A5. Balanopostitis

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Samenvatting literatuur

A5.1 Definitie ziektebeeld

Balanopostitis omvat ontstekingen van de glans penis en/of voorhuid. Balanopostitis kan veroorzaakt zijn door verschillende verwekkers, maar moet gedifferentieerd worden van andere niet­infectieuze oorzaken die met dezelfde verschijnselen gepaard kunnen gaan.

 

A5.2 Oorzaak

Balanitis wordt vaker gezien bij onbesneden mannen. Dit komt omdat tussen de voorhuid en de glans penis een ruimte zit waar huidschilfers, vetten en zweet ophopen, het zogenoemde smegma. Een ophoping van smegma kan, bij een inadequate hygiëne, een balanitis induceren. Bij een vernauwde voorhuid (phimosis) kan het smegma moeilijker verwijderd worden, wat makkelijk kan leiden tot een balanitis. Verder zijn trauma door kleding, diabetes mellitus en verlaagde weerstand, zoals bij hivinfectie, allemaal mogelijke predisponerende factoren bij balanitis (Köhn, 2009; Edwards, 2008). Balanitis (zonder postitis) kan voorkomen bij de besneden man, maar is relatief zeldzaam.

Verder kan een reeks van huidaandoeningen de glans penis aantasten, zoals lichen sclerosus, psoriasis, lichen planus, seborroïsch eczeem, pemfigus en dermatitis artefacta. Twee tamelijk zeldzame vormen van balanitis zijn balanitis circinata en balanitis plasmocellularis.

Los van de oorzaak van de balanitis is het praktisch om balanitis in te delen in een acute (sinds dagen bestaande) en een chronische (sinds weken bestaande) balanitis (Köhn, 2009).

 

Acute balanitis

Acute balanitis kent vele oorzaken en in veel gevallen is er sprake van een combinatie van een aantal factoren. Irritatie en een afscheiding van de urethra kunnen een infectie predisponeren. Er zijn verschillende micro­organismen die acute balanopostitis kunnen veroorzaken. Groep A­ en B­streptokokken zijn de meest voorkomende verwekkers. Andere oorzaken zijn Candida albicans, andere Candida spp. en diverse anaerobe bacteriën zoals Gardnerella vaginalis en Bacteroides melaninogenicus en niet­venerische spirocheten (Köhn, 2009). Plaut­vincentbalanitis is een specifieke entiteit die wordt veroorzaakt door een menginfectie met anaerobe bacteriën. Het beeld wordt gekenmerkt door een erosieve pijnlijke balanitis met foetor (Hin, 2010). Verder kunnen de micro­organismen die seksueel overdraagbaar zijn acute balanitis veroorzaken. Dat zijn vooral Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, syfilis en herpes. Infecties met Chlamydia trachomatis en gonorroe presenteren zich meestal met een urethritis, maar kunnen zich ook primair met een balanitis presenteren. Infectie met het herpessimplexvirus (HSV) en syfilis zijn de meest voorkomende oorzaken van genitale ulcera (English, 1997). Echter, zowel een infectie met HSV als met syfilis kan zich ook presenteren als een primaire balanitis (English, 1997, Sharma Babu, 2007; Abdennader, 2011).

Andere niet­infectieuze oorzaken van acute balanitis zijn trauma, irritatie en/of allergische reactie op stoffen die op de penis aangebracht zijn. Dit kunnen heel diverse stoffen zijn: podofyllotoxine, deodorants, spermicide, genotverhogende stoffen, etc.

 

Chronische balanitis

Chronische balanitis kent, net als acute, vele oorzaken. Infecties, zowel non­venerische en venerische, zijn zelden de oorzaak. Een candida­infectie is hier een uitzondering, hoewel dit niet vaak voorkomt. Vooral mannen met diabetes mellitus of mannen die een verstoorde weerstand hebben, hebben hier last van.

In veel gevallen is er sprake van een chronische balanitis zonder een specifieke oorzaak. In deze gevallen spreekt men van balanitis simplex of niet­specifieke balanitis (Alessi, 2004; Bunker, 2004). Hiervoor moeten eerst dermatologische oorzaken zoals balanitis plasmocellularis, eczema seborrhoïcum, lichen sclerosus, lichen planus, psoriasis worden uitgesloten.

 

A5.3 Epidemiologie

Balanitis (ontsteking van de glans penis) en postitis (ontsteking van de voorhuid) komen frequent voor. Over het voorkomen van deze aandoening in de algemene bevolking zijn enkele cijfers bekend. Geschat wordt dat globaal 3% van de onbesneden mannen last hebben van een balanitis. Registraties tijdens de NIVEL­studie uit 2004 lieten een prevalentie van balanitis 4.3/1000 mannen zien in de huisartsenpraktijk. Ongeveer 11% van de mannelijke bezoekers van GU (genito­urinary)­klinieken in het Verenigd Koningrijk presenteren zich met balanitis (Edwards, 2008).

 

A5.4 Anamnese

Anamnese kan verschillend zijn bij verschillende diagnosen. Bij acute balanitis kan er sprake zijn van snel ontwikkelende zwelling, pijn, roodheid, erosies en pusvorming. Phimosis en paraphimosis komen ook vaak voor. Anaerobe infecties zijn vaak onwelriekend.

Bij chronische balanitis kan er sprake zijn van chronische jeuk, pijn en een brandend gevoel. Een zwelling is zeldzaam, behalve bij een candida balanitis.

Sluit onderliggende oorzaken voor immuunsuppressie (diabetes mellitus, immuunsuppressieve therapieën etc.), schadelijke hygiënische gewoonten (overmatig zeep gebruik) en andere huidziekten uit.

 

A5.5 Lichamelijk onderzoek

  • Bij acute balanitis: erytheem, zwelling, erosies, (pussende) afscheiding, foetor en phimosis.
  • Bij chronische balanitis: erytheem, papels, schilfering, erosies, rhagaden en phimosis.
  • Anaerobe infectie: preputiaal oedeem, superficiële erosies.
  • Aerobe infectie: inflammatie, erytheem met/zonder oedeem (Edwards, 2014).

 

A5.6 Diagnostiek

Standaardlaboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd. Bij een acute balanitis met pus en/of erosieve/ulceratieve huidlaesies is het daarentegen belangrijk om een soa uit te sluiten.

 

A5.7 Aanvullend onderzoek en verwijzing

  • Eventueel KOH­preparaat/gistkweek op aanwezigheid van gisten.
  • Overweeg soascreening bij een acute balanitis.
  • Eventueel banale kweek bij verdenking aerobe/anaerobe balanitis.
  • Balanitis simplex, circinata en plasmocellularis zijn, in het algemeen, op basis van het klinische beeld gemakkelijk te herkennen door een ervaren dermatoloog/arts werkzaam op een soapolikliniek.
  • Bij twijfel over de diagnose kan het soms nodig zijn om een biopsie te verrichten voor een histopathologisch onderzoek.
  • Bij recidief en ongewone presentatie: sluit onderliggende oorzaken voor immuunsuppressie (diabetes mellitus, immuunsuppressieve therapieën etc.) uit.

 

A5.8 Behandeling

Adviseer patiënten, bij een vermoeden dat de acute balanitis grotendeels door verminderde hygiëne veroorzaakt wordt, om te wassen met ruim lauw water of een NaCl­oplossing 0,9% en geen zeep te gebruiken in het genitaal gebied (Edwards, 2014; Folmer, 2003).

 

Aanbevolen medicamenteuze behandeling bij klachten van balanopostitis:

Candida balanopostitis (meestal ‘self­limiting’):

  • antimycotica lokaal bijvoorbeeld miconazolcrème 2%, 1­2 dd (met 1% hydrocortison bij inflammatie).

Bij therapieresistente gevallen en bij patiënten met diabetes kan een antimycoticum p.o. overwogen worden, bijvoorbeeld:

  • fluconazol 150 mg p.o., eenmalig (Edwards, 2014).

Anaёrobe balanopostitis (onwelriekend):

  • metronidazol 400­500 mg p.o., 2 dd gedurende 1 week (mildere gevallen kunnen ook op lokaal metronidazol reageren);
  • amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg p.o., 3 dd gedurende 1 week;
  • clindamycinecrème, 2 dd tot klachten zijn verdwenen (Edwards, 2014).

Aёrobe balanopostitis:

  • bij milde gevallen kan volstaan worden met lokale therapie: fusidinezuurcrème 2%, 3 dd gedurende 1 week;
  • claritromycine 500 mg SR p.o., 1 dd gedurende 1 week;
  • amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg, 3 dd gedurende 1 week;
  • of een alternatief op basis van de kweekuitslagen (Edwards, 2014).

Bij chronische of recidiverende balanitis al of niet als gevolg van phimosis die niet goed reageert op conservatieve therapie moet circumcisie overwogen worden (NVU, 2016).

Behandeling van balanitis simplex, balanitis circinata en balanitis plasmocellularis vallen buiten de scope van deze richtlijn. Zie voor meer informatie de Europese richtlijn (Edwards, 2014). Bij verdenking op deze diagnosen is een verwijzing naar een dermatoloog op zijn plaats.

Referenties

  1. Abdennader S, Janier M, Morel P. Syphilitic balanitis of Follmann: three case reports. Acta Derm Venereol 2011; 91: 191­192.
  2. Alessi E, Coggi A, Gianotti R. Review of 120 biopsies performed on the balanopreputial sac. from zoon's balanitis to the concept of a wider spectrum of inflammatory non­cicatricial balanoposthitis. Dermatology 2004; 208: 120­124
  3. Bunker CB. Male Genital Skin Disease. Saunders, 2004.
  4. Edwards SK, Bunker CB, Ziller, F, van der Meijden WI. 2013 European guideline for the management of balanoposthitis. Int J STD AIDS 2014; 25: 615­626. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0956462414533099.
  5. Edwards SK, Handfield­Jones S. 2008 UK national guideline on the management of balanoposthitis. British Association for Sexual Health and HIV, 2008. https://www.bashh.org/guidelines.
  6. English III JC, Laws RA, Keough GC; Wilde JL, Foley JP, Elston DM. Dermatoses of the glans penis and prepuce. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 1­26.
  7. Folmer H. Candida balanitis: farmacotherapeutische richtlijn. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2003. http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/Candida_balanitis_text.html.
  8. Hin M, de Vries HJC: Uw diagnose?: Plaut Vincent Pharingitis. Tijdschrift voor Infectieziekten 2010; 5: 184, 192.
  9. Köhn F­M. Diseases of the Male Genitalia. In: Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff, Landthaler M. Braun­Falco’s Dermatology. 3rd Edition. Springer, 2009.
  10. NVU. Standpunt circumcisie. Versie maart 2016. Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2016. https://www.nvu.nl/en-us/kwaliteit/richtlijnen/leidraden.aspx.
  11. Sharma Babu C, Vitharana S, Higgins S.P. Primary syphilis presenting as balanitis. Int J STD AIDS 2007; 18: 497­498.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur