A1. Urethritis bij de man

Laatst beoordeeld: 25-02-2019

Aanbeveling

Zie onderbouwing en samenvattingskaart (link)

Samenvatting literatuur

A1.1 Definitie ziektebeeld

De diagnose urethritis wordt gesteld op basis van klachten en klinische verschijnselen van dysurie, irritatie van de urethra en/of jeuk bij de meatus in combinatie met afscheiding uit de urethra of leukocyturie in de eerstestraals urine. Het is een multifactoriële aandoening die meestal seksueel wordt overgedragen. De term niet­specifieke urethritis wordt gebruikt voor een urethritis waarbij geen sprake was van chlamydia­infectie of gonorroe. Deze aanduiding is discutabel, omdat ook bij deze patiënten soms een andere verwekker kan worden gevonden. Urethritis bij de vrouw wordt niet apart besproken, omdat het hierbij veelal om cystitiden gaat die meestal niet op een soa berusten. Mocht er een aanleiding toe zijn, dan is nader soa onderzoek wel geïndiceerd.

 

A1.2 Oorzaak

Het meest voorkomende pathogeen bij niet­gonorroïsche urethritis (NGU) is Chlamydia trachomatis (Ct) 11-50% (IUSTI, 2016). In de literatuur worden nog vele andere verwekkers genoemd, zoals Mycoplasma genitalum (Mg), Ureaplasma, Trichomonas vaginalis (Tv), adenovirussen en het herpessimplexvirus (HSV). Voor Mg hebben we besloten om een apart addendum toe te voegen (zie ‘B - Addendum: Mycoplasma genitalium­infectie’). Voor andere verwekkers is het bewijs onvoldoende om mee te nemen in deze richtlijn.

 

A1.3 Epidemiologie

In een beschrijvend onderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken over de periode 1998­2007 werd in 45 huisartsenpeilstations bij 229 mannen een urethritis gediagnosticeerd. De berekende incidentie steeg van 17 naar 25 per 10.000 mannen per jaar van 1998 tot 2003, en daalde daarna tot 20 per 10.000 mannen in 2007. De hoogste incidentie van urethritis werd gerapporteerd in stedelijk gebied en in de leeftijdsgroep 15­34 jaar. Afscheiding werd gerapporteerd bij 82% van de mannen. Bij 76% van de mannen vond zowel een gonorroe­ als een chlamydiatest plaats; respectievelijk 11% en 28% van de uitslagen was positief. In de overige gevallen (62%) werd urethritis gediagnosticeerd, waarbij meestal geen microbiologische verwekker werd vastgesteld. Urethritis bij jongere mannen werd vaker veroorzaakt door gonorroe en/of chlamydia; bij ouderen ging het vooral om niet­specifieke urethritis (Vriend, 2010).

 

A1.4 Anamnese

Informatie over seksueel gedrag is essentieel. Maak een risicoschatting (zie module C1). Vraag naar het begin, de aard, de duur en het beloop van de klachten. Hoeveel tijd zit er tussen een eventueel onveilig seksueel contact en het begin van de klachten? Zijn er nog seksuele contacten geweest na ontstaan van de klachten?

Vraag verder:

  • Is er afscheiding vanuit de urethra? Is deze purulent of mucoid?
  • Is er dysurie?
  • Is er jeuk of irritatie van de urethra of meatus?
  • Zijn er andere mictieklachten, zoals vaker plassen of hematurie?
  • Is er pijn of zwelling van de bijbal?
  • Is er afscheiding uit het oog?
  • Zijn er gewrichtsklachten?
  • Is er koorts? Zijn er koude rillingen of algemene ziekteverschijnselen?
  • Heeft de patiënt eerder dezelfde klachten heeft gehad?
  • Heeft hij al eerder medicatie gekregen voor de klachten en welke? Therapietrouw?
  • Zijn er bijkomende klachten die op een soa kunnen wijzen, bijvoorbeeld afscheiding uit de anus?

 

A1.5 Lichamelijk onderzoek

  • Inspecteer de gehele penis, inclusief meatus.
  • Is er afscheiding? Indien aanwezig: is deze purulent of mucoid? Laat bij ontbreken van afscheiding de urethra leegstrijken of strijk zelf de urethra leeg.
  • Is er een ulcus/ulcera of zijn er condylomata aan glans of preputium? (Zie module A7 of module B5.)
  • Palpeer ook de inguïnale lymfklieren: zijn deze vergroot of pijnlijk (niet­pijnlijke vergrote lymfeklieren kunnen passen bij lues)?
  • Onderzoek het scrotum: verdenking epididymitis? (Zie module A3.)
  • Is er sprake van een rood oog (conjunctivitis, uveïtis)?

Als er afscheiding is, is deze vaak mucoid of mucopurulent. Een echt pussige afscheiding is ongebruikelijk en moet doen denken aan gonorroe.

 

A1.6 Aanvullend onderzoek

Onderzoek bij urethritisklachten zonder afscheiding de eerstestraals urine (bij voorkeur ochtendurine); bepaal het aantal leuko’s in het sediment of doe de leukocytenesterasetest (stick).

Vervolgens bij leukocyturie of bij afscheiding:

  • Verricht microbiologisch onderzoek naar een infectie met Ct en Ng (zie de betreffende modules in deel B). Voor snelle diagnostiek naar Ng kan indien mogelijk ook een methyleenblauw­ of gramkleuring worden verricht.
  • Afhankelijk van de sekstechnieken en bijkomende klachten (orale seks en keelklachten, anale seks en/of proctitisklachten) kan ook afname diagnostiek op andere plaatsen (keel, anus) geïndiceerd zijn.

 

A1.7 Evaluatie

De diagnose urethritis wordt klinisch gesteld bij:

  • dysurie, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra zónder afscheiding en tevens een positief eerstestraalsurineonderzoek (met >10 leukocyten per gezichtsveld in sediment en/of positieve leucocytenesterasetest); óf bij:
  • dysurie, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra mét afscheiding.

Overweeg bij aanhoudende urethrale klachten zonder afscheiding en negatief aanvullend onderzoek:

  • een mechanische oorzaak (manipulaties aan de urethra, frequent masturberen, trauma);
  • chronischebekkenpijnsyndroom.

 

A1.8 Behandeling

Aanbevolen behandeling van urethritis: syndromale behandeling

In overleg met de patiënt, en mede afhankelijk van de ernst van de klachten, kan worden gekozen om af te wachten met behandelen tot de uitslagen van het microbiologisch onderzoek bekend zijn, of om alvast starten met een syndromale behandeling.

Schrijf voor als gekozen wordt voor behandelen:

  • 1e keus: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig;
  • 2e keus: doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen.

In de werkgroep was veel discussie over welk middel eerste keus zou moeten zijn bij patiënten met urethritis en over de optimale behandelduur. De discussie richtte zich met name op de rol van Mycoplasma genitalium als oorzaak voor de klachten bij mannen met een urethritis in Nederland en hoe deze verwekker zo goed mogelijk kan worden behandeld. Er zijn aanwijzingen dat in gebieden waar wordt behandeld met azitromycine 1 gram eenmalig, er meer resistentie is van Mycoplasma genitalium tegen dit middel. De werkgroep is echter van mening dat er op dit moment nog onvoldoende sterk bewijs is om aanpassing van de richtlijn op dit punt te rechtvaardigen en heeft het beleid daarom vooralsnog ongewijzigd gelaten.

 

Alternatieve behandeling van urethritis

Schrijf voor in geval van allergie voor azitromycine en doxycycline:

  • ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen.

 

Aanvullend op de syndromale behandeling

Bij grote kans op gonorroe (bij purulente afscheiding, contact met patiënt met bewezen gonorroe) of na lichtmicroscopisch vastgestelde diplokokken in urethra­uitstrijk/sediment:

  • ceftriaxon 500 mg i.m., eenmalig; in afwachting van definitieve NAAT­onderbouwde (Ct/Ng) resultaten;
  • bij een risico dat de patiënt niet voor follow­up verschijnt; start tevens een behandeling zoals hierboven bij syndromale behandeling wordt gesuggereerd;
  • zie verder module B2.

 

Controle

Spreek een controle af bij aanhoudende klachten na behandeling. Controleer of er nog steeds sprake is van urethritis (zichtbare afscheiding of positief eerstestraalsurineonderzoek).

Ga bij mannen die nog steeds urethritis hebben na of de oorspronkelijke behandeling is afgemaakt en of er mogelijk sprake is van herbesmetting of een nieuwe besmetting. Is de behandeling goed opgevolgd en is er geen sprake van een herbesmetting of nieuwe besmetting, overweeg dan microbiologisch onderzoek op Mycoplasma genitalium (Mg).

Bij positieve kweek voor Mg bij patiënten die nog geen azitromycine gekregen hebben, alsnog voorschrijven:

  • azitromycine 500 mg p.o., eenmalig; gevolgd door azitromycine 250 mg p.o., 1 dd gedurende 4 dagen.

Bij positieve kweek voor Mg bij patiënten die in eerste instantie zijn behandeld met azitromycine:

  • moxifloxacine 400 mg p.o., 1 dd gedurende 10 dagen.

Verricht bij een bewezen gonorroe­infectie tevens een kweek met resistentiebepaling gezien de mogelijkheid van een multiresistente gonokok, of ga, als deze al was afgenomen, na wat de uitslag is en stem het beleid hierop af.

 

A1.9 Aanvullend klinisch beleid en verwijzing

  • Adviseer de patiënt 7 dagen onthouding van seksueel contact, masturbatie en mechanisch leegstrijken van de urethra (zgn. “morning milken”, vaak uitgevoerd door verontruste patiënten om ecoulement uit te sluiten; hiermee wordt een mechanische urethritis echter in stand gehouden).
  • Gezien de resistentieproblematiek met chinolonen (onder andere ciprofloxacine en ofloxacine) en de eerste meldingen van verminderde gevoeligheid voor cefalosporines (ceftriaxon, cefotaxim, cefixime, cefuroximaxetil, etc.) wordt geadviseerd een patiënt met (waarschijnlijke) gonorroe, die in de 1e lijn of elders niet met ceftriaxon i.m. behandeld kan worden, naar een soapolikliniek te verwijzen (spoedverwijzing) of telefonisch te overleggen over het beleid.
  • Overweeg een verwijzing naar de uroloog indien de klachten persisteren ondanks adequate behandeling. Bij (macroscopische) hematurie wordt een verwijzing naar de uroloog aanbevolen
  • Advies verwijzing naar oogarts bij tekenen van ernstige conjunctivitis of uveitis
  • Overweeg verwijzing naar reumatoloog bij acute gewrichtsklachten.

 

A1.10 Contactopsporing

Contactopsporing en partnerwaarschuwing vinden plaats op geleide van de gevonden infectie en de mogelijke incubatietijd (zie verder de desbetreffende modules in deel B.) Indien geen verwekker is gevonden of laboratoriumuitslagen niet voorhanden zijn: alle partners uit 4­6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten waarschuwen, of de laatste sekspartner indien langer dan 6 weken geleden.

Referenties

  1. CDC. 2015 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, 2015. https://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm.
  2. Horner P. Blee K, O’Mahony C, Muir P, Evans C, Radcliffe K. 2015 UK national guideline on the management of non­gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2016a; 27: 85-96. https://www.bashh.org/guidelines.
  3. Horner PJ, Blee K, Falk L, van der Meijden W, Moi H. 2016 European guideline on the management of non­gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2016b; 27: 928-937.
  4. NHG. NHG­Standaard M82: het SOA­consult. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2013. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/het-soa-consult.
  5. NVU. Richtlijn: bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen: etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe. Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2009.
  6. Quint KD. Urogenitale en anale Chlamydia trachomatis­infecties: studies naar nieuwe methoden, geno­epidemiologie en de relatie met (pre)maligne cervicale afwijkingen. Tijdschrift voor Infectieziekten 2011; 6: 150­152.
  7. SOA­Commissie/SOA­Kernwerkgroep NVDV. Syndromic management van man met urethritisklachten (dysurie en/of exsudaat) bij 1e visite. In: Herziening NVDV richtlijn gonorroe & syndromic management van urethritis bij de man. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie; juli 2006. https://www.soaaids.nl/nl/node/1261.
  8. Van den Broek IVF, van Aar F, van Oeffelen AAM, Woestenberg PJ, Heijne JCM, den Daas C, Hofstraat SHI, Hoenderboom BM, van Wees D, van Sighem Al, Nielen MMJ, van Benthem BHB. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2015. RIVM Rapport 2015-0026. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2016. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten/2016/juni/Sexually_transmitted_infections_in_the_Netherlands_in_2015.
  9. Vriend HJ, Donker AG, van Bergen JEAM, van der Sande MAB, van den Broek IVF. Urethritis bij de man in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: A323.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-02-2019

Laatst geautoriseerd : 25-02-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken periodiek de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, de richtlijn aan te passen en deze onder de belanghebbenden te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren
  • Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

 

Doelgroep

Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met soa­gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie-gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Tevens kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via www.thuisarts.nl of Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit een vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen­microbioloog, huisartsen, internisten, kinderartsen, een oogarts, artsen maatschappij en gezondheid, een neuroloog en een uroloog. Daarnaast zijn er leden aangeschoven van buiten de curatief­medische sector, zoals van het RIVM, V&VN en Soa Aids Nederland. Verder nam een patiëntvertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet­academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De conceptversie van de richtlijn is voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen en de Nederlandse Vereniging voor Keel­Neus­Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd­Halsgebied. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aanpalende specialismen.

 

Werkgroep herziening 2018

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

dr. A.P. van Dam

Arts­microbioloog, medevoorzitter werkgroep

OLVG

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland / NHG

drs. Y.Y. Chung

Arts­onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

drs. N.H. ten Dam-van Loon

Oogarts

UMC Utrecht

NOG

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

K. Geelen

Coördinator beleid en kwaliteit richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts Maatschappij en Gezond­heid, Infectieziektebestrijding

GGD Rotterdam-Rijnmond

NVIB / WASS

drs. E. Hoornenborg

Internist-infectioloog

GGD

NVHB

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

Dermatoloog

VUmc

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. B. Meijer

Uroloog

Flevoziekenhuis

NVU

J. Moorlag

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv Vereniging

Hiv Vereniging

T. Oomen

Beleidsadviseur / sociaal verpleegkundige (n.p.)

RIVM

RIVM

dr. P.M. Oostvogel

Arts-microbioloog

Streeklaboratorium GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

Dermatoloog

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

drs. A.A.J. van der Sande

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NVDV

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. M. Schim van der Loeff

Arts-epidemioloog

AMC/ GGD Amsterdam

GGD Amsterdam

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Spaarne Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

drs. A.H. Teeuw

Kinderarts sociale pediatrie

AMC

NVK

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

dr. C. E. Vergunst

Dermatoloog

GGD Amsterdam

NVDV

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

 

Werkgroep versie 2012

Naam

Functie

Affiliatie

Vertegen­woordiging

prof. dr. H.J.C. de Vries

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

AMC, GGD Amsterdam

NVDV

prof. dr. G.J.J. van Doornum

Arts-microbioloog

AMC

NVMM

dr. C.J. Bax

Gynaecoloog

AMC

NVOG

prof. dr. J.E.A.M. van Bergen

Huisarts, epidemioloog, public health arts

Soa Aids Nederland

Soa Aids Nederland

drs. J. de Bes

Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling

NVDV

NDVD

dr. A.P. van Dam

Arts-microbioloog

OLVG

NVMM

dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

NVDV

NVDV

dr. H. Götz

Arts infectieziekten

GGD Rotterdam-Rijnmond

GGD

drs. A.G.W van Hulzen

Verpleegkundig specialist

Isala klinieken

V&VN

dr. S.H. Kardaun

Dermatoloog

UMC Groningen

NVDV

dr. E. Lanjouw

AIOS dermatologie

Erasmus MC

NVDV

dr. E. van Leeuwen

Gynaecoloog

AMC

NVOG

drs. M.T.W. Lock

Uroloog

UMC Utrecht

NVU

prof dr. P. Portegies

Neuroloog

OLVG Amsterdam, AMC

NVN

dr. K.D. Quint

AIOS dermatologie

LUMC

NVDV

dr. B.J.A. Rijnders

Internist

Erasmus MC

NVHB

dr. G.I.J.G. Rours

Kinderarts, klinisch epidemioloog

Erasmus MC

NVK

dr. M.A.B. van der Sande

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dhr. L. Schenk

Patiëntvertegenwoordiger

Poz and Proud, Hiv vereniging

Hiv Vereniging

dr. H.J. Scherpbier

Kinderarts

AMC, Emma kinderziekenhuis

NVK

dr. V. Sigurdsson

Dermatoloog

UMC Utrecht

NVDV

drs. R. Soetekouw

Internist

Kennemer Gasthuis

NIV

dr. J. van Steenbergen

Arts-epidemioloog

RIVM

RIVM

dr. H.T. Tjhie

Arts-microbioloog

Stichting PAMM

NVMM

drs. L. Verlee

Huisarts / wetenschappelijk medewerker

NHG

NHG

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte in 2016 aan een conceptrichtlijntekst, gebaseerd op de 2012 versie. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Via een algemene search en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2012 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Bij het tot stand komen van de 2012 versie bleek de bewijskracht voor de beantwoording van de toenmalig geformuleerde uitgangsvragen teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De richtlijn is daarom hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek en de hierboven genoemde eerder gepubliceerde richtlijnen. De teksten werden tijdens subgroepvergaderingen en een tweedaagse plenaire bijeenkomst besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van het LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2017 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in deze definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

De update 2019 op de richtlijn is tot stand gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en de behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de retraite in september 2016 en later werden geformuleerd. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per module wordt vermeld. Een belangrijk hulpdocument ter ondersteuning van de wetenschappelijke bewijsvoering vormden de Evidence Papers for the CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, gepubliceerd als supplement van het tijdschrift Clinical Infectious Diseases (supplement 8 van 15 december 2015), alsmede de 2016 herziening van de WHO­richtlijnen.

 

Begripsbepaling

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen, en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om, in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur, te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (Van der Bij, 2016). In deze richtlijn wordt gesproken van soa, omdat deze term in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. Waar in de richtlijn ‘patiënt’ wordt gebruikt, kan ook aan ‘cliënt’ gedacht worden.

In de huidige versie van deze richtlijn is ervoor gekozen de in Nederland meest voorkomende soa­gerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluor vaginalis en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de in Nederland meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (chlamydia­infectie inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (herpes genitalis), humaanpapillomavirus (condylomata acuminata), Sarcoptes scabiei (scabiës) en Mycoplasma genitalium. De behandeling van hepatitis B, hepatitis C en hiv is buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van Maag­Darm­Leverartsen (NVMDL) en de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB). Omdat aanpalende specialisten patiënten met verhoogd risico op deze infecties wel zien, is het voor hen wel van belang deze te herkennen en te diagnosticeren voor verwijzing naar een aangewezen behandelaar. In deel C tot slot zijn 4 procedurele modules opgenomen omtrent het soaconsult, soa in relatie tot hiv, hepatitis C, AIN, PreP, PEP (bij MSM en hoogrisicogroepen), soascreening bij (een vermoeden op) seksueel misbruik bij kinderen en partnerwaarschuwing. Dit vanwege de relevantie in het kader van de soabestrijding in de 2e lijn. De richtlijn pretendeert niet compleet te zijn, maar geeft hopelijk een handvat voor de clinicus­practicus werkzaam in de 2e lijn voor het handelen in relatie de in Nederland meest voorkomende soa’s.

 

Risicogroepen

Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies­slijmvliescontact tussen 2 personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten.

Risicogroepen voor het oplopen van een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase zijn er vaker wisselende seksuele contacten en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia­infecties worden aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd.

Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit/genderidentiteit (o.m. homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (‘Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?’), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSV), vrouwen die seks hebben met mannen (VSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV).

 

Epidemiologische ontwikkelingen

Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal geregistreerde testen elk jaar toegenomen. Daarbij is het vindpercentage voor chlamydia­infecties in 1e lijn en soacentra de laatste jaren gestegen. Het aantal nieuwe hivdiagnoses onder MSM is de afgelopen jaren gedaald; de syfilis­ en gonorroe­incidentie zijn echter toegenomen in deze risicogroep.

Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van aan de GGD verbonden soapoliklinieken (recent op veel plaatsen omgedoopt tot centra seksuele gezondheid). Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken/centra seksuele gezondheid zijn in het bijzonder relevant omdat zij: 1) inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd; en 2) veel patiënten uit de hoogrisicopopulaties zien.

 

Meldingsplicht

De volgende infecties die in deze richtlijn aan bod komen zijn meldingsplichtig: hepatitis B, acute hepatitis C en shigellose. De meldingsplicht is geregeld in de Wet publieke gezondheid (2008), artikel 21:

  • De arts die bij een door hem onderzocht persoon een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, meldt dit onverwijld aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.
  • De arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte, niet behorend tot groep A, B1, B2 of C, die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, meldt dit binnen 24 uur aan de gemeentelijke gezondheidsdienst.

Zie voor meer informatie:

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter worden beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Literatuur