Deze module geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid van een (sub)acute ontsteking (<6 weken) van de epididymis bij patiënten van 18 jaar en ouder. De inhoud is afgestemd met de inhoud van de NHG­Behandelrichtlijn Acute epididymitis (2016).

De keuze voor de leeftijdsgrens is gemaakt omdat torsio testis, de belangrijkste differentiaaldiagnostische overweging bij acute epididymitis, vooral voorkomt bij patiënten onder de 18 jaar. (Sub)acuut ontstane eenzijdige klachten in het scrotum bij patiënten onder de 18 jaar vormen aanleiding voor een spoedindicatie voor aanvullende diagnostiek om een torsio testis uit te sluiten. Overleg met en verwijzing naar de uroloog is dan dus noodzakelijk. De richtlijnen hiervoor vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

Ook de diagnostiek en het beleid bij chronische epididymitis (≥ 6 weken klachten) vallen buiten het bestek van de richtlijn; deze patiënten worden verwezen naar de uroloog. De diagnostiek en het beleid bij niet­infectieuze oorzaken vallen eveneens buiten het bestek van deze richtlijn.

A3.1 Definitie ziektebeeld

Acute epididymitis is een (sub)acuut ontstane ontsteking van de epididymis, die korter dan 6 weken bestaat. De belangrijkste symptomen zijn eenzijdige scrotale pijn en zwelling van de epididymis. Als (zeldzame) complicaties van een epididymitis kunnen een abces, testiculair infarct en chronische induratie van de testis optreden.

A3.2 Oorzaak

Epididymitis ontstaat meestal door seksueel overgedragen pathogenen die opstijgen uit de urethra, of door niet­seksueel overgedragen uropathogenen die zich verspreiden vanuit de urinewegen. Ook niet­infectieuze oorzaken komen voor.

Seksueel overgedragen infecties

De meest voorkomende soa als oorzaak van een epididymitis is chlamydia­infectie. Andere verwekkers zijn Mycoplasma spp en Neisseria gonorrhoeae. Gonorroe als oorzaak komt vooral voor bij mannen met seksueel risicogedrag (zie module B2). Een virus als oorzaak voor een acute epididymitis is zeldzaam (Pilatz, 2015). Seksueel overgedragen acute epididymitis gaat vaak samen met urethritisklachten.

Niet­seksueel overgedragen infecties

Risicofactoren voor de verspreiding van pathogene bacteriën binnen het urogenitale stelsel zijn obstructie van de urinewegen (bijvoorbeeld bij benigne prostaathyperplasie of een urethrastrictuur), recente instrumentatie of chirurgie van de urinewegen, katheterisatie of een prostaatbiopsie. De meest voorkomende verwekker is in dat geval een E. coli (deze wordt gevonden bij ongeveer 56% van alle patiënten bij wie een verwekker wordt vastgesteld) (Pilatz, 2015).

Andere niet­seksueel overdragen infecties zijn de bof (meest voorkomende oorzaak van een geïsoleerde orchitis, soms in epidemieën, vaker in regio’s met een lagere vaccinatiegraad), tuberculose, brucellose (endemische gebieden) en candida­infectie (Street, 2016).

Niet­infectieuze oorzaken

Tot de niet­infectieuze oorzaken van epididymitis behoren systeemziekten (M. Behçet, granulomateuze aandoeningen, polyartritis nodosa en purpura van Henoch­Schönlein), amiodaron en BCG­spoelingen bij een blaascarcinoom (Bosch, 2010; Walker, 2013).

Een gevoelige/pijnlijke, opgezette epididymis na een vasectomie berust zelden op een epididymitis. Er is meestal sprake van postvasectomiepijn die waarschijnlijk deels berust op stuwing en daarom ook vele jaren na een vasectomie kan optreden. Bij een deel van de patiënten met scrotale klachten kan geen oorzaak worden gevonden. Dit kan passen bij het chronischebekkenpijnsyndroom.

A3.3 Epidemiologie

Gemiddeld zijn er 3 tot 4 nieuwe gevallen van epididymitis/orchitis per 1000 volwassen mannen per jaar in de huisartsenpraktijk. De incidentiecijfers verschillen per leeftijdscategorie (NIVEL, 2014).

Van alle klinische opnamen in Nederland in de afgelopen jaren i.v.m. aandoeningen van de mannelijke geslachtsorganen betreft het in 3,5% een epididymitis (Prismant, 2007). Een Canadese studie vermeldt in 1% van alle eerste poliklinische consulten bij urologen epididymitis als diagnose (Nickel, 2005).

A3.4 Klachten

De belangrijkste symptomen zijn (unilaterale) scrotale pijn en zwelling. Bijkomende verschijnselen kunnen zijn dysurie (meestal), toegenomen mictiefrequentie, koorts en algehele malaise. De huid van het scrotum kan warm en glanzend zijn. Voorafgaande urethritis (en ecoulement) wordt niet altijd opgemerkt.

De belangrijkste differentiaaldiagnose van acute epididymitis is torsio testis (zie paragraaf A3.8).

A3.5 Anamnese

De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen meer of minder uitgebreid zijn. Dit is afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt (is het noodzakelijk om snel te handelen?) en de differentiaaldiagnostische overwegingen.

Vraag naar:

• duur en beloop van de klachten; begin van de pijn (per)acuut of niet;
• algemene ziekteverschijnselen: koorts, koude rillingen, vegetatieve verschijnselen, zoals misselijkheid en braken;
• urethrale afscheiding;
• mictieklachten, zowel passend bij urineweginfectie als bij bemoeilijkte mictie;
• recente instrumentatie of chirurgie van de urinewegen, katheterisatie, prostaatbiopsie;
• seksueel (risico)gedrag;
• voorgeschiedenis: afwijkingen urinewegen, urineweginfecties, eerdere episoden met klachten;
• systeemziekten, zoals M. Behçet, brucellose, ziekte van Wegener, polyartritis nodosa, purpurea van Henoch­Schönlein en/of aanwezigheid van een uveïtis;
• vaccinatie tegen de bof (BMR), klachten passend bij de bof (parotitis) bij vermoeden van bof­orchitis.

A3.6 Lichamelijk onderzoek

• Beoordeel de mate van ziek zijn van de patiënt.
• Meet de temperatuur.
• Inspecteer de schacht van de penis, de glans van de penis en de meatus urethrae.
• Is er afscheiding? Indien aanwezig: is deze purulent of helder? Strijk bij ontbreken van afscheiding de urethra leeg of laat dit doen door de patiënt: komt er afscheiding uit de meatus?
• Inspecteer het scrotum, liefst in staande houding: symmetrie scrotum, huid (erytheem).
• Palpeer het scrotum en de testes (ligging, grootte, mate van zwelling, pijn en symmetrie, eventueel fluctuatie), onderscheid de epididymis van de testes en beoordeel pijn, mate van zwelling.
• Onderzoek de liezen (zwelling, roodheid, lymfeklieren).

Bij een epididymitis is bij palpatie de epididymis dik, vast en zeer gevoelig. In het begin kan de epididymis vaak nog worden afgegrensd van de testis. Als ook de testis ontstoken is (epididymo­orchitis), is dat niet meer mogelijk.

A3.7 Aanvullende diagnostiek

Het aanvullend onderzoek is gericht op het aantonen/ uitsluiten van een urineweginfectie of soa.

• Verricht bij elke patiënt een nitriettest en een test op aanwezigheid van leukocyten. Een negatieve nitriettest en een negatieve leukotest maken een urineweginfectie als oorzaak onwaarschijnlijker, maar sluiten deze niet volledig uit.
• Verricht bij elke patiënt een banale urinekweek met resistentiebepaling (middenstroom urine) of dipslide (indien positief: opsturen voor resistentiebepaling).
• Overweeg bij elke seksueel actieve patiënt aanvullend onderzoek naar Chlamydia trachomatis (PCR van eerstestraals urine) te verrichten (zie module B1), tenzij een andere diagnose op voorhand meer waarschijnlijk lijkt.
• Geef de patiënt duidelijke instructies als zowel een banale urinekweek als PCR­onderzoek wordt verricht: voor een banale urinekweek is middenstroomurine benodigd, voor PCR­onderzoek van eerstestraals urine.
• Verricht bij elke patiënt met een verhoogd risico op gonorroe (contact met patiënt met bewezen gonorroe, klachten van purulente urethrale afscheiding) of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek die op gonorroe kunnen wijzen (purulente afscheiding uit de penis) naast onderzoek naar Chlamydia trachomatis tevens onderzoek naar gonorroe (PCR van eerstestraals urine) (zie module B2).

Maak bij twijfel over de diagnose een echo van het scrotum (NHG, 2016; CDC, 2015). Bij echografie en doppleronderzoek van het scrotum is het goed mogelijk om te differentiëren tussen torsio testis, epididymitis/orchitis, abces, testis tumor, hydrocele/spermatocele of een minder frequente intrascrotale aandoening.

A3.8 Evaluatie

• Stel de diagnose acute epididymitis bij (sub)acuut ontstane, (toenemende) eenzijdige pijn en zwelling van de epididymis, en eventueel gezwollen testis. De positie van de testis is normaal.
• Ga bij twijfel over de oorzaak van de epididymitis met betrekking tot het beleid uit van een infectieuze oorzaak.
• De diagnose infectieuze epididymitis (meest voorkomend) wordt ondersteund door bijkomende klachten en symptomen zoals koorts, koude rillingen, mictieklachten of afscheiding uit de urethra. Ook afwijkingen bij urineonderzoek of soadiagnostiek kunnen bijdragen aan de diagnose. Bij algemene ziekteverschijnselen wordt een inschatting gemaakt van de ernst van de situatie op grond van mate van ziek zijn van de patiënt. Ernstig ziek zijn is reden voor verwijzing (zie paragraaf A3.12).
• Maak bij een infectieuze epididymitis op grond van de tot dan toe beschikbare gegevens onderscheid tussen een:
  • epididymitis op basis van een urineweginfectie (waarschijnlijker bij positieve nitriettest, positieve leukotest, obstructieve mictieklachten en recente instrumentatie van de urinewegen);
  • epididymitis op basis van een soa (waarschijnlijker bij mannen met een verhoogd risico op soa en mannen met urethrale afscheiding);
  • bof­(epididymo­)orchitis: waarschijnlijk bij testiculaire zwelling 4 tot 7 dagen na een periode met koorts en parotitis en bij bekende gevallen van bof in de omgeving;
  • epididymitis op basis van een andere infectie (tuberculose, brucellose, candidiasis).
• Overweeg de diagnose niet­infectieuze epididymitis bij aanwezigheid van een systeemziekte die met deze klachten gepaard kan gaan, zoals M. Behçet, ziekte van Wegener, polyartritis nodosa en purpura van Henoch­Schönlein. Het beleid bij deze aandoeningen valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Differentiaaldiagnostisch moet bij scrotale pijn en zwelling vooral gedacht worden aan torsio testis. Bij een torsio testis heeft de patiënt meestal last van een acute, heftige pijn, die gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen. Soms zijn er soortgelijke episoden in de voorgeschiedenis. Bij onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor ontsteking, wel kan er een opgetrokken testis zijn. Het onderscheid ten opzichte van epididymitis kan moeilijk zijn bij een langer bestaande torsio testis waarbij ook oedeem en roodheid van het scrotum kunnen optreden. Bij torsio testis treedt binnen enkele uren onherstelbare schade van de testis op. Om die reden is bij vermoeden van een torsio testis een spoedverwijzing naar de uroloog geïndiceerd. Dit geldt zeker voor jongeren en adolescenten: als zij zich presenteren met een plotseling ontstane, pijnlijke, gezwollen testis is sprake van een torsio testis tot het tegendeel bewezen is. Deze patiënten moeten direct worden verwezen naar de uroloog. In het ziekenhuis vindt aanvullende diagnostiek plaats, zo nodig gevolgd door een operatie, die zo snel mogelijk, maar in elk geval binnen 6 uur na het ontstaan van de klachten wordt uitgevoerd (Bangma, 2013; NVU, 2015).

Verder komen differentiaaldiagnostisch in aanmerking: een testistumor (vaste zwelling in de testis, pijn staat meestal niet op de voorgrond), hernia inguinalis, varicocele, spermatocele, hydrocele, testistrauma, gerefereerde pijn (liesbreuk, uretersteen) en familiaire mediterrane koorts (FMF).

A3.9 Voorlichting

Algemene adviezen

• Geef informatie over de aandoening en het te verwachten beloop (de klachten nemen af binnen 3 dagen; volledig herstel na 2­4 weken).
• Mogelijk helpt ondersteunen of hoog leggen van het scrotum (suspensoir of als alternatief een strakke, ondersteunende onderbroek) of lokaal koelen met koude kompressen (of ijsblokjes in een washandje) om de klachten te verlichten.

Bij een (mogelijke) soa

• Geef informatie over de aandoening, besmettelijkheid, mogelijke complicaties, behandeling, controlebeleid en testadvies voor partners. Besteed ook aandacht aan veilig vrijen.
• Besteed, eventueel op een later tijdstip, aandacht aan partnerwaarschuwing; geef zo nodig schriftelijk materiaal (waarschuwingsstrook) mee of schakel de GGD in. Zie module C4. Partnerwaarschuwing.

Bij (epididymo­)orchitis als gevolg van de bof

• De behandeling is conservatief.
• De patiënt kan proberen of de klachten verminderen door het scrotum te ondersteunen, hoog te leggen of lokaal te koelen (zie eerder).
• Raad zo nodig pijnstillende medicatie aan.

A3.10 Behandeling

Bij een epididymitis is behandeling met een antibioticum geïndiceerd. De voorkeur gaat uit naar een behandeling met chinolonen omdat deze zowel werkzaam zijn bij een epididymitis op basis van een urineweginfectie als een epididymitis op basis van de meest voorkomende soa’s.

Schrijf voor:

• levofloxacine 500 mg 1 dd, tbl gedurende 14 dagen; of:
• ofloxacine 400 mg 2 dd, tbl gedurende 14 dagen.

Geef daarnaast bij een grote kans op simultane gonokokkeninfectie (purulente afscheiding uit de penis, contact met patiënt met bewezen gonorroe) tevens een behandeling voor gonorroe (zie module B2).

Overweeg bij een contra­indicatie voor chinolonen (epilepsie of een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen, peesaandoeningen gerelateerd aan het gebruik van chinolonen in de voorgeschiedenis, overgevoeligheid voor chinolonen):

• bij een epididymitis waarschijnlijk op basis van een urineweginfectie: cotrimoxazol 960 mg tablet, 2 dd gedurende 14 dagen;
• bij een epididymitis waarschijnlijk op basis van een soa: doxycycline 100 mg tablet, 2 dd gedurende 14 dagen.

Geef ook hier in beide gevallen tevens een behandeling voor gonorroe als er een grote kans is op een simultane gonokokkeninfectie.

Schrijf zo nodig pijnstillende medicatie voor, zoals paracetamol of een NSAID.

Behandel bij een (mogelijke) soa de partner(s) meteen mee. Onthouding dient plaats te vinden tot de behandeling door patiënt en partner is afgemaakt en de klachten zijn verdwenen.

A3.11 Follow­up

• Adviseer de patiënt bij toenemend ziek zijn (forse toename pijn, hoge koorts, misselijkheid of braken) direct contact op te nemen.
• Laat de patiënt contact opnemen indien binnen 72 uur geen verbetering optreedt.
• Spreek een controle af na 1 week voor het bespreken van de uitslagen. Pas de behandeling zo nodig aan op geleide van de uitslag van de urinekweek en eventuele soatesten. Zet bij negatieve testuitslagen de behandeling voort, tenzij deze geen verbetering gaf. Heroverweeg in dat geval diagnose en behandeling.
• Test bij een vastgestelde chlamydia­infectie en/of gonorroe ook op overige soa, en laat de partner(s) ook testen en behandelen. Zie module C4.
• Spreek verdere (telefonische) controles af, afhankelijk van de ernst van de ontsteking en klachten van de patiënt. Onderzoek de patiënt in ieder geval als de klachten na 4 weken nog niet zijn verdwenen. Klachten van gevoeligheid en zwelling kunnen na afronden van de antibioticakuur nog enkele weken aanhouden, maar het herstel moet verder doorzetten. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en behandeling. Overweeg een echo van het scrotum te laten maken of direct te verwijzen naar de uroloog; de keuze is mede afhankelijk van de klachten en wensen van de patiënt en de lokale mogelijkheden en expertise.

A3.12 Consultatie en verwijzing

Een verwijzing naar de uroloog is geïndiceerd (CDC, 2015; Street, 2010):

• bij twijfel over de diagnose epididymitis/torsio testis: overleg met of verwijs naar uroloog (spoed);
• bij epididymitis met ernstige systemische verschijnselen (spoed);
• bij verdenking testis tumor;
• bij verdenking abces
• als de klachten niet binnen 72 uur na adequate behandeling verbeteren;
• bij een recidief, verdenking op onderliggende pathologie en persisterende pijn of zwelling na adequate behandeling.