A4. Pelvic inflammatory disease (PID)

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Samenvatting literatuur

A4.1 Definitie ziektebeeld

Pelvic inflammatory disease (PID) is een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro­organismen doorgaans vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren.

 

A4.2 Oorzaak

Buikpijn bij de vrouw kent vele oorzaken en wordt meestal niet veroorzaakt door een soa. Als een vrouw een chlamydia­ of gonorroe­infectie oploopt, dan kan die infectie opstijgen en leiden tot een PID. Een PID kan een acute hevige buikpijn geven of in meer sluimerende vorm leiden tot chronische buikpijn.

PID kan een endometritis, salpingitis, parametritis of een oöphoritis tot gevolg hebben. In ongeveer 60% van de gevallen wordt PID veroorzaakt door seksueel overdraagbare micro­organismen: ongeveer 50% door Ct en 10% door Ng (NHG, 2005). In de overige gevallen is er sprake van een infectie met endogene facultatief­pathogene bacteriën, zoals anaëroben (Bacteroides spp. en peptostreptokokken) of aëroben (Escherichia coli, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, streptokokken) en mycoplasmata (zie ‘B - Addendum: Mycoplasma genitalium­infectie’). De kans op verspreiding van micro­organismen is groter als de cervixbarrière makkelijker doorlaatbaar is (bijvoorbeeld kort na de menses) of doorbroken wordt (zoals bij een IUD­insertie of verwijdering, curettage, partus, hysterosalpingografie, in­vitro fertilisatie en intra­uteriene inseminatie). Bij 20% van de gevallen blijven de kweekresultaten negatief (NHG, 2005). Naarmate de verschijnselen van een PID ernstiger zijn en de duur ervan langer, is het risico op chronische buikpijn en complicaties, zoals infertiliteit, extra­uteriene graviditeit, tubo­ovarieel abces, pelveoperitonitis en perihepatitis groter (CDC, 2015; Ross, 2012; NHG, 2005; Paavonen, 2008).

 

A4.3 Epidemiologie

De incidentie van PID is niet exact bekend, omdat de aandoening in veel gevallen subklinisch of asymptomatisch verloopt. De incidentie ligt waarschijnlijk rond de 50 per 100.000 vrouwelijke patiënten per jaar. Het overgrote deel van de patiënten zijn vrouwen in de vruchtbare levensfase in stedelijke gebieden. De incidentie van PID is sterk gerelateerd aan de incidentie van soa (NVOG, 2011).

 

A4.4 Klachten

PID kan asymptomatisch verlopen. In sommige gevallen treden er milde tot ernstige klachten op:

  • (bilaterale) pijn in de onderbuik (met name bij lopen en stoten);
  • malaise en/of koorts;
  • fluorklachten;
  • abnormale vaginale bloedingen (intermenstrueel en of postcoïtaal);
  • diepe dyspareunie (GGD Amsterdam; CDC, 2015; Ross, 2008).

In acute situaties moet een patiënt naar de gynaecoloog worden verwezen (bij koorts dient een abces te worden uitgesloten).

 

A4.5 Lichamelijk onderzoek

  • Beoordeel de mate van ziek zijn van de patiënt.
  • Meet de temperatuur.
  • Palpatie abdomen: drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire en lokalisatie hiervan.
  • Speculumonderzoek: purulente afscheiding uit de cervix.
  • Vaginaal toucher: opdrukpijn, slingerpijn, pijnlijke adnexen en zwellingen van de adnexen (Van Oosten, 2011; NHG, 2005).

 

A4.6 Diagnostiek

Differentiaaldiagnostisch komen de volgende aandoeningen in aanmerking: extra­uteriene graviditeit (EUG), appendicitis, endometriose, ruptuur of torsie van een ovarium cyste, torsie adnextumor, myoom, ovulatiepijn, geruptureerd of hemorragisch corpus luteum, dysmenorroe, gastro­intestinale aandoeningen, urineweginfectie.

Omdat een PID sluimerend kan verlopen, kan de diagnose worden gemist. De consequentie van een gemiste diagnose is groot. Daarom is de drempel voor het stellen van de diagnose laag. Bij vrouwen met een of meer van de volgende symptomen dient men de diagnose PID te overwegen:

  • niet­acute pijn onder in de buik;
  • abnormale fluor;
  • koorts >38 °C of CRP >10;
  • diepe dyspareunie;
  • slinger/opdrukpijn van de cervix bij vaginaal toucher/gynaecologisch onderzoek;
  • gevoelige adnexa bij vaginaal toucher/gynaecologisch onderzoek;
  • intermenstrueel vaginaal bloedverlies en contactbloedingen ten gevolge van cervicitis/endometritis (NVOG, 2011; NHG, 2005).

Standaardonderzoek is afhankelijk van seksuele partners en type seksueel contact (Van Oosten, 2011; NVOG, 2011; NVOG, 2016):

  • Bij de verdenking PID moet altijd direct extra­uteriene graviditeit worden uitgesloten, middels een gevoelige zwangerschapstest of bepaling van serum­hCG­spiegel en transvaginale echoscopie, vanwege de levensbedreigende gevolgen.
  • Afnemen van materiaal (cervixuitstrijk of buikvocht) voor diagnostiek op Ct en Ng (NAAT). Kweek en resistentiebepaling Ng.
  • Conventionele transvaginale echografie (80% sensitiviteit en specificiteit).
  • Beeldvormende technieken zoals CT en MRI kunnen worden overwogen indien er twijfel is over de diagnose PID (twijfel over de diagnose of een onduidelijk echografisch beeld).
  • Bied hivtest, HBV­ en syfilisserologie aan bij een bewezen soa.
  • Laparoscopie is de gouden standaard voor de diagnose PID. Echter, alleen verricht bij onvoldoende reactie op therapie of twijfel over diagnose.
  • Urineonderzoek.

 

A4.7 Behandeling

Vanwege de kans op complicaties is het wenselijk om bij verdenking op PID direct een antibiotische behandeling in te stellen, al voordat de uitslag van het microbiologisch onderzoek bekend is. De behandeling moet in ieder geval gericht zijn tegen Ct, Ng en anaerobe bacteriën. De klinische uitkomsten van patiënten die behandeld zijn met orale dan wel parenterale antibiotica verschillen niet van elkaar. Zwangeren worden vanwege de grote kans op maternale en foetale complicaties parenteraal behandeld (CDC, 2015; Ross, 2008; NHG, 2005). Klinische behandeling (en parenterale antibiotica) alleen bij ernstig ziek zijn of een bewezen tubo­ovarieel abces. Bij de overwegingen voor de behandeling van PID is in deze richtlijn meer gewicht gegeven aan de resistentieontwikkelingen van de Neisseria gonorrhoeae en het behandelen van een mogelijke gonokokkeninfectie dan in de Richtlijn PID/TOA (2011) van de NVOG ten tijde van het schrijven van deze richtlijn. (Zie ook module B2.)

 

Aanbevolen poliklinische orale en i.m. behandeling bij PID

Milde vorm (of indien gonorroe is uitgesloten):

  • ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen; en:
  • metronidazol 500 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen.

Ernstige vorm (of bij positieve PCR op Ng of bij persisterende klachten >72 uur):

  • ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen; en:
  • metronidazol 500 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen; en:
  • ceftriaxon 500 mg i.m., eenmalig

Behandeling bij overgevoeligheid

Bij overgevoeligheid voor metronidazol, of wanneer metronidazol slecht wordt verdragen, kan daarvoor in de plaats worden voorgeschreven

  • clindamycine 600 mg p.o., 3 dd gedurende 14 dagen.

Bij overgevoeligheid voor ofloxacine kan daarvoor in de plaats worden voorgeschreven.

  • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen.

Bij zwangerschap/lactatie: zie hieronder bij Klinische behandeling.

 

Aanbevolen klinische behandeling van PID

  • Ceftriaxon 2 g i.v., eenmalig; en:
  • ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd (levofloxacine 500 mg i.v., 2 dd wanneer p.o. niet mogelijk is) gedurende 14 dagen; en:
  • metronidazol 500 mg p.o., 2 dd (500 mg i.v., 2 dd wanneer p.o. niet mogelijk is) gedurende 14 dagen.

Indien gonorroe is uitgesloten kan worden volstaan met:

  • ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd (levofloxacine 500 mg i.v., 2 dd wanneer p.o. niet mogelijk is) gedurende 14 dagen; en:
  • metronidazol 500 mg i.v., 2 dd gedurende ten minste 24 uur; gevolgd door metronidazol 500 mg p.o., 2 dd, voor een totaal van 14 dagen.

Alternatieve klinische behandeling van PID (op geleide van microbiologische diagnostiek)

Alternatief 1:

  • clindamycine 900 mg i.v., 3 dd plus gentamicine 5 mg/kg i.v., 1 dd; gevolgd door:
    • clindamycine 450 mg p.o., 4 dd voor een totaal van 14 dagen; of:
    • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd plus metronidazol 500 mg p.o., 2 dd voor een totaal van 14 dagen.

Alternatief 2:

  • ceftriaxon 2 g i.v., 1 dd plus doxycycline 100 mg i.v., 2 dd; gevolgd door doxycycline 100 mg p.o., 2 dd plus metronidazol 500 mg p.o., 2 dd voor een totaal van 14 dagen.

Bij zwangerschap/lactatie

  • ceftriaxon 2 g i.v., 1 dd gedurende 14 dagen; en:
  • azitromycine 1 g p.o., wekelijks voor 2 weken; en:
  • metronidazol 500 mg i.v. of p.o., 2 dd gedurende 14 dagen.

Zie verder de Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo­ovarieel abces (NVOG, 2011).

 

A4.8 Follow­up

Overleg met of verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij:

  • ernstig algemeen ziek zijn;
  • onvoldoende effect van de behandeling;
  • immuungecompromitteerde personen;
  • zwangerschap;
  • diagnostische twijfel, bijvoorbeeld als het vaginaal toucher niet conclusief of niet goed te beoordelen is door pijn of anderszins (voor echo­diagnostiek).

Poliklinisch: Na 2­3 dagen vindt evaluatie van het effect van de ingestelde behandeling plaats. Vanwege de verhoogde kans op herinfectie moet diagnostiek naar Ct en Ng 3­6 maanden na het begin van de behandeling herhaald worden (CDC, 2015). Klinische verbetering ontstaat gemiddeld binnen 3 dagen na het starten van de behandeling. Als verbetering uitblijft, is opname met verdere diagnostiek, parenterale behandeling en eventueel chirurgisch ingrijpen geïndiceerd.

Klinisch: Parenterale therapie kan na 24 uur gediscontinueerd worden als klinische verbetering optreedt; vervolgens start van orale therapie. Bij klinische patiënten wordt aangeraden elke 24 uur de effectiviteit van de therapie te beoordelen. Bij verslechtering van het klinisch beeld dient verder onderzoek plaats te vinden. Bij een gelijkblijvend klinisch beeld wordt geadviseerd om gedurende 72 uur eenzelfde behandeling met antibiotica aan te houden alvorens andere antibiotische therapie te overwegen.

De behandelend arts dient een patiënte met PID te informeren over:

  • het ziektebeeld;
  • andere oorzaken van PID behalve een soa;
  • de behandeling en het belang van het afmaken van een antibioticakuur en mogelijke bijwerkingen van behandeling;
  • de mogelijkheid om te kiezen voor een andere antibiotische behandeling in het geval van overgevoeligheid, bewezen resistentie of het uitblijven van verbetering;
  • de potentieel nadelige gevolgen van PID (infertiliteit, EUG, chronische buikpijn);
  • de toename van de kans op infertiliteit bij recidiverend PID;
  • de afname van de kans op een recidiverend PID ten gevolge van een soa door condoomgebruik;
  • het inventariseren van sekspartners bij een PID ten gevolge van een soa;
  • (in het geval van een indicatie tot opname:) wanneer en waarom tot ziekenhuisopname wordt overgegaan.

Partners van patiënten met PID moeten bij een aangetoonde soa gewaarschuwd, getest en behandeld worden als ze in de afgelopen 2 maanden voor het begin van de klachten, geslachtsgemeenschap gehad hebben. In alle andere gevallen alleen de meest recente partner van de patiënt waarschuwen en behandelen. Patiënten moeten zich onthouden van seksueel contact totdat de behandeling is afgemaakt en zij en eventuele partners symptoomvrij en of behandeld zijn (CDC, 2015; Ross, 2008). (Zie ook module C4.)

Referenties

  1. CDC. Pelvic inflammatory disease (PID). In: 2015 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, 2015. https://www.cdc.gov/std/tg2015/pid.htm.
  2. NHG. NHG­Standaard M50: pelvic inflammatory disease. Eerste herziening. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2005. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/pelvic-inflammatory-disease.
  3. NVOG. Richtlijn pelvic inflammatory disease en tubo­ovarieel abces. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2011.
  4. NVOG. Richtlijn tubaire extra graviditeit (EUG) en zwangerschap met onbekende locatie (ZOL). Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2016. http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=998
  5. Paavonen J, Weström L, Eschenbach D. Pelvic inflammatory disease. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE et al. Sexually transmitted diseases. 4th Edition. Mc Graw­Hill, 2008.
  6. Ross J, Judlin P, Jensen J. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. 2012.
  7. SWAB. SWAB­richtlijnen. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 1998-2017. http://www.swab.nl/richtlijnen.
  8. Van Oosten HE, van Leent EJM, de Vries HJC. Buikpijn bij de vrouw. In: Richtlijnen SOA polikliniek 2011. GGD Amsterdam, 2011: 15-16. https://www.huidziekten.nl/richtlijnen/SOA-richtlijn-2012-GGD-Amsterdam.pdf

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur