedrag/klachten.

 

Faryngeale chlamydia­infecties

Faryngeale Ct­infecties zijn meestal asymptomatisch, maar milde keelpijn kan voorkomen. Het aantal faryngeale Ct­infecties bij MSM varieert van 0,5% tot 2,3% (Barbee, 2014; Park, 2012) en bij vrouwen van 1­3% (Dukers, 2015).

Gezien het gebrek aan bewijs wordt het verrichten van diagnostiek (ook bij hoogrisicogroepen) van faryngeale Ct­infecties door de werkgroep niet zinvol geacht.

 

LGV­chlamydia­infecties

In een multicenterstudie in Engeland werd de prevalentie van LGV onder MSM onderzocht. Van de 713 MSM met een positieve Ct­infectie hadden 66 (9%) LGV­biovars; 15 van de 55 (27%) waren asymptomatisch (Saxon, 2016).

Er zijn 3 LGV­stadia te onderscheiden:

  • het inoculatiestadium;
  • het locoregionale stadium;
  • het late stadium.

In het inoculatiestadium ontstaat ter hoogte van de porte d’entrée een wondje dat weinig opvalt en slechts enkele dagen aanwezig is, waardoor het vaak gemist wordt. In het locoregionale stadium ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies en lymfadenopathie. Ontstoken lymfeklieren kunnen ruptureren met als gevolg chronische fistels. In het late stadium fibroseert geïnfecteerd weefsel ten gevolge van langdurig onbehandelde LGV­ en/of Ct­infectie met als gevolg irreversibele complicaties zoals stricturen betreffende presentaties zoals urethritis en darmpassagestoornis. Daarnaast kan ten gevolge van lymfevatdestructie irreversibel lymfoedeem van externe genitaliën (elefantiasis) ontstaan.

Er worden 3 LGV­syndromen onderscheiden:

  • anorectale LGV;
  • inguïnale LGV;
  • faryngeale LGV.

Anorectale LGV is een infectie van het proctum die anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen, rectaal bloedverlies en obstipatie veroorzaakt; veelal zonder lymfadenopathie in de liezen. Hoger gelegen infecties (proctocolitis) veroorzaken diarree en systemische klachten zoals koorts, gewichtsverlies en permanente complicaties zoals anale stricturen en fistels.

Inguïnale LGV is een infectie van de uitwendige genitaliën met pijnlijk abcederende lymfeklierzwellingen (bubo’s) met of zonder afwijkingen van de porte d’entrée of urethritis. Onbehandelde inguïnale LGV kan leiden tot chronische ontsteking met fistelvorming en lokale obstructie van lymfevaten (elefantiasis).

Faryngeale LGV, met slijmvliesafwijkingen en cervicale lymfadenopathie, is zeldzaam. Vanwege de overeenkomsten tussen LGV en ontstekingsziekten van de darmen (IBD), hoort LGV in de differentiaaldiagnose bij proctitis of IBD, vooral onder hivpositieve mannen (Hoie, 2011; Lanjouw, 2009).

 

Chlamydia­infecties bij de neonaat

Tijdens de geboorte kan onbehandelde Ct­infectie overgedragen worden van moeder naar kind, hetgeen vaker voorkomt bij een vaginale bevalling (67%) dan na een keizersnede (8%) (Darville, 2012; Yu, 2009). Het risico voor overdracht naar pasgeborenen is 50­75%. Pasgeborenen die aan Ct zijn blootgesteld hebben een risico van 20­50% op neonatale conjunctivitis. Meestal ontstaan tussen het eind van de eerste levensweek en de derde maand tranende ogen, afscheiding, roodheid en/of zwelling van een of beide ogen (Rours, 2008). De meeste infecties verdwijnen spontaan en genezen zonder ernstige complicaties, maar een onbehandelde ooginfectie kan jaren subklinisch persisteren. De conjunctiva kan een porte d’entrée zijn voor bovenste­ en ondersteluchtweginfectie via een ‘spillover’­effect naar de nasofarynx.

Minstens 50% van de pasgeborenen met Ct­conjunctivitis heeft gelijktijdig een nasofaryngeale infectie. Nasofaryngeale infectie en pneumonie (8­22%) kunnen echter ook als gevolg van directe kolonisatie tijdens de geboorte ontstaan; al dan niet met conjunctivitis. Meestal blijft nasofaryngeale infectie asymptomatisch, maar deze kan ook sporadisch symptomatisch voorkomen tussen de eerste levensweek en de derde maand of als onderdeel van de prodromale fase bij een pneumonie. Hoewel de meeste nasofaryngeale Ct­infecties spontaan verdwijnen, kan asymptomatische infectie meer dan 3 jaar persisteren (Bell, 1992; Alexander, 1983).

Ct­pneumonie begint meestal tussen 3­12 weken na de geboorte bij een niet ernstig zieke pasgeborene zonder koorts met iets versnelde ademhaling en een karakteristieke droge hoest die in aanvallen komt. Klachten kunnen wisselend toe­ en afnemen tijdens het ziektebeloop en zonder behandeling kan het weken tot maanden duren voordat een infectie spontaan verdwijnt. Bij toename van klachten kan ziekenhuisopname nodig zijn. Gelijktijdige otitis media is beschreven bij Ct­pneumonie. Bij prematuren is een Ct­pneumonie binnen 48 uur na geboorte beschreven (Sollecito, 1992; Colarizi, 1996).

Perinatale overdracht kan tot vaginale en rectale kolonisatie leiden als direct gevolg van perinatale transmissie of secundair aan infectie in de luchtwegen. Onbehandelde perinatale infecties kunnen enkele jaren persisteren, waardoor urogenitale Ct­infectie soms pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld (Persson, 1983; De Barbeyrac, 2010; Hammerschlag, 1998b). Persisterende urogenitale kolonisatie kan evaluatie van seksueel misbruik moeilijk maken en vergt gedegen onderzoek en documentatie (Black, 2009; Bechtel, 2010, Hammerschlag, 1998a; Hammerschlag, 2005). (Zie verder module C3.)

 

Overige ziekteverschijnselen

Ct­infectie met urogenitale serotypen (D­K) kan ook bij volwassenen conjunctivitis veroorzaken en heeft een incubatieperiode van 4­12 dagen. Bij seksueel actieve volwassen gebeurt dit meestal via auto­inoculatie of via genito­oculair contact. In 10% van de gevallen is er sprake van oog­oogverspreiding door middel van een vinger (Van der Haar, 2010). Ct­conjunctivitis kan unilaterale of bilaterale roodheid van het oog met een zandkorrelgevoel veroorzaken en na enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandelde conjunctivitis kan chronisch worden en enkele maanden persisteren. Tekenen van Ct­conjunctivitis bij volwassenen zijn grote follikels in de onderste fornix en pre­auriculaire lymfadenopathie. De follikels zijn met het blote oog waarneembaar, maar beter te zien met behulp van een spleetlamp. Bij 30­80% ontstaan 2 tot 3 weken na start van de conjunctivitis perifere corneale infiltraten. Door het aspecifieke beeld kan het lang duren voordat de juiste diagnose is gesteld en hebben mensen vaak al meerdere behandelingen achter de rug (Lynn, 2008).

Infectie met Ct kan in zeldzame gevallen leiden tot een reactief auto­immuungeïnduceerd syndroom bekend onder het acroniem SARA (sexually aquired reactive arthritis). De prevalentie van reactieve artritis wordt geschat op 30­40/100.000 infecties, maar reactieve artritis kan ook veroorzaakt worden door pathogene darmbacteriën. Specifieke prevalentie cijfers voor SARA zijn niet bekend.

De pathogenese van SARA is niet geheel opgehelderd, maar lijkt een immuunrespons op urogenitale micro­organismen te zijn. Dit veroorzaakt de aanmaak van kruisreagerende autoantistoffen die lichaamseigen structuren herkennen, waardoor steriele ontstekingen ontstaan zoals artritis, conjunctivitis/uveïtis en tenovitis, maar ook huidbeelden zoals keratoderma blennorrhagica en balanitis circinata, afteuze ulcera in de mond en nagelafwijkingen (Quint, 2010). Ook zijn bacteriële fragmenten in het synoviale vocht gevonden (Carter, 2010). Het is niet duidelijk of deze een trigger zijn voor een auto­immuunrespons of de directe oorzaak van een ontstekingsproces.

Ook kan een chlamydia­infectie de oorzaak zijn van een perihepatitis (syndroom van Fitz­Hugh­Curtis).

 

B1.2.5 Immuniteit

Na de incubatie kan een patiënt een verscheidenheid aan infecties c.q. klachten hebben, die het gevolg zijn van inflammatie en celdestructie. Het verkrijgen van beschermende immuniteit door Ct­infectie blijft onduidelijk. Eerdere Ct­infecties resulteren niet in bescherming tegen re­infectie, maar verhogen het risico op complicaties (Hillis, 1997), mogelijk door een heftigere immuunrespons (Haggerty, 2010). LGV­biovars veroorzaken (in tegenstelling tot Ct­infecties met biovars D­K) een invasieve infectie met uitgebreide immunologische respons en veelal hoge antistofproductie.

 

B1.3 Besmetting

B1.3.1 Reservoir

De mens vormt het belangrijkste reservoir voor Ct; 70­95% van de Ct­infecties bij vrouwen verloopt asymptomatisch en >50% (25­100) bij mannen. Ongeveer 25% van de LGV­infecties verloopt asymptomatisch (Lanjouw, 2015). Deze infecties kunnen zo onopgemerkt een reservoir vormen.

 

B1.3.2 Besmettingsweg

Besmetting vindt voornamelijk plaats via seksueel contact waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. Dit is vooral tijdens onbeschermd seksueel contact, te weten penis­vagina (genitogenitaal contact) en penis­anus (genitoanaal contact). Transmissie is tevens mogelijk door orogenitaal contact, maar dit is zelden het geval (Peters, 2011). Door auto­inoculatie kan besmetting van de ogen plaatsvinden. Ook kan via de vingers slijm van vagina of anus, sperma of menstruatiebloed worden overgebracht naar (de slijmvliezen van) een ander. Besmetting van moeder naar kind vindt voornamelijk plaats tijdens passage door een geïnfecteerd geboortekanaal, maar kan ook intra­uterien gebeuren.

 

B1.3.3 Besmettelijke periode

Vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties is weinig bekend over de gemiddelde infectieduur. Er bestaat onvoldoende inzicht in het natuurlijke beloop van de infectie. In meerdere studies is aangetoond dat ongeveer 50% van de vrouwen met een asymptomatische Ct­infectie deze zonder antibioticabehandeling spontaan klaarde binnen een jaar, 80% binnen 2 jaar en 90% binnen 3 jaar (Morré, 2002; Molano, 2005). Soms worden infecties al in korte tijd geklaard (Geisler, 2010). In een Engelse studie werd een asymptomatische Ct­infectieduur van gemiddeld 1,31 jaar gevonden (95% CI 1,06­1,56) (Price, 2016). Het is mogelijk dat patiënten door hun partners opnieuw geïnfecteerd worden (‘pingpongeffect’). Na het starten van de behandeling wordt geadviseerd nog 1 week geen of alleen beschermde seks te hebben (condoom) om overdracht naar de partner(s) te voorkomen.

De besmettelijke periode en het natuurlijke beloop van LGV­infecties is nog onduidelijk. Na start van de behandeling van LGV blijft Ct nog 16 dagen aantoonbaar (De Vries, 2009). Derhalve wordt gesteld dat iemand besmettelijk blijft tot enkele weken na start van behandeling. Het is bekend dat zonder antibiotische behandeling 20 jaar na de initiële infectie nog levensvatbare chlamydiabacteriën uit late LGV laesies kunnen worden gekweekt (Schachter, 1978).

 

B1.3.4 Besmettelijkheid

Op basis van meerdere studies is het aannemelijk dat bij vaginale coïtus de transmissie van Ct van man naar vrouw gemakkelijker verloopt dan van vrouw naar man. De mediane transmissie waarschijnlijkheidskans wordt geschat op ongeveer 10% per vaginale coïtus (Althaus, 2012). Voor LGV Ct­infecties zijn geen aparte cijfers bekend.

Uit partnerstudies waarbij gebruik is gemaakt van NAAT­testen blijkt bij 50­68% van de partners een Ct­infectie te worden geconstateerd (Van Valkengoed, 2002; Quinn, 1996).

Omdat infectieuze personen met Ct vaak asymptomatisch en dus onontdekt zijn, bestaan er over de precieze besmettelijkheid van C. trachomatis per seksueel contact geen betrouwbare gegevens. In een oudere studie waarbij diagnostiek met kweek plaatsvond, is gekeken naar de transmissiekans tussen mannen en vrouwen als een van de partners een dubbele infectie heeft met zowel gonorroe als Ct (Lycke, 1980). In deze studie was voor gonorroe de transmissiekans van vrouw naar man 77% en van man naar vrouw 80%. Voor Ct was de transmissiekans van vrouw naar man 28% en van man naar vrouw 45%. De conclusie luidde dat gonorroe besmettelijker is dan Ct-infectie, maar dit kan vertekening zijn omdat gonorroe gemakkelijker te kweken is. Daarnaast moet men in ogenschouw nemen dat deze studie werd verricht met de beperkte detectiemiddelen van toen.

Ct overleeft slechts kort buiten het lichaam. Overdracht via dode oppervlakten wordt niet aannemelijk geacht. Wel kan via excreten overdracht plaats vinden.

 

B1.4 Diagnostiek

B1.4.1 Microbiologische diagnostiek bij Ct­infecties

De meest gangbare diagnostische testen zijn nucleïnezuurtechnieken (NAAT). Voordelen van NAAT zijn de hoge sensitiviteit en specificiteit (Schachter, 2001), ook bij urine, cervix­ en vagina­uitstrijkjes. Dit heeft als voordeel dat diagnostiek ook kan worden verricht op zelf afgenomen eerstestraals urine (mannen en eventueel vrouwen) en diepvaginale uitstrijkjes.

Bij vrouwen heeft de vaginale uitstrijk de voorkeur vanwege een hogere sensitiviteit dan het onderzoek op de eerstestraals urine (tweede keus). Bij klachten die kunnen wijzen op PID is het altijd van belang om lichamelijk onderzoek te verrichten (inclusief inwendig onderzoek), ook al wordt de uitstrijk door de patiënt zelf afgenomen (Schachter, 2005; Blake, 2008). Indien er anamnestisch (o.b.v. seksuele technieken of o.b.v. klachtenpresentatie) een risico is voor een Ct­infectie elders (rectum, conjunctiva), dient ook van deze locatie een uitstrijkje te worden gemaakt.

Twee weken na besmetting geven de diagnostische NAAT­testen een betrouwbaar resultaat. Indien een patiënt al behandeld is, is nacontrole binnen 3­6 weken niet zinvol omdat NAATtesten in deze periode positieve uitslagen kunnen geven ten gevolge het nog aanwezige niet­levende materiaal (CDC, 2015).

Bij verdenking op Ct­conjunctivitis kan een ooguitstrijk worden verricht. Bij volwassenen dient naast materiaal van de conjunctiva ook materiaal uit het genitale gebied te worden afgenomen voor diagnostiek.

Bij pasgeborenen kan materiaal afgenomen worden van de conjunctiva, nasofarynx, keel of oor en kan tracheobronchiaal aspiraat gebruikt worden. NAAT op basis van de PCR­techniek is equivalent aan kweek voor het vaststellen van Ct in de conjunctiva en nasofarynx bij neonatale infectie (Hammerschlag, 1997; Yip, 2008). Bij kinderen zijn vestibulaire, urethrale of rectale afname met uitstrijkjes slechts bij uitzondering geïndiceerd (zie module C3).

Aanbevolen wordt om alle MSM met Ct­proctitis te onderzoeken op LGV, onafhankelijk van de hivstatus. In geval van proctitis en ulcera zijn weefselbiopten aan te raden (het meest gevoelig). Als de omstandigheden biopteren niet toelaten, volstaan NAAT­wattenstokuitstrijkjes. Uit fluctuerende lymfeklieren moet pus worden geaspireerd. Het steriele spuitje met pus kan (zonder naald) worden ingestuurd voor LGV­diagnostiek (Najafi, 1979). LGV­diagnostiek gebeurt in 2 stappen. Eerst wordt materiaal getest voor de species Ct. Als dit positief is, wordt LGV­specifieke NAAT gedaan. Bij patiënten die gewaarschuwd zijn voor LGV dient op de anatomische locatie waar Ct gevonden is doorgetypeerd te worden op LGV (zie module C4).

Voor serologische testen is beperkt plaats in de diagnostiek, omdat deze technieken ongevoeliger en onnauwkeuriger zijn dan NAAT en bovendien een serologische respons niet een actuele infectie kan onderscheiden van een reeds geklaarde of behandelde infectie. Bij invasief verlopende ernstige Ct­infecties zoals LGV en PID is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie. Bij vrouwen met infertiliteit kan een chlamydia­IgG­antilichaamtest worden verricht, waarmee onnodige en invasieve testen vermeden worden indien de test negatief is (Broeze, 2011). Zonder LGV­specifieke NAAT, kan Ct­specifieke serologie de diagnose LGV waarschijnlijk maken (de Vries, 2010).

 

B1.4.2 Overige diagnostiek

Op dit moment is er nog geen plaats in de diagnostiek voor Ct­‘point of care’ (POC)­sneltesten. De huidige testen pretenderen een betrouwbaar resultaat te geven, maar hebben in de praktijk een lage sensitiviteit van 12­27% (Van Dommelen, 2010; Van der Helm, 2012). Nieuwe POC­testen zijn in ontwikkeling en lijken betrouwbaarder; studies die dit bevestigen ontbreken echter. Thuisafnamekits, waarbij de diagnostiek thuis wordt afgenomen en naar een laboratorium wordt gestuurd, kunnen eventueel worden toegepast als de patiënt daar de voorkeur aan geeft. Wel is het belangrijk deze patiënten te verwijzen naar de site van Soa Aids Nederland om een betrouwbare website met goede voorlichting en begeleiding te selecteren (https://www.soaaids.nl/nl/soas/de-soa-test/hoe-werkt-het/soa-zelftest).

Voor de dagelijkse praktijk is er geen indicatie meer voor de Ct­kweek. Het aantonen van Ct­bacteriën in directe preparaten met behulp van fluorescerende antistof is een snelle diagnostische techniek, maar heeft een beperkte sensitiviteit en vereist getrainde microscopisten.

Chlamydia­organismen zijn voor hun energieproductie afhankelijk van levende cellen en groeien niet op de gebruikelijke bacteriële kweekbodems. In de weefselkweek van een cervix­ of urethra­uitstrijkje kunnen na 48 tot 72 uur chlamydiabacteriën worden aangetoond als insluitsels in cellen. De sensitiviteit wordt geschat op 40­80% en is afhankelijk van de ervaring van de laborant, het transport (gekoeld) en de inoculatie (binnen 24 uur) van materiaal. Bij het maken van een cervix­ of urethra­uitstrijkje moet wat harder met een wattenstok worden geschraapt of ten minste 10 seconden gedraaid worden om niet afscheiding maar vooral voldoende epitheelcellen te verzamelen.

 

B1.5 Risicogroepen

B1.5.1 Verhoogde kans op infectie

Internationale studies tonen aan dat vooral jonge, seksueel actieve vrouwen risico lopen op een urogenitale Ct­infectie. Dit wordt ook bevestigd in Nederlandse studies (Van Bergen, 2005; Götz, 2005; Rours, 2011; van den Broek, 2010). Hierbij gaat het om vrouwen onder de 25, vooral onder de 20 jaar. Dit risico is vooral gerelateerd aan grotere seksuele activiteit en wisselende partners, maar daarnaast waarschijnlijk ook aan het vaker voorkomen van ectropion van de cervix op jonge leeftijd (ectropionslijmvlies is gevoeliger voor Ct­infectie). Ook onder jonge mannen komt Ct­infectie vaak voor. Het risico op Ct­infecties blijkt af te hangen van een combinatie van risicofactoren (zoals leeftijd, sekse, seksueel gedrag, opleidingsniveau, etniciteit) en seksueel netwerk. In grote steden en onder Surinaamse en Antilliaanse bevolkingsgroepen worden vaker Ct­infecties vastgesteld (Götz, 2005; Rours, 2011). Het aantal gevonden Ct­infecties lijkt toe te nemen, vooral onder jongeren. Omdat ook het aantal personen dat getest wordt op Ct is toegenomen en de testmethoden gevoeliger zijn geworden, is het onduidelijk of er sprake is van een werkelijke stijging van het aantal infecties in de populatie (Van der Bij, 2011; Van den Broek, 2016). Recent is ook onder swingers (partnerruil) een verhoogd risico voor Ct­infectie gevonden (Dukers, 2010).

LGV komt in Nederland bijna alleen voor onder MSM die onbeschermd receptieve anale seks hebben met meerdere partners, van wie het grootste deel ook hivpositief (+/­70%) is (Spaargaren, 2005; Van der Bij, 2006; Van den Broek, 2016). Anogenitale LGV is geassocieerd met seksueel hoogrisicogedrag en mogelijk het gebruik van klysma’s (darmspoelingen) (de Vries, 2008). Omdat LGV gepaard kan gaan met ulcera, bestaat ook een verhoogd risico op de transmissie van hiv, hepatitis B en hepatitis C.

 

B1.5.2 Verhoogde kans op ernstig beloop

Tegenwoordig wordt aannemelijk geacht dat complicaties van Ct­infecties worden veroorzaakt door een vertraagd­type­overgevoeligheidsreactie (delayed hypersensitivity) tegen heat­shockproteïnen (HSP) en herhaalde re­infecties (Haggerty, 2010).

Bij instrumentele ingrepen zoals plaatsing van een IUD kan een Ct­cervicitis opstijgen en ontstaat een verhoogd risico op complicaties (PID) doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Er is veel discussie over het beleid rondom deze intra­uteriene ingrepen. In de NHG­Standaard Anticonceptie wordt soa­onderzoek geadviseerd bij afwijkende fluor, op basis van de anamnese of op verzoek van de patiënte (NHG, 2011). De Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) adviseert voorafgaand aan intra­uteriene ingrepen aan alle vrouwen Ct­screening aan te bieden.

Er zijn cijfers dat vrouwen met klachten van bewezen Ct­infectie die een abortus provocatus hebben ondergaan, een kans van 27­72% op PID hebben (Boeke, 2005). In de studie waarin het hoge percentage is gevonden, werden de vrouwen gedurende 2 jaar gevolgd. Bij iedere abortus provocatus is antibiotische profylaxe dan ook noodzakelijk. Dit vermindert de kans op een postoperatieve ontsteking met ongeveer 50%. (Zie voor meer informatie de NVOG­richtlijn Zwangerschapsafbreking tot 24 weken.)

Bij mensen met een verlaagde afweer kan het beloop van Ct­infecties ook ernstiger zijn.

 

B1.6 Epidemiologie

B1.6.1 Verspreiding in de wereld

Wereldwijd is het jaarlijks voorkomen van Ct 131 miljoen met een incidentie van 38/1000 vrouwen en 33/1000 mannen (WHO, 2016). Urogenitale Ct­infecties zijn in de westerse geïndustrialiseerde landen de meest voorkomende bacteriële soa. In 2014 werden in 26 EU­landen 396.128 Ct­infecties gemeld en een incidentie van 187 per 100.000 personen; 83% van de infecties werd echter door slechts 4 landen gerapporteerd en vaak vond onvoldoende diagnostiek plaats. De cijfers moeten derhalve voorzichtig worden geïnterpreteerd wetende dat onderrapportage plaatsvindt. De incidentie van gerapporteerde Ct­infecties is hoog, maar over de afgelopen jaren stabiel gebleven (ECDC, 2015). Echte populatieprevalentiestudies zijn maar in enkele landen gedaan. De prevalentie van Ct­infecties onder 18­26­jarigen in Europa in 2013 was respectievelijk bij vrouwen en mannen 3,0­5,3% en 2,4­7,3% (Redmond, 2015; ECDC, 2015).

LGV werd van 1990­2009 gerapporteerd in België, Denemarken, Ierland, Engeland en Nederland. Tijdens deze periode werden 1398 gevallen gemeld, waarvan 98% onder MSM. Weinig landen rapporteren LGV omdat LGV bevestigd moet worden met een genotyperingstest, waarover niet ieder land beschikt (de werkelijke incidentie zal hoger liggen) (ECDC, 2011).

 

B1.6.2 Voorkomen in Nederland

In 2015 werden in Nederland 18.585 personen met Ct­infectie gediagnosticeerd in de soacentra, een stijging van 1,1% ten opzichte van het voorgaande jaar. De grootste toename was bij heteroseksuele mannen (13,9% in 2013 en 16,1% in 2014). Van de vrouwelijke bezoekers had 14,2% een Ct­infectie en van MSM 10,1%. Ct komt het meest voor bij vrouwen en heteroseksuele mannen onder de 20 jaar (21,0%) en bij mensen die hiervoor zijn gewaarschuwd door besmette partners (34.0%) (Van den Broek, 2016). Onderzoek onder Rotterdamse zwangeren toonde eveneens een verhoogd risico voor vrouwen onder de 20 jaar (13,5%), voor Antilliaanse, Kaapverdiaanse of Surinaamse vrouwen (respectievelijk 16,2%, 10,8% en 9,1%) en voor alleenstaande vrouwen (11,9%) (Rours, 2011). In de huisartsenpraktijken in Nederland werden in 2014 naar schatting 35.000 Ct­infecties vastgesteld (Van den Broek, 2016).

Prospectieve lokale data betreffende moeder­kindoverdracht zijn niet beschikbaar, maar gevolgen van perinatale transmissie zijn onderzocht bij zuigelingen met ziekenhuisbezoek of opname: Ct was bij 63% van zuigelingen onder de 3 maanden de oorzaak van neonatale conjunctivitis en werd bij 7% van zuigelingen onder de 6 maanden met luchtwegklachten positief getest (Rours, 2008; Rours, 2009).

LGV was tot 2004 in Nederland een importsoa uit LGV­endemische gebieden zoals Oost­ en West­Afrika, India, Zuidoost­Azië, Zuid­Amerika en de Caraïben. Sinds de LGV­uitbraak onder MSM in Rotterdam in 2003 met genovariant L2b is LGV­transmissie in Nederland bekend (Nieuwenhuis, 2004). Vanaf 2004 volgden meldingen van LGV­uitbraken in Nederland, omringende Europese landen en de Verenigde Staten; hoofdzakelijk onder MSM (Bremer, 2006).

In de periode 1990­2009 werden 413 LGV­gevallen gemeld in Nederland (ECDC, 2011). In 2015 werden 179 LGV­patiënten gediagnosticeerd, waarvan 63,1% hivpositief was (Van den Broek, 2016). LGV is nu in Nederland ook een endemische soa.

 

B1.7 Preventie

B1.7.1 Immunisatie

Een vaccin tegen Ct infecties dan wel LGV is vooralsnog niet beschikbaar.

 

B1.7.2 Algemene preventieve maatregelen

Condooms kunnen beschermen tegen seksuele overdracht van soa’s inclusief Ct­infecties. Volgens een studie uit 2009 kan seksuele overdracht van Ct hierdoor sterk worden verminderd (OR 0,22; 95% CI 0,08­0,61) bij vrouwen van 20­24 jaar, maar niet in alle gevallen worden voorkomen aangezien condooms niet altijd bijtijds of goed worden gebruikt (denk aan scheuren of afglijden) (Paul, 2009).

 

Secundaire preventie

De effectiviteit van Ct­screening wordt in de literatuur wisselend beschreven. In een review uit 2010 bleek het risico op late complicaties laag (tubaire infertiliteit van 4,6%) (Land, 2010). Drie RCT’s (Scholes, 1996; Ostergaard, 2000; Oakeshott, 2010) toonden een daling van het risico op PID aan in de gescreende groep ten opzichte van de niet gescreende groep.

Proefimplementatie van een systematische selectieve screening in Nederland in 2008­2011 liet maar zeer beperkte invloed op de prevalentie van Ct­infecties in de interventiegebieden zien. Tevens had de screening een ongunstige kosteneffectiviteitsratio (Trienekens, 2012; De Wit, 2015) zodat een nationale uitrol van deze screening niet heeft plaatsgevonden (VWS, 2011). Deze Nederlandse studie uit 2012 is ook meegenomen in een recent gepubliceerde Cochrane review, samen met 5 andere trials waarin werd gekeken naar de veiligheid en effectiviteit van chlamydiascreening. De uiteindelijke conclusie van de Cochrane review is dat de gepoolde data over effectiviteit van screening van lage kwaliteit is (Low, 2016). Dezelfde Nederlandse studie is nogmaals meegenomen in de ECDC­review uit 2015 waarin gekeken werd naar de uitkomstmaat incidentie van PID. Hiervoor bestond een matige kwaliteit van bewijs, zoals beoordeeld met de GRADE­methodiek. Conclusie van deze review is dat er geen duidelijk bewijs bestaat dat de effectiviteit van screening aantoont (ECDC, 2015).

 

B1.7.3 Desinfectie

Conform de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

 

B1.8 Maatregelen

B1.8.1 Meldingsplicht

Voor individuele Ct­infecties bestaat geen meldingsplicht. Sinds december 2008 geldt voor alle artsen een meldplicht aan de GGD als zij een voor hun praktijk ongewoon aantal gevallen vaststellen van Ct­infecties, als die een gevaar vormen voor de volksgezondheid (Wet Publieke Gezondheid, Hfdst V, paragraaf 2, Artikel 21.3).

 

B1.8.2 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing

Voor meer informatie over partnerwaarschuwing wordt verwezen naar module C4.

Bij symptomatische Ct­infecties, en ook bij LGV, worden seksuele partners van de afgelopen 4­6 weken benaderd. Op praktische gronden vindt bij asymptomatische Ct­infectie partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de 6 maanden voorafgaand aan de klachten. Een partner kan asymptomatisch zijn, maar kan de behandelde indexpatent re­infecteren en heeft zelf risico op een opstijgende infectie met dientengevolge serieuze complicaties die voorkomen kunnen worden. Als duidelijk is dat de infectie al langer bestaat, wordt verder teruggegaan in de tijd. Het is bekend dat Ct­infecties soms meerdere jaren asymptomatisch kunnen persisteren. Het is belangrijk om dit aan zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste relaties te voorkomen (CDC, 2015). Het Centrum Seksuele Gezondheid van de GGD kan ondersteunen bij partnerwaarschuwing. Contacten van LGV­patiënten dienen getest te worden op Ct­infectie en, indien van toepassing, te worden behandeld als een urogenitale Ct­infectie alvorens de NAAT­resultaten bekend zijn. Bij bewezen LGV worden zij aanvullend langer behandeld met doxycycline. In een vervolgafspraak kan worden nagegaan of de partner(s) gewaarschuwd zijn. Indien Ct­infectie bij een pasgeborene wordt vastgesteld, zullen de ouders verwezen moeten worden voor nader onderzoek en behandeling. Bij een Ct­infectie in het oog is een PCR genitaal en op indicatie op andere testlocaties aanbevolen.

 

B1.8.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Tot 1 week na het begin van de behandeling en in elk geval tot dat de huidige partner getest/behandeld is wordt seksueel contact afgeraden. Indien dit advies niet kan worden opgevolgd, wordt aangeraden in elk geval een condoom (of bij beffen een beflapje) te gebruiken.

Als een gewaarschuwde (huidige) partner op consult komt, wordt op indicatie de behandeling ingezet direct na afname van materiaal voor een volledige soascreening. (Voor partnerbehandeling, zie module C4.) Contacten van LGV­patiënten dienen getest te worden op Ct­infectie en, indien positief doorgetest te worden op LGV op de Ct positieve lichaamslocatie. Behandeling met doxycycline 2 dd 100 mg 3 weken, of tot de LGV­uitslag negatief is.

 

B1.8.4 Profylaxe

Er is geen indicatie voor profylactische behandeling.

 

B1.9 Behandeling

B1.9.1 Primaire behandeling

Urogenitale Ct­infecties

Het is van belang om de behandeling snel te starten om complicaties te voorkomen. Behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt tevens seksuele transmissie naar anderen. Over het algemeen geeft azitromycine vergelijkbare cure rates met doxycycline, met weinig evidence voor resistentie. In een meta­analyse van 12 klinische trials van azitromycine versus doxycycline werd een genezingspercentage van 97% en 98% respectievelijk gezien, mits deze adequaat werden ingenomen (Lau, 2002). Ook een recente studie in een gesuperviseerde situatie met direct geobserveerde therapie (gevangenis) toonde hoge genezingspercentages voor azitromycine en doxycycline (Geisler, 2015). Alleen bij anale infecties is doxycycline effectiever (Lau, 2002; Kong, 2014; Geisler, 2015). Alleen bij anale infecties is doxycycline effectiever (Kong, 2015). Hoewel recent onderzoek laat zien dat simultane anale infecties bij vrouwen vaak voorkomen, ook als er geen anale seks is geweest, is het echter onduidelijk of doxycycline bij vrouwen nu aangewezen is bij een genitale Ct­infectie. Compliance is van groot belang en dient zwaar te wegen in therapiekeus: probleem bij doxycycline is vooral de therapietrouw aangezien meerdere tabletten geslikt moeten worden. Verder kleven er de nodige bijwerkingen aan doxycycline en is het middel gecontra-indiceerd bij zwangeren. De werkgroep adviseert om vooralsnog azitromycine de voorkeur te blijven geven bij de behandeling van urogenitale ongecompliceerde chlamydia­infecties.

 

Aanbevolen behandeling van cervicale en/of urethrale Ct­infecties:

  • 1e keus: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; of:
  • 2e keus: doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen.

Doxycycline is gecontra­indiceerd bij zwangeren; zie de aanbevolen behandeling van Ct­infecties bij zwangeren.

 

Alternatieve behandeling van cervicale en/of urethrale Ct­infecties (bijvoorbeeld bij allergie):

  • amoxicilline 500 mg p.o., 3 dd gedurende 7 dagen; of:
  • levofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 7 dagen; of:
  • ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen (CDC, 2015).

Bij gebruik van tweedekeuspreparaten is een ‘test of cure’ geïndiceerd om therapiefalen uit te sluiten. Het interval na behandeling voor het uitvoeren van een ‘test of cure’ is afhankelijk van de gebruikte diagnostiek, gebruikelijk na 3­6 weken (CDC, 2015). Na 3 weken is 85% van de testen negatief geworden, maar incidenteel worden tot 6 weken na start behandeling monsters nog positief getest. Raadpleeg de verantwoordelijke arts­microbioloog hiervoor. Indien de nacontrole van 6 weken bij een zwangere na de geplande datum van de bevalling valt, dan al eerder testen na 3 weken.

 

Rectale Ct­infecties

Aanbevolen behandeling van rectale Ct­infecties:

  • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen; dient bij bewezen LGV te worden gecontinueerd tot een totale duur van 3 weken (Hathorn, 2012).

 

Lymphogranuloma venereum

Aanbevolen behandeling van LGV:

  • doxycycline 100 mg, 2 dd gedurende 21 dagen.

 

Alternatieve behandeling van LGV:

  • erytromycine 500 mg, 4 dd gedurende 21 dagen.

Erytromycine is effectief, maar geeft meer gastro­intestinale bijwerkingen. Bij een contra­indicatie voor doxycycline en bij zwangerschap is erytromycine het middel van eerste keus.

LGV kan tot 16 dagen persisteren onder doxycyclinetherapie (De Vries, 2009) en wordt derhalve langer behandeld dan overige Ct. Persisterende LGV­klachten zijn veelal te wijten aan het effect van antibiotica op de darmflora. Bij verergering van klachten of optreden van stricturen, oedemen of fistels dient direct verwezen te worden naar een chirurg/uroloog.

Lymfeklierzwellingen moeten worden ontlast middels aspiratie (en niet incisie) onder antibiotische therapie om suppuratie en fisteling te voorkomen (Najafi, 1979).

 

Aanvullend klinisch beleid bij urogenitale en rectale Ct­infecties

Bij personen die behandeld zijn voor een Ct­infectie blijken meer re­infecties binnen een jaar na behandeling op te treden. Zo waren bij herhaalde Ct­diagnostiek van deelnemers aan een screeningsonderzoek 5 van 48 eerder positief geteste deelnemers positief voor Ct (10,4%; 95% CI, 1,8­19,1) tegenover slechts 4 van 139 eerder Ct­negatieve personen (2,9%; 95% CI, 0,1­5,7) (Veldhuijzen, 2005; Götz, 2013). Om re­infecties of persisterende infecties vroegtijdig op te sporen wordt herhaling van de chlamydiatest na een half jaar geadviseerd.

Om ‘pingponginfecties’ te voorkomen moeten uiteraard ook de huidige partners behandeld worden. Bij asymptomatische infecties van onbekende duur worden vroegere partners gewaarschuwd tot 6 maanden terug. Eventueel kunnen ook digitaal (via partnerwaarschuwing.nl) ex­partners gewaarschuwd worden (zie module C4).

 

Ct­infecties bij zwangeren

Behandeling van geïnfecteerde zwangeren voorkomt transmissie van Ct naar de pasgeborene tijdens de partus en verlaagt het risico op vroeggeboorte. Doxycycline is gecontra­indiceerd bij zwangeren vanwege teratogeniteit.

 

Aanbevolen behandeling van geïnfecteerde zwangeren:

  • azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; of:
  • amoxicilline 500 mg, 3 dd voor 7 dagen.

Uit meta­analyse van de beschikbare literatuur blijkt dat het percentage behandelfalen van zwangeren bij azitromycine varieert van 0% tot 37%, terwijl bij amoxicilline het percentage varieert van 20% tot 50% (Pitsouni, 2007). Bij gebruik van azitromycine treden significant minder bijwerkingen op en is de compliantie beter (Brocklehurst, 1998). Vanwege de ongewenste complicaties bij moeder en kind die samenhangen met een niet goed behandelde urogenitale Ct­infectie is daarom nu gekozen voor azitromycine als eerstekeusbehandeling. Hiermee wordt het advies van de Amerikaanse CDC­behandelrichtlijn gevolgd die is gebaseerd op 3 studies waarin de veiligheid van azitromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht (Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale, 2006). In vergelijking met erytromycine is azitromycine effectiever, heeft minder bijwerkingen, een kortere behandelduur, en heeft in grote studies onder zwangeren geen aanwijsbare nadelige gevolgen voor de vrucht (Fischer, 2012; Pitsouni, 2007). Doxycycline tijdens de zwangerschap (en lactatie) wordt om verschillende redenen ontraden.

 

Ct­infecties bij neonaten

Profylactische behandeling van pasgeborenen met een moeder met onbehandelde Ct­infectie is niet geïndiceerd. Lokale behandeling bij conjunctivitis is onvoldoende gebleken en nasofaryngeale kolonisatie of subklinische luchtweginfecties worden hierdoor niet behandeld (Patamasucon, 1982; Hammerschlag, 1989). Systemische profylaxe zou tot overbehandeling, mogelijke bijwerkingen en resistentie kunnen leiden en is niet kosteneffectief (Rosenman, 2003). In Nederland en de meeste andere geïndustrialiseerde landen is gezondheidszorg direct beschikbaar. Derhalve is een afwachtende houding te adviseren, waarbij goede follow­up voor tekenen van infectie bij pasgeborenen belangrijk is. Bij verdenking van Ct­infectie is adequate diagnostiek en vooral systemische behandeling met antibiotica van belang. Behandeling van conjunctivitis en pneumonie gebeurt met orale macroliden; toevoeging van lokale behandeling is onnodig.

Behandeling met erytromycine duurt lang en is in 20% van de gevallen niet succesvol gebleken, waardoor een tweede kuur nodig kan zijn (Hammerschlag, 1982). Daarom is follow­up van behandelde pasgeborenen inclusief een “test of cure” aanbevolen. Erytromycine bij pasgeborenen geeft vaak gastro­intestinale bijwerkingen, heeft interacties met andere medicatie en is geassocieerd met pylorushypertrofie bij pasgeborenen (Mahon, 2001; Rosenman, 2003). Het CDC adviseert in de richtlijn van 2015 nog steeds systemisch erytromycine en, bij gebrek aan betere data betreffende azitromycinegebruik, als alternatief azitromycine. Het gebruik van azitromycine voor neonatale Ct­infectie is in slechts 1 studie geëvalueerd, waarvan het aantal geïncludeerde patiënten te laag was om definitieve aanbevelingen te kunnen doen (Hammerschlag, 1998a; CDC, 2015). De effectiviteit van de aanbevolen dosis 20 mg/kg/dag azitromycine 1 dd gedurende 3 dagen was gelijk aan 2 weken erytromycinegebruik. Azitromycine is geaccepteerd voor de behandeling van pertussis bij pasgeborenen en was als zodanig niet geassocieerd met pylorushypertrofie (Friedman, 2004). Recent retrospectief onderzoek laat echter ook een associatie van azitromycine met pylorushypertrofie zien. Deze associatie is minder dan voor erytromycine en minder bij gebruik na de leeftijd van 14 dagen (Eberly, 2015). In Nederland wordt in sommige klinieken claritromycine gebruikt bij neonatale Ct­infectie, hoewel geen studies hieromtrent bekend zijn. Ervaring met andere macroliden bij pasgeborenen met Ct­infectie is zeer beperkt en het risico op pylorushypertrofie na behandeling met andere macroliden is ook niet bekend. Op basis van bovenstaande en de recente aanbeveling in de WHO­richtlijn 2016 heeft de werkgroep gekozen voor azitromycine als eerstekeusbehandeling.

 

Aanbevolen behandeling van pasgeborenen met Ct­infecties:

  • azitromycine 20 mg/kg/dag 1 dd gedurende 3 dagen.

 

Alternatieve behandeling van pasgeborenen met Ct­infecties:

  • erytromycine 50 mg/kg/dag p.o., verdeeld in 3­4 doses voor 10­14 dagen.

 

Ct-infecties bij kinderen

Behandeling voor Ct­infectie kan worden overwogen als een verhoogd risico voor infectie bestaat; bijvoorbeeld na seksueel misbruik waarbij de dader mogelijk besmet is, als testen niet kunnen worden gedaan of worden geweigerd, niet wordt verwacht dat het kind terug komt voor behandeling of als tijdens follow­up klachten zijn ontstaan.

 

Aanbevolen behandeling van kinderen met Ct­infecties (zie ook Kinderformularium):

  • ≥ 1 maand en < 45 kg: azitromycine 10 mg/kg/dag in 1 dosis oraal gedurende 5 dagen;
  • ≥ 45 kg: azitromycine 1000 mg/dosis oraal, eenmalig.

 

Alternatieve behandeling van kinderen met Ct­infecties:

  • erytromycine 30­50 mg/kg/dag oraal, verdeeld in 3­4 doses voor 10­14 dagen met een maximale dosering afhankelijk van de leeftijd:
  • 1 maand tot 4 jaar: maximaal 500 mg/dag; bij ernstige infectie 1000 mg/dag;
  • 4 jaar tot 8 jaar: maximaal 750 mg/dag; bij ernstige infectie 1500 mg/dag;
  • 8 jaar tot 12 jaar: maximaal 1000 mg/dag; bij ernstige infectie 2000 mg/dag;
  • 12 jaar tot 15 jaar: maximaal 1500 mg/dag; bij ernstige infectie 3000 mg/dag;
  • ≥ 15 jaar: maximaal 2000 mg/dag; bij ernstige infectie 4000 mg/dag of 'adolescenten conform volwassenen’.

 

Ct conjunctivitis bij volwassenen

Aanbevolen behandelingen Ct-conjunctivitis bij volwassenen:

  • azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; of:
  • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen; of:
  • amoxicilline 500 mg, 3 dd voor 7 dagen.

Lokale behandeling met oogdruppels is niet meer noodzakelijk. Systemische behandeling wordt sterk aangeraden, omdat oculaire infecties meestal in combinatie voorkomen met genitale infecties (Van der Haar, 2010).

 

SARA

Bij de behandeling van SARA dient samengewerkt te worden met een reumatoloog en in geval van oogheelkundige klachten ook een oogarts. De behandeling van de reactieve artritis (ReA) is symptomatisch, meestal door middel van NSAIDs (Carlin, 2016). Uit studies is gebleken dat een kuur van 6 maanden, bestaande uit een combinatie van antibiotica (doxycycline + rifampicine of azitromycine + rifampicine) vaker zorgt voor complete remissie van chronische artritis dan behandeling met een placebo (Carter, 2010). De rol van langdurig gebruik van antibiotica is echter niet vastgesteld.

 

Aanbevolen behandeling van SARA:

  • ReA bij SARA: NSAIDs, steroïden (intra­articulaire injectie of oraal), DMARD’s (disease­modifying antirheumatic drugs), anti TNF, eventueel antibiotica;
  • infectieuze urethritis bij SARA: azitromycine 1.000 mg p.o., eenmalig;
  • conjunctivitis bij SARA: is mild en gaat meestal vanzelf over;
  • uveïtis: in principe is dit een steriele uveïtis welke initieel behandeld dient te worden met steroiddruppels en mydriatica en indien niet goed reagerend op steroïden (subtenon, oraal), DMARD’s, anti TNF.

 

B1.9.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling

Bij recidief of (aanhouden van) klachten kan sprake zijn van persisterende infectie of reinfectie door een onbehandelde of nieuwe partner. Voor alle bacteriële soa, dus ook voor Ct infecties inclusief LGV geldt dat de kans bestaat op een ‘pingpongeffect’. Bij recidief is het belangrijk om de anamnese goed uit te vragen en de therapie te evalueren om erachter te komen of het om een recidief gaat of om een onderbehandelde infectie. Het is niet altijd mogelijk onderscheid te maken tussen persistentie, resistentie of re­infectie. Resistentie tegen azitromycine komt zeer weinig voor, maar bij verdenking op persistentie, ondanks therapietrouw en geen risico op re­infectie, is overleg met de microbioloog gewenst en kan nadere analyse van de Ct stam worden verricht in het Ct­referentiecentrum.

 

B1.9.3 Nacontrole

Nacontrole bestaat uit het herhalen van een Ct­NAAT­test van de eerder besmet bevonden locatie.

Behalve bij zwangeren (zie hieronder) en bij afwijkende therapiekeuze wordt nacontrole 3­6 weken na het afronden van de behandeling niet geadviseerd. Als klachten echter aanhouden en bij twijfel over therapietrouw of als niet is behandeld met eerstekeusmiddelen azitromycine of doxycycline is nacontrole wel geïndiceerd.

Uit studies is gebleken dat in het bijzonder bij vrouwen veelvuldig re­infecties optreden, ook na adequate behandeling, contactopsporing en partnerwaarschuwing. Een prospectieve cohortstudie van vrouwen in de leeftijd van 16­24 jaar laat Ct­re­infectie zien van gemiddeld 29,9 per 100 persoonsjaren in de huisartspraktijk, 22,3 per 100 persoonsjaren bij gezinsplanningklinieken en 21,1 per 100 persoonsjaren bij soapoliklinieken (Veldhuijzen, 2005; Lamontagne, 2007). Herhalen van de Ct­test na een half jaar kan re­infecties vroegtijdig opsporen. Er zijn ook aanwijzingen dat het anale kanaal een reservoir kan vormen voor (asymptomatische) Ct­infecties. Auto­inoculatie van anaal naar vaginaal gebied zou hierbij een mogelijke verklaring kunnen zijn voor therapiefalen.

 

Nacontrole bij neonaten

Aangezien de keuze voor azitromycinebehandeling bij pasgeborenen met conjunctivitis of pneumonie een nieuwe aanbeveling is met slechts summiere wetenschappelijke onderbouwing, bevelen wij aan om 6 weken na einde van behandeling een Ct­NAAT te herhalen.

 

Nacontrole bij zwangeren

Zwangeren die jonger zijn dan 25 jaar en/of een verhoogde kans hebben op Ct­infectie (in geval van nieuwe of meerdere partners) dienen na een eerdere (behandelde) Ct­infectie een nieuwe screening te krijgen in het derde trimester van de zwangerschap om maternale postnatale complicaties en Ct­infectie van de pasgeborene te voorkomen. Nacontrole is in het algemeen niet zinvol binnen 3­6 weken na behandeling, omdat NAAT­testen ook bij succesvolle behandeling dan nog steeds positief kunnen zijn (overleg bij twijfel met de arts­microbioloog die de test uitvoert) (zie ook paragraaf B1.4.1). Indien de nacontrole van 6 weken bij een zwangere na de geplande datum van de bevalling valt, dan al eerder testen na 3 weken.

 

B1.10 Kennislacunes

De behandeling van neonatale Ct­infecties

In de WHO­richtlijn uit 2016 wordt niet langer behandeling met erytromycine geadviseerd, maar wordt de voorkeur gegeven aan azitromycine, vanwege het mogelijke risico op ernstige bijwerkingen (pylorusstenose) bij erytromycinegebruik. Over azitromycinegebruik bij neonatale Ct­infecties is weinig literatuur beschikbaar (WHO, 2016).

 

Screenen van zwangeren op Ct­infecties

Ct­infectie kan ernstige gevolgen hebben voor vrouwen, de zwangerschapsuitkomst en pasgeborenen zoals postpartum PID, prematuriteit, neonatale conjunctivitis en pneumonie, ectopische zwangerschap, infertiliteit en chronische buikpijn. Zwangeren zijn derhalve een speciale doelgroep die in aanmerking komen voor screening. Prenatale screening, zoals in de Verenigde Staten van Amerika aanbevolen door de CDC, zou morbiditeit bij zwangeren, en hun partners, kunnen verlagen alsmede verticale transmissie kunnen voorkomen (Tun, 2006). Sinds de invoer van prenatale Ct­screening in Amerika is de incidentie van neonatale Ct­infectie aldaar drastisch verlaagd. In Nederland is prenatale Ct­screening vooralsnog geen routine. Dit komt door een gebrek aan bewijs betreffende de effectiviteit van prenatale screening en een bijbehorende kosteneffectiviteitsanalyse; bovendien was er tot voor kort gebrek aan gegevens betreffende het voorkomen van Ct­infecties onder Nederlandse zwangeren en pasgeborenen t.g.v. verticale transmissie. Nederlandse gegevens zijn inmiddels beschikbaar (Rours, 2011; Rours, 2009; Rours, 2008; Rours, 2005). Een kosteneffectiviteitanalyse op basis van de uitkomsten van deze studies liet zien dat prenatale screening in Nederland kostenbesparend zou zijn, aannemende dat screenen en behandelen van Ct in de zwangerschap bovengenoemde complicaties voorkomt. Er is derhalve behoefte aan wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van screenen op en behandelen van Ct­infecties onder Nederlandse zwangeren. Ook buitenlandse studies ontbreken op dit punt. Bij afwezigheid van bewijs is er op dit moment onvoldoende grondslag voor een advies om alle zwangeren in Nederland te screenen voor Ct.

Referenties

  1. Alexander ER, Harrison HR. Role of Chlamydia trachomatis in perinatal infection. Rev Infect Dis 1983; 5: 713­719.
  2. Althaus CL, Heijne JC, Low N. Towards more robust estimates of the transmissibility of Chlamydia trachomatis. Sex Transm Dis 2012; 39: 402­404.
  3. Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B, Iams J, Meis P, Moawad A, Das A, Vandorsten JP, Caritis SN, Thurnau G, Miodovnik M, Roberts J, McNellis D. The preterm prediction study: association of second­trimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 662­668.
  4. Barbee LA et al. Effect of nucleic acid amplification testing on detection of extragenital gonorrhea and chlamydial infections in men who have sex with men sexually transmitted disease clinic patient. Sex Transm Dis 2014; 41: 168­172.
  5. Baud D, Regan L, Greub G. Emerging role of Chlamydia and Chlamydia­like organisms in adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 70­76.
  6. Bechtel K. Sexual abuse and sexually transmitted infections in children and adolescents. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 94­99.
  7. Bell TA, Stamm WE, Wang SP, Kuo CC, Holmes KK, Grayston JT. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants. JAMA 1992; 267: 400­402. Erratum in: JAMA 1992; 267: 2188.
  8. Black CM, Driebe EM, Howard LA, Fajman NN, Sawyer MK, Girardet RG, Sautter RL, Greenwald E, Beck­Sague CM, Unger ER, Igietseme JU, Hammerschlag MR. Multicenter study of nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in children being evaluated for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 608­613.
  9. Blake DR, Maldeis N, Barnes MR, Hardick A, Quinn TC, Gaydos CA. Cost­effectiveness of screening strategies for Chlamydia trachomatis using cervical swabs, urine, and self­obtained vaginal swabs in a sexually transmitted disease clinic setting. Sex Transm Dis 2008; 35: 649­655.
  10. Boeke AJ, van Bergen JE, Morré SA, van Everdingen JJ. [The risk of pelvic inflammatory disease associated with urogenital infectionwith Chlamydia trachomatis; literature review]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 878­884.
  11. Bremer V, Meyer T, Marcus U, Hamouda O. Lymphogranuloma venereum emerging in men who have sex with men in Germany. Euro Surveill 2006; 11: 152­154.
  12. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 1998; issue 4.
  13. Broeze KA, Opmeer BC, Coppus SFPJ, van Geloven N, Alves MFC, Ånestad G. Chlamydia antibody testing and diagnosing tubal pathology in subfertile women: an individual patient data meta­analysis. Human and Reproduction Update 2011; 17: 301­310.
  14. Carlin E, Flew S. Sexually acquired reactive arthritis. Clinical Medicine 2016; 16: 2193­2196.
  15. Carter JD, Espinoza LR, Inman RD, Sneed KB, Ricca LR, Vasey FB, Valeriano J, Stanich JA, Oszust C, Gerard HC, Hudson AP. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia­induced reactive arthritis: a double­blind, placebo­controlled, prospective trial. Arthritis Rheum 2010; 62: 1298­1307.
  16. CDC. Chlamydial infections. In: 2015 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, 2015. https://www.cdc.gov/std/tg2015/chlamydia.htm.
  17. Chan PA, Robinette A, Montgomery M, Almonte A, Cu­Uvin S, Lonks JR, Chapin KC, Kojic EM, Hardy EJ. Extragenital infections caused by Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: a review of the literature. Infect Dis Obstet Gynecol 2016; 2016: 5758387.
  18. Colarizi P, Chiesa C, Pacifico L, Adorisio E, Rossi N, Ranucci A, Sebastiani Annicchiarico L, Panero A. Chlamydia trachomatis­associated respiratory disease in the very early neonatal period. Acta Paediatr 1996; 85: 991­994.
  19. Darville T, Rours GIJG. Chlamydia trachomatis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 4th Edition. Elsevier, 2012: 883­889 [chapter 167].
  20. De Barbeyrac B, Benali L, Clerc M, Garapon S, Bébéar C, Gromb S. Chlamydia trachomatis infection in children: do not forget perinatal acquisition: a case report of a 7­year old girl, C. trachomatis infected, presumed sexually assaulted. J Forensic Leg Med 2010; 17: 96.
  21. De Vries HJ, van der Bij AK, Fennema JS, Smit C, de Wolf F, Prins M, Coutinho RA, Morré SA. Lymphogranuloma venereum proctitis in men who have sex with men is associated with anal enema use and high­risk behavior. Sex Transm Dis 2008; 35: 203­208.
  22. De Vries HJ, Smelov V, Middelburg JG, Pleijster J, Speksnijder AG, Morré SA. Delayed microbial cure of lymphogranuloma venereum proctitis with doxycycline treatment. Clin Infect Dis 2009; 48: e53­56.
  23. De Vries HJ, Smelov V, Ouburg S, Pleijster J, Geskus RB, Speksnijder AG, Fennema JS, Morré SA. Anal lymphogranuloma venereum infection screening with IgA anti­Chlamydia trachomatis­specific major outer membrane protein serology. Sex Transm Dis 2010; 37: 789­795.
  24. De Wit GA, Over EA, Schmid BV, van Bergen JE, van den Broek IV, van der Sande MA, Welte R, Op de Coul EL, Kretzschmar ME. Chlamydia screening is not cost­effective at low participation rates: evidence from a repeated register­based implementation study in The Netherlands. Sex Transm Infect 2015; 91: 423­429.
  25. Dukers­Muijrers NHTM, Schachter J, van Liere GAFS, Wolffs PFG, Hoebe CJPA. What is needed to guide testing for anorectal and pharyngeal Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in women and men? evidence and opinion. BMC Infect Dis 2015; 15: 533.
  26. Dukers­Muijrers NHTM, Wolffs PFG, Eppings L, Götz HM, Bruisten SM, Schim van der Loeff MF et al. Design of the FemCure study: prospective multicentre study on the transmission of genital and extra­genital Chlaymida trachomatis infections in women receiving routine care. BMC Infectious diseases 2016; 16: 381.
  27. Dukers­Muijrers NH, Niekamp AM, Brouwers EE, Hoebe CJ. Older and swinging: need to indentify hidden and emerging risk groups at STI clinic. Sex Transm Infect 2010; 86: 315­317
  28. Eberly MD, Eide MB, Thompson JL, Nylund CM. Azithromycin in early infancy and pyloric stenosis. Pediatrics 2015; 135: 483-488.
  29. ECDC. Sexually transmitted infections in Europe, 1990­2009. ECDC surveillance report. European Center for Disease Prevention and Control, 2011.
  30. ECDC. Chlamydia control in Europe: literature review. ECDC technical report. European Center for Disease Prevention and Control, 2014.
  31. ECDC. Sexually transmitted infections in Europe 2013. ECDC surveillance report. European Center for Disease Prevention and Control, 2015.
  32. Fischer JH, Sarto GE, Habibi M, Kilpatrick SJ, Tuomala RE, Shier JM, Wollett L, Fischer PA, Khorana KS, Rodvold KA. Influence of body weight, ethnicity, oral contraceptives, and pregnancy on the pharmacokinetics of azithromycin in women of childbearing age. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 715­724.
  33. Friedman DS, Curtis CR, Schauer SL, Salvi S, Klapholz H, Treadwell T, Wortzman J, Bisgard KM, Lett SM. Surveillance for transmission and antibiotic adverse events among neonates and adults exposed to a healthcare worker with pertussis. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 967­973.
  34. Geisler WM. Duration of untreated, uncomplicated Chlamydia trachomatis genital infection and factors associated with chlamydia resolution: a review of human studies. J Infect Dis 2010; 201 Suppl 2: S104­S113.
  35. Geisler WM, Uniyal A, Lee JY, Lensing SY, Johnson S, Perry RC, Kadrnka CM, Kerndt PR. Azithromycin versus doxycycline for urogenital Chlamydia trachomatis infection. N Engl J Med 2015; 373: 2512­2521.
  36. Götz HM, van Bergen JE, Veldhuijzen IK, Broer J, Hoebe CJ, Richardus JH. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect 2005; 81: 24­30.
  37. Haggerty CL, Gottlieb SL, Taylor BD, Low N, Xu F, Ness RB. Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis 2010; 201 Suppl 2: S134­S155.
  38. Hammerschlag MR. Activity of trimethoprim­sulfamethoxazole against Chlamydia trachomatis in vitro. Rev Infect Dis 1982; 4: 500­505.
  39. Hammerschlag MR, Cummings C, Roblin PM, Williams TH, Delke I. Efficacy of neonatal ocular prophylaxis for the prevention of chlamydial and gonococcal conjunctivitis. N Engl J Med 1989; 320: 769­72.
  40. Hammerschlag MR, Roblin PM, Gelling M, Tsumura N, Jule JE, Kutlin A. Use of polymerase chain reaction for the detection of Chlamydia trachomatis in ocular and nasopharyngeal specimens from infants with conjunctivitis. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 293­297.
  41. Hammerschlag MR, Gelling M, Roblin PM, Kutlin A, Jule JE. Treatment of neonatal chlamydial conjunctivitis with azithromycin. Pediatr Infect Dis J 1998(a); 17: 1049-1050.
  42. Hammerschlag MR. Sexually transmitted diseases in sexually abused children: medical and legal implications. Sex Transm Infect 1998(b); 74:167­174, 1049­1050.
  43. Hammerschlag MR. Nucleic acid amplification tests (polymerase chain reaction, ligase chain reaction) for the diagnosis of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in pediatric emergency medicine. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 705.
  44. Hathorn E, Opie C, Goold P. What is the appropriate treatment for the management of rectal Chlamydia trachomatis in men and women? Sex Transm Infect 2012; 88: 352­354.
  45. Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA, Amsterdam LF, Mac Kenzie WR. Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 103­107.
  46. Hoie S, Knudsen LS, Gerstoft J. Lymphogranuloma venereum proctitis: a differential diagnose to inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2011; 46: 503­510.
  47. Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1352­1356.
  48. Kent CK, Chaw JK, Wong W, Liska S, Gibson S, Hubbard G, Klausner JD. Prevalence of rectal, urethral, and pharyngeal chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California, 2003. Clin Infect Dis 2005; 41: 67­74.
  49. Kong FY, Tabrizi SN, Law M et al. Azithromycin versus doxycycline for the treatment of genital chlamydia infection: a meta­analysis of randomized controlled trials. Clin Infect Dis 2014; 59: 193­205.
  50. Kong FY, Tabrizi SN, Fairley CK, et al. The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2015;70:1290-7
  51. Lamontagne SD, Baster K, Emmett L, Nichols T, Randall S, McLean L, Meredith P, Harindra V, Tobin JM, Underhill GS, Graham Hewitt W, Hopwood J, Gleave T, Ghosh AK, Mallinson H, Davies AR, Hughes G, Fenton KA. Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16­24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group. Sex Transm Infect 2007; 83: 292­303.
  52. Lanjouw E, Van Daele PL, Raes MP, van der Meijden WI. Consecutively acquired sexually transmitted infections mimicking Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2009; 104: 532­533.
  53. Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radcliffe K, Unemo M. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2015; 27: 333-348.
  54. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta­analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002; 29: 497­502.
  55. Low N, Redmond S, Uusküla A, van Bergen J, Ward H, Andersen B, Götz H. Screening for genital chlamydia infection. Cochrane Database Syst Rev 2016; issue 9.
  56. Lycke E, Lowhagen GB, Hallhagen G, Johannisson G, Ramstedt K. The risk of transmission of genital Chlamydia trachomatis infection is less than that of genital Neisseria gonorrhoeae infection. Sex Transm Dis 1980; 7: 6­10.
  57. Lynn W, Lightman S. Ocular infections associated with sexually transmitted diseases and HIV/AIDS. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE et al. Sexually transmitted diseases. 4th Edition. The Mc Graw­Hill Companies, 2008: 1227­1244.
  58. Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum [review]. Sex Transm Infect 2002; 78: 90­92.
  59. Mahon BE, Rosenman MB, Kleiman MB. Maternal and infant use of erythromycin and other macrolide antibiotics as risk factors for infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr 2001; 139: 380­384.
  60. Mazzoli S, Cai T, Addonisio P, Bechi A, Mondaini N, Bartoletti R. Chlamydia trachomatis infection is related to poor semen quality in young prostatitis patients. Eur Urol 2010; 57: 708­714.
  61. Mitchell PM et al. Predictors of gonorrhea and chlamydia in emergency departmentpatients. Ann Emerg Med 2012; 60: S119.
  62. Molano M, Meijer CJ, Weiderpass E, Arslan A, Posso H, Franceschi S, Ronderos M, Munoz N, van den Brule AJ. The natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic Colombian women: a 5­year follow­up study. J Infect Dis 2005; 191: 907­916.
  63. Morré SA, van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, de Blok S, Meijer CJ. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one­year follow­up. Int J STD AIDS 2002; 13 Suppl 2: 12­18.
  64. Najafi JA et al. Surgical aspects of inguinal lymphogranuloma venereum. Mil Med 1979; 144: 697.
  65. NHG. NHG­Standaard M02: anticonceptie. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2011. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/anticonceptie.
  66. NVOG. Richtlijn zwangerschapsafbreking tot 24 weken. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2015.
  67. Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Götz HM, Dees J, Thio HB, Thomeer MG et al. Resurgence of lymphogranuloma venereum in Western Europe: an outbreak of Chlamydia trachomatis serovar l2 proctitis in The Netherlands among men who have sex with men. Clin Infect Dis 2004; 39: 996­1003.
  68. Ostergaard L, Andersen B, Moller JK, Olesen F. Home sampling versus conventional swab sampling for screening of Chlamydia trachomatis in women: a cluster­randomized 1­year follow­up study. Clin Infect Dis 2000; 31: 951­957.
  69. Park J, Marcus JL, Pandori M, Snell A, Philipp SS, Bernstein KT. Sentinel surveillance for pharyngeal chlamydia and gonorrhea among men who have sex with men­San Francisco, 2010. Sex Transm Dis 2012; 39: 482­484.
  70. Patamasucon P, Rettig PJ, Faust KL, Kusmiesz HT, Nelson JD. Oral v topical erythromycin therapies for chlamydial conjunctivitis. Am J Dis Child 1982; 136: 817­821.
  71. Paul KJ, Garcia PJ, Giesel AE, Holmes KK, Hitti JE. Generation C: prevalence of and risk factors for Chlamydia trachomatis among adolescents and young women in Lima, Peru. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18: 1419­1424.
  72. Peipert JF. Clinical practice: genital chlamydial infections [review]. N Engl J Med 2003; 349: 2424­2430.
  73. Persson K, Rönnerstam R, Svanberg L, Pohla MA. Neonatal chlamydial eye infection: an epidemiological and clinical study. Br J Ophthalmol 1983; 67: 700­704.
  74. Peters RP, Verweij SP, Nijsten N, Ouburg S, Mutsaers J, Jansen CL, van Leeuwen AP, Morré SA. Evaluation of sexual history­based screening of anatomic sites for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infection in men having sex with men in routine practice. BMC Infect Dis 2011; 11: 203.
  75. Pinsky L, Chiarilli DB, Klausner JD, Kull RM, O’Keefe R, Heffer C, Seward SL Jr. Rates of asymptomatic nonurethral gonorrhea and chlamydia in a population of university men who have sex with men. J Am Coll Health 2012; 60: 481­484.
  76. Pitsouni E, Lavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single­dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta­analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 213­221.
  77. Price M, Ades AE, Macleod J, Horner P (2011) Attributable proportion of tubal factor infertility casued by chlamydia: an estimate based on serological evidence adjusted for test resolution. Sex Transm Infect 87: A157.
  78. Price M, Ades AE, Soldan K, Welton NJ, Macleaod J, Simms I et al. The natural history of Chlamydia trachomatis infection in women: a multi­parameter evidence synthesis. Health Technol Assess 2016; 20; 1-250.
  79. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, Bobo L, Hook EW 3rd, Viscidi R, Rompalo A. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships. JAMA 1996; 276: 1737­1742.
  80. Quint KD, van der Helm­van Mil AH, Bergman W, Lavrijsen AP. Mucocutane afwijkingen bij reactive artritis door Chlamydia trachomatis. Ned Tijdschr Geneesk 2010; 154: A1614.
  81. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM, Packel L, Rhew M, Baxter R, Chow J, Bolan G. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transmit Dis 2006; 33: 106­110.
  82. Redmond SM, alexander-Kisslig K, Woodhall SC, van den Broek IV, van Bergen J, Ward H, Uusküla A, Hermann B, Andersen B, Götz HM, Sfetcu O, Low N. Genital chlamydia prevalence in Europe and non­European high income countries: systematic review and meta­analysis. PLoS One 2015; 10: e0115753.
  83. Rosenman MB, Mahon BE, Downs SM, Kleiman MB. Oral erythromycin prophylaxis vs watchful waiting in caring for newborns exposed to Chlamydia trachomatis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 565­571.
  84. Rours GI, Verkooyen RP, Willemse HF, van der Zwaan EA, van Belkum A, de Groot R, Verbrugh HA, Ossewaarde JM. Use of pooled urine samples and automated DNA isolation to achieve improved sensitivity and cost­effectiveness of large­scale testing for Chlamydia trachomatis in pregnant women. J Clin Microbiol 2005; 43: 4684­4690.
  85. Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, de Groot R, Verkooyen RP. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics 2008; 121: e321­326.
  86. Rours GI, Hammerschlag MR, Van Doornum GJ, Hop WC, de Groot R, Willemse HF, Verbrugh HA, Verkooyen RP. Chlamydia trachomatis respiratory infection in Dutch infants. Arch Dis Child 2009; 94: 705­707.
  87. Rours GI, Duijts L, Moll HA, Arends LR, de Groot R, Jaddoe VW, Hofman A, Steegers EA, Mackenbach JP, Ott A, Willemse HF, van der Zwaan EA, Verkooijen RP, Verbrugh HA. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population­based prospective cohort study. Eur J Epidemiol 2011; 26: 493­502.
  88. Saxon C, Hughes G, Ison C. Asymptomatic Lymphogranuloma Venereum in men who have sex with men, United Kingdom. Emerg Infect Dis 2016; 22: 112­116.
  89. Schachter J. Chlamydial infections. N Engl J Med 1978; 298: 428-435, 490­495, 540­549.
  90. Schachter J. NAATs to diagnose Chlamydia trachomatis genital infection: a promise still unfulfilled. Expert Rev Mol Diagn 2001; 1: 137­144.
  91. Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, Jordan JA, Janda W, Hook EW 3rd. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005; 32: 725­728.
  92. Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for Chlamydia infection. N Engl J Med 1996; 334: 1362­1367.
  93. Sharma M, Rudel T. Apoptosis resistance in Chlamydia­infected cells: a fate worse than death? FEMS Immunol Med Microbiol 2009; 55: 154­161.
  94. Sollecito D, Midulla M, Bavastrelli M, Panero A, Marzetti G, Rossi D, Salzano M, Roggini M, Bucci G. Chlamydia trachomatis in neonatal respiratory distress of very preterm babies: biphasic clinical picture. Acta Paediatr 1992; 81: 788­791.
  95. Spaargaren J, Fennema HSA, Morré SA, Vries HJC de, Coutinho RA. New lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis variant, Amsterdam. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1090­1092.
  96. Stamm WE. Chlamydia trachomatis infections of the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE et al. Sexually transmitted diseases. McGraw­Hill, 1999 [chapter 29].
  97. Trent M, Bass D, Ness RB, Haggerty C. Recurrent PID, subsequent STI, and reproductive health outcomes: findings from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sex Transm Dis 2011; 38: 879­881.
  98. Trienekens SCm, Koedijk FDH, van den Broek IVF, Vriend HJ, Op de Coul ELM, van Veen MG, van Sighem AI, Stirbu-Wagner I, van der Sande MAB. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2011. RIVM Rapport 201051001. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2012. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten/2012/juni/Sexually_transmitted_infections_including_HIV_in_the_Netherlands_in_2011.
  99. Tun W, Stiffman M, Magid D, Lyons E, Irwin K. Evaluation of clinician­reported adherence to Centers for Disease Control and Prevention guidelines for the treatment of Chlamydia trachomatis in two U.S. health plans. Sex Transm Dis 2006; 33: 235­243.
  100. Van Bergen JEAM, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ. PILOT CT study group: prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect 2005; 81: 17­23.
  101. Van den Broek IV, Verheij RA, van Dijk CE, Koedijk FD, van der Sande MA, van Bergen JE. Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract 2010; 20: 11:39.
  102. Van den Broek IVF, van Aar F, van Oeffelen AAM, Woestenberg PJ, Heijne JCM, den Daas C, Hofstraat SHI, Hoenderboom BM, van Wees D, van Sighem Al, Nielen MMJ, van Benthem BHB. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2015. RIVM Rapport 2015-0026. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2016. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten/2016/juni/Sexually_transmitted_infections_in_the_Netherlands_in_2015.
  103. Van der Bij AK, de Vries HJC. Seksueel overdraagbare infecties. In: Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum, 2011.
  104. Van der Bij AK, Spaargaren J, Morré SA, Fennema HS, Mindel A, Coutinho RA, de Vries HJ. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case­control study. Clin Infect Dis 2006; 42: 186­194.
  105. Van der Haar NM, Kilic E. SOA’s in het oog. SekSOA magazine 2010; 1(4).
  106. Van der Helm JJ, Sabajo LO, Grunberg AW, Morré SA, Speksnijder AG, de Vries HJ. Point­of­care test for detection of urogenital Chlamydia in women shows low sensitivity: a performance evaluation study in two clinics in Suriname. PLoS One 2012; 7: e32122.
  107. Van Dommelen L, van Tiel FH, Ouburg S, Brouwers EE, Terporten PH, Savelkoul PH, Morré SA, Bruggeman CA, Hoebe CJ. Alarmingly poor performance in Chlamydia trachomatis point­of­care testing. Sex Transm Infect 2010; 86: 355­359.
  108. Van Liere GAFS, van Rooijen MS, Hoebe CJPA, Heijman T, de Vries HJC, Dukers­Muijrers NHTM. Prevalence of and factors associated with rectal­only Chlamydia and Gonorrhoea in women and in men who have sex with men. PLoS One 2015; 10: e0140297.
  109. Veldhuijzen IK, van Bergen JE, Götz HM, Hoebe CJ, Morré SA, Richardus JH. Reinfections, persistent infections, and new infections after general population screening for Chlamydia trachomatis infection in the Netherlands. Sex Transm Dis 2005; 32: 599­604.
  110. VWS. Besluit inzake landelijke invoering chlamydia­screening voor jongeren: brief aan Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten­Generaal, datum 12 september 2011, kenmerk PG/CI­3073000.
  111. WHO. Guidelines for the treatment of Chlamydia trachomatis. World Health Organization, 2016.
  112. Yip PP, Chan WH, Yip KT, Que TL, Kwong NS, Ho CK. The use of polymerase chain reaction assay versus conventional methods in detecting neonatal chlamydial conjunctivitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008; 45: 234­239.
  113. Yu J, Wu S, Li F, Hu L. Vertical transmission of Chlamydia trachomatis in Chongqing China. Curr Microbiol 2009; 58: 315­320.
  114. Zhong G. Killing me softly: chlamydial use of proteolysis for evading host defenses. Trends Microbiol 2009; 17: 467­474.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur