B1.1 Algemeen

Chlamydia trachomatis is een obligaat intracellulaire bacterie die elk jaar wereldwijd meer dan 100 miljoen mensen besmet tijdens seksuele overdracht. Overdracht van Ct vindt meestal plaats door direct slijmvliescontact tussen 2 individuen tijdens de geslachtsgemeenschap (vaginaal, anaal), tijdens orale seks, of bij de geboorte via een geïnfecteerde baarmoederhals. De meerderheid van de mensen met Ct­infecties zijn zich niet bewust van de besmetting, want urogenitale infecties verlopen vaak asymptomatisch. Jonge leeftijd (meestal onder de 25 jaar), eerdere Ct­infectie, gebrek aan consistent condoomgebruik en nieuwe of meerdere partners per jaar zijn de belangrijkste risicofactoren voor het verkrijgen van een chlamydia­infectie (Mitchell, 2012).

Urogenitale Ct­infecties kunnen leiden tot ernstige complicaties bij vrouwen, zoals pelvic inflammatory disease (PID). Deze complicaties kunnen leiden tot onvruchtbaarheid, ectopische zwangerschap en chronische bekkenpijn, en kunnen gevolgen hebben voor de zwangerschap en de pasgeborene. Urogenitale Ct­infecties resulteren niet in een langdurige immuniteit. Anogenitale infectie wordt ook veroorzaakt door Ct­serotypen D­K, maar tevens door serotypen L1, L2/L2a, L2b, L2c en L3 die het klinisch beeld lymphogranuloma venereum (LGV) veroorzaken.

B1.2 Ziekte

B1.2.1 Verwekker

Ct is een gramnegatieve bacterie met een grootte van 0,2 micrometer die obligaat intracellulair leeft en zich vermenigvuldigt. Ct­organismen zijn niet waarneembaar met een lichtmicroscoop maar wel de door de infectie optredende intracellulaire insluitsels (inclusielichaampjes).

Ct­typen worden op grond van de klinische verschijnselen die zij veroorzaken onderscheiden in zogenoemde biovars, te weten trachoom, anogenitale Ct­infectie en lymphogranuloma venereum (LGV). Binnen deze biovars zijn serologisch nog verschillende typen te onderscheiden (serovars of serotypen). Ct­serotypen A, B/Ba en C veroorzaken vaak trachoom, een oogontsteking die tot blindheid leidt en met name endemisch tropisch voorkomt. Ct­serotype D tot en met K veroorzaken anogenitale Ct­infecties. Ct­serotypen L1, L2 en L3 veroorzaken LGV, wat een veelal heftiger beloop heeft dan een anogenitale Ct­infectie met serotypen D­K (Mabey, 2002).

Serotypen D­K en L kunnen ook infecties van het rectum geven, maar tot nu toe geven alleen de L­serotypen aanleiding tot een ernstige proctocolitis. Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat serotypen D­K alleen slijmvliesepitheel infecteren, terwijl L­typen de dieper gelegen lagen (submucosa) infecteren met als gevolg versleping van infectie en heftiger immunologische reacties met forse zwelling van de lymfeklieren (Nieuwenhuis, 2004).

In het algemeen zijn serotypen D tot en met L3 seksueel overdraagbaar (horizontaal). Serotypen D tot en met K kunnen van moeder op kind tijdens een vaginale bevalling of sectio caesarea worden overgedragen (verticaal) met als mogelijk gevolg neonatale oog­ of luchtweginfecties.

B1.2.2 Pathogenese

Ct heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel en overgangsepitheel van niet­verhoornend plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel van de cervix, urethra en rectum. Soms vindt verspreiding plaats naar endometrium, salpinx, epididymis of colon. De bacterie vermenigvuldigt zich in de gastheercel, waarna deze via cytolyse en exocytose nieuwgevormde bacteriën uitstoot die weer andere cellen kunnen infecteren (Sharma, 2009; Zhong, 2009).

B1.2.3 Incubatieperiode

Vanwege het veelal asymptomatische beloop van anogenitale Ct­infecties (vooral bij vrouwen) is het moeilijk een incubatieperiode vast te stellen. Bij klachten is de incubatieperiode 1 tot 3 weken. De incubatieperiode voor LGV wordt op 5 weken geschat.

B1.2.4 Ziekteverschijnselen

Urogenitale chlamydia­infecties bij de vrouw

Tot 90% van de urogenitale Ct­infecties verloopt zonder klachten (Peipert, 2003). Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie Ct uit de cervix en/of urethra is geïsoleerd, heeft klachten zoals pijnlijke of branderige mictie, veranderde afscheiding (waterige fluor), bloedverlies tussen de menstruaties in, pijn of bloedverlies bij seksueel contact en pijn in de onderbuik (verdenking PID) (Holmes, 2008).

Ct­infecties bij de vrouw kunnen opstijgen en complicaties veroorzaken zoals endometritis, salpingitis, perihepatitis (syndroom van Fitz­Hugh­Curtis) en een tubo­ovarieel abces. Een combinatie van deze klachten is bekend onder de verzamelnaam pelvic inflammatory disease (PID) en wordt vaak gekenmerkt door een geprikkelde buik, koorts en algehele malaise (zie module A4). Gevolgen van (recidiverende) PID kunnen zijn: chronische onderbuikspijn, verminderde vruchtbaarheid, onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschap (Price, 2011; Trent, 2011; Haggerty, 2010).

In een studie uit 2016 werd een percentage van 17,1% (95% CI 5,6­28,9) geschat voor het aantal Ct­infecties dat zich ontwikkelt tot PID. Bij vrouwen van 16­44 jaar leidden 1000 Ct­infecties tot ongeveer 171 episoden van PID en 73 episoden van salpingitis, 2 ectopische zwangerschappen en 5,1 vrouwen met tubal factor infertility (TFI) op de leeftijd van 44 jaar (Price, 2016). Extra­uteriene graviditeit (EUG) dient altijd te worden uitgesloten bij verdenking op PID, omdat hierbij soortgelijke klachten optreden en directe levensbedreiging bestaat die (vaak) chirurgisch moet worden behandeld.

Uiteindelijk kan opstijgende Ct­infectie verder uitbreiden naar het buikvlies (peritonitis) en andere organen. Onbehandelde urogenitale Ct­infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogd risico geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht (Baud, 2008; Rours, 2011; Andrews, 2000). Tevens bestaat bij vrouwen na de bevalling een verhoogd risico op endometritis.

Urogenitale chlamydia­infecties bij de man

Mannen met een urogenitale Ct­infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook bij mannen verloopt ongeveer 50% van de Ct­infecties asymptomatisch (Holmes, 2008; Kent, 2005). De prevalentie van asymptomatische Ct­patiënten varieert van 3­5% bij mannen in huisartsenpraktijken tot 20% in soaklinieken. Klachten bij mannen zijn een branderige mictie, vooral ’s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding en soms pijn in de balzak (epididymitis). Opstijgende Ct­infectie bij mannen kan bij 1­4% leiden tot chronische prostatitis en/of epididymitis (Stamm, 1999).

Het risico op infertiliteit bij mannen is controversieel, hoewel tijdelijk verminderde spermakwaliteit is gevonden (Mazzoli, 2010).

Rectale chlamydia­infecties

Rectale Ct­infecties komen vaak voor, de betekenis hiervan is onduidelijk. Veelal verlopen de anale infecties asymptomatisch, hoewel anale infecties ook anorectaal ongemak veroorzaken en kunnen leiden tot proctocolitis. In (urogenitale) screeningsprotocollen voor vrouwen wordt standaard niet rectaal getest, omdat de klinische relevantie van een rectale Ct­PCR onduidelijk is. Momenteel vindt in Nederland een grootschalige studie hierover plaats (Dukers, 2017). Wanneer een rectale Ct­PCR naast een urogenitale infectie voorkomt en behandeld wordt met eenmalig azitromycine, is er een gevaar van onderbehandeling en kunnen deze infecties bijdragen aan transmissie van Ct (Chan, 2016; Van Liere, 2015).

Bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) variëren de prevalentiecijfers van rectale Ct­infecties tussen de 2,1 en 23,0% (gemiddeld 8,9%) (Chan, 2016). In een Nederlandse studie werd een prevalentie van 9,8% gevonden. In deze groep komen rectale infecties vaak solitair voor. Van de Ct­positieve MSM werd in 85,9% alleen een rectale Ct­infectie gezien. Onder MSM werd vaker alleen een rectale Ct­infectie gevonden bij sekswerkers (OR 0,4; CI 0,2­1,0), mannen die alleen seks hebben met mannen (OR 3,4; CI 1,7­6,8) en bij het ontbreken van urogenitale symptomen (OR 0,2; CI 0,2­0,4) (van Liere, 2015). Bij MSM hoort anale diagnostiek tot het standaardonderzoek. Testen en behandelen vindt plaats ter preventie van transmissie. Ook de kans op hivoverdracht wordt vergroot indien gelijktijdig een andere soa aanwezig is. Ook dat is een reden voor behandeling van anale infecties bij MSM.

Bij vrouwen is een prevalentie van 2,0­77,3% (gemiddeld 8,7%) gemeld voor rectale Ct­infecties (Chan, 2016). In Nederland werd een prevalentie van 9,5% gevonden (Van Liere, 2015). Anale positieve Ct­PCR’s bij vrouwen werden vaak simultaan naast een urogenitale infectie gezien en er was geen relatie met het al dan niet hebben van anale seks. In 22,1% van de Ct­positieve vrouwen werd alleen een rectale Ct­PCR gevonden. Bij vrouwen zijn oudere leeftijd (OR 2,3; CI 1,3­4,0) en een niet­westerse nationaliteit (OR 1,8; CI 1,0­3,5) geassocieerd met het hebben van een solitaire rectale Ct­infectie (Van Liere, 2015). De werkgroep adviseert bij vrouwen het gangbare beleid te volgen en, totdat de resultaten en implicaties van de FemCure studie bekend zijn, vooralsnog niet routinematig rectaal te screenen, maar alleen op basis van risicofactoren/ gedrag/klachten.

Faryngeale chlamydia­infecties

Faryngeale Ct­infecties zijn meestal asymptomatisch, maar milde keelpijn kan voorkomen. Het aantal faryngeale Ct­infecties bij MSM varieert van 0,5% tot 2,3% (Barbee, 2014; Park, 2012) en bij vrouwen van 1­3% (Dukers, 2015).

Gezien het gebrek aan bewijs wordt het verrichten van diagnostiek (ook bij hoogrisicogroepen) van faryngeale Ct­infecties door de werkgroep niet zinvol geacht.

LGV­chlamydia­infecties

In een multicenterstudie in Engeland werd de prevalentie van LGV onder MSM onderzocht. Van de 713 MSM met een positieve Ct­infectie hadden 66 (9%) LGV­biovars; 15 van de 55 (27%) waren asymptomatisch (Saxon, 2016).

Er zijn 3 LGV­stadia te onderscheiden:

• het inoculatiestadium;
• het locoregionale stadium;
• het late stadium.

In het inoculatiestadium ontstaat ter hoogte van de porte d’entrée een wondje dat weinig opvalt en slechts enkele dagen aanwezig is, waardoor het vaak gemist wordt. In het locoregionale stadium ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies en lymfadenopathie. Ontstoken lymfeklieren kunnen ruptureren met als gevolg chronische fistels. In het late stadium fibroseert geïnfecteerd weefsel ten gevolge van langdurig onbehandelde LGV­ en/of Ct­infectie met als gevolg irreversibele complicaties zoals stricturen betreffende presentaties zoals urethritis en darmpassagestoornis. Daarnaast kan ten gevolge van lymfevatdestructie irreversibel lymfoedeem van externe genitaliën (elefantiasis) ontstaan.

Er worden 3 LGV­syndromen onderscheiden:

• anorectale LGV;
• inguïnale LGV;
• faryngeale LGV.

Anorectale LGV is een infectie van het proctum die anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen, rectaal bloedverlies en obstipatie veroorzaakt; veelal zonder lymfadenopathie in de liezen. Hoger gelegen infecties (proctocolitis) veroorzaken diarree en systemische klachten zoals koorts, gewichtsverlies en permanente complicaties zoals anale stricturen en fistels.

Inguïnale LGV is een infectie van de uitwendige genitaliën met pijnlijk abcederende lymfeklierzwellingen (bubo’s) met of zonder afwijkingen van de porte d’entrée of urethritis. Onbehandelde inguïnale LGV kan leiden tot chronische ontsteking met fistelvorming en lokale obstructie van lymfevaten (elefantiasis).

Faryngeale LGV, met slijmvliesafwijkingen en cervicale lymfadenopathie, is zeldzaam. Vanwege de overeenkomsten tussen LGV en ontstekingsziekten van de darmen (IBD), hoort LGV in de differentiaaldiagnose bij proctitis of IBD, vooral onder hivpositieve mannen (Hoie, 2011; Lanjouw, 2009).

Chlamydia­infecties bij de neonaat

Tijdens de geboorte kan onbehandelde Ct­infectie overgedragen worden van moeder naar kind, hetgeen vaker voorkomt bij een vaginale bevalling (67%) dan na een keizersnede (8%) (Darville, 2012; Yu, 2009). Het risico voor overdracht naar pasgeborenen is 50­75%. Pasgeborenen die aan Ct zijn blootgesteld hebben een risico van 20­50% op neonatale conjunctivitis. Meestal ontstaan tussen het eind van de eerste levensweek en de derde maand tranende ogen, afscheiding, roodheid en/of zwelling van een of beide ogen (Rours, 2008). De meeste infecties verdwijnen spontaan en genezen zonder ernstige complicaties, maar een onbehandelde ooginfectie kan jaren subklinisch persisteren. De conjunctiva kan een porte d’entrée zijn voor bovenste­ en ondersteluchtweginfectie via een ‘spillover’­effect naar de nasofarynx.

Minstens 50% van de pasgeborenen met Ct­conjunctivitis heeft gelijktijdig een nasofaryngeale infectie. Nasofaryngeale infectie en pneumonie (8­22%) kunnen echter ook als gevolg van directe kolonisatie tijdens de geboorte ontstaan; al dan niet met conjunctivitis. Meestal blijft nasofaryngeale infectie asymptomatisch, maar deze kan ook sporadisch symptomatisch voorkomen tussen de eerste levensweek en de derde maand of als onderdeel van de prodromale fase bij een pneumonie. Hoewel de meeste nasofaryngeale Ct­infecties spontaan verdwijnen, kan asymptomatische infectie meer dan 3 jaar persisteren (Bell, 1992; Alexander, 1983).

Ct­pneumonie begint meestal tussen 3­12 weken na de geboorte bij een niet ernstig zieke pasgeborene zonder koorts met iets versnelde ademhaling en een karakteristieke droge hoest die in aanvallen komt. Klachten kunnen wisselend toe­ en afnemen tijdens het ziektebeloop en zonder behandeling kan het weken tot maanden duren voordat een infectie spontaan verdwijnt. Bij toename van klachten kan ziekenhuisopname nodig zijn. Gelijktijdige otitis media is beschreven bij Ct­pneumonie. Bij prematuren is een Ct­pneumonie binnen 48 uur na geboorte beschreven (Sollecito, 1992; Colarizi, 1996).

Perinatale overdracht kan tot vaginale en rectale kolonisatie leiden als direct gevolg van perinatale transmissie of secundair aan infectie in de luchtwegen. Onbehandelde perinatale infecties kunnen enkele jaren persisteren, waardoor urogenitale Ct­infectie soms pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld (Persson, 1983; De Barbeyrac, 2010; Hammerschlag, 1998b). Persisterende urogenitale kolonisatie kan evaluatie van seksueel misbruik moeilijk maken en vergt gedegen onderzoek en documentatie (Black, 2009; Bechtel, 2010, Hammerschlag, 1998a; Hammerschlag, 2005). (Zie verder module C3.)

Overige ziekteverschijnselen

Ct­infectie met urogenitale serotypen (D­K) kan ook bij volwassenen conjunctivitis veroorzaken en heeft een incubatieperiode van 4­12 dagen. Bij seksueel actieve volwassen gebeurt dit meestal via auto­inoculatie of via genito­oculair contact. In 10% van de gevallen is er sprake van oog­oogverspreiding door middel van een vinger (Van der Haar, 2010). Ct­conjunctivitis kan unilaterale of bilaterale roodheid van het oog met een zandkorrelgevoel veroorzaken en na enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandelde conjunctivitis kan chronisch worden en enkele maanden persisteren. Tekenen van Ct­conjunctivitis bij volwassenen zijn grote follikels in de onderste fornix en pre­auriculaire lymfadenopathie. De follikels zijn met het blote oog waarneembaar, maar beter te zien met behulp van een spleetlamp. Bij 30­80% ontstaan 2 tot 3 weken na start van de conjunctivitis perifere corneale infiltraten. Door het aspecifieke beeld kan het lang duren voordat de juiste diagnose is gesteld en hebben mensen vaak al meerdere behandelingen achter de rug (Lynn, 2008).

Infectie met Ct kan in zeldzame gevallen leiden tot een reactief auto­immuungeïnduceerd syndroom bekend onder het acroniem SARA (sexually aquired reactive arthritis). De prevalentie van reactieve artritis wordt geschat op 30­40/100.000 infecties, maar reactieve artritis kan ook veroorzaakt worden door pathogene darmbacteriën. Specifieke prevalentie cijfers voor SARA zijn niet bekend.

De pathogenese van SARA is niet geheel opgehelderd, maar lijkt een immuunrespons op urogenitale micro­organismen te zijn. Dit veroorzaakt de aanmaak van kruisreagerende autoantistoffen die lichaamseigen structuren herkennen, waardoor steriele ontstekingen ontstaan zoals artritis, conjunctivitis/uveïtis en tenovitis, maar ook huidbeelden zoals keratoderma blennorrhagica en balanitis circinata, afteuze ulcera in de mond en nagelafwijkingen (Quint, 2010). Ook zijn bacteriële fragmenten in het synoviale vocht gevonden (Carter, 2010). Het is niet duidelijk of deze een trigger zijn voor een auto­immuunrespons of de directe oorzaak van een ontstekingsproces.

Ook kan een chlamydia­infectie de oorzaak zijn van een perihepatitis (syndroom van Fitz­Hugh­Curtis).

B1.2.5 Immuniteit

Na de incubatie kan een patiënt een verscheidenheid aan infecties c.q. klachten hebben, die het gevolg zijn van inflammatie en celdestructie. Het verkrijgen van beschermende immuniteit door Ct­infectie blijft onduidelijk. Eerdere Ct­infecties resulteren niet in bescherming tegen re­infectie, maar verhogen het risico op complicaties (Hillis, 1997), mogelijk door een heftigere immuunrespons (Haggerty, 2010). LGV­biovars veroorzaken (in tegenstelling tot Ct­infecties met biovars D­K) een invasieve infectie met uitgebreide immunologische respons en veelal hoge antistofproductie.

B1.3 Besmetting

B1.3.1 Reservoir

De mens vormt het belangrijkste reservoir voor Ct; 70­95% van de Ct­infecties bij vrouwen verloopt asymptomatisch en >50% (25­100) bij mannen. Ongeveer 25% van de LGV­infecties verloopt asymptomatisch (Lanjouw, 2015). Deze infecties kunnen zo onopgemerkt een reservoir vormen.

B1.3.2 Besmettingsweg

Besmetting vindt voornamelijk plaats via seksueel contact waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. Dit is vooral tijdens onbeschermd seksueel contact, te weten penis­vagina (genitogenitaal contact) en penis­anus (genitoanaal contact). Transmissie is tevens mogelijk door orogenitaal contact, maar dit is zelden het geval (Peters, 2011). Door auto­inoculatie kan besmetting van de ogen plaatsvinden. Ook kan via de vingers slijm van vagina of anus, sperma of menstruatiebloed worden overgebracht naar (de slijmvliezen van) een ander. Besmetting van moeder naar kind vindt voornamelijk plaats tijdens passage door een geïnfecteerd geboortekanaal, maar kan ook intra­uterien gebeuren.

B1.3.3 Besmettelijke periode

Vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties is weinig bekend over de gemiddelde infectieduur. Er bestaat onvoldoende inzicht in het natuurlijke beloop van de infectie. In meerdere studies is aangetoond dat ongeveer 50% van de vrouwen met een asymptomatische Ct­infectie deze zonder antibioticabehandeling spontaan klaarde binnen een jaar, 80% binnen 2 jaar en 90% binnen 3 jaar (Morré, 2002; Molano, 2005). Soms worden infecties al in korte tijd geklaard (Geisler, 2010). In een Engelse studie werd een asymptomatische Ct­infectieduur van gemiddeld 1,31 jaar gevonden (95% CI 1,06­1,56) (Price, 2016). Het is mogelijk dat patiënten door hun partners opnieuw geïnfecteerd worden (‘pingpongeffect’). Na het starten van de behandeling wordt geadviseerd nog 1 week geen of alleen beschermde seks te hebben (condoom) om overdracht naar de partner(s) te voorkomen.

De besmettelijke periode en het natuurlijke beloop van LGV­infecties is nog onduidelijk. Na start van de behandeling van LGV blijft Ct nog 16 dagen aantoonbaar (De Vries, 2009). Derhalve wordt gesteld dat iemand besmettelijk blijft tot enkele weken na start van behandeling. Het is bekend dat zonder antibiotische behandeling 20 jaar na de initiële infectie nog levensvatbare chlamydiabacteriën uit late LGV laesies kunnen worden gekweekt (Schachter, 1978).

B1.3.4 Besmettelijkheid

Op basis van meerdere studies is het aannemelijk dat bij vaginale coïtus de transmissie van Ct van man naar vrouw gemakkelijker verloopt dan van vrouw naar man. De mediane transmissie waarschijnlijkheidskans wordt geschat op ongeveer 10% per vaginale coïtus (Althaus, 2012). Voor LGV Ct­infecties zijn geen aparte cijfers bekend.

Uit partnerstudies waarbij gebruik is gemaakt van NAAT­testen blijkt bij 50­68% van de partners een Ct­infectie te worden geconstateerd (Van Valkengoed, 2002; Quinn, 1996).

Omdat infectieuze personen met Ct vaak asymptomatisch en dus onontdekt zijn, bestaan er over de precieze besmettelijkheid van C. trachomatis per seksueel contact geen betrouwbare gegevens. In een oudere studie waarbij diagnostiek met kweek plaatsvond, is gekeken naar de transmissiekans tussen mannen en vrouwen als een van de partners een dubbele infectie heeft met zowel gonorroe als Ct (Lycke, 1980). In deze studie was voor gonorroe de transmissiekans van vrouw naar man 77% en van man naar vrouw 80%. Voor Ct was de transmissiekans van vrouw naar man 28% en van man naar vrouw 45%. De conclusie luidde dat gonorroe besmettelijker is dan Ct-infectie, maar dit kan vertekening zijn omdat gonorroe gemakkelijker te kweken is. Daarnaast moet men in ogenschouw nemen dat deze studie werd verricht met de beperkte detectiemiddelen van toen.

Ct overleeft slechts kort buiten het lichaam. Overdracht via dode oppervlakten wordt niet aannemelijk geacht. Wel kan via excreten overdracht plaats vinden.

B1.4 Diagnostiek

B1.4.1 Microbiologische diagnostiek bij Ct­infecties

De meest gangbare diagnostische testen zijn nucleïnezuurtechnieken (NAAT). Voordelen van NAAT zijn de hoge sensitiviteit en specificiteit (Schachter, 2001), ook bij urine, cervix­ en vagina­uitstrijkjes. Dit heeft als voordeel dat diagnostiek ook kan worden verricht op zelf afgenomen eerstestraals urine (mannen en eventueel vrouwen) en diepvaginale uitstrijkjes.

Bij vrouwen heeft de vaginale uitstrijk de voorkeur vanwege een hogere sensitiviteit dan het onderzoek op de eerstestraals urine (tweede keus). Bij klachten die kunnen wijzen op PID is het altijd van belang om lichamelijk onderzoek te verrichten (inclusief inwendig onderzoek), ook al wordt de uitstrijk door de patiënt zelf afgenomen (Schachter, 2005; Blake, 2008). Indien er anamnestisch (o.b.v. seksuele technieken of o.b.v. klachtenpresentatie) een risico is voor een Ct­infectie elders (rectum, conjunctiva), dient ook van deze locatie een uitstrijkje te worden gemaakt.

Twee weken na besmetting geven de diagnostische NAAT­testen een betrouwbaar resultaat. Indien een patiënt al behandeld is, is nacontrole binnen 3­6 weken niet zinvol omdat NAATtesten in deze periode positieve uitslagen kunnen geven ten gevolge het nog aanwezige niet­levende materiaal (CDC, 2015).

Bij verdenking op Ct­conjunctivitis kan een ooguitstrijk worden verricht. Bij volwassenen dient naast materiaal van de conjunctiva ook materiaal uit het genitale gebied te worden afgenomen voor diagnostiek.

Bij pasgeborenen kan materiaal afgenomen worden van de conjunctiva, nasofarynx, keel of oor en kan tracheobronchiaal aspiraat gebruikt worden. NAAT op basis van de PCR­techniek is equivalent aan kweek voor het vaststellen van Ct in de conjunctiva en nasofarynx bij neonatale infectie (Hammerschlag, 1997; Yip, 2008). Bij kinderen zijn vestibulaire, urethrale of rectale afname met uitstrijkjes slechts bij uitzondering geïndiceerd (zie module C3).

Aanbevolen wordt om alle MSM met Ct­proctitis te onderzoeken op LGV, onafhankelijk van de hivstatus. In geval van proctitis en ulcera zijn weefselbiopten aan te raden (het meest gevoelig). Als de omstandigheden biopteren niet toelaten, volstaan NAAT­wattenstokuitstrijkjes. Uit fluctuerende lymfeklieren moet pus worden geaspireerd. Het steriele spuitje met pus kan (zonder naald) worden ingestuurd voor LGV­diagnostiek (Najafi, 1979). LGV­diagnostiek gebeurt in 2 stappen. Eerst wordt materiaal getest voor de species Ct. Als dit positief is, wordt LGV­specifieke NAAT gedaan. Bij patiënten die gewaarschuwd zijn voor LGV dient op de anatomische locatie waar Ct gevonden is doorgetypeerd te worden op LGV (zie module C4).

Voor serologische testen is beperkt plaats in de diagnostiek, omdat deze technieken ongevoeliger en onnauwkeuriger zijn dan NAAT en bovendien een serologische respons niet een actuele infectie kan onderscheiden van een reeds geklaarde of behandelde infectie. Bij invasief verlopende ernstige Ct­infecties zoals LGV en PID is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie. Bij vrouwen met infertiliteit kan een chlamydia­IgG­antilichaamtest worden verricht, waarmee onnodige en invasieve testen vermeden worden indien de test negatief is (Broeze, 2011). Zonder LGV­specifieke NAAT, kan Ct­specifieke serologie de diagnose LGV waarschijnlijk maken (de Vries, 2010).

B1.4.2 Overige diagnostiek

Op dit moment is er nog geen plaats in de diagnostiek voor Ct­‘point of care’ (POC)­sneltesten. De huidige testen pretenderen een betrouwbaar resultaat te geven, maar hebben in de praktijk een lage sensitiviteit van 12­27% (Van Dommelen, 2010; Van der Helm, 2012). Nieuwe POC­testen zijn in ontwikkeling en lijken betrouwbaarder; studies die dit bevestigen ontbreken echter. Thuisafnamekits, waarbij de diagnostiek thuis wordt afgenomen en naar een laboratorium wordt gestuurd, kunnen eventueel worden toegepast als de patiënt daar de voorkeur aan geeft. Wel is het belangrijk deze patiënten te verwijzen naar de site van Soa Aids Nederland om een betrouwbare website met goede voorlichting en begeleiding te selecteren (https://www.soaaids.nl/nl/soas/de-soa-test/hoe-werkt-het/soa-zelftest).

Voor de dagelijkse praktijk is er geen indicatie meer voor de Ct­kweek. Het aantonen van Ct­bacteriën in directe preparaten met behulp van fluorescerende antistof is een snelle diagnostische techniek, maar heeft een beperkte sensitiviteit en vereist getrainde microscopisten.

Chlamydia­organismen zijn voor hun energieproductie afhankelijk van levende cellen en groeien niet op de gebruikelijke bacteriële kweekbodems. In de weefselkweek van een cervix­ of urethra­uitstrijkje kunnen na 48 tot 72 uur chlamydiabacteriën worden aangetoond als insluitsels in cellen. De sensitiviteit wordt geschat op 40­80% en is afhankelijk van de ervaring van de laborant, het transport (gekoeld) en de inoculatie (binnen 24 uur) van materiaal. Bij het maken van een cervix­ of urethra­uitstrijkje moet wat harder met een wattenstok worden geschraapt of ten minste 10 seconden gedraaid worden om niet afscheiding maar vooral voldoende epitheelcellen te verzamelen.

B1.5 Risicogroepen

B1.5.1 Verhoogde kans op infectie

Internationale studies tonen aan dat vooral jonge, seksueel actieve vrouwen risico lopen op een urogenitale Ct­infectie. Dit wordt ook bevestigd in Nederlandse studies (Van Bergen, 2005; Götz, 2005; Rours, 2011; van den Broek, 2010). Hierbij gaat het om vrouwen onder de 25, vooral onder de 20 jaar. Dit risico is vooral gerelateerd aan grotere seksuele activiteit en wisselende partners, maar daarnaast waarschijnlijk ook aan het vaker voorkomen van ectropion van de cervix op jonge leeftijd (ectropionslijmvlies is gevoeliger voor Ct­infectie). Ook onder jonge mannen komt Ct­infectie vaak voor. Het risico op Ct­infecties blijkt af te hangen van een combinatie van risicofactoren (zoals leeftijd, sekse, seksueel gedrag, opleidingsniveau, etniciteit) en seksueel netwerk. In grote steden en onder Surinaamse en Antilliaanse bevolkingsgroepen worden vaker Ct­infecties vastgesteld (Götz, 2005; Rours, 2011). Het aantal gevonden Ct­infecties lijkt toe te nemen, vooral onder jongeren. Omdat ook het aantal personen dat getest wordt op Ct is toegenomen en de testmethoden gevoeliger zijn geworden, is het onduidelijk of er sprake is van een werkelijke stijging van het aantal infecties in de populatie (Van der Bij, 2011; Van den Broek, 2016). Recent is ook onder swingers (partnerruil) een verhoogd risico voor Ct­infectie gevonden (Dukers, 2010).

LGV komt in Nederland bijna alleen voor onder MSM die onbeschermd receptieve anale seks hebben met meerdere partners, van wie het grootste deel ook hivpositief (+/­70%) is (Spaargaren, 2005; Van der Bij, 2006; Van den Broek, 2016). Anogenitale LGV is geassocieerd met seksueel hoogrisicogedrag en mogelijk het gebruik van klysma’s (darmspoelingen) (de Vries, 2008). Omdat LGV gepaard kan gaan met ulcera, bestaat ook een verhoogd risico op de transmissie van hiv, hepatitis B en hepatitis C.

B1.5.2 Verhoogde kans op ernstig beloop

Tegenwoordig wordt aannemelijk geacht dat complicaties van Ct­infecties worden veroorzaakt door een vertraagd­type­overgevoeligheidsreactie (delayed hypersensitivity) tegen heat­shockproteïnen (HSP) en herhaalde re­infecties (Haggerty, 2010).

Bij instrumentele ingrepen zoals plaatsing van een IUD kan een Ct­cervicitis opstijgen en ontstaat een verhoogd risico op complicaties (PID) doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Er is veel discussie over het beleid rondom deze intra­uteriene ingrepen. In de NHG­Standaard Anticonceptie wordt soa­onderzoek geadviseerd bij afwijkende fluor, op basis van de anamnese of op verzoek van de patiënte (NHG, 2011). De Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) adviseert voorafgaand aan intra­uteriene ingrepen aan alle vrouwen Ct­screening aan te bieden.

Er zijn cijfers dat vrouwen met klachten van bewezen Ct­infectie die een abortus provocatus hebben ondergaan, een kans van 27­72% op PID hebben (Boeke, 2005). In de studie waarin het hoge percentage is gevonden, werden de vrouwen gedurende 2 jaar gevolgd. Bij iedere abortus provocatus is antibiotische profylaxe dan ook noodzakelijk. Dit vermindert de kans op een postoperatieve ontsteking met ongeveer 50%. (Zie voor meer informatie de NVOG­richtlijn Zwangerschapsafbreking tot 24 weken.)

Bij mensen met een verlaagde afweer kan het beloop van Ct­infecties ook ernstiger zijn.

B1.6 Epidemiologie

B1.6.1 Verspreiding in de wereld

Wereldwijd is het jaarlijks voorkomen van Ct 131 miljoen met een incidentie van 38/1000 vrouwen en 33/1000 mannen (WHO, 2016). Urogenitale Ct­infecties zijn in de westerse geïndustrialiseerde landen de meest voorkomende bacteriële soa. In 2014 werden in 26 EU­landen 396.128 Ct­infecties gemeld en een incidentie van 187 per 100.000 personen; 83% van de infecties werd echter door slechts 4 landen gerapporteerd en vaak vond onvoldoende diagnostiek plaats. De cijfers moeten derhalve voorzichtig worden geïnterpreteerd wetende dat onderrapportage plaatsvindt. De incidentie van gerapporteerde Ct­infecties is hoog, maar over de afgelopen jaren stabiel gebleven (ECDC, 2015). Echte populatieprevalentiestudies zijn maar in enkele landen gedaan. De prevalentie van Ct­infecties onder 18­26­jarigen in Europa in 2013 was respectievelijk bij vrouwen en mannen 3,0­5,3% en 2,4­7,3% (Redmond, 2015; ECDC, 2015).

LGV werd van 1990­2009 gerapporteerd in België, Denemarken, Ierland, Engeland en Nederland. Tijdens deze periode werden 1398 gevallen gemeld, waarvan 98% onder MSM. Weinig landen rapporteren LGV omdat LGV bevestigd moet worden met een genotyperingstest, waarover niet ieder land beschikt (de werkelijke incidentie zal hoger liggen) (ECDC, 2011).

B1.6.2 Voorkomen in Nederland

In 2015 werden in Nederland 18.585 personen met Ct­infectie gediagnosticeerd in de soacentra, een stijging van 1,1% ten opzichte van het voorgaande jaar. De grootste toename was bij heteroseksuele mannen (13,9% in 2013 en 16,1% in 2014). Van de vrouwelijke bezoekers had 14,2% een Ct­infectie en van MSM 10,1%. Ct komt het meest voor bij vrouwen en heteroseksuele mannen onder de 20 jaar (21,0%) en bij mensen die hiervoor zijn gewaarschuwd door besmette partners (34.0%) (Van den Broek, 2016). Onderzoek onder Rotterdamse zwangeren toonde eveneens een verhoogd risico voor vrouwen onder de 20 jaar (13,5%), voor Antilliaanse, Kaapverdiaanse of Surinaamse vrouwen (respectievelijk 16,2%, 10,8% en 9,1%) en voor alleenstaande vrouwen (11,9%) (Rours, 2011). In de huisartsenpraktijken in Nederland werden in 2014 naar schatting 35.000 Ct­infecties vastgesteld (Van den Broek, 2016).

Prospectieve lokale data betreffende moeder­kindoverdracht zijn niet beschikbaar, maar gevolgen van perinatale transmissie zijn onderzocht bij zuigelingen met ziekenhuisbezoek of opname: Ct was bij 63% van zuigelingen onder de 3 maanden de oorzaak van neonatale conjunctivitis en werd bij 7% van zuigelingen onder de 6 maanden met luchtwegklachten positief getest (Rours, 2008; Rours, 2009).

LGV was tot 2004 in Nederland een importsoa uit LGV­endemische gebieden zoals Oost­ en West­Afrika, India, Zuidoost­Azië, Zuid­Amerika en de Caraïben. Sinds de LGV­uitbraak onder MSM in Rotterdam in 2003 met genovariant L2b is LGV­transmissie in Nederland bekend (Nieuwenhuis, 2004). Vanaf 2004 volgden meldingen van LGV­uitbraken in Nederland, omringende Europese landen en de Verenigde Staten; hoofdzakelijk onder MSM (Bremer, 2006).

In de periode 1990­2009 werden 413 LGV­gevallen gemeld in Nederland (ECDC, 2011). In 2015 werden 179 LGV­patiënten gediagnosticeerd, waarvan 63,1% hivpositief was (Van den Broek, 2016). LGV is nu in Nederland ook een endemische soa.

B1.7 Preventie

B1.7.1 Immunisatie

Een vaccin tegen Ct infecties dan wel LGV is vooralsnog niet beschikbaar.

B1.7.2 Algemene preventieve maatregelen

Condooms kunnen beschermen tegen seksuele overdracht van soa’s inclusief Ct­infecties. Volgens een studie uit 2009 kan seksuele overdracht van Ct hierdoor sterk worden verminderd (OR 0,22; 95% CI 0,08­0,61) bij vrouwen van 20­24 jaar, maar niet in alle gevallen worden voorkomen aangezien condooms niet altijd bijtijds of goed worden gebruikt (denk aan scheuren of afglijden) (Paul, 2009).

Secundaire preventie

De effectiviteit van Ct­screening wordt in de literatuur wisselend beschreven. In een review uit 2010 bleek het risico op late complicaties laag (tubaire infertiliteit van 4,6%) (Land, 2010). Drie RCT’s (Scholes, 1996; Ostergaard, 2000; Oakeshott, 2010) toonden een daling van het risico op PID aan in de gescreende groep ten opzichte van de niet gescreende groep.

Proefimplementatie van een systematische selectieve screening in Nederland in 2008­2011 liet maar zeer beperkte invloed op de prevalentie van Ct­infecties in de interventiegebieden zien. Tevens had de screening een ongunstige kosteneffectiviteitsratio (Trienekens, 2012; De Wit, 2015) zodat een nationale uitrol van deze screening niet heeft plaatsgevonden (VWS, 2011). Deze Nederlandse studie uit 2012 is ook meegenomen in een recent gepubliceerde Cochrane review, samen met 5 andere trials waarin werd gekeken naar de veiligheid en effectiviteit van chlamydiascreening. De uiteindelijke conclusie van de Cochrane review is dat de gepoolde data over effectiviteit van screening van lage kwaliteit is (Low, 2016). Dezelfde Nederlandse studie is nogmaals meegenomen in de ECDC­review uit 2015 waarin gekeken werd naar de uitkomstmaat incidentie van PID. Hiervoor bestond een matige kwaliteit van bewijs, zoals beoordeeld met de GRADE­methodiek. Conclusie van deze review is dat er geen duidelijk bewijs bestaat dat de effectiviteit van screening aantoont (ECDC, 2015).

B1.7.3 Desinfectie

Conform de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

B1.8 Maatregelen

B1.8.1 Meldingsplicht

Voor individuele Ct­infecties bestaat geen meldingsplicht. Sinds december 2008 geldt voor alle artsen een meldplicht aan de GGD als zij een voor hun praktijk ongewoon aantal gevallen vaststellen van Ct­infecties, als die een gevaar vormen voor de volksgezondheid (Wet Publieke Gezondheid, Hfdst V, paragraaf 2, Artikel 21.3).

B1.8.2 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing

Voor meer informatie over partnerwaarschuwing wordt verwezen naar module C4.

Bij symptomatische Ct­infecties, en ook bij LGV, worden seksuele partners van de afgelopen 4­6 weken benaderd. Op praktische gronden vindt bij asymptomatische Ct­infectie partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de 6 maanden voorafgaand aan de klachten. Een partner kan asymptomatisch zijn, maar kan de behandelde indexpatent re­infecteren en heeft zelf risico op een opstijgende infectie met dientengevolge serieuze complicaties die voorkomen kunnen worden. Als duidelijk is dat de infectie al langer bestaat, wordt verder teruggegaan in de tijd. Het is bekend dat Ct­infecties soms meerdere jaren asymptomatisch kunnen persisteren. Het is belangrijk om dit aan zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste relaties te voorkomen (CDC, 2015). Het Centrum Seksuele Gezondheid van de GGD kan ondersteunen bij partnerwaarschuwing. Contacten van LGV­patiënten dienen getest te worden op Ct­infectie en, indien van toepassing, te worden behandeld als een urogenitale Ct­infectie alvorens de NAAT­resultaten bekend zijn. Bij bewezen LGV worden zij aanvullend langer behandeld met doxycycline. In een vervolgafspraak kan worden nagegaan of de partner(s) gewaarschuwd zijn. Indien Ct­infectie bij een pasgeborene wordt vastgesteld, zullen de ouders verwezen moeten worden voor nader onderzoek en behandeling. Bij een Ct­infectie in het oog is een PCR genitaal en op indicatie op andere testlocaties aanbevolen.

B1.8.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Tot 1 week na het begin van de behandeling en in elk geval tot dat de huidige partner getest/behandeld is wordt seksueel contact afgeraden. Indien dit advies niet kan worden opgevolgd, wordt aangeraden in elk geval een condoom (of bij beffen een beflapje) te gebruiken.

Als een gewaarschuwde (huidige) partner op consult komt, wordt op indicatie de behandeling ingezet direct na afname van materiaal voor een volledige soascreening. (Voor partnerbehandeling, zie module C4.) Contacten van LGV­patiënten dienen getest te worden op Ct­infectie en, indien positief doorgetest te worden op LGV op de Ct positieve lichaamslocatie. Behandeling met doxycycline 2 dd 100 mg 3 weken, of tot de LGV­uitslag negatief is.

B1.8.4 Profylaxe

Er is geen indicatie voor profylactische behandeling.

B1.9 Behandeling

B1.9.1 Primaire behandeling

Urogenitale Ct­infecties

Het is van belang om de behandeling snel te starten om complicaties te voorkomen. Behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt tevens seksuele transmissie naar anderen. Over het algemeen geeft azitromycine vergelijkbare cure rates met doxycycline, met weinig evidence voor resistentie. In een meta­analyse van 12 klinische trials van azitromycine versus doxycycline werd een genezingspercentage van 97% en 98% respectievelijk gezien, mits deze adequaat werden ingenomen (Lau, 2002). Ook een recente studie in een gesuperviseerde situatie met direct geobserveerde therapie (gevangenis) toonde hoge genezingspercentages voor azitromycine en doxycycline (Geisler, 2015). Alleen bij anale infecties is doxycycline effectiever (Lau, 2002; Kong, 2014; Geisler, 2015). Alleen bij anale infecties is doxycycline effectiever (Kong, 2015). Hoewel recent onderzoek laat zien dat simultane anale infecties bij vrouwen vaak voorkomen, ook als er geen anale seks is geweest, is het echter onduidelijk of doxycycline bij vrouwen nu aangewezen is bij een genitale Ct­infectie. Compliance is van groot belang en dient zwaar te wegen in therapiekeus: probleem bij doxycycline is vooral de therapietrouw aangezien meerdere tabletten geslikt moeten worden. Verder kleven er de nodige bijwerkingen aan doxycycline en is het middel gecontra-indiceerd bij zwangeren. De werkgroep adviseert om vooralsnog azitromycine de voorkeur te blijven geven bij de behandeling van urogenitale ongecompliceerde chlamydia­infecties.

Aanbevolen behandeling van cervicale en/of urethrale Ct­infecties:

• 1e keus: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; of:
• 2e keus: doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen.

Doxycycline is gecontra­indiceerd bij zwangeren; zie de aanbevolen behandeling van Ct­infecties bij zwangeren.

Alternatieve behandeling van cervicale en/of urethrale Ct­infecties (bijvoorbeeld bij allergie):

• amoxicilline 500 mg p.o., 3 dd gedurende 7 dagen; of:
• levofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 7 dagen; of:
• ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen (CDC, 2015).

Bij gebruik van tweedekeuspreparaten is een ‘test of cure’ geïndiceerd om therapiefalen uit te sluiten. Het interval na behandeling voor het uitvoeren van een ‘test of cure’ is afhankelijk van de gebruikte diagnostiek, gebruikelijk na 3­6 weken (CDC, 2015). Na 3 weken is 85% van de testen negatief geworden, maar incidenteel worden tot 6 weken na start behandeling monsters nog positief getest. Raadpleeg de verantwoordelijke arts­microbioloog hiervoor. Indien de nacontrole van 6 weken bij een zwangere na de geplande datum van de bevalling valt, dan al eerder testen na 3 weken.

Rectale Ct­infecties

Aanbevolen behandeling van rectale Ct­infecties:

• doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen; dient bij bewezen LGV te worden gecontinueerd tot een totale duur van 3 weken (Hathorn, 2012).

Lymphogranuloma venereum

Aanbevolen behandeling van LGV:

• doxycycline 100 mg, 2 dd gedurende 21 dagen.

Alternatieve behandeling van LGV:

• erytromycine 500 mg, 4 dd gedurende 21 dagen.

Erytromycine is effectief, maar geeft meer gastro­intestinale bijwerkingen. Bij een contra­indicatie voor doxycycline en bij zwangerschap is erytromycine het middel van eerste keus.

LGV kan tot 16 dagen persisteren onder doxycyclinetherapie (De Vries, 2009) en wordt derhalve langer behandeld dan overige Ct. Persisterende LGV­klachten zijn veelal te wijten aan het effect van antibiotica op de darmflora. Bij verergering van klachten of optreden van stricturen, oedemen of fistels dient direct verwezen te worden naar een chirurg/uroloog.

Lymfeklierzwellingen moeten worden ontlast middels aspiratie (en niet incisie) onder antibiotische therapie om suppuratie en fisteling te voorkomen (Najafi, 1979).

Aanvullend klinisch beleid bij urogenitale en rectale Ct­infecties

Bij personen die behandeld zijn voor een Ct­infectie blijken meer re­infecties binnen een jaar na behandeling op te treden. Zo waren bij herhaalde Ct­diagnostiek van deelnemers aan een screeningsonderzoek 5 van 48 eerder positief geteste deelnemers positief voor Ct (10,4%; 95% CI, 1,8­19,1) tegenover slechts 4 van 139 eerder Ct­negatieve personen (2,9%; 95% CI, 0,1­5,7) (Veldhuijzen, 2005; Götz, 2013). Om re­infecties of persisterende infecties vroegtijdig op te sporen wordt herhaling van de chlamydiatest na een half jaar geadviseerd.

Om ‘pingponginfecties’ te voorkomen moeten uiteraard ook de huidige partners behandeld worden. Bij asymptomatische infecties van onbekende duur worden vroegere partners gewaarschuwd tot 6 maanden terug. Eventueel kunnen ook digitaal (via partnerwaarschuwing.nl) ex­partners gewaarschuwd worden (zie module C4).

Ct­infecties bij zwangeren

Behandeling van geïnfecteerde zwangeren voorkomt transmissie van Ct naar de pasgeborene tijdens de partus en verlaagt het risico op vroeggeboorte. Doxycycline is gecontra­indiceerd bij zwangeren vanwege teratogeniteit.

Aanbevolen behandeling van geïnfecteerde zwangeren:

• azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; of:
• amoxicilline 500 mg, 3 dd voor 7 dagen.

Uit meta­analyse van de beschikbare literatuur blijkt dat het percentage behandelfalen van zwangeren bij azitromycine varieert van 0% tot 37%, terwijl bij amoxicilline het percentage varieert van 20% tot 50% (Pitsouni, 2007). Bij gebruik van azitromycine treden significant minder bijwerkingen op en is de compliantie beter (Brocklehurst, 1998). Vanwege de ongewenste complicaties bij moeder en kind die samenhangen met een niet goed behandelde urogenitale Ct­infectie is daarom nu gekozen voor azitromycine als eerstekeusbehandeling. Hiermee wordt het advies van de Amerikaanse CDC­behandelrichtlijn gevolgd die is gebaseerd op 3 studies waarin de veiligheid van azitromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht (Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale, 2006). In vergelijking met erytromycine is azitromycine effectiever, heeft minder bijwerkingen, een kortere behandelduur, en heeft in grote studies onder zwangeren geen aanwijsbare nadelige gevolgen voor de vrucht (Fischer, 2012; Pitsouni, 2007). Doxycycline tijdens de zwangerschap (en lactatie) wordt om verschillende redenen ontraden.

Ct­infecties bij neonaten

Profylactische behandeling van pasgeborenen met een moeder met onbehandelde Ct­infectie is niet geïndiceerd. Lokale behandeling bij conjunctivitis is onvoldoende gebleken en nasofaryngeale kolonisatie of subklinische luchtweginfecties worden hierdoor niet behandeld (Patamasucon, 1982; Hammerschlag, 1989). Systemische profylaxe zou tot overbehandeling, mogelijke bijwerkingen en resistentie kunnen leiden en is niet kosteneffectief (Rosenman, 2003). In Nederland en de meeste andere geïndustrialiseerde landen is gezondheidszorg direct beschikbaar. Derhalve is een afwachtende houding te adviseren, waarbij goede follow­up voor tekenen van infectie bij pasgeborenen belangrijk is. Bij verdenking van Ct­infectie is adequate diagnostiek en vooral systemische behandeling met antibiotica van belang. Behandeling van conjunctivitis en pneumonie gebeurt met orale macroliden; toevoeging van lokale behandeling is onnodig.

Behandeling met erytromycine duurt lang en is in 20% van de gevallen niet succesvol gebleken, waardoor een tweede kuur nodig kan zijn (Hammerschlag, 1982). Daarom is follow­up van behandelde pasgeborenen inclusief een “test of cure” aanbevolen. Erytromycine bij pasgeborenen geeft vaak gastro­intestinale bijwerkingen, heeft interacties met andere medicatie en is geassocieerd met pylorushypertrofie bij pasgeborenen (Mahon, 2001; Rosenman, 2003). Het CDC adviseert in de richtlijn van 2015 nog steeds systemisch erytromycine en, bij gebrek aan betere data betreffende azitromycinegebruik, als alternatief azitromycine. Het gebruik van azitromycine voor neonatale Ct­infectie is in slechts 1 studie geëvalueerd, waarvan het aantal geïncludeerde patiënten te laag was om definitieve aanbevelingen te kunnen doen (Hammerschlag, 1998a; CDC, 2015). De effectiviteit van de aanbevolen dosis 20 mg/kg/dag azitromycine 1 dd gedurende 3 dagen was gelijk aan 2 weken erytromycinegebruik. Azitromycine is geaccepteerd voor de behandeling van pertussis bij pasgeborenen en was als zodanig niet geassocieerd met pylorushypertrofie (Friedman, 2004). Recent retrospectief onderzoek laat echter ook een associatie van azitromycine met pylorushypertrofie zien. Deze associatie is minder dan voor erytromycine en minder bij gebruik na de leeftijd van 14 dagen (Eberly, 2015). In Nederland wordt in sommige klinieken claritromycine gebruikt bij neonatale Ct­infectie, hoewel geen studies hieromtrent bekend zijn. Ervaring met andere macroliden bij pasgeborenen met Ct­infectie is zeer beperkt en het risico op pylorushypertrofie na behandeling met andere macroliden is ook niet bekend. Op basis van bovenstaande en de recente aanbeveling in de WHO­richtlijn 2016 heeft de werkgroep gekozen voor azitromycine als eerstekeusbehandeling.

Aanbevolen behandeling van pasgeborenen met Ct­infecties:

• azitromycine 20 mg/kg/dag 1 dd gedurende 3 dagen.

Alternatieve behandeling van pasgeborenen met Ct­infecties:

• erytromycine 50 mg/kg/dag p.o., verdeeld in 3­4 doses voor 10­14 dagen.

Ct-infecties bij kinderen

Behandeling voor Ct­infectie kan worden overwogen als een verhoogd risico voor infectie bestaat; bijvoorbeeld na seksueel misbruik waarbij de dader mogelijk besmet is, als testen niet kunnen worden gedaan of worden geweigerd, niet wordt verwacht dat het kind terug komt voor behandeling of als tijdens follow­up klachten zijn ontstaan.

Aanbevolen behandeling van kinderen met Ct­infecties (zie ook Kinderformularium):

• ≥ 1 maand en < 45 kg: azitromycine 10 mg/kg/dag in 1 dosis oraal gedurende 5 dagen;
• ≥ 45 kg: azitromycine 1000 mg/dosis oraal, eenmalig.

Alternatieve behandeling van kinderen met Ct­infecties:

• erytromycine 30­50 mg/kg/dag oraal, verdeeld in 3­4 doses voor 10­14 dagen met een maximale dosering afhankelijk van de leeftijd:

• 1 maand tot 4 jaar: maximaal 500 mg/dag; bij ernstige infectie 1000 mg/dag;
• 4 jaar tot 8 jaar: maximaal 750 mg/dag; bij ernstige infectie 1500 mg/dag;
• 8 jaar tot 12 jaar: maximaal 1000 mg/dag; bij ernstige infectie 2000 mg/dag;
• 12 jaar tot 15 jaar: maximaal 1500 mg/dag; bij ernstige infectie 3000 mg/dag;
• ≥ 15 jaar: maximaal 2000 mg/dag; bij ernstige infectie 4000 mg/dag of 'adolescenten conform volwassenen’.

Ct conjunctivitis bij volwassenen

Aanbevolen behandelingen Ct-conjunctivitis bij volwassenen:

• azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; of:
• doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen; of:
• amoxicilline 500 mg, 3 dd voor 7 dagen.

Lokale behandeling met oogdruppels is niet meer noodzakelijk. Systemische behandeling wordt sterk aangeraden, omdat oculaire infecties meestal in combinatie voorkomen met genitale infecties (Van der Haar, 2010).

SARA

Bij de behandeling van SARA dient samengewerkt te worden met een reumatoloog en in geval van oogheelkundige klachten ook een oogarts. De behandeling van de reactieve artritis (ReA) is symptomatisch, meestal door middel van NSAIDs (Carlin, 2016). Uit studies is gebleken dat een kuur van 6 maanden, bestaande uit een combinatie van antibiotica (doxycycline + rifampicine of azitromycine + rifampicine) vaker zorgt voor complete remissie van chronische artritis dan behandeling met een placebo (Carter, 2010). De rol van langdurig gebruik van antibiotica is echter niet vastgesteld.

Aanbevolen behandeling van SARA:

• ReA bij SARA: NSAIDs, steroïden (intra­articulaire injectie of oraal), DMARD’s (disease­modifying antirheumatic drugs), anti TNF, eventueel antibiotica;
• infectieuze urethritis bij SARA: azitromycine 1.000 mg p.o., eenmalig;
• conjunctivitis bij SARA: is mild en gaat meestal vanzelf over;
• uveïtis: in principe is dit een steriele uveïtis welke initieel behandeld dient te worden met steroiddruppels en mydriatica en indien niet goed reagerend op steroïden (subtenon, oraal), DMARD’s, anti TNF.

B1.9.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling

Bij recidief of (aanhouden van) klachten kan sprake zijn van persisterende infectie of reinfectie door een onbehandelde of nieuwe partner. Voor alle bacteriële soa, dus ook voor Ct infecties inclusief LGV geldt dat de kans bestaat op een ‘pingpongeffect’. Bij recidief is het belangrijk om de anamnese goed uit te vragen en de therapie te evalueren om erachter te komen of het om een recidief gaat of om een onderbehandelde infectie. Het is niet altijd mogelijk onderscheid te maken tussen persistentie, resistentie of re­infectie. Resistentie tegen azitromycine komt zeer weinig voor, maar bij verdenking op persistentie, ondanks therapietrouw en geen risico op re­infectie, is overleg met de microbioloog gewenst en kan nadere analyse van de Ct stam worden verricht in het Ct­referentiecentrum.

B1.9.3 Nacontrole

Nacontrole bestaat uit het herhalen van een Ct­NAAT­test van de eerder besmet bevonden locatie.

Behalve bij zwangeren (zie hieronder) en bij afwijkende therapiekeuze wordt nacontrole 3­6 weken na het afronden van de behandeling niet geadviseerd. Als klachten echter aanhouden en bij twijfel over therapietrouw of als niet is behandeld met eerstekeusmiddelen azitromycine of doxycycline is nacontrole wel geïndiceerd.

Uit studies is gebleken dat in het bijzonder bij vrouwen veelvuldig re­infecties optreden, ook na adequate behandeling, contactopsporing en partnerwaarschuwing. Een prospectieve cohortstudie van vrouwen in de leeftijd van 16­24 jaar laat Ct­re­infectie zien van gemiddeld 29,9 per 100 persoonsjaren in de huisartspraktijk, 22,3 per 100 persoonsjaren bij gezinsplanningklinieken en 21,1 per 100 persoonsjaren bij soapoliklinieken (Veldhuijzen, 2005; Lamontagne, 2007). Herhalen van de Ct­test na een half jaar kan re­infecties vroegtijdig opsporen. Er zijn ook aanwijzingen dat het anale kanaal een reservoir kan vormen voor (asymptomatische) Ct­infecties. Auto­inoculatie van anaal naar vaginaal gebied zou hierbij een mogelijke verklaring kunnen zijn voor therapiefalen.

Nacontrole bij neonaten

Aangezien de keuze voor azitromycinebehandeling bij pasgeborenen met conjunctivitis of pneumonie een nieuwe aanbeveling is met slechts summiere wetenschappelijke onderbouwing, bevelen wij aan om 6 weken na einde van behandeling een Ct­NAAT te herhalen.

Nacontrole bij zwangeren

Zwangeren die jonger zijn dan 25 jaar en/of een verhoogde kans hebben op Ct­infectie (in geval van nieuwe of meerdere partners) dienen na een eerdere (behandelde) Ct­infectie een nieuwe screening te krijgen in het derde trimester van de zwangerschap om maternale postnatale complicaties en Ct­infectie van de pasgeborene te voorkomen. Nacontrole is in het algemeen niet zinvol binnen 3­6 weken na behandeling, omdat NAAT­testen ook bij succesvolle behandeling dan nog steeds positief kunnen zijn (overleg bij twijfel met de arts­microbioloog die de test uitvoert) (zie ook paragraaf B1.4.1). Indien de nacontrole van 6 weken bij een zwangere na de geplande datum van de bevalling valt, dan al eerder testen na 3 weken.

B1.10 Kennislacunes

De behandeling van neonatale Ct­infecties

In de WHO­richtlijn uit 2016 wordt niet langer behandeling met erytromycine geadviseerd, maar wordt de voorkeur gegeven aan azitromycine, vanwege het mogelijke risico op ernstige bijwerkingen (pylorusstenose) bij erytromycinegebruik. Over azitromycinegebruik bij neonatale Ct­infecties is weinig literatuur beschikbaar (WHO, 2016).

Screenen van zwangeren op Ct­infecties

Ct­infectie kan ernstige gevolgen hebben voor vrouwen, de zwangerschapsuitkomst en pasgeborenen zoals postpartum PID, prematuriteit, neonatale conjunctivitis en pneumonie, ectopische zwangerschap, infertiliteit en chronische buikpijn. Zwangeren zijn derhalve een speciale doelgroep die in aanmerking komen voor screening. Prenatale screening, zoals in de Verenigde Staten van Amerika aanbevolen door de CDC, zou morbiditeit bij zwangeren, en hun partners, kunnen verlagen alsmede verticale transmissie kunnen voorkomen (Tun, 2006). Sinds de invoer van prenatale Ct­screening in Amerika is de incidentie van neonatale Ct­infectie aldaar drastisch verlaagd. In Nederland is prenatale Ct­screening vooralsnog geen routine. Dit komt door een gebrek aan bewijs betreffende de effectiviteit van prenatale screening en een bijbehorende kosteneffectiviteitsanalyse; bovendien was er tot voor kort gebrek aan gegevens betreffende het voorkomen van Ct­infecties onder Nederlandse zwangeren en pasgeborenen t.g.v. verticale transmissie. Nederlandse gegevens zijn inmiddels beschikbaar (Rours, 2011; Rours, 2009; Rours, 2008; Rours, 2005). Een kosteneffectiviteitanalyse op basis van de uitkomsten van deze studies liet zien dat prenatale screening in Nederland kostenbesparend zou zijn, aannemende dat screenen en behandelen van Ct in de zwangerschap bovengenoemde complicaties voorkomt. Er is derhalve behoefte aan wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van screenen op en behandelen van Ct­infecties onder Nederlandse zwangeren. Ook buitenlandse studies ontbreken op dit punt. Bij afwezigheid van bewijs is er op dit moment onvoldoende grondslag voor een advies om alle zwangeren in Nederland te screenen voor Ct.