A2. Fluor vaginalis en vaginitis

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Inleiding

De tekst in deze module is afkomstig uit de NHG­Standaard Fluor vaginalis (NHG, 2016). Deze NHG­Standaard is recent volledig herzien door het Nederlands Huisartsen Genootschap, gezamenlijk met de Nederlandse Vereniging voor obstetrie en gynaecologie (NVOG). Voor achtergrondinformatie bij de tekst van deze module (inclusief het notenapparaat waarin een uitvoerige onderbouwing staat van de tekst van deze module) verwijzen we naar de volledige NHG­Standaard: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-fluor-vaginalis .

Samenvatting literatuur

A2.1 Definitie ziektebeeld

Onder fluor vaginalis wordt in deze richtlijn verstaan: niet­bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, en die al of niet gepaard gaat met jeuk of irritatie in of rond de vagina. Ook worden er richtlijnen gegeven voor recidiverende fluor vaginalis. Zeldzame oorzaken, zoals een corpus alienum, aan DES (di­ethylstilbestrol) gerelateerde afwijkingen of maligniteiten, blijven buiten beschouwing (NHG, 2016).

 

A2.2 Begrippen

Amselcriteria

De diagnose bacteriële vaginose wordt gesteld als ten minste 3 van de 4 amselcriteria positief zijn. Bij 2 positieve criteria is de diagnose bacteriële vaginose onzeker. De amselcriteria zijn:

  • dunne, homogene fluor;
  • Ph van de fluor >4,5;
  • positieve aminetest (rottevisgeur van de fluor die verergert na toevoeging van een druppel KOH);
  • ‘clue’­cellen in het fysiologisch zoutpreparaat.

De diagnose bacteriële vaginose wordt gesteld als ten minste drie van de vier criteria positief zijn. Bij twee positieve criteria is de diagnose bacteriële vaginose onzeker.

 

Nugentscore

De nugentscore (via het laboratorium) is een score gebaseerd op de telling van micro­organismen in een grampreparaat:

  • 0 tot 3: normale bacteriële vaginale flora;
  • 4 tot 6: intermediair, veranderde vaginale flora, geen bacteriële vaginose;
  • 7 tot 10: bacteriële vaginose.

 

A2.3 Oorzaak en complicaties

Vaginale afscheiding is fysiologisch. Het bestaat uit transsudaat, cervixslijm en afgestoten epitheelcellen. De hoeveelheid en de samenstelling worden bepaald door factoren als leeftijd, de fase van de menstruele cyclus, hormoongebruik, zwangerschap en seksuele opwinding. De vaginale flora is ook onder fysiologische omstandigheden aan veranderingen onderhevig. Antimicrobiële middelen kunnen de flora beïnvloeden.

 

Vulvovaginale candidiasis

Vulvovaginale candidiasis wordt veroorzaakt door de gist Candida. Asymptomatische kolonisatie met Candida komt bij 15­20% van alle vrouwen voor; 75% van de vrouwen maakt een of meer candida­infecties door gedurende haar leven. Typische klachten zijn jeuk en witte, brokkelige, niet­geurende afscheiding. Candida­infecties komen vaker voor bij zwangerschap, oestrogeenbehandeling, breedspectrumantibioticagebruik, diabetes mellitus of verminderde afweer, maar regelmatig is geen van deze factoren aanwezig. Er is sprake van een recidiverende candida­infectie als de vrouw meer dan 3 keer per jaar klachten heeft van een candida­infectie. Dit komt voor bij ongeveer 5­8% van de vrouwen in de vruchtbare levensfase. De oorzaak hiervan is niet duidelijk. Bij deze vrouwen is in het algemeen geen enkele van de bekende predisponerende factoren aanwezig. Candida albicans is verantwoordelijk voor ongeveer 85­90% van de candida­infecties; de resterende 10% wordt in nagenoeg alle gevallen veroorzaakt door Candida glabrata. Andere species komen nauwelijks voor.

 

Bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose kenmerkt zich door een veranderde samenstelling van de vaginale flora. De precieze etiologie van de aandoening is onduidelijk. Het totale aantal lactobacillen is gedaald en de diversiteit en concentratie van (voornamelijk) anaerobe bacteriën gestegen. Ook heeft een verschuiving plaatsgevonden in de soorten lactobacillen. Hierdoor stijgt de pH en ontstaat een afwijkende vaginale flora. Daarbij lijkt de verhouding tussen de verschillende bacteriën meer van belang dan welke bacteriën worden gevonden. Deze dysbiose kan leiden tot fluor met een onaangename geur Bij het lichamelijk onderzoek ontbreken ontstekingsverschijnselen. Bacteriële vaginose kan spontaan verdwijnen of genezen na behandeling. Recidieven komen regelmatig voor. Bij een bacteriële vaginose in de zwangerschap is er een iets groter risico op vroeggeboorte, late miskraam en infectie bij de moeder. Het is niet aangetoond dat behandeling de kans op vroeggeboorte vermindert. Het effect van behandeling op late miskraam en infectie bij de moeder is niet onderzocht.

 

Trichomoniasis

Trichomoniasis wordt veroorzaakt door Trichomonas vaginalis, een geflagelleerd protozo. Besmetting vindt plaats door seksueel contact, zodat trichomoniasis tot de soa wordt gerekend. Asymptomatisch dragerschap komt regelmatig voor en kan jaren duren. Kenmerken van een trichomonasinfectie zijn jeuk of irritatie, een onaangename geur van de fluor en in typische gevallen toegenomen geelgroene afscheiding met belletjes.

 

Overige complicaties

Groep A­streptokokken (S. pyogenes) kunnen vulvovaginitis veroorzaken, met name bij kinderen, maar ook gedurende de vruchtbare leeftijd en daarna.

Zowel een chlamydia­infectie als een gonorroe­infectie kan leiden tot cervicitis, een opstijgende genitale infectie of urethritis. Kenmerken van cervicitis door chlamydia­infectie zijn toegenomen afscheiding en contactbloedingen. Kenmerk van een cervicitis door gonorroe is geelgroene afscheiding. Zie voor meer informatie over Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae en opstijgende genitale infecties de modules B1, B2 en A4 en de NHG­Standaard Het SOA­consult.

 

A2.4 Epidemiologie

De klacht fluor vaginalis is een van de meest voorkomende gynaecologische problemen in de huisartsenpraktijk. De incidentie in de huisartsenpraktijk van de klacht vaginale afscheiding (ICPC X14) is 15,1 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar. Voor vrouwen van 19­24 jaar is dit 35,4 per 1000 patiënten per jaar. Voor vrouwen van 25­44 jaar is dit 29,9 per 1000 patiënten per jaar.

De incidentie van de diagnose candidiasis urogenitalis in de huisartsenpraktijk (ICPC X72) is 24,6 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van de diagnose trichomoniasis urogenitalis in de huisartsenpraktijk (ICPC X73) is 0,3 per 1000 patiënten per jaar. Over de incidentie van bacteriële vaginose zijn geen cijfers bekend. In ongeveer 30% van de gevallen van vaginale afscheiding wordt geen microbiologische oorzaak gevonden.

De behandeling van fluor vaginalis vindt in principe plaats in de eerstelijns praktijk. In de 2e lijn worden voornamelijk mensen gezien met aanhoudende fluorklachten, de exacte aantallen ontbreken.

 

A2.5 Achtergronden diagnostiek bacteriële vaginose

De diagnose bacteriële vaginose kan meestal worden gesteld op grond van de klachten (stinkende fluor) en eenvoudig onderzoek van de fluor, namelijk inspectie, onderzoek met pH­strips en toevoeging van een druppel kaliumhydroxide (KOH) aan de fluor voor de aminetest (3 van de 4 amselcriteria, zie paragraaf A2.2).

Soms is aanvullend onderzoek wenselijk. Er worden 4 methodes van onderzoek beschreven in de literatuur.

 

Microscopisch onderzoek

Als de diagnose bacteriële vaginose na onderzoek van het aspect van de fluor, de pH­test en de aminetest onduidelijk is, kan microscopisch onderzoek meer zekerheid geven. Als de arts hierin vaardig is en beschikt over een goed onderhouden microscoop, is dit onderzoek een snelle en goedkope manier om de diagnose bacteriële vaginose te stellen. Bij microscopisch onderzoek wordt gezocht naar de aanwezigheid van ‘clue’­cellen. Het vaststellen hiervan is een van de amselcriteria.

 

Nugentscore

De nugentscore (zie paragraaf A2.2) wordt bepaald door het laboratorium bij een aan de lucht gedroogd fluorpreparaat.

 

PCR­diagnostiek

Het laboratorium test een selectie van een aantal potentiële verwekkers (multiplex) en stelt vervolgens vast of de balans tussen de verschillende micro­organismen is verstoord. De PCR­diagnostiek is snel en gevoelig, maar nog in ontwikkeling. De laboratoria die deze methode toepassen gebruiken verschillende multiplextesten. Het is nog onduidelijk welk bacteriepanel van mogelijke verwekkers de voorkeur verdient.

 

Kweek

Een banale kweek of kweek op Gardnerella vaginalis is ongeschikt om bacteriële vaginose vast te stellen, omdat niet de aanwezigheid of de hoeveelheid maar de verhouding tussen de verschillende bacteriën van belang is. Niet alle bij een kweek gevonden bacteriën zijn van belang, en niet alle bacteriën die van belang kunnen zijn bij een bacteriële vaginose kunnen worden gekweekt. Een kweek geeft dus onvoldoende uitsluitsel over de diagnose.

 

A2.6 Anamnese

Vraag naar:

  • klachten: jeuk, irritatie, pijn, branderig gevoel (al dan niet tijdens seks of mictie);
  • lokalisatie van de klachten;
  • kleur en geur van de afscheiding;
  • duur van de klachten;
  • eerdere episode(n) met dezelfde klachten;
  • comorbiditeit die de kans op candidiasis verhoogt (diabetes mellitus, hiv);
  • geneesmiddelgebruik ((chronisch) gebruik van immunosuppressiva, antibiotica, oestrogenen, of tamoxifen);
  • zelfzorg, zoals gebruik van vaginale douches en zeep voor vaginale hygiëne;
  • eventueel (zelf) al toegepaste behandeling en reactie daarop (inclusief alternatieve behandelingen zoals yoghurt of probiotica);
  • bijkomende klachten, zoals contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies, pijn in de onderbuik en koorts;
  • invloed van de klachten op de seksualiteit;
  • risico op soa (zie de NHG­Standaard Het SOA­consult). 

 

A2.7 Lichamelijk onderzoek

De arts inspecteert de vulva en voert een speculumonderzoek uit. Let hierbij op:

  • roodheid van de vulva;
  • vaginawand: kleur en aspect;
  • portio: bloedverlies (bij aanraking), aspect van de portio en uitvloed uit de portio;
  • fluor: kleur en consistentie (homogeen of brokkelig);
  • bij vrouwen met een pessarium en fluorklachten: aanwezigheid van erosies.

Op indicatie, als er mogelijk sprake is van een soa of opstijgende infectie, wordt ook een vaginaal toucher en onderzoek van de buik verricht.

Lichamelijk onderzoek kan eventueel achterwege blijven als:

  • de vrouw eerder een aangetoonde (door de arts vastgestelde of goed op behandeling reagerende) candida­infectie had; en:
  • weer kort bestaande klachten heeft van jeuk of irritatie; en:
  • deze klachten herkent van de eerdere episode; en:
  • witte, niet­riekende afscheiding heeft; en:
  • een eventueel eerder voorgeschreven behandeling met een antimycoticum succesvol was; en:
  • zelf nog geen behandeling heeft toegepast.

Ook bij vrouwen met kort bestaande klachten van stinkende grijswitte fluor die eerder een aangetoonde (door de arts vastgestelde) bacteriële vaginose hadden en de klachten herkennen en (indien van toepassing) goed reageerden op behandeling, kan lichamelijk onderzoek eventueel achterwege blijven (NHG 2016).

 

A2.8 Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek kan achterwege blijven als:

  • een candida­infectie waarschijnlijk is op grond van anamnese (en lichamelijk onderzoek) (zie paragraaf A2.9); of:
  • een recidiverende bacteriële vaginose waarschijnlijk is op grond van anamnese (en lichamelijk onderzoek).

In alle andere gevallen is aanvullend onderzoek nodig (zie onderstaand Stappenplan).

 

Stappenplan

  1. Meting van de pH van de fluor (zie ‘A2-bijlage: Onderzoek van fluor’).
  2. Aminetest (zie ‘A2-bijlage: Onderzoek van fluor’).

Bij dunne, homogene (grijswitte) fluor in combinatie met een pH >4,5 en een positieve aminetest zijn 3 amselcriteria positief en is er een bacteriële vaginose.

Verricht in de overige gevallen gericht aanvullend onderzoek, tenzij sprake is van fysiologische fluor. Dit bestaat, afhankelijk van klachten, soa­anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (zie tabel A2­1) uit:

  1. microscopisch onderzoek (zie ‘A2-bijlage: Onderzoek van fluor’); en/of:
  2. een gistkweek; en/of:
  3. onderzoek van een aan de lucht gedroogd preparaat via het laboratorium (nugentscore) naar bacteriële vaginose;*,† en /of:
  4. een specifieke kweek of PCR naar Trichomonas vaginalis.

* Gelijkwaardige alternatieven voor deze stap (te besluiten in overleg met de patiënte): proefbehandeling met metronidazol of een expectatief beleid (zie paragraaf A2.11).

PCR­diagnostiek is volop in ontwikkeling. Om die reden is het nog niet mogelijk hierover een aanbeveling te formuleren.

De bevindingen bij bacteriële vaginose en Trichomonas vaginalis overlappen elkaar (zie tabel A2­1).

Ook wordt op indicatie onderzoek naar andere soa verricht. Aanvullend onderzoek naar andere soa dan Trichomonas vaginalis is aangewezen bij een risico op deze soa of aanwijzingen daarvoor bij lichamelijk onderzoek (niet­witte afscheiding, gemakkelijk bloedende portio of uitvloed uit de portio) (zie NHG­Standaard Het SOA­consult).

 

Tabel A2-1. Klinische kenmerken bij vrouwen met vaginose / vaginitis: interpretatie diagnostiek in de huisartsenpraktijk.

 

Vulvovaginale candidiasis

Bacteriële vaginose

Trichomonas vaginalis

Chlamydia trachomatis

Gonorroe

Klinisch beeld

Jeuk, irritatie, dyspareunie, brokkelige, witte fluor

Bij onderzoek rode, gezwollen vulva of vaginawand

Riekende afscheiding, grijswit van kleur, geen dyspareunie

Bij onderzoek geen ontstekings­verschijnselen

Vaak asymptomatisch

Vaginitis (jeuk, irritatie, geelgroene fluor met belletjes, rode vaginawand en cervix met aardbeiaspect)

Tot 90% asymptomatisch

Urethritis, cervicitis (contactbloedingen), endometritis (inter-menstrueel bloedverlies)

Soms asymptomatisch

Urethritis, cervicitis
(met geelgroene, vaak onaange­naam ruikende afscheiding)

Amine­test

Negatief

Positief

Vaak positief

N.v.t.

N.v.t.

pH

4,0 tot 4,5 (normaal)

>4,5

5,0 tot 6,0

N.v.t.

N.v.t.

Micro­scopie

Pseudohyphen

‘Clue’-cellen

Trichomonaden, leukocytose

Leukocytose

Leukocytose

 

A 2.9 Evaluatie

Op grond van de anamnese en het lichamelijk en aanvullend onderzoek kunnen de volgende diagnosen worden gesteld:

  • Vulvovaginale candidiasis: jeuk en niet-riekende, witte afscheiding, in combinatie met een rode, gezwollen vulva of vaginawand met witte, brokkelige fluor bij lichamelijk onderzoek. Een positieve gistkweek of KOH-preparaat met schimmeldraden ondersteunen de diagnose.
  • Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren is er sprake van ernstige vulvovaginale candidiasis.
  • Recidiverende vulvovaginale candidiasis: meer dan drie keer per jaar klachten van vulvovaginale candidiasis die ten minste eenmaal door onderzoek (lichamelijk onderzoek, zo nodig aangevuld met microscopisch onderzoek of een gistkweek) is bevestigd.
  • Bacteriële vaginose:
    • ≥ 3 amselcriteria positief: dunne, homogene fluor, pH van de fluor >4,5, positieve aminetest en eventueel ‘clue’-cellen in het fysiologisch zoutpreparaat;
    • nugentscore ≥ 7.
  • De diagnose bacteriële vaginose is onzeker bij:
    • 2 amselcriteria positief;
    • nugentscore 4-6: intermediair (veranderde vaginale flora, geen bacteriële vaginose).
  • Trichomoniasis: jeuk, geelgroene afscheiding en een rode vaginawand. De diagnose is zeker bij een positieve PCR, een positieve kweek op Trichomonas vaginalis of bij aanwezigheid van Trichomonas in het directe fluorpreparaat. Negatieve bevindingen bij microscopisch onderzoek sluiten trichomoniasis niet uit.
  • Chlamydia-infectie: positieve PCR.
  • Gonorroe-infectie: positieve PCR.
  • Aspecifieke fluorklachten: geen afwijkende bevindingen bij onderzoek en geen risico op een soa.
  • Andere oorzaak voor de vulvaire/vaginale klachten: klachten door dermatologische aandoeningen, allergie (wasmiddel, inlegkruisjes), mechanische of chemische prikkeling, onderliggende relationele of seksuele problemen. De richtlijn gaat verder niet in op deze oorzaken.
  • Overige (toevals)bevindingen, zoals afwijkingen aan de cervix. Deze aandoeningen vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

 

A2.10 Voorlichting en niet­medicamenteuze adviezen

Vulvovaginale candidiasis

Acute vulvovaginale candidiasis

  • Leg uit dat onder normale fysiologische omstandigheden gisten en bacteriën voorkomen in de vagina. Soms raakt het evenwicht tussen de gisten en bacteriën verstoord en ontstaat een schimmelinfectie met klachten van jeuk en witte afscheiding. Een schimmelinfectie kan vanzelf overgaan en kan geen kwaad. In sommige gevallen kan een schimmelinfectie wel ernstige klachten geven of hardnekkig zijn (zie onder Recidiverende vulvovaginale candidiasis).
  • Een schimmelinfectie is geen seksueel overdraagbare aandoening.
  • Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. De klachten kunnen na een eendaagse behandeling soms nog een paar dagen aanhouden.
  • Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
  • Ontraad het gebruik van vaginale douches en van tea tree­olie. Deze dragen niet bij aan vermindering van de klachten en zijn mogelijk zelfs schadelijk. Ook is er geen bewijs voor de werkzaamheid van yoghurt, probiotica of knoflook (oraal of lokaal). Behandeling met deze (voedings)middelen wordt afgeraden.
  • Er is geen bewijs dat het risico op een vulvovaginale candidiasis toeneemt door strakke kleding, gebruik van inlegkruisjes of tampons.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

  • Leg uit dat ook gezonde vrouwen in de vruchtbare leeftijdsfase een aantal malen per jaar last van een hinderlijke schimmelinfectie kunnen hebben
  • Bij een kleine groep vrouwen is de infectie frequent recidiverend. Besteed aandacht aan de gevolgen van de klachten voor bijvoorbeeld de seksuele relatie. Ontraad coïtus zolang er nog dyspareunie bestaat en heroverweeg de diagnose candidiasis.
  • Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
  • Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.

 

Bacteriële vaginose

  • Leg uit dat het natuurlijke evenwicht in de vagina tussen de verschillende bacteriën verstoord kan raken. De oorzaak hiervan is niet bekend. De verstoring van het evenwicht gaat gepaard met toegenomen afscheiding die onaangenaam ruikt
  • Bacteriële vaginose is geen infectie en is niet seksueel overdraagbaar. Klachten kunnen wel verergeren na onbeschermde coïtus doordat sperma alkalisch is en daarmee de pH verhoogt.
  • De klachten gaan vaak vanzelf over. Medicatie is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten.
  • Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
  • Behandeling met probiotica of vitamine C vaginaal wordt niet aangeraden, vanwege gebrek aan bewijs over de effectiviteit ervan. Er zijn echter geen schadelijke effecten bekend. De kosten worden niet vergoed.
  • Bij onzekerheid over de diagnose bacteriële vaginose kan in overleg met patiënte gekozen worden voor een proefbehandeling met metronidazol (zie paragraaf A2.11) of voor een expectatief beleid.
  • Profylactische medicamenteuze behandeling ter voorkoming van een recidief van bacteriële vaginose wordt niet aangeraden (zie paragraaf A2.11).
  • Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.

 

Aspecifieke fluorklachten

  • Ga in op mogelijke vragen van de patiënte.
  • Stel de patiënte gerust en wijs op het gunstige natuurlijke beloop. Leg uit dat er natuurlijke variaties zijn in hoeveelheid en samenstelling van de vaginale afscheiding. Adviseer om ten minste 4 weken af te wachten. De klachten verdwijnen vaak spontaan.
  • Vrouwen die stoppen met de pil kunnen meer fluor ervaren door normale cyclische veranderingen; rond de ovulatie neemt de hoeveelheid fluor toe. Ook vrouwen die continu een pessarium dragen hebben vaak meer (last van) fluor(klachten). Dit is doorgaans niet pathologisch.
  • Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
  • Er is geen bewijs voor een relatie tussen fluorklachten en het dragen van strakke broeken, inlegkruisjes of synthetisch ondergoed.

Veilig vrijen

De arts geeft indien geïndiceerd informatie over veilig vrijen. Zie module C1 en Thuisarts.nl.

 

Partnerwaarschuwing

De huisarts brengt bij een patiënt met een aangetoonde soa partnerwaarschuwing ter sprake. (Zie module C4.)

 

A2.11 Behandeling

Het doel van de behandeling is het verminderen van de klachten en bij seksueel overdraagbare aandoeningen ook het voorkomen van complicaties en verspreiding. Voor het beleid bij chlamydia­infectie en gonorroe wordt verwezen naar de modules B1 en B2. Wees bedacht op seksuele klachten bij vrouwen met fluorklachten en besteed hier zo nodig aandacht aan. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting (zie paragraaf A2.10) kan de arts de patiënt verwijzen naar de informatie over vaginale afscheiding, vaginale schimmelinfectie, bacteriële vaginose en soa op de NHG­publiekswebsite www.thuisarts.nl.

 

Vulvovaginale candidiasis

Vulvovaginale candidiasis (niet ernstig of recidiverend)

Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Voor de behandeling van vulvovaginale candidiasis zijn vaginale imidazolen en orale triazolen effectief. In Nederland zijn de vaginale imidazolen butoconazol, clotrimazol en miconazol en de orale triazolen itraconazol en fluconazol geregistreerd. Het is onzeker of er een verschil in effectiviteit en veiligheid bestaat tussen verschillende kuurlengtes van hetzelfde middel, tussen de verschillende imidazolen onderling, en tussen vaginale imidazolen en orale triazolen. Wel verschillen de kosten en de behandelduur. Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen. In het behandelschema voor vulvovaginale candidiasis wordt onderscheid gemaakt tussen hinderlijke en ernstige klachten.

Vaginale behandeling:

  • miconazol 1200 mg vaginaalcapsule, eenmalig, ’s avonds voor slapen gaan, diep vaginaal in brengen.

Alternatieve vaginale behandelingen:

  • clotrimazol 200 mg vaginaaltablet, ’s avonds voor slapen gaan 1 tablet diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen (de vaginale tabletten hebben voldoende vaginaal vocht nodig om geheel op te lossen); of:
  • clotrimazolcrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g), ’s avonds voor slapen gaan 1 applicatorvulling (circa 5 g) diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen; of:
  • butoconazol 100 mg ovule, ’s avonds voor slapen gaan 1 ovule diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen; of:
  • butoconazolcrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g), ’s avonds voor slapen gaan 1 applicatorvulling (circa 5 g) diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen.

Een vaginale behandeling wordt bij voorkeur niet toegepast tijdens (de eerste dagen van) de menstruatie omdat de werkzaamheid dan verminderd kan zijn.

Vertel patiënten dat lokale antimycotica het rubber van condooms en anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) kunnen aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Gebruik van condooms en pessaria wordt afgeraden tot 3 dagen na stopzetten van de behandeling met de capsules en crème voor vaginaal gebruik.

Gebruik van miconazolbevattende preparaten (ook voor vaginaal en uitwendig gebruik) wordt afgeraden aan vrouwen die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken vanwege relevante verstoring van het antistollingsniveau.

Orale behandeling:

  • fluconazol 150 mg capsule eenmalig.

Informeer de patiënte bij een keuze voor orale behandeling over de nadelen van systemische therapie (niet bij zwangerschap of borstvoeding).

Schrijf bij uitwendige jeuk eventueel tevens crème voor uitwendig gebruik voor:

  • miconazolcrème (20 mg/g): 2 dd dun aanbrengen tot de klachten over zijn; of:
  • clotrimazolcrème (10 mg/g): 2 dd dun aanbrengen tot de klachten over zijn.

Daarnaast gelden de volgende adviezen:

  • Bij zwangeren: geef een lokale behandeling met miconazol of clotrimazol (met butoconazol is onvoldoende ervaring bij zwangeren). Overweeg bij onvoldoende resultaat een langere behandeling van één week.
  • Bij borstvoeding: geef bij voorkeur miconazol vaginaal. Alternatieven zijn: butoconazol of clotrimazol vaginaal of fluconazol eenmalig oraal (borstvoeding hoeft bij fluconazol eenmalig niet te worden gestaakt).
  • De partner wordt niet meebehandeld, tenzij deze zelf klachten heeft, bijvoorbeeld een balanitis bij een mannelijke partner. In dat geval wordt een lokale behandeling met miconazolcrème of clotrimazolcrème geadviseerd (zie module A5).
  • Vaginale toediening kan voor sommige vrouwen een bezwaar vormen. Houd hier rekening mee en kies eventueel voor een alternatief.
  • Check zo nodig of de toedieningsweg goed begrepen is, vergissingen komen voor.

Overweeg bij ernstige vulvovaginale candidiasis (uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren) een langer durende behandeling (7­14 dagen) met vaginale imidazolen:

  • clotrimazolcrème voor vaginaal gebruik (10 mg/g), voor slapen gaan 1 applicatorvulling (5 g) diep vaginaal inbrengen; of:
  • miconazolcrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g), voor slapen gaan 1 applicatorvulling (5 g) diep vaginaal inbrengen.

Ook kan gekozen worden voor tweemaal behandelen met oraal fluconazol 150 mg capsule: 1 capsule op dag 1 en 1 capsule op dag 4.

 

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

Zie onder Controles (paragraaf A2.12) voor medicamenteuze behandeling en profylaxe bij recidiverende vulvovaginale candidiasis.

 

Bacteriële vaginose

Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Er is onzekerheid of er een verschil in effectiviteit bestaat tussen metronidazol (oraal of vaginaal), en clindamycine vaginaal. De behandelduur en kosten verschillen. Een eenmalige behandeling geeft mogelijk een iets grotere kans op recidieven, maar heeft wel een groter gebruiksgemak. Overleg met patiënte over de voor­ en nadelen van de verschillende gelijkwaardige behandelingen.

Eerste keus bij niet­zwangeren:

  • metronidazol 500 mg ovule, 1 dd 1 ovule ’s avonds voor slapen gaan diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen; tot 48 uur na (laatste) maal inbrengen mag geen alcohol worden gedronken

Alternatieven:

  • metronidazol oraal 500 mg tablet, 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen; tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken; of:
  • metronidazol 500 mg tablet, eenmalig 4 tabletten; tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken (hiermee wordt ook trichomonas meebehandeld, zie behandeling trichomoniasis).

Tweede keus:

  • clindamycinecrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g), ’s avonds voor slapen gaan 1 applicatorvulling (5 gram) diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen.

Vertel patiënten dat lokale behandeling met metronidazol of clindamycine het rubber van condooms en anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) kunnen aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Gebruik van condooms en pessaria wordt afgeraden tot 3 dagen na stopzetten van de behandeling.

Daarnaast gelden de volgende adviezen:

  • De partner wordt niet meebehandeld.
  • Bij zwangeren: geef, indien behandeling van bacteriële vaginose geïndiceerd is, clindamycine vaginaal (crème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) ’s avonds voor slapen gaan 1 applicatorvulling (5 gram) diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen) (lage absorptie) of metronidazol oraal (eenmalig 2 gram) of vaginaal (500 mg ovule 1 dd 1 ovule ’s avonds voor slapen gaan diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen).
  • Bij borstvoeding: metronidazol kan een onaangename metaalsmaak geven van de moedermelk; adviseer daarom de tabletten na de laatste voeding in te nemen. De borstvoeding hoeft dan niet te worden onderbroken. Bij weigeren van de borst kan gedurende 12 uur na inname de borstvoeding worden onderbroken (in dat geval wordt de melk afgekolfd en weggegooid). Ook kan in overleg met patiënte gekozen worden voor een vaginale behandeling met clindamycinecrème.
  • Bij onzekere diagnose bacteriële vaginose of intermediaire nugentscore kan afhankelijk van de klachten en in overleg met patiënte gekozen worden voor een proefbehandeling met metronidazol of voor een expectatief beleid.
  • Vaginale toediening kan voor sommige vrouwen een bezwaar vormen. Houd hier rekening mee en kies eventueel voor een alternatief.
  • Check zo nodig of de toedieningsweg goed begrepen is, vergissingen komen voor.

 

Trichomoniasis

  • Behandel met metronidazol 2 g oraal eenmalig. Dit advies geldt ook in de zwangerschap (bij voorkeur niet gebruiken in het eerste trimester; stel behandeling dan uit tot het tweede trimester)
  • Bij behandeling tijdens borstvoeding is onderbreken van de borstvoeding niet nodig; overweeg alleen tijdelijk onderbreken van borstvoeding gedurende 12 uur na inname bij weigeren van de borst in verband met metaalsmaak van de borstvoeding.

Chlamydia­infectie, gonorroe

Zie voor het beleid bij chlamydia­infectie en gonorroe de desbetreffende modules (B1 en B2).

 

Onverklaarde fluorklachten

Medicamenteuze behandeling is bij onverklaarde fluorklachten niet effectief. Alleen bij hevige jeuk aan de vulva kan de arts een indifferente crème of een proefbehandeling met antimycotica voorschrijven (zie behandeling vulvovaginale candidiasis).

 

A2.12 Controles

Spreek met de patiënt een controle af na ongeveer een week als aanvullende diagnostiek via het laboratorium is ingezet om de uitslag en het beleid te bespreken. Dit kan eventueel telefonisch

Adviseer de vrouw in alle andere gevallen om terug te komen na ongeveer 2 weken bij aanhoudende klachten. Wacht bij aspecifieke fluorklachten ten minste 4 weken af. Verricht dan opnieuw lichamelijk en aanvullend onderzoek in de eigen praktijk. Als de oorzaak van de klachten niet kan worden vastgesteld, verricht dan in overleg met de vrouw nader onderzoek naar C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis door middel van PCR en/of een trichomonaskweek om infectie met deze micro­organismen uit te sluiten, tenzij dit onderzoek recent werd gedaan.

 

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

Bij een recidief is de behandeling in principe dezelfde als bij een eerste infectie.

  • Nodig de patiënte bij frequente recidieven uit op het spreekuur om de diagnose te bevestigen. Verricht anamnese en lichamelijk onderzoek, wees alert op een andere oorzaak voor de klachten zoals huidafwijkingen, bekkenhypertonie of dyspareunie.
  • Ga bij recidiverende candida­infecties na of er beïnvloedbare factoren zijn waarbij candida vaker voorkomt (diabetes mellitus, gebruik antibiotica, gebruik corticosteroïden) en zo ja, of deze weggenomen kunnen worden. Denk daarbij aan het opsporen en behandelen van diabetes mellitus en aan het zo mogelijk beperken van het gebruik van antimicrobiële middelen en corticosteroïden.
  • Verricht bij twijfel (bijvoorbeeld bij onvoldoende reactie op de gebruikelijke behandeling) een candidakweek met gisttypering. Vermeld op het aanvraagformulier dat er sprake is van een recidiverende candida­infectie, daar het laboratorium niet standaard een gisttypering zal uitvoeren. Vermeld tevens welk middel al gegeven is. Soms is er sprake van non­albicans candidavaginitis die minder goed reageert op therapie met azolen. Voor de behandeling hiervan bestaat nog geen eenduidig beleid: zie paragraaf A2.13.
  • Besteed eveneens aandacht aan verklaringen die de patiënte zelf voor haar klachten heeft en ga daarbij in op mogelijke bezorgdheid als gevolg van de klachten. Vraag na wat de gevolgen zijn voor de seksualiteit en wees attent op relationele of psychosociale problematiek. Ontraad coïtus (of andere vormen van penetratie) zolang er dyspareunie bestaat.

 

Profylaxe van recidiverende vulvovaginale candidiasis

Overweeg om bij hardnekkige klachten en bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis in overleg met patiënte een profylactische behandeling te starten. Maak in overleg met de patiënte en afhankelijk van de ernst van de klachten een keuze tussen:

  • 1e keus: behandeling on demand: een behandeling op voorraad (miconazol 1200 mg vaginaalcapsule, 3 stuks, voor 3 eenmalige behandelingen, of fluconazol 150 mg capsule oraal, 3 stuks, indien de vrouw daar een voorkeur voor heeft) zodat de vrouw bij hinderlijke klachten direct kan starten met de behandeling. Vermeld het gebruik op het recept
  • 2e keus: een vaginale profylactische behandeling: miconazol 1200 mg vaginaalcapsule, ’s avonds voor het slapen gaan zo diep mogelijk vaginaal inbrengen op dag 5 van de menstruatie gedurende 3­6 maanden. Vermeld het gebruik op het recept. Bij onvoldoende werkzaamheid mag het middel tot eenmaal per week gegeven worden; dit kan betekenen dat bij ernstige klachten gedurende een langere periode eenmaal per week behandeld wordt met miconazol 1200 mg vaginaalcapsule
  • 3e keus: een orale profylactische behandeling: fluconazol 150 mg capsule, eenmalig 1 capsule op dag 5 van de menstruatie gedurende 3­6 maanden. Vermeld het gebruik op het recept. Bij onvoldoende werkzaamheid mag het middel tot eenmaal per week gegeven worden; dit kan betekenen dat bij ernstige klachten gedurende een langere periode eenmaal per week behandeld wordt met fluconazol 150 mg capsule
  • Bij preventieve behandeling ter voorkoming van een candida­infectie wordt een controle na 3 maanden afgesproken en wordt het beleid geëvalueerd en indien nodig heroverwogen.

 

A2.13 Consultatie en verwijzing

Overweeg consultatie van een arts­microbioloog over het te volgen beleid bij non­albicans candidavaginitis.

Verwijs de patiënte naar de gynaecoloog bij aanhoudende klachten van fluor of jeuk, niet goed reagerend op behandeling, of als er aanwijzingen zijn dat er een andere oorzaak is voor de klachten die de huisarts niet zelf kan behandelen.

Een verwijzing naar de gynaecoloog is niet vaak geïndiceerd bij klachten van fluor vaginalis. De gynaecoloog heeft immers niet meer diagnostische of therapeutische mogelijkheden ter beschikking dan de huisarts. Een verwijzing kan wel zinvol zijn indien er aanhoudend klachten zijn van fluor of jeuk, niet goed reagerend op behandeling. Verwijzing is in dat geval aangewezen omdat een gynaecoloog uitgebreidere kennis van en meer ervaring heeft met relatief zeldzame differentiaaldiagnoses, zoals (pre)maligne aandoeningen, dermatologische aandoeningen en weinig voorkomende specifieke bacteriële infecties.

Referenties

  1. NHG. NHG­Standaard M38: fluor vaginalis. Tweede herziening. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2016. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/fluor-vaginalis.
  2. Van der Meijden WI. Bacterial vaginosis (clue cell­positive discharge); diagnostic ultra­structural and therapeutic aspects. Proefschrift. Van Gorcum, 1987.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur