Behandeling

Publicatiedatum: 29-06-2026

Beoordeeld op geldigheid: 29-06-2026

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten dient antivirale behandeling te worden gestart en in welke fase van de ziekte (bijv. ernstig zieke patiënten, verhoogd risico op ernstig beloop zoals immuungecompromitteerden, personen met ernstig eczeem of anderszins verstoorde huidbarrière, zwangeren)?
Wat is de optimale behandeling van ernstige (orgaanspecifieke) complicaties t.g.v. mpox? Op welk moment dient de behandeling te worden gestart?

Aanbeveling

Aanbeveling bij uitgangsvraag 1

Behandel mpox niet met een antiviraal middel, aangezien er momenteel geen wetenschappelijk bewezen effectieve antivirale behandeling voor mpox beschikbaar is.
Behandel mpox middels ondersteunende behandelingen zoals pijnbestrijding en management van complicaties. Behandel secundaire bacteriële infecties volgens SWAB adviezen naar diagnose en locatie van de infectie. Bij abcesvorming is drainage van belang.

Aanbeveling bij uitgangsvraag 2

Overleg, bij patiënten met geprotaheerd ziektebeloop waarbij persisterende nieuwe huidlaesies ontstaan of bij orgaanspecifieke complicaties, met een internist infectioloog en/of viroloog uit een academisch centrum.

Overwegingen

Addendum juni 2026

De inhoud van deze module is opgesteld in 2025. Tijdens de afronding van de richtlijn hebben zich echter nieuwe ontwikkelingen voorgedaan rondom het gebruik van tecovirimat bij mpox. In maart 2026 concludeerde het Committee for Medicinal Products for Human Use van de European Medicines Agency (EMA) dat tecovirimat niet langer zou moeten worden ingezet voor de behandeling van mpox vanwege gebrek aan bewijs (EMA, 2026). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) publiceerden in mei 2026 eveneens het advies om dit medicijn niet meer voor te schrijven aan nieuwe patiënten (CBG, 2026).

Deze ontwikkelingen hebben geleid tot een aanpassing van de aanbevelingen. De conditionele aanbeveling over het gebruik van tecovirimat bij specifieke patiëntgroepen is verwijderd. De onderliggende overwegingen zijn gehandhaafd, omdat deze een weergave vormen van de beschikbare kennis en de afwegingen die tijdens de richtlijnontwikkeling zijn gemaakt. Tecovirimat blijft geregistreerd voor de behandeling van pokken en koepokken en kan daardoor nog steeds off-label worden voorgeschreven. Wanneer een middel off-label wordt voorgeschreven, dient men de zorgvuldigheidseisen in het standpunt van het IGJ in acht te nemen, zie hier.

Kwaliteit van het bewijs

Er is systematisch naar literatuur gezocht en een GRADE analyse gedaan. De overwegingen en aanbevelingen zijn geschreven op basis van twee gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) (Ali, 2025; Zucker, 2026), een systematische review (Shabil, 2024), aanbevelingen van de CDC (Centers for Disease Control and Prevention), de richtlijn van de New York State Department of Health AIDS Institute en expert opinie.

In de SR van Shabil et al. zijn naast één RCT ook 6 cohortstudies geïncludeerd, 4 retrospectieve observationele studies, twee case series en één cross-sectionele studie. Deze studies bevatten een zeer heterogene patiëntpopulatie. De meeste studies zijn niet vergelijkend, of hebben een controlegroep zonder geïncludeerde patiënten en een risico op bias. De kwaliteit van deze observationele studies is hierdoor laag. Deze studies zijn daarom niet meegenomen in de GRADE analyse. De werkgroep wil de individuele aanvullende studies kort benoemen en de voorzichtige resultaten bespreken aangezien er weinig wetenschappelijk bewijs over de behandeling van mpox beschikbaar is. Voor narratieve resultaten wordt verwezen naar de literatuurbeschrijving en resultaten. Het is van belang op te merken dat de individuele studies uit de SR niet bijdragen aan het bewijsniveau.

Het is belangrijk om de mpox-behandelmodule in de komende jaren te herzien op basis van de nieuw beschikbare evidence.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Een mogelijk gewenst effect van behandeling met tecovirimat is een snellere virale klaring in specifieke (immuuungecompromiteerde) patiëntengroepen die niet in de RCTs (PALM007 en STOMP) studies vertegenwoordigd waren, wat voor patiënten kan betekenen dat klachten mogelijk eerder afnemen en het ziektebeloop korter is.

De EMA en de IGJ hebben de registratie van tecovirimat voor de behandeling van mpox echter teruggetrokken. Dat betekent dat het off label voorschijven ervan, goed afgewogen moet worden met onderstaande gegevens en patiënt voorgelicht moet worden over het off-label gebruik.

Professioneel perspectief

Tecovirimat

Tecovirimat remt het p37-eiwit van orthopoxvirussen, dat essentieel is voor de vorming van de virusenvelop. Daardoor kunnen nieuwe virionen niet gevormd worden en kunnen geen nieuwe virussen de geïnfecteerde cel verlaten voor verdere verspreiding (Russo, 2021). In proefdiermodellen met een lethale monkeypoxvirusvirus (MPXV) dosis verlaagde tecovirimat in verschillende stadia van ziekte de mortaliteit (Quenelle, 2007; Grosenbach 2018). Tecovirimat is een oraal middel dat 14 dagen moet worden toegediend op basis van gewicht. Voor doseringen zie SPC (summary of product characteristics). Er wordt geadviseerd tecovirimat met voedsel in te nemen om daarmee een zo hoog mogelijke biologische beschikbaarheid te kunnen bereiken. Tecovirimat heeft een lage barrière tegen het ontstaan van resistentie en er zijn mutaties bekend waarbij de antivirale activiteit van tecovirimat substantieel afneemt (Lederman, 2012). De klinische en farmacologische consequenties hiervan zijn onbekend.

De toediening van minimaal 14 dagen is nodig omdat gedurende die periode ook een immuunreactie kan ontstaan waardoor geïnfecteerde cellen opgeruimd kunnen worden. Hiervoor is dus wel een werkend immuunsysteem nodig. In theorie zou dubbeltherapie voor personen met een ernstig immuungecompromiteerde status nodig kunnen zijn, maar welk middel effectief zou zijn om toe te voegen is niet bekend. Er staan onderdaan dit professioneel perspectief twee opties besproken.

Advies en onderbouwing

Op basis van de hieronder beschreven studies ziet de werkgroep geen meerwaarde voor antivirale behandeling met tecovirimat bij personen met mpox. Bij patiënten met verhoogd risico op ernstig beloop / met een ernstig verstoord immuunsysteem kan behandeling in overleg met een expert worden overwogen. Dit betreft personen met ernstige immuunsuppressie zoals hiv-infectie met een CD4 <200, personen met status na (orgaan)transplantatie, personen die intensieve therapie voor (hematologische) maligniteiten ondergaan, personen met uitgebreide pre-existente huidafwijkingen die de barrièrefunctie verstoren (Vakaniaki, 2025). Ook kan behandeling overwogen worden bij patiënten met geprotraheerd ziektebeloop, of orgaanspecifieke complicaties, waarin persisterende nieuwe huidlaesies ontstaan als proxy van voortgaande viremie. Op theoretische gronden zou in dat geval dubbeltherapie met een ander middel met antivirale werking overwogen moeten worden. Voor overwegingen met betrekking tot zwangeren, lacterende vrouwen en kinderen wordt verwezen naar internationale literatuur en richtlijnen.

De belangrijkste gepubliceerde studie naar het effect van tecovirimat is de PALM007 trial (Tecovirimat for Clade I MPXV Infection in the Democratic Republic of Congo | New England Journal of Medicine) onder volwassenen en kinderen met clade I mpox-infectie in de DRC. Mpox veroorzaakt door clade I worden als ernstiger verlopend beschouwd dan clade II. In deze trial waren ook mensen geïncludeerd met verhoogd risico op ernstig beloop zoals kinderen <13 jaar (vanaf 3 kg) en in mindere mate zwangere vrouwen, personen met een hiv-infectie en personen met ondervoeding. Er was geen effect van tecovirimat behandeling op de tijd tot resolutie van laesies, mortaliteit of virologische eindpunten. Ook in subgroepanalyses op basis van tijd sinds het ontstaan van symptomen (<7 dagen versus >7 dagen), op basis van leeftijd, of hoeveelheid laesies (meer of minder dan 100) werd geen effect gevonden. De andere risicogroepen zaten in te kleine aantallen in de studie voor subgroepanalyses. Er moet nog opgemerkt worden dat 35% van de patiënten de beoogde tecovirimat plasmaconcentratie niet bereikte. Bij gebrek aan data kan het daarom bij specifieke risicogroepen verdedigbaar zijn wel te behandelen met tecovirimat.

Recent (na de literatuursearch voor deze richtlijn) zijn de resultaten gepubliceerd van de Study of Tecovirimat for mpox (STOMP) trial (Zucker, 2026). Ten tijde van de literatuursearch was deze studie nog niet gepubliceerd en daarom niet opgenomen in de literatuuruitwerking. De resultaten zijn wel meegenomen in de overwegingen en bij het formuleren van de aanbevelingen. Het betreft een fase 3, internationaal, dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek naar tecovirimat voor de behandeling van mpox bij volwassenen, uitgevoerd in 49 centra in zeven landen. In de studie werden 412 patiënten met bevestigde of vermoedelijke clade II mpox geïncludeerd, 275 patiënten ontvingen tecovirimat (275/412; 66,7%) en 137 patiënten placebo (137/412; 33,3%) voor 14 dagen. In totaal testten 344 deelnemers positief voor hMPXV, waarvan 336 ten minste één actieve huid- of zichtbare mucosale laesie hadden. In de primaire analyse werden uiteindelijk 225 patiënten in de tecovirimatgroep en 111 patiënten in de placebogroep meegenomen. De primaire uitkomst was klinische resolutie (alle huidlaesies ingedroogd, afgeschilferd of genezen, en alle zichtbare mucosale laesies genezen) in een time-to-event analyse. Secundaire uitkomsten waren onder andere pijnreductie (op een 11-puntsschaal), volledige laesie genezing (in een time-to-event analyse), virale DNA-klaring en veiligheid. Tecovirimat had in de studiepopulatie geen effect op de proportie patiënten met klinische resolutie of op pijn op dag 29. De geschatte cumulatieve incidentie voor klinische resolutie was 83% in de tecovirimatgroep en 84% in de placebogroep (HR 0.98, BI 0.74 tot 1.31, p 0.89). Er werd geen significant verschil gevonden in pijnreductie (verschil in gemiddelden 0.1 punt, BI -0.8 tot 0.5), volledige laesie genezing (HR 0.97, BI 0.75 tot 1.26) of in virale DNA klaring. Ernstige bijwerkingen (graad 3 of hoger) traden op bij 12/275 deelnemers (4%) in de tecovirimat groep en bij 4/136 deelnemers (3%) in de placebogroep (BI -5 tot 5). Er werden geen sterfgevallen gerapporteerd.

Er zijn verschillende gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van tecovirimat in de behandeling van mpox die nog gepubliceerd moeten worden. In juli van 2025 zijn de eerste resultaten bekendgemaakt van de UNITY-trial, een gerandomiseerde, placebo gecontroleerde, fase 3 studie naar de veiligheid en effectiviteit van tecovirimat bij patiënten met mpox, uitgevoerd in Brazilië, Argentinië en Zwitserland. De primaire uitkomstmaat, tijd tot volledige genezing van de laesies, liet geen significant verschil zien tussen beide behandelarmen. Ondanks het uitblijven van effectiviteit werd tecovirimat goed verdragen, met een veiligheidsprofiel vergelijkbaar met placebo. De eerste resultaten uit de UNITY-trial lijken consistent met die uit de STOMP- en PALM007-trials, maar de volledige resultaten en details van deze studie zijn nog niet gepubliceerd.

De overige studies waarin het effect van tecovirimat niet-gerandomiseerd en veelal niet gecontroleerd werden onderzocht (opgenomen in de review van Shabil) variëren sterk in ontwerp, populatie, dosering van tecovirimat en uitkomstmaten. Ze betroffen observationele data, wat de kans op bias vergroot. De follow-upduur was vaak kort en er ontbraken gestandaardiseerde criteria voor effectiviteit. De studies opgenomen in de review van Shabil (op de PALM007 trial na) wezen overwegend op gunstige klinische effecten wanneer tecovirimat vroeg in het ziektebeloop werd toegediend (binnen 5–7 dagen na het ontstaan van symptomen). Vroege behandeling werd geassocieerd met een snellere symptoomresolutie, een kortere ziekteduur en een kleinere kans op hospitalisatie of complicaties, maar omdat meestal een onbehandelde controlegroep ontbrak is dat niet goed te verifiëren. Door de methodologische bezwaren wegen deze resultaten echter naar mening van de werkgroep niet op tegen de twee genoemde RCT’s.

Bijwerkingen

Tecovirimat wordt over het algemeen goed getolereerd en bijwerkingen zijn relatief mild.

Bijwerkingen werden bij circa 50% van gezonde vrijwilligers gezien, maar waren mild van aard. De meest voorkomende bijwerkingen zijn moeheid, hoofdpijn, misselijkheid, buikpijn en braken, (Jordan, 2010). In een RCT (Ali, 2025) werden bijwerkingen even frequent gezien in de groep behandeld met tecovirimat als in de groep behandeld met placebo (73 vs 71 %; ernstige bijwerkingen in beide groepen 5%). In de observationele studies (review Shabil, 2024) werd tecovirimat ook over het algemeen goed verdragen hoewel vaak milde bijwerkingen werden gerapporteerd (moeheid, hoofdpijn, misselijkheid). Ernstige bijwerkingen traden zelden op (waaronder leverenzymstijging en psychiatrische symptomen, vooral in patiënten met comorbiditeit).

Interacties

Er moet rekening gehouden worden met interacties, omdat tecovirimat een inducer is van cytochroom P450 (CYP)3A en CYP2B6 en zwakke remmer van CYP2C8 en CYP2C19. Of deze interacties leiden tot klinisch relevante spiegelverlaging, dan wel verhoging is voor de meeste middelen niet onderzocht. Tecovirimat is substraat voor UGT1A1, 1A3 en 1A4. Gelijktijdig gebruik met sterke remmers of inducers van UGT heeft naar verwachting geen klinisch relevante effecten. Een stijging van tecovirimat AUC en Cmax wordt gezien bij gelijktijdig gebruik van fosfaatbinders. Monitor de bijwerkingen van tecovirimat bij gelijktijdige gebruik.

Zie SPC tabel 2 voor meer informatie op interacties.

Cidofovir en brincidofovir

Brincidofovir is niet naar voren gekomen als behandeloptie in de hieronder besproken PICO’s van dit richtlijnproces. Brincidofovir is het lipide conjugaat van cidofovir. Cidofovir is een DNA-polymerase remmer met een veel hogere affiniteit voor viraal dan voor humaan polymerase. Cidofovir is een breed spectrum antiviraal middel tegen DNA-virussen met in vitro activiteit tegen o.a. pokken, monkeypox en cowpox (Andrei, 2009). Cidofovir is alleen beschikbaar voor intraveneuze toediening en had in het verleden een registratie voor behandeling van CMV-retinitis. Het is een sterk nefrotoxisch middel, wat de toepasbaarheid sterk vermindert, waardoor het nu alleen off-label wordt toegepast als rescue-therapie i.g.v. resistentie tegen andere antivirale middelen. In Nederland is cidofovir niet als middel tegen mpox geregistreerd. Brincidofovir is de orale formulering, die 1 maal per week toegediend wordt in maximaal 2 doses. Het is bijna 100 keer meer potent tegen variola virus dan cidofovir en is niet nefrotoxisch (Olsen, 2014). Brincidofovir heeft op basis van een diermodel in de VS registratie gekregen voor behandeling van pokken (merknaam Tembexa: tabletten en orale suspensie). Bijwerkingen en mogelijke interacties worden vermeld in de FDA registratietekst (FDA, brincidofovir, 2021). Het middel is teratogeen, potentieel carcinogeen en kan mogelijk leiden tot permanente infertiliteit door testiculaire toxiciteit.

In 2021 werd brincidofovir gebruikt voor de behandeling van drie patiënten met mpox in de UK die echter allen leverenzymstoornissen ontwikkelden, hetgeen resulteerde in staken van de therapie (Adler, 2022). De patiënt die in dezelfde case series met tecovirimat behandeld werd had geen bijwerkingen en had een snellere virale klaring. Er wordt nog steeds onderzoek verricht naar brincidofovir. Zo loopt momenteel in de Democratische Republiek Congo een RCT naar het effect van brincidofovir bij patiënten met een infectie met mpox (Care In Health, 2025).

Brincidofovir is niet beschikbaar in Nederland en is, omdat het niet in Europa geregistreerd is voor de behandeling van mpox, moeilijk te importeren. Import met toestemming van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zou middels levering op artsenverklaring plaats moeten vinden bij Emergent Biosolutions (USA). Overleg bij problemen met LCI-RIVM / SPO-RIVM voor eventuele import via het RIVM.

Vaccinia Immuunglobulinen (VIG)

VIG is niet naar voren gekomen als behandeloptie in de hieronder besproken PICO’s van dit richtlijnproces. VIG werd in het verleden gebruikt om ernstige complicaties van pokkenvaccin-toediening te behandelen (zoals progressieve vaccinia, vaccinia encefalitis, eczema vaccinatum) (Hopkins, 2004). De productinformatie (VIG-IV) en (IG-IV) geeft enige richting over ooit gebruikte doseringen, indicaties en bijwerkingen, maar of het effectief is als behandeling tegen mpox is onbekend. Volgens de Amerikaanse productinformatie kan VIG worden toegediend in een dosis van 6000 U/kg, zodra symptomen als complicatie van vaccinia vaccinatie optreden. Hogere doses kunnen worden overwogen (9000 U/kg of 24000 U/kg) als de patiënt geen respons toont op de initiële dosis van 6000 U/kg. Over de duur van de behandeling wordt geen uitspraak gedaan, behalve dat een herhaaldosis kan worden overwogen. Hoewel VIG niet geregistreerd is voor behandeling van mpox en niet klinisch onderzocht is of VIG bij mpox effectief is, blijkt wel uit preliminaire experimenten van het Erasmus MC dat VIG in vitro over neutraliserende capaciteit voor MPXV beschikt (Van Dijck, 2025).

VIG is niet beschikbaar in Europa, maar er is een Canadese producent (zie SmPC VIGIV United States Prescribing information (20N) Clean copy). Import met toestemming van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zou middels levering op artsenverklaring plaats moeten vinden. Overleg bij problemen met LCI-RIVM / SPO-RIVM voor eventuele import via het RIVM.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten met mpox ervaren vaak een aanzienlijke ziektelast, met name door pijn aan huidlaesies, koorts, malaise en beperkingen in mobiliteit en dagelijks functioneren. Pijn, jeuk en beschadiging van zichtbare huidgebieden (in het bijzonder gelaat, genitaliën en anogenitaal gebied) dragen bij aan angst, gevoelens van schaamte en onzekerheid over het beloop. Daarnaast kunnen quarantaineadviezen, tijdelijke seksuele onthouding en partnernotificatie leiden tot psychosociale belasting, stigma en sociale isolatie, met name binnen gemeenschappen waar mpox sterk is geconcentreerd (bijvoorbeeld de MSM-gemeenschap).

Voor patiënten is vooral een snelle symptoomverlichting en adequate pijnbestrijding van groot belang om kwaliteit van leven te behouden. Tegelijk hechten veel patiënten waarde aan veiligheid van behandelingen, zeker bij middelen waarvan de evidence beperkt is of waarvan interacties en bijwerkingen nog onvoldoende bekend zijn. Uit klinische ervaringen blijkt dat patiënten openstaan voor antivirale behandeling wanneer zij behoren tot een risicogroep voor ernstig beloop, maar dat zij goed geïnformeerd willen worden over de onzekerheid rondom effectiviteit en mogelijke bijwerkingen. Het is daarom belangrijk om in samenspraak met de patiënt, de voor- en nadelen van off-label behandeling zorgvuldig af te wegen, mocht er op individuele basis een behandelwens met antivirale middelen zijn.

Kosten(middelenbeslag)

Gezien de beperkte omvang van mpox in Nederland en dat er geen formele indicatiestelling voor medische behandeling is, heeft deze behandelrichtlijn een verwaarloosbare impact op de algehele zorgkosten. De kosten voor ondersteunende behandeling (pijnstilling, wondzorg, hydratatie, behandeling van bacteriële superinfecties) zijn vergelijkbaar met reguliere infectie- en dermatologische zorg. Bij een grootschalige uitbraak of wijziging van indicatiestelling kan dit veranderen.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Mpox treft in Europa en Nederland vooral mannen die seks hebben met mannen (MSM), met een grotere impact op mensen die mogelijk in een kwetsbare situatie leven door stigma, beperkte toegang tot zorg of psychosociale belasting. Patiënten met immuunsuppressie, mensen met hiv, zwangeren en jonge kinderen vormen additionele risicogroepen waarin beperkte behandelopties extra gevolgen kunnen hebben voor gelijkheid in gezondheid.

Ondersteunende behandeling is breed toegankelijk en voor iedereen beschikbaar, ongeacht verzekeringstype.

Daarnaast kan beperkte toegang tot gespecialiseerde wondzorg, soa-zorg en psychosociale ondersteuning vooral nadelig uitpakken voor patiënten met lagere sociaaleconomische status, ongedocumenteerden of mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Om gezondheidsongelijkheid te voorkomen is laagdrempelige en inclusieve informatievoorziening essentieel, evenals goede samenwerking tussen dermatologen, internisten-infectiologen, de Centra Seksuele Gezondheid van de GGD, publieke seksuele gezondheidszorg en de eerstelijnszorg.

Aanvaardbaarheid (ethische aanvaardbaarheid en duurzaamheid)

In principe wordt tecovirimat niet geadviseerd, maar kan op basis van een individuele inschatting in samenspraak met een expert off-label worden voorgeschreven. Voor patiënten met een verhoogd risico op ernstig beloop kan behandeling, ondanks onzekerheid in de evidence, passend zijn binnen shared decision making en goede uitleg over het off-label voorschrijven, de verwachtingen en bijwerkingen.

De duurzaamheidsimpact van deze aanbevelingen is gering; doordat het middel slechts in uitzonderlijke gevallen wordt toegepast, blijft het middelengebruik beperkt.

Haalbaarheid

Pijnbestrijding en ondersteunende behandeling zijn daarentegen breed beschikbaar, goed uitvoerbaar en vormen in de praktijk de basis van de behandeling van mpox.

Rationale van de aanbeveling

Er is momenteel geen wetenschappelijk bewezen effectieve antivirale behandeling voor mpox. In de overwegingen van deze module is uitgebreide informatie opgenomen over tecovirimat en andere virale behandelingen.

Sterkte van de aanbeveling: Conditionele aanbeveling.

Onderbouwing

Kwaliteit van bewijs

De PALM007-studie van Ali et al. (2025) betreft een goed uitgevoerde, dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde trial waarin het effect van tecovirimat bij patiënten met mpox veroorzaakt door clade I werd onderzocht.

Bij het beoordelen van de uitkomstmaten middels GRADE wordt gestart op het level GRADE hoog aangezien de uitkomstmaten afkomstig zijn van een RCT. Vervolgens wordt afgewaardeerd om verschillende redenen: De interne validiteit van het onderzoek is over het algemeen goed: de randomisatie en blindering waren adequaat en er was nauwelijks uitval. Daarmee vormt de studie een bron van bewijs over de werkzaamheid en veiligheid van tecovirimat bij deze populatie. De gradering van de uitkomstmaten was redelijk en bij de uitkomstmaat mortaliteit zelfs laag (o.a. door een lage event rate).

De resultaten zijn echter alleen van toepassing op clade I-infecties in een endemische setting, waardoor de generaliseerbaarheid naar andere clades of naar niet-endemische populaties beperkt is. Bovendien was het aandeel patiënten met een bekende risicofactor voor ernstig beloop zoals (gevorderde) hiv-infectie laag (4 personen, 3 in de tecovirimat- en 1 in de controlegroep). Er zaten wel zwangere vrouwen en kinderen in de studie.

GRADE vergelijking tecovirimat vs. placebo

Literatuur: (Ali, 2025)

_Legenda:

_{RCT: Randomized controlled trial; HR: Hazard ratio; PCR: Polymerase Chain Reaction; AE’s: Adverse events (bijwerkingen); sAE’s: serious adverse events (ernstige bijwerkingen).}

_{^a. Patiëntpopulatie komt niet volledig overeen met de PICO (64.3% onder 18 jaar). Congolese populatie met Clade I.}

_{^b. Lage event rate.}

Er werden in totaal 15 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na het lezen van de volledige artikelen 2 studies geïncludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in bijlage 5. De overwegingen en aanbevelingen zijn geschreven op basis van een enkele RCT, systematische review en expert opinie.

Er werd tevens een Cochrane review uit 2023 gevonden (Fox, 2023) over de therapeutische behandeling van mpox bij patiënten. In deze review werden vijf RCT’s beschreven die ten tijde van het schrijven nog niet afgerond waren. Inmiddels is één RCT afgerond (Ali, 2025).

Beschrijving van de studies

De PALM007-studie (Ali, 2025) onderzocht de effectiviteit en veiligheid van tecovirimat bij patiënten met mpox veroorzaakt door clade I van het virus in de Democratische Republiek Congo. Tot op heden was tecovirimat in Europa en de Verenigde Staten beschikbaar op basis van dierstudies en veiligheidsdata bij gezonde vrijwilligers, maar niet eerder in een gerandomiseerde klinische studie bij patiënten met mpox geëvalueerd.

In deze dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde trial werden 597 patiënten met PCR-bevestigde mpox geïncludeerd, waarvan 295 tecovirimat ontvingen en 302 placebo. De meerderheid van de patiënten (64.3%) was jonger dan 18 jaar oud en 48.9% was vrouw. De behandeling bestond uit orale toediening gedurende 14 dagen, in combinatie met ondersteunende zorg. Alle patiënten werden gedurende de 14-daagse behandelperiode opgenomen in het ziekenhuis en werden ontslagen zodra de huidlaesies waren genezen en twee opeenvolgende bloedmonsters negatief waren voor MPXV bij PCR-onderzoek. Patiënten kwamen 28 dagen na randomisatie terug voor een follow-upbezoek, met een optioneel bezoek na 58 dagen. De primaire uitkomstmaat was de tijd tot volledige genezing van de huidlaesies (alle laesies waren ingedroogd of waren afgeschilferd). Secundaire uitkomstmaten waren mortaliteit, virologische klaring (PCR-negativiteit in bloed/laesies/oropharynx) en veiligheid.

De belangrijkste beperkingen van de studie zijn de subjectieve beoordeling van de laesieresolutie door clinici, verschillen in baseline-ernst tussen locaties, en het feit dat 35% van de patiënten de beoogde plasmaconcentratie van het middel niet bereikte. De resultaten zijn bovendien mogelijk niet generaliseerbaar naar infecties met andere clades (zoals clade IIb).

Een recente systematische review (Shabil, 2024) onderzocht de effectiviteit en veiligheid van tecovirimat bij de behandeling van mpox. In totaal werden vijftien studies geïncludeerd (n = 1031 patiënten), waaronder de eerder beschreven gerandomiseerde gecontroleerde studie (PALM 007), zes cohortonderzoeken, vier retrospectieve observationele studies, twee case series en één cross-sectioneel onderzoek. De meeste studies waren uitgevoerd in de Verenigde Staten; daarnaast waren er gegevens beschikbaar uit onder andere de Democratische Republiek Congo, Japan, Duitsland, Canada en Italië. De populaties bestonden voornamelijk uit mannen die seks hebben met mannen (MSM) en personen die leven met hiv.

Risk of bias

De Risk of bias analyse is te vinden onder het kopje Evidence tabellen.

De PALM007-trial (Ali, 2025) is methodologisch sterk opgezet (adequate randomisatie, dubbelblind, lage uitval). Mogelijke beperkingen zijn de subjectieve beoordeling van de primaire uitkomstmaat (interbeoordelaarsvariatie) en centra-specifieke baseline verschillen tussen de groepen (ziektelast). Dit kan enige vertekening van de resultaten geven, het risico op bias is echter minimaal.

De systematische review (Shabil, 2024) biedt een redelijk volledig overzicht van de beschikbare literatuur maar een systematische risico-op biasanalyse en beoordeling van publicatiebias ontbreken. De geïncludeerde studies verschilden echter sterk in ontwerp, populatie, dosering van tecovirimat en uitkomstmaten. Er kon geen meta-analyse uitgevoerd worden. De systematische review includeerde maar één gerandomiseerde studie (Ali, 2025) en de andere onderzoeken betrokken observationele data, wat de kans op bias vergroot. De follow-upduur was vaak kort (ongeveer 7 tot 30 dagen na start van tecovirimat) en er ontbraken gestandaardiseerde criteria voor effectiviteit.

Beschrijving van de resultaten

De PALM007-studie (Ali, 2025) toonde aan dat de mediane tijd tot laesieresolutie 7 dagen bedroeg in de tecovirimatgroep en 8 dagen in de placebogroep (hazardratio 1,13; 95%-BI 0,97–1,31; p=0,14), wat geen significant verschil opleverde. Ook in subgroepanalyses op basis van tijd sinds het ontstaan van symptomen (<7 dagen versus >7 dagen) werd geen significant effect aangetoond, evenals geen effecten binnen de subgroepen op basis van leeftijd of hoeveelheid laesies (meer of minder dan 100). De mortaliteit binnen 58 dagen was laag (1,7% in beide groepen), evenals het aantal ernstige bijwerkingen (5,1% versus 5,0%). Op dag 14 waren vergelijkbare percentages patiënten PCR-negatief voor het virus in bloed, huidlaesies en orofarynx. Er werden geen nieuwe veiligheidsproblemen vastgesteld.

De meerderheid van de geïncludeerde patiënten was jong (<18 jaar, 64%), en 65% had een ernstige of zeer ernstige ziekte met meer dan 100 laesies. Comorbiditeiten zoals malaria (20%) en ondervoeding (19%) kwamen frequent voor.

35% van de geteste samples hadden tecovirimatconcentraties onder de minimale effectieve concentratie, maar boven de concentratie dat virusreplicatie in vitro onderdrukt. Hogere tecovirimat concentraties correleerden niet met snellere resolutie van laesies.

De auteurs concluderen dat tecovirimat geen significante verkorting van de ziekteduur of verbetering van virologische uitkomsten liet zien bij mpox door clade I, maar wel veilig toepasbaar bleek. De relatief lage mortaliteit in beide groepen wordt toegeschreven aan intensieve ondersteunende zorg tijdens de studie.

In de SR van Shabil et al. zijn naast één RCT ook 6 cohortstudies geïncludeerd, 4 retrospectieve observationele studies, twee case series en één cross-sectionele studie. De resultaten uit de observationele studies waren wisselend.

De kwaliteit van deze observationele studies is laag. Deze studies zijn daarom niet meegenomen in de GRADE analyse. De werkgroep wil de individuele aanvullende studies hieronder kort benoemen en de voorzichtige resultaten bespreken aangezien er weinig wetenschappelijk bewijs over de behandeling van mpox beschikbaar is.

In een retrospectieve cohortstudie onder mensen met hiv liet Aldred et al. (2024) zien dat vroege toediening (binnen 7 dagen na start symptomen) het risico op ziekteprogressie significant verlaagde (5,4% versus 26,8% bij late of geen behandeling). Deze studie ondersteunt het mogelijke voordeel van vroege behandeling, maar kent beperkingen door het niet-gerandomiseerde ontwerp en de beperkte generaliseerbaarheid naar niet-hiv-populaties.

In de retrospectieve cohort-studie van Fink et al. (2023), uitgevoerd onder gehospitaliseerde patiënten met mpox bedroeg de mediane tijd tot ziekenhuisontslag na start van tecovirimat vijf dagen (IQR 2–9). maar zonder vergelijkende controlegroep blijft onduidelijk in hoeverre deze verbetering aan de behandeling kan worden toegeschreven. Daarnaast werden bij enkele patiënten leverfunctiestoornissen gerapporteerd (2/38, 5,3%).

Karmarkar et al. (2023) toonden in een cross-sectionele studie aan dat vroege toediening (binnen 5 dagen) gepaard ging met snellere symptoomverbetering (ongeveer 5,5 dagen verschil), vooral bij ernstigere ziektebeelden. Ook hier betrof het een observationele studie met risico op confounding en zonder harde klinische eindpunten zoals mortaliteit of virale klaring.

In contrast hiermee vonden Mazzotta et al. (2023), in een statistisch nagebootste trial-analyse bij gehospitaliseerde patiënten, geen significant voordeel van tecovirimat ten opzichte van geen behandeling op tijd tot huidlaesie-genezing of virale klaring. Mogelijke verklaringen zijn het later starten van behandeling en de ernstigere patiëntenpopulatie.

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek zijn de volgende PICO’s opgesteld:

Uitgangsvraag 1

Bij welke patiënten dient behandeling te worden gestart en in welke fase van de ziekte (bijv. ernstig zieke patiënten, verhoogd risico op ernstig beloop zoals immuungecompromitteerden, personen met ernstig eczeem of anderszins verstoorde huidbarrière, zwangeren)?

Reviewvraag 1

Bij patiënten met (bevestigde of vermoedelijke) mpox-infectie (P), wat is het effect van vroegtijdig starten van antivirale behandeling of andere medicamenteuze therapieën (I), vergeleken met uitgestelde behandeling of uitsluitend ondersteunende/symptomatische zorg (C), op het beloop van de ziekte en het optreden van ernstige complicaties (O)?

P:	Personen met een (bevestigde of vermoedelijke) mpox-infectie (immuungecompromitteerden, mensen met hiv, zwangeren, personen met ernstig eczeem of verstoorde huidbarrière)
I:	Vroegtijdig starten van antivirale behandeling (bijv. tecovirimat, brincidofovir, cidofovir) of andere medicamenteuze therapieën, in de vroege fase van de ziekte (bij eerste klachten of kort na bevestiging)
C:	Uitgesteld starten van antivirale behandeling (pas bij complicaties of ernstig ziektebeeld) Geen antivirale behandeling / uitsluitend ondersteunende of symptomatische behandeling
O:	Zie onderstaand

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal)

Preventie van ernstige complicaties (zoals hospitalisatie, sepsis, pneumonie, encefalitis, overlijden)
Herstel in aantal dagen / verkorting van ziekteduur

Secundair (belangrijk)

Bijwerkingen
Aantal laesies (pokken)
Kosten
Patiënttevredenheid
QoL (patiënt gerapporteerde uitkomsten, o.a. pijn, DLQI)

Uitgangsvraag 2

Wat is de optimale behandeling van ernstige complicaties t.g.v. mpox? Op welk moment dient de behandeling te worden gestart?

Reviewvraag 2

Bij patiënten met een bevestigde mpox-infectie (P), wat is het effect van antivirale behandeling (met bijv. tecovirimat, brincidofovir (I), cidovovir) vergeleken met alleen ondersteunende zorg, pijnbestrijding of andere behandelingen (C) op ernstige complicaties zoals hospitalisatie, sepsis of overlijden (O)?

P:	Personen met een (bevestigde of vermoedelijke) mpox-infectie, met ernstige complicaties (bijv. immuungecompromitteerden, mensen met hiv, zwangeren)
I:	Specifieke antivirale behandeling (bijv. tecovirimat, brincidofovir) of andere medicamenteuze therapieën
C:	Geen behandeling, ondersteunende of symptomatische behandeling (o.a. pijnbestrijding), of alternatieve antivirale middelen
O:	Zie onderstaand

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal)

Optreden van ernstige complicaties (zoals hospitalisatie, sepsis, pneumonie, encefalitis, overlijden)
Herstel in aantal dagen / verkorting van ziekteduur

Secundair (belangrijk)

Bijwerkingen
Aantal laesies (pokken)
Kosten
Patiënttevredenheid
QoL (patiënt gerapporteerde uitkomsten, o.a. pijn)

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Ovid/Medline tot 26-09-2025. De zoekstrategie is toegevoegd bij het tabblad Verantwoording. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie

Vergelijkend onderzoek (n>30)
Volledige tekst beschikbaar
Gerandomiseerde gecontroleerde studies, cohortstudies, case-control studies, grote surveillance- of observationele studies.
Eerder verschenen richtlijnen zoals van de WHO
Nederlandstalige en Engelstalige publicaties
Volwassen personen met mpox

Exclusie

Niet vergelijkend onderzoek, case reports, letters to the editor, conference abstracts, algemene reviews.

Tabel Inclusie- en exclusiecriteria

Inclusiecriteria	Exclusiecriteria
Vergelijkend onderzoek (n> 30)	Niet vergelijkend onderzoek, case reports, letters to the editor, conference abstracts, algemene reviews
Volledige tekst beschikbaar
Gerandomiseerde gecontroleerde studies, cohortstudies, case-control studies, grote surveillance- of observationele studies.
Eerder verschenen richtlijnen zoals van de WHO
Nederlandstalige en Engelstalige publicaties
Volwassen personen met mpox

Adler, H., et al., Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. Lancet Infect Dis, 2022. 22(8): p. 1153-1162.
Ali, R., et al. Tecovirimat for Clade I MPXV Infection in the Democratic Republic of Congo. N Engl J Med. 2025 Apr 17;392(15):1484-1496. doi: 10.1056/NEJMoa2412439. PMID: 40239067; PMCID: PMC12158442.
Andrei, G., Duraffour, S., Van Den Oord, J., & Snoeck, R. (2009). Epithelial raft cultures for investigations of virus growth, pathogenesis and efficacy of antiviral agents. Antiviral Research, 85(3), 431–449. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2009.10.019.
Billioux BJ, Mbaya OT, Sejvar J & Nath A. Neurologic Complications of Smallpox and Monkeypox: A Review. JAMA Neurol. 2022 Nov 1;79(11):1180-1186. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.3491. PMID: 36125794.
Bray, M. & M.E. Wright, Progressive vaccinia. Clin Infect Dis, 2003. 36(6): p. 766-74.
CDC mpox Clinical Considerations for Pain Mangement. Sept 2024. https://www.cdc.gov/monkeypox/hcp/clinical-care/pain-management.html.
Clinical management and infection prevention and control for mpox: living guideline, May 2025. Geneva: World Health Organization; 2025. https://doi.org/10.2471/B09434. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Geraadpleegd op 30-10-2025.
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Gebruik Tecovirimat niet langer toegestaan bij mpox. College Ter Beoordeling van Geneesmiddelen. 2026. Beschikbaar op: https://www.cbg-meb.nl/actueel/nieuws/2026/05/11/gebruik-tecovirimat-niet-langer-toegestaan-bij-mpox.
European Medicines Agency (EMA). Tecovirimat SIGA – referral. June 2026. Tecovirimat SIGA - referral | European Medicines Agency (EMA).
Fox, T., Gould, S., Princy, N., Rowland, T., Lutje, V. & Kuehn, R. Therapeutics for treating mpox in humans. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 3. Art. No.: CD015769. DOI: 10.1002/14651858.CD015769.
Grau-Echevarría, A., et al. Prospective observational study on scar sequelae after MPOX infection: an analysis of 40 patients. Int J Dermatol. 2024 Dec;63(12):1767-1773. doi: 10.1111/ijd.17500. PMID: 39356565; PMCID: PMC11589025.
Grosenbach, D.W., et al., Oral Tecovirimat for the Treatment of Smallpox. N Engl J Med, 2018. 379(1): p. 44-53.
Hackett, N., Narayan, P. & Huf, S. Mpox (monkeypox) causing penile lesions and acute urinary retention. BMJ Case Rep. 2022 Dec 14;15(12):e252696. doi: 10.1136/bcr-2022-252696. PMID: 36517078; PMCID: PMC9756176.
Hans GH, Wildemeersch D, Meeus I. Integrated Analgesic Care in the Current Human Monkeypox Outbreak: Perspectives on an Integrated and Holistic Approach Combining Old Allies with Innovative Technologies. Medicina (Kaunas). 2022 Oct 15;58(10):1454. doi: 10.3390/medicina58101454. PMID: 36295614; PMCID: PMC9612138.
Hallo-Carrasco, A., et al., Pain Associated With Monkeypox Virus: A Rapid Review. Cureus. 2023 Feb 6;15(2):e34697. doi: 10.7759/cureus.34697. PMID: 36909034; PMCID: PMC9995223.
Hopkins, R. J., & Lane, J. M. (2004). Clinical efficacy of intramuscular vaccinia immune globulin: a literature review. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 39(6), 819–826. https://doi.org/10.1086/422999.
Hutson, C.L., et al., Pharmacokinetics and Efficacy of a Potential Smallpox Therapeutic, Brincidofovir, in a Lethal Monkeypox Virus Animal Model. mSphere, 2021. 6(1).
Jordan, R., Et al., Safety and pharmacokinetics of the antiorthopoxvirus compound ST-246 following repeat oral dosing in healthy adult subjects. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jun;54(6):2560-6. doi: 10.1128/AAC.01689-09. Epub 2010 Apr 12. PMID: 20385870; PMCID: PMC2876426.
Kihunyu, A.M., et al., Multisystem complications of monkeypox: A systematic review from low- and middle-income countries in Africa. J Kenya Assoc Physicians. 2025;7(2):59–70. doi: 10.4314/jkap.v7i2.3.
Lederman, E.R., et al., Progressive vaccinia: case description and laboratory-guided therapy with vaccinia immune globulin, ST-246, and CMX001. J Infect Dis, 2012. 206(9): p. 1372-85.
New York State Department of Health AIDS Institute. Guideline: Prevention and Treatment of Mpox. 2025 NYSDOH AI Prevention and Treatment of Mpox.
Olson, V.A., et al., In vitro efficacy of brincidofovir against variola virus. Antimicrob Agents Chemother, 2014. 58(9): p. 5570-1.
Perzia, B., et al., Treatment of ocular-involving monkeypox virus with topical trifluridine and oral tecovirimat in the 2022 monkeypox virus outbreak. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101779. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101779.
Pinnetti, C., et al., Pharyngo-tonsillar involvement of Mpox in a cohort of men who have sex with men (MSM): A serious risk of missing diagnosis. J Infect Public Health. 2024 Jan;17(1):130-136. doi: 10.1016/j.jiph.2023.11.015. Epub 2023 Nov 15. PMID: 38000313.
Quenelle, D.C., et al., Efficacy of delayed treatment with ST-246 given orally against systemic orthopoxvirus infections in mice. Antimicrob Agents Chemother, 2007. 51(2): p. 689-95.
Ramakrishnan, R., Shenoy, A., Madhavan, R. & Meyer, D. Mpox gastrointestinal manifestations: a systematic review. BMJ Open Gastroenterol. 2024 Jan 6;11(1):e001266. doi: 10.1136/bmjgast-2023-001266. PMID: 38184298; PMCID: PMC10773419.
Richtlijnen. (z.d.). Richtlijnen Palliatieve Zorg. https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijnCare In Health. (2025, 23 juli). Studies - MPX response. MPX Response. https://mpx-response.eu/studies/.
Rouger, C. (2025, 19 september). Large international trial UNITY reports no clinical benefit from tecovirimat for mpox resolution. MPX Response. https://mpx-response.eu/large-trial-unity-from-the-european-programm-mpx-response-confirms-the-lack-of-efficacy-for-treating-mpox/.
Russo, A.T., et al., An overview of tecovirimat for smallpox treatment and expanded anti-orthopoxvirus applications. Expert Rev Anti Infect Ther, 2021. 19(3): p. 331-344.
Salvo, P.F., et al., Clinical presentation of human monkeypox virus infection during the 2022 outbreak: descriptive case series from a large italian Research Hospital. Virol J. 2023 Sep 18;20(1):214. doi: 10.1186/s12985-023-02178-w. PMID: 37723564; PMCID: PMC10506307.
Satapathy, P., et al., Mpox: transmission dynamics, treatment, and innovations. Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2025;12. doi:10.1177/20499361251357521.
Shabil, M., et al., Effectiveness of Tecovirimat in Mpox Cases: A Systematic Review of Current Evidence. J Med Virol. 2024 Dec;96(12):e70122. doi: 10.1002/jmv.70122. PMID: 39707867.
Shabbir, M., Bugayong, M.L. & DeVita M.A., Mpox Pain Management with Topical Agents: A Case Series. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2023 Dec;37(4):317-320. doi: 10.1080/15360288.2023.2250762. Epub 2023 Aug 31. PMID: 37651724.
De Stoppelaar, S. F., Hoornenborg, E., van Rijckevorsel, G., Vollaard, A., Brandwagt, D. A. H., de Vries, H. J. C., Schinkel, J., Welkers, M. R. A., & Goorhuis, A. (2022). Uitbraak van monkeypox: een nieuwe pandemie? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 166, D7054.
Thornhill, J.P., et al., Human monkeypox virus infection in women and non-binary individuals during the 2022 outbreaks: a global case series. Lancet. 2022 Dec 3;400(10367):1953-1965. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02187-0. Epub 2022 Nov 17. PMID: 36403584; PMCID: PMC9671743.
Thornhill, J.P., Gandhi, M. & Orkin, C. Mpox: The Reemergence of an Old Disease and Inequities. Annu Rev Med. 2024 Jan 29;75:159-175. doi: 10.1146/annurev-med-080122-030714. Epub 2023 Oct 3. PMID: 37788486.
Truini, A., et al., Joint European Academy of Neurology-European Pain Federation-Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol. 2023 Aug;30(8):2177-2196. doi: 10.1111/ene.15831. Epub 2023 May 30. PMID: 37253688.
Van Dam, C.N., et al., Severe postvaccinia encephalitis with acute disseminated encephalomyelitis: recovery with early intravenous immunoglobulin, high-dose steroids, and vaccinia immunoglobulin. Clin Infect Dis, 2009. 48(4): p. e47-9.
Van Dijck, C., et al., (2025). Long-term consequences of monkeypox virus infection or modified vaccinia virus Ankara vaccination in Belgium (MPX-COHORT and POQS-FU-PLUS): a 24-month prospective and retrospective cohort study. The Lancet Infectious Diseases. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(25)00545-6.
Vakaniaki, E. H., et al., (2025). Maternal and neonatal outcomes after infection with monkeypox virus clade I during pregnancy in DR Congo: a pooled, prospective cohort study. The Lancet, 407(10525), 256–266. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(25)02309-8.
Yadav, R., et al., Mpox 2022 to 2025 Update: A Comprehensive Review on Its Complications, Transmission, Diagnosis, and Treatment. Viruses. 2025 May 25;17(6):753. doi: 10.3390/v17060753. PMID: 40573344; PMCID: PMC12197743.
Zeyen, C., et al., Clinical spectrum and long-term outcomes of mpox: a cohort study spanning from acute infection to six-month follow-up. BMC Infect Dis. 2024 Mar 15;24(1):317. doi: 10.1186/s12879-024-09191-6. PMID: 38491447; PMCID: PMC10941457.
Zucker, J., et al., STOMP/A5418 Investigators (2026). Tecovirimat for the Treatment of Mpox. The New England journal of medicine, 394(9), 884–895. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2506495.

Risico op bias analyse

Risico op bias analyse van systemische reviews middels AMSTAR

Study reference

(first author, publication year)

Appropriate and clearly focused question?¹

Yes/no

Comprehensive and systematic literature search?²

Yes/partial yes/ no

Description of included and excluded studies?³

Yes/partial yes/ no

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Yes/partial yes/no

Assessment of scientific quality of included studies?⁵

Yes/partial yes/no

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁶

Yes/partial yes/ no

Potential risk of publication bias taken into account?⁷

Yes/partial yes/ no

Potential conflicts of interest reported?⁸

Yes/partial yes/ no

Shabil (2024)

Yes

Partial yes (no list included)

Yes

Partial yes (no Cochrane RoB or Newcastle Ottawa scale used)

Partial yes (because of heterogenitiy no meta-analysis)

No (no funnel plot)

Yes

_{Legenda AMSTAR:}

_{^1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined}

_{^2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched}

_{^3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons}

_{^4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported}

_{^5. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)}

_{^6. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (en dergelijke Chi-square, I2)?}

_{^7. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (en dergelijke, funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (en dergelijke, Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.}

_{^8. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.}

Risico op bias analyse van RCT's middels Cochrane collabaration tool

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Random sequence generation (selection bias)²

(high/unclear/low risk)

Allocation concealment (selection bias)³

(high/unclear/low risk)

Blinding of participants and personnel (performance bias)^4,6

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Blinding of outcome assessor (detection bias)^5,6

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Incomplete outcome data (attrition bias)⁷

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Selective reporting (reporting bias)⁸

(high/unclear/low risk)

Other bias⁹

(high/unclear/low risk)

Ali (2025)

Dubbelblind, gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd; 1:1-toewijzing, gestratificeerd naar symptoomduur en centrum. Randomisatie verliep online Toewijzing in groep door onafhankelijke geblindeerde apothekers.

Laag risico

Dubbelblinde opzet.

Intention-to-treat analyse verricht.

Laag Risico

Toewijzing door geblindeerde Apothekers. Bij uitval van internet werden verzegelde enveloppen gebruikt.

Laag risico

Onduidelijk

Mogelijk subjectieve beoordeling van uitkomst (moment van laesieresolutie). Mogelijke interbeoordelaarsvariatie.

Laag risico

Weinig uitval van deelnemers.

Intention-to-treat analyse toegepast.

Laag risico

Het protocol en statistisch analyseplan waren vooraf gepubliceerd. Rapportage van uitkomsten is volledig.

Onduidelijk

Kleine baseline verschillen tussen de centra. Effectschatting kan beïnvloedt worden.

_{Legenda: Cochrane collaboration tool}

_{^1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.}

_{^2. Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate generation of a randomised sequence. Describe the method used to generate the allocation sequence in sufficient detail to allow an assessment of whether it should produce comparable groups.}

_{^3. Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate concealment of allocations prior to assignment. Describe the method used to conceal the allocation sequence in sufficient detail to determine whether intervention allocations could have been foreseen in advance of, or during, enrolment.}

_{^4. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.}

_{^5. Performance bias due to knowledge of the allocated interventions by participants and personnel during the study. Describe all measures used, if any, to blind study participants and personnel from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective}

_{^6. Detection bias due to knowledge of the allocated interventions by outcome assessors. Describe all measures used, if any, to blind outcome assessors from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective.}

_{^7. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.}

_{^8. Attrition bias due to amount, nature or handling of incomplete outcome data: dropout ≤ 10% low, > 20% high, in between is judged as unclear risk. If for example drop out is 15% and unbalanced then judged as high risk. Describe the completeness of outcome data for each main outcome, including attrition and exclusions from the analysis. State whether attrition and exclusions were reported, the numbers in each intervention group (compared with total randomized participants), reasons for attrition/exclusions where reported, and any re-inclusions in analyses performed by the review authors. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear. Describe if there is bias due to violation of intention to treat analysis: participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.}

_{^9. Reporting bias due to selective outcome reporting. State how the possibility of selective outcome reporting was examined by the review authors, and what was found. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.}

_{^10. Other bias: State any important concerns about bias not addressed in the other domains in the tool: baseline imbalance in disease severity, co-medication such as use of emollients and information about wash-out period from topical corticosteroid use.}

Overzicht van geëxcludeerde studies

Artikel	Reden van exclusie
Aldred (2024)	Studie reeds geïncludeerd in systematische review van Shabil (2024)
Farooqi (2025)	Geen vergelijkend onderzoek
Imran (2025)	Betreft een systematische review over vaccinaties en antivirale therapie bij zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven. Geen vergelijkend onderzoek.
Karmarkar (2024)	Studie reeds geïncludeerd in systematische review van Shabil (2024)
Khan (2023)	Systematische review. Geen volledige tekst beschikbaar
Kihunyu (2025)	Niet passend bij PICO, studie gaat niet over de behandeling van mpox.
Mazzotta (2024)	Niet passend bij PICO, geen vergelijkend onderzoek
Mazzotta (2023)	Effect of tecovirimat…: Studie reeds geïncludeerd in systematische review van Shabil (2024)
Mazzotta (2023)	Poor evidence…: preprint artikel, nog niet peer-reviewed.
Shamim (2023)	Geen vergelijkend onderzoek
Trestrail (2024)	Algemene review over gastro-intestinale manifestatie van mpox
Webb (2022)	Review van guidelines

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 29-06-2026

Beoordeeld op geldigheid : 29-06-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging Infectieziektebestrijding
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Overzicht werkgroepleden en ondersteuning

Werkgroepleden – versie 2025-2026	Vereniging
Prof. Dr. H.J.C. de Vries (voorzitter)	NVDV
Dr. P.M. Ellerbroek	NIV/NVI
Dr. S.F. de Stoppelaar	NIV/NVI
Dr. M.R.A. Welkers	NVMM
Drs. H. Bos	Soa Aids Nederland
Drs. S. Bons	NVA
Mr. Drs. S.A. Pronk	NVIB

Ondersteuning door	Vereniging
Drs. R.C. Slegers (arts-onderzoeker)	NVDV
Drs. T.A. Teunissen (arts-onderzoeker)	NVDV
Dr. M.M.A. Verhoeven (senior beleidsadviseur)	NVDV

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden

Werkgroeplid	Hoofdfunctie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Acties (voorstel)
Prof. Dr. H.J.C. de Vries (voorzitter) (NVDV)	staflid dermatologie Amsterdam UMC & soa polikliniek GGD Amsterdam	Lid RvT soa AIDS Nederlnads & AIDSfonds onbetaald Lid RvT CBK Zuid Oost onbetaald President International Society for STD Research (ISSTDR) onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Aandelen Gilead, producent van HIV medicatie	04-10-2024	Geen
Dr. P.M. Ellerbroek (NIV)	Internist-infectioloog UMC Utrecht.	voorzitter kwaliteitscie NVII (onbetaald); medisch coördinator calamiteiten hospital t.a.v. infectieopvang (onbetaald - binnen UMCU)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	18-07-2025	Geen
Dr. S.F. de Stoppelaar (NIV)	Internist-infectioloog Amsterdam UMC en DC klinieken (detachering) Sr. Medisch Adviseur Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) - RIVM	n.v.t.	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	12-08-2025	Geen
Dr. M.R.A. Welkers (NVMM)	arts-microbioloog/viroloog AmsterdamUMC Medische Microbiologie en Infectiepreventie. Full-time dienstverband	n.v.t.	Twee jaar geleden geadviseerd voor Takeda pharmaceuticals met betrekking tot maribavir behandeling van CMV infecties bij immuungecompromitteerden. De vergoeding hiervoor was <1000 euro	Geen	Geen	Geen	Geen	18-08-2025	Geen
Drs. H. Bos (Soa Aids Nederland, arts M+G infectieziektebestrijding)	Strategisch expert Aidsfonds - Soa Aids Nederland	Forensisch arts GGD Noord en Oost Gelderland, betaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	04-09-2025	Geen
Drs. S. Bons (NVA)	Anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist	Deelname aan meerdere richtlijnen binnen het SRI, allen onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	31-08-2025	Geen
Mr. drs. S.A. Pronk (NVIB)	Arts seksuele gezondheid, GGD Limburg-Noord (0,25 fte) Arts niet in opleiding tot specialist (ANIOS) dermatologie, Maastricht UMC+ (0,8 fte) (tot en met 01/2026) Arts, afdeling infectieziektebestrijding, GGD Limburg-Noord. (0,8 fte) (per 03-2026)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	15-10-2025	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is geen specifieke patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest in de werkgroep, aangezien er geen specifieke patiëntenvereniging voor mpox bestaat. De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan Soa Aids Nederland en Hiv Vereniging - Poz & Proud met het verzoek om vanuit hun (patiënt)perspectief inhoudelijk commentaar te leveren.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst Raming	Toelichting
Behandeling	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NHG, V&VN en HPN. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder het kopje Verantwoording.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie Aanverwanten producten).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel 2). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

Literatuur

Brouwers, M.C., Kho, M.E., Browman, G.P., et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Higgins, J.P.T., Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst].

Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Ovid/Medline tot 26-09-2025. Experts op het gebied van mpox werden geraadpleegd voor eventuele ontbrekende artikelen en / of casereports.

De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek opgebouwd. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel. De overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag.

Zoekstrategie

Embase - 26 september 2025

Zoektermen

'monkeypox'/exp OR 'chimpanzeepox*':ti,ab,kw OR 'monkey pox*':ti,ab,kw OR 'monkeypox*':ti,ab,kw OR 'mpox*':ti,ab,kw OR mpx*:ti,ab,kw [zoekterm].mp
'antiviral therapy'/exp OR 'antivirus agent'/exp OR antiviral*:ti,ab,kw OR antivirus*:ti,ab,kw OR 'anti viral':ti,ab,kw OR 'anti virus':ti,ab,kw OR brincidovir:ti,ab,kw OR cidofovir:ti,ab,kw OR tecovirimat:ti,ab,kw [zoekterm].mp or [zoekterm].mp
#1 AND #2
#3 AND [2015-2026]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it OR 'clinical trial':dtype) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp)
'meta analysis'/exp OR 'systematic review'/exp OR 'scoping review'/exp OR 'rapid review'/exp OR 'umbrella review'/exp OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR 'network meta-analysis'/exp OR 'networkmeta analy*':ti,ab,kw OR 'networkmetaanaly*':ti,ab,kw OR metaanaly*:ti,ab,kw OR 'meta analy*':ti,ab,kw OR metanaly*:ti,ab,kw OR prisma:ti,ab,kw OR prospero:ti,ab,kw OR metaanali*:ti,ab,kw OR 'meta anali*':ti,ab,kw OR metanali*:ti,ab,kw OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab,kw) OR (((structured OR systemic*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synth*) NEAR/3 literature):ti,ab,kw) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab,kw) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab,kw) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab,kw) OR (((literature NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab,kw) AND (search*:ti,ab,kw OR database*:ti,ab,kw OR 'data base*':ti,ab,kw)) OR (('data extraction*':ti,ab,kw OR 'data source*':ti,ab,kw) AND ('study selection*':ti,ab,kw OR 'studies selection*':ti,ab,kw)) OR ('search strateg*':ti,ab,kw AND 'selection criteria*':ti,ab,kw) OR ('data source*':ti,ab,kw AND 'data synth*':ti,ab,kw) OR medline*:ti,ab,kw OR pubmed*:ti,ab,kw OR 'pub med*':ti,ab,kw OR embase:ti,ab,kw OR cochrane*:ti,ab,kw OR (((critical* OR rapid*) NEAR/2 (review* OR overview* OR synth*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synth*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynth*:ti,ab,kw OR 'meta synth*':ti,ab,kw OR 'review* of review*':ti,ab,kw
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab)))
'register'/exp OR 'patient registry'/exp OR 'electronic health record'/exp OR 'electronic medical record'/exp OR (('real world' NEAR/2 (data OR evidence OR analysis OR effect* OR study OR studies)):ti,ab,kw) OR 'real world study'/exp OR 'real world data'/exp OR 'real world evidence'/exp OR 'real world analysis'/exp OR registry:ti,ab,kw OR directory:ti,ab,kw OR directories:ti,ab,kw OR registries:ti,ab,kw OR register:ti,ab,kw OR (((medical OR health) NEXT/1 record*):ti,ab,kw) OR claims:ti,ab,kw OR 'insurance data':ti,ab,kw OR 'administrative data':ti,ab,kw OR 'non interventional stud*':ti,ab,kw OR 'routine care':ti,ab,kw OR 'usual care':ti,ab,kw OR 'practice-based evidence':ti,ab,kw
#4 AND #5
#4 AND #6 NOT #9
#4 AND #7 NOT #9 NOT #10
#4 AND #8 NOT #9 NOT #10 NOT #11
#9 OR #10 OR #11 OR #12
'the use of antivirals in the treatment of human monkeypox outbreaks: a systematic review':ti
'managing monkeypox virus: characterizing common cutaneous manifestations and antiviral efficacy.':ti
'emergency department approach to monkeypox':ti
'effectiveness of tecovirimat in mpox cases: a systematic review of current evidence':ti
'tecovirimat for clade i mpxv infection in the democratic republic of congo':ti
#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18
#13 AND #19
'practice guideline'/exp OR 'standard'/de OR guideline*:ti,kw OR cpg:ti,kw OR consensus*:ti,kw OR recommend*:ti,kw OR standard*:ti,kw
#21 AND #4 NOT #13
#13 OR #22

Resultaten = 917

Ovid/Medline - 26 september 2025

Zoektermen

exp Mpox, Monkeypox/ or (chimpanzeepox* or monkey pox* or monkeypox* or mpox* or mpx*).ti,ab,kf. [zoekterm].mp
exp Antiviral Agents/ or (antiviral* or antivirus* or anti viral or anti virus or brincidovir or cidofovir or tecovirimat).ti,ab,kf. [zoekterm].mp or [zoekterm].mp
1 and 2
3 not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) not (letter/ or comment/ or editorial/)
exp Meta-Analysis/ or exp Network Meta-Analysis/ or exp Systematic Review/ or (networkmeta analy* or networkmetaanaly* or metaanaly* or meta analy* or metanaly* or prisma or prospero or metaanali* or meta anali* or metanali*).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or structured literature) adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or ((structured or systemic*) adj3 (review* or overview* or synth*) adj3 literature).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 (review* or overview*)) and (search* or database* or data base*)).ti,ab,kf. or ((data extraction* or data source*) and (study selection* or studies selection*)).ti,ab,kf. or (search strateg* and selection criteria*).ti,ab,kf. or (data source* and data synth*).ti,ab,kf. or (medline* or pubmed* or pub med* or embase or cochrane*).ti,ab,kf. or cochrane.jw. or ((critical* or rapid*) adj2 (review* or overview* or synth*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synth*)) and (search* or database* or data base*)).ab. or metasynth*.ti,ab,kf. or meta synth*.ti,ab,kf.
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or ((multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/
Directory/ or exp Registries/ or Electronic Health Records/ or (real world adj2 (data or evidence or analysis or effect* or study or studies)).ti,ab,kf. or registry.ti,ab,kf. or directory.ti,ab,kf. or directories.ti,ab,kf. or registries.ti,ab,kf. or register.ti,ab,kf. or ((medical or health) adj1 record*).ti,ab,kf. or claims.ti,ab,kf. or insurance data.ti,ab,kf. or administrative data.ti,ab,kf. or non interventional stud*.ti,ab,kf. or routine care.ti,ab,kf. or usual care.ti,ab,kf. or practice-based evidence.ti,ab,kf.
4 and 5
(4 and 6) not 9
(4 and 7) not 9 not 10
(4 and 8) not 9 not 10 not 11
Guideline/ or Practice Guideline/ or guidelines as topic/ or practice guidelines as topic/ or guideline*.ti,kf. or cpg.ti,kf. or consensus*.ti,kf. or recommend*.ti,kf. or standard*.ti,kf. or guideline*.ab. /freq=2
(4 and 13) not 9 not 10 not 11 not 12
9 or 10 or 11 or 12 or 14

Resultaten = 216

Alle resultaten

Database	Datum	# hits
EMBASE	26-09-2025	917
Ovid/MEDLINE	26-09-2025	216
Totaal		1133
Duplicates		152
Netto aantal		981

Richtlijnendatabase

Seksueel Overdraagbare Aandoeningen

Seksueel Overdraagbare Aandoeningen

Behandeling

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Beoordelingsdatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Seksueel Overdraagbare Aandoeningen

Seksueel Overdraagbare Aandoeningen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies