A3. Acute epididymitis (bij volwassenen)

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Inleiding

Deze module geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid van een (sub)acute ontsteking (<6 weken) van de epididymis bij patiënten van 18 jaar en ouder. De inhoud is afgestemd met de inhoud van de NHG­Behandelrichtlijn Acute epididymitis (2016).

 

De keuze voor de leeftijdsgrens is gemaakt omdat torsio testis, de belangrijkste differentiaaldiagnostische overweging bij acute epididymitis, vooral voorkomt bij patiënten onder de 18 jaar. (Sub)acuut ontstane eenzijdige klachten in het scrotum bij patiënten onder de 18 jaar vormen aanleiding voor een spoedindicatie voor aanvullende diagnostiek om een torsio testis uit te sluiten. Overleg met en verwijzing naar de uroloog is dan dus noodzakelijk. De richtlijnen hiervoor vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Ook de diagnostiek en het beleid bij chronische epididymitis (≥ 6 weken klachten) vallen buiten het bestek van de richtlijn; deze patiënten worden verwezen naar de uroloog. De diagnostiek en het beleid bij niet­infectieuze oorzaken vallen eveneens buiten het bestek van deze richtlijn.

Samenvatting literatuur

A3.1 Definitie ziektebeeld

Acute epididymitis is een (sub)acuut ontstane ontsteking van de epididymis, die korter dan 6 weken bestaat. De belangrijkste symptomen zijn eenzijdige scrotale pijn en zwelling van de epididymis. Als (zeldzame) complicaties van een epididymitis kunnen een abces, testiculair infarct en chronische induratie van de testis optreden.

 

A3.2 Oorzaak

Epididymitis ontstaat meestal door seksueel overgedragen pathogenen die opstijgen uit de urethra, of door niet­seksueel overgedragen uropathogenen die zich verspreiden vanuit de urinewegen. Ook niet­infectieuze oorzaken komen voor.

 

Seksueel overgedragen infecties

De meest voorkomende soa als oorzaak van een epididymitis is chlamydia­infectie. Andere verwekkers zijn Mycoplasma spp en Neisseria gonorrhoeae. Gonorroe als oorzaak komt vooral voor bij mannen met seksueel risicogedrag (zie module B2). Een virus als oorzaak voor een acute epididymitis is zeldzaam (Pilatz, 2015). Seksueel overgedragen acute epididymitis gaat vaak samen met urethritisklachten.

 

Niet­seksueel overgedragen infecties

Risicofactoren voor de verspreiding van pathogene bacteriën binnen het urogenitale stelsel zijn obstructie van de urinewegen (bijvoorbeeld bij benigne prostaathyperplasie of een urethrastrictuur), recente instrumentatie of chirurgie van de urinewegen, katheterisatie of een prostaatbiopsie. De meest voorkomende verwekker is in dat geval een E. coli (deze wordt gevonden bij ongeveer 56% van alle patiënten bij wie een verwekker wordt vastgesteld) (Pilatz, 2015).

Andere niet­seksueel overdragen infecties zijn de bof (meest voorkomende oorzaak van een geïsoleerde orchitis, soms in epidemieën, vaker in regio’s met een lagere vaccinatiegraad), tuberculose, brucellose (endemische gebieden) en candida­infectie (Street, 2016).

 

Niet­infectieuze oorzaken

Tot de niet­infectieuze oorzaken van epididymitis behoren systeemziekten (M. Behçet, granulomateuze aandoeningen, polyartritis nodosa en purpura van Henoch­Schönlein), amiodaron en BCG­spoelingen bij een blaascarcinoom (Bosch, 2010; Walker, 2013).

Een gevoelige/pijnlijke, opgezette epididymis na een vasectomie berust zelden op een epididymitis. Er is meestal sprake van postvasectomiepijn die waarschijnlijk deels berust op stuwing en daarom ook vele jaren na een vasectomie kan optreden. Bij een deel van de patiënten met scrotale klachten kan geen oorzaak worden gevonden. Dit kan passen bij het chronischebekkenpijnsyndroom.

 

A3.3 Epidemiologie

Gemiddeld zijn er 3 tot 4 nieuwe gevallen van epididymitis/orchitis per 1000 volwassen mannen per jaar in de huisartsenpraktijk. De incidentiecijfers verschillen per leeftijdscategorie (NIVEL, 2014).

Van alle klinische opnamen in Nederland in de afgelopen jaren i.v.m. aandoeningen van de mannelijke geslachtsorganen betreft het in 3,5% een epididymitis (Prismant, 2007). Een Canadese studie vermeldt in 1% van alle eerste poliklinische consulten bij urologen epididymitis als diagnose (Nickel, 2005).

 

A3.4 Klachten

De belangrijkste symptomen zijn (unilaterale) scrotale pijn en zwelling. Bijkomende verschijnselen kunnen zijn dysurie (meestal), toegenomen mictiefrequentie, koorts en algehele malaise. De huid van het scrotum kan warm en glanzend zijn. Voorafgaande urethritis (en ecoulement) wordt niet altijd opgemerkt.

De belangrijkste differentiaaldiagnose van acute epididymitis is torsio testis (zie paragraaf A3.8).

 

A3.5 Anamnese

De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen meer of minder uitgebreid zijn. Dit is afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt (is het noodzakelijk om snel te handelen?) en de differentiaaldiagnostische overwegingen.

Vraag naar:

  • duur en beloop van de klachten; begin van de pijn (per)acuut of niet;
  • algemene ziekteverschijnselen: koorts, koude rillingen, vegetatieve verschijnselen, zoals misselijkheid en braken;
  • urethrale afscheiding;
  • mictieklachten, zowel passend bij urineweginfectie als bij bemoeilijkte mictie;
  • recente instrumentatie of chirurgie van de urinewegen, katheterisatie, prostaatbiopsie;
  • seksueel (risico)gedrag;
  • voorgeschiedenis: afwijkingen urinewegen, urineweginfecties, eerdere episoden met klachten;
  • systeemziekten, zoals M. Behçet, brucellose, ziekte van Wegener, polyartritis nodosa, purpurea van Henoch­Schönlein en/of aanwezigheid van een uveïtis;
  • vaccinatie tegen de bof (BMR), klachten passend bij de bof (parotitis) bij vermoeden van bof­orchitis.

 

A3.6 Lichamelijk onderzoek

  • Beoordeel de mate van ziek zijn van de patiënt.
  • Meet de temperatuur.
  • Inspecteer de schacht van de penis, de glans van de penis en de meatus urethrae.
  • Is er afscheiding? Indien aanwezig: is deze purulent of helder? Strijk bij ontbreken van afscheiding de urethra leeg of laat dit doen door de patiënt: komt er afscheiding uit de meatus?
  • Inspecteer het scrotum, liefst in staande houding: symmetrie scrotum, huid (erytheem).
  • Palpeer het scrotum en de testes (ligging, grootte, mate van zwelling, pijn en symmetrie, eventueel fluctuatie), onderscheid de epididymis van de testes en beoordeel pijn, mate van zwelling.
  • Onderzoek de liezen (zwelling, roodheid, lymfeklieren).

Bij een epididymitis is bij palpatie de epididymis dik, vast en zeer gevoelig. In het begin kan de epididymis vaak nog worden afgegrensd van de testis. Als ook de testis ontstoken is (epididymo­orchitis), is dat niet meer mogelijk.

 

A3.7 Aanvullende diagnostiek

Het aanvullend onderzoek is gericht op het aantonen/ uitsluiten van een urineweginfectie of soa.

  • Verricht bij elke patiënt een nitriettest en een test op aanwezigheid van leukocyten. Een negatieve nitriettest en een negatieve leukotest maken een urineweginfectie als oorzaak onwaarschijnlijker, maar sluiten deze niet volledig uit.
  • Verricht bij elke patiënt een banale urinekweek met resistentiebepaling (middenstroom urine) of dipslide (indien positief: opsturen voor resistentiebepaling).
  • Overweeg bij elke seksueel actieve patiënt aanvullend onderzoek naar Chlamydia trachomatis (PCR van eerstestraals urine) te verrichten (zie module B1), tenzij een andere diagnose op voorhand meer waarschijnlijk lijkt.
  • Geef de patiënt duidelijke instructies als zowel een banale urinekweek als PCR­onderzoek wordt verricht: voor een banale urinekweek is middenstroomurine benodigd, voor PCR­onderzoek van eerstestraals urine.
  • Verricht bij elke patiënt met een verhoogd risico op gonorroe (contact met patiënt met bewezen gonorroe, klachten van purulente urethrale afscheiding) of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek die op gonorroe kunnen wijzen (purulente afscheiding uit de penis) naast onderzoek naar Chlamydia trachomatis tevens onderzoek naar gonorroe (PCR van eerstestraals urine) (zie module B2).

Maak bij twijfel over de diagnose een echo van het scrotum (NHG, 2016; CDC, 2015). Bij echografie en doppleronderzoek van het scrotum is het goed mogelijk om te differentiëren tussen torsio testis, epididymitis/orchitis, abces, testis tumor, hydrocele/spermatocele of een minder frequente intrascrotale aandoening.

 

A3.8 Evaluatie

  • Stel de diagnose acute epididymitis bij (sub)acuut ontstane, (toenemende) eenzijdige pijn en zwelling van de epididymis, en eventueel gezwollen testis. De positie van de testis is normaal.
  • Ga bij twijfel over de oorzaak van de epididymitis met betrekking tot het beleid uit van een infectieuze oorzaak.
  • De diagnose infectieuze epididymitis (meest voorkomend) wordt ondersteund door bijkomende klachten en symptomen zoals koorts, koude rillingen, mictieklachten of afscheiding uit de urethra. Ook afwijkingen bij urineonderzoek of soadiagnostiek kunnen bijdragen aan de diagnose. Bij algemene ziekteverschijnselen wordt een inschatting gemaakt van de ernst van de situatie op grond van mate van ziek zijn van de patiënt. Ernstig ziek zijn is reden voor verwijzing (zie paragraaf A3.12).
  • Maak bij een infectieuze epididymitis op grond van de tot dan toe beschikbare gegevens onderscheid tussen een:
    • epididymitis op basis van een urineweginfectie (waarschijnlijker bij positieve nitriettest, positieve leukotest, obstructieve mictieklachten en recente instrumentatie van de urinewegen);
    • epididymitis op basis van een soa (waarschijnlijker bij mannen met een verhoogd risico op soa en mannen met urethrale afscheiding);
    • bof­(epididymo­)orchitis: waarschijnlijk bij testiculaire zwelling 4 tot 7 dagen na een periode met koorts en parotitis en bij bekende gevallen van bof in de omgeving;
    • epididymitis op basis van een andere infectie (tuberculose, brucellose, candidiasis).
  • Overweeg de diagnose niet­infectieuze epididymitis bij aanwezigheid van een systeemziekte die met deze klachten gepaard kan gaan, zoals M. Behçet, ziekte van Wegener, polyartritis nodosa en purpura van Henoch­Schönlein. Het beleid bij deze aandoeningen valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Differentiaaldiagnostisch moet bij scrotale pijn en zwelling vooral gedacht worden aan torsio testis. Bij een torsio testis heeft de patiënt meestal last van een acute, heftige pijn, die gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen. Soms zijn er soortgelijke episoden in de voorgeschiedenis. Bij onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor ontsteking, wel kan er een opgetrokken testis zijn. Het onderscheid ten opzichte van epididymitis kan moeilijk zijn bij een langer bestaande torsio testis waarbij ook oedeem en roodheid van het scrotum kunnen optreden. Bij torsio testis treedt binnen enkele uren onherstelbare schade van de testis op. Om die reden is bij vermoeden van een torsio testis een spoedverwijzing naar de uroloog geïndiceerd. Dit geldt zeker voor jongeren en adolescenten: als zij zich presenteren met een plotseling ontstane, pijnlijke, gezwollen testis is sprake van een torsio testis tot het tegendeel bewezen is. Deze patiënten moeten direct worden verwezen naar de uroloog. In het ziekenhuis vindt aanvullende diagnostiek plaats, zo nodig gevolgd door een operatie, die zo snel mogelijk, maar in elk geval binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten wordt uitgevoerd (Bangma, 2013; NVU, 2015).

Verder komen differentiaaldiagnostisch in aanmerking: een testistumor (vaste zwelling in de testis, pijn staat meestal niet op de voorgrond), hernia inguinalis, varicocele, spermatocele, hydrocele, testistrauma, gerefereerde pijn (liesbreuk, uretersteen) en familiaire mediterrane koorts (FMF).

 

A3.9 Voorlichting

Algemene adviezen

  • Geef informatie over de aandoening en het te verwachten beloop (de klachten nemen af binnen 3 dagen; volledig herstel na 2­4 weken).
  • Mogelijk helpt ondersteunen of hoog leggen van het scrotum (suspensoir of als alternatief een strakke, ondersteunende onderbroek) of lokaal koelen met koude kompressen (of ijsblokjes in een washandje) om de klachten te verlichten.

 

Bij een (mogelijke) soa

  • Geef informatie over de aandoening, besmettelijkheid, mogelijke complicaties, behandeling, controlebeleid en testadvies voor partners. Besteed ook aandacht aan veilig vrijen.
  • Besteed, eventueel op een later tijdstip, aandacht aan partnerwaarschuwing; geef zo nodig schriftelijk materiaal (waarschuwingsstrook) mee of schakel de GGD in. Zie module C4. Partnerwaarschuwing.

 

Bij (epididymo­)orchitis als gevolg van de bof

  • De behandeling is conservatief.
  • De patiënt kan proberen of de klachten verminderen door het scrotum te ondersteunen, hoog te leggen of lokaal te koelen (zie eerder).
  • Raad zo nodig pijnstillende medicatie aan.

 

A3.10 Behandeling

Bij een epididymitis is behandeling met een antibioticum geïndiceerd. De voorkeur gaat uit naar een behandeling met chinolonen omdat deze zowel werkzaam zijn bij een epididymitis op basis van een urineweginfectie als een epididymitis op basis van de meest voorkomende soa’s.

Schrijf voor:

  • levofloxacine 500 mg 1 dd, tbl gedurende 14 dagen; of:
  • ofloxacine 400 mg 2 dd, tbl gedurende 14 dagen.

Geef daarnaast bij een grote kans op simultane gonokokkeninfectie (purulente afscheiding uit de penis, contact met patiënt met bewezen gonorroe) tevens een behandeling voor gonorroe (zie module B2).

Overweeg bij een contra­indicatie voor chinolonen (epilepsie of een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen, peesaandoeningen gerelateerd aan het gebruik van chinolonen in de voorgeschiedenis, overgevoeligheid voor chinolonen):

  • bij een epididymitis waarschijnlijk op basis van een urineweginfectie: cotrimoxazol 960 mg tablet, 2 dd gedurende 14 dagen;
  • bij een epididymitis waarschijnlijk op basis van een soa: doxycycline 100 mg tablet, 2 dd gedurende 14 dagen.

Geef ook hier in beide gevallen tevens een behandeling voor gonorroe als er een grote kans is op een simultane gonokokkeninfectie.

Schrijf zo nodig pijnstillende medicatie voor, zoals paracetamol of een NSAID.

Behandel bij een (mogelijke) soa de partner(s) meteen mee. Onthouding dient plaats te vinden tot de behandeling door patiënt en partner is afgemaakt en de klachten zijn verdwenen.

 

A3.11 Follow­up

  • Adviseer de patiënt bij toenemend ziek zijn (forse toename pijn, hoge koorts, misselijkheid of braken) direct contact op te nemen.
  • Laat de patiënt contact opnemen indien binnen 72 uur geen verbetering optreedt.
  • Spreek een controle af na 1 week voor het bespreken van de uitslagen. Pas de behandeling zo nodig aan op geleide van de uitslag van de urinekweek en eventuele soatesten. Zet bij negatieve testuitslagen de behandeling voort, tenzij deze geen verbetering gaf. Heroverweeg in dat geval diagnose en behandeling.
  • Test bij een vastgestelde chlamydia­infectie en/of gonorroe ook op overige soa, en laat de partner(s) ook testen en behandelen. Zie module C4.
  • Spreek verdere (telefonische) controles af, afhankelijk van de ernst van de ontsteking en klachten van de patiënt. Onderzoek de patiënt in ieder geval als de klachten na 4 weken nog niet zijn verdwenen. Klachten van gevoeligheid en zwelling kunnen na afronden van de antibioticakuur nog enkele weken aanhouden, maar het herstel moet verder doorzetten. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en behandeling. Overweeg een echo van het scrotum te laten maken of direct te verwijzen naar de uroloog; de keuze is mede afhankelijk van de klachten en wensen van de patiënt en de lokale mogelijkheden en expertise.

 

A3.12 Consultatie en verwijzing

Een verwijzing naar de uroloog is geïndiceerd (CDC, 2015; Street, 2010):

  • bij twijfel over de diagnose epididymitis/torsio testis: overleg met of verwijs naar uroloog (spoed);
  • bij epididymitis met ernstige systemische verschijnselen (spoed);
  • bij verdenking testis tumor;
  • bij verdenking abces
  • als de klachten niet binnen 72 uur na adequate behandeling verbeteren;
  • bij een recidief, verdenking op onderliggende pathologie en persisterende pijn of zwelling na adequate behandeling.

Referenties

  1. Bangma CH. Leerboek urologie. Derde druk. Bohn Stafleu van Loghum, 2013.
  2. Bosch JHLR, Prins A. Urologie. Tweede druk. Bohn Stafleu van Loghum, 2010.
  3. CDC. 2015 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, 2015. https://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm.
  4. EAU. Urological infections. European Association of Urology, 2014. https://uroweb.org/guideline/urological-infections/.
  5. NHG. NHG­Behandelrichtlijn acute epididymitis bij volwassenen. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2016. https://www.nhg.org/themas/publicaties/nhg-behandelrichtlijn-acute-epididymitis-bij-volwassenen.
  6. Nickel JC, Teichman JM, Gregoire M, Clark J, Downey J. Prevalence, diagnosis, characterization, and treatment of prostatitis, interstitial cystitis, and epididymitis in outpatient urological practice: the Canadian PIE Study. Urology 2005; 66: 935-940.
  7. NIVEL. Incidenties en prevalenties. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, geraadpleegd 2014. https://www.nivel.nl/nl/nzr/incidenties-en-prevalenties.
  8. NVU. Standpunt acute urologische diagnostiek en therapie. Versie 3 – definitief, 12 augustus 2015. Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2015. https://www.nvu.nl/en-us/kwaliteit/richtlijnen/leidraden.aspx.
  9. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, Mankertz A, Schuttler CG, Domann E, et al. Acute epididymitis revisited: impact of molecular diagnostics on etiology and contemporary guideline recommendations. Eur Urol 2015; 68: 428­435.
  10. Prismant. Landelijke Medische Registratie 2007.
  11. Street E, Joyce A, Wilson J. 2010 UK national guideline for the management of epididymo­orchitis. British Association for Sexual Health and HIV, 2010. https://www.bashh.org/guidelines.
  12. Street EJ, Justice ED, Portman MD, Kopa Z, Skerlev M, Wilson JD, Patel R. IUSTI/WHO guideline on the management of epididymo­orchitis. 2016.
  13. Walker NA, Challacombe B. Managing epididymo­orchitis in general practice. Practitioner 2013; 257: 21­5, 2­3.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur