De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van het richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van deze richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Opmerking bij autorisatie:

Betreft ‘C.1.10: Paradigmashift testbeleid chlamydia bij asymptomatische patiënten’; deze paragraaf geeft aan dat er nieuwe inzichten zijn met betrekking tot het al dan niet testen op chlamydia bij personen zonder klachten, maar gaat niet over tot ontraden. De richtlijn geeft helder aan dat nog niet duidelijk is wat de consequenties zijn op de langere termijn als men stopt met het testen en dat een (maatschappelijk) gesprek over het nut en de noodzaak hiervan is geboden. De NVMM, de NIV en het NHG willen benadrukken dat een breed debat met alle stakeholders eerst moet plaatsvinden alvorens men deze richtlijn interpreteert als een advies om niet meer te testen op chlamydia bij personen zonder klachten.

Deze richtlijn doet aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een aantal patiënten/sleutelpopulatie organisaties zoals Poz&Proud, PrEP.nu, en Treat it Queer. Afgevaardigden van deze organisaties waren aanwezig bij alle vergaderingen en hebben als auteurs en commentators een directe en actieve bijdrage geleverd aan het tot stand komen van de richtlijn.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens is er een samenvatting gemaakt inzake de belangrijkste wijzigingen en is de ‘MDR Soa App’ geüpdatet aan de hand van de wijzigingen voortvloeiende uit deze herziening; deze is voor iedereen beschikbaar die daar kennis van wil nemen. Het volledige implementatieplan is opgenomen in bijlage implementatieplan.

Aanleiding

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is de richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) in 2022-2024 herzien. De laatste grote herziening dateert uit 2018. In 2019 heeft er een kleine modulaire herziening plaatsgevonden. Voor deze huidige herziening kwamen meerdere modules in aanmerking, omdat er relevante ontwikkelingen hebben plaatsgevonden omtrent epidemiologie (mpox en scabiës), therapie (chlamydia), testbeleid (chlamydia en Mycoplasma genitalium-infectie) en biomedische interventies (PrEP).

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. Zie bijlage 2, tabel 2 voor de aanwezigheid van de verschillende partijen bij deze eerste bijeenkomst.

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met geografische spreiding van de werkgroepleden en met evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen zijn er vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en belangenorganisaties betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Zie bijlage 2, tabel 1 voor een volledig overzicht van de betrokken partijen.

Wetenschappelijke bewijsvoering

De voorlaatste update van de richtlijn dateert uit 2019, welke tot stand is gekomen op basis van commentaar op de vorige versie (2018), en evaluatie door de werkgroep. Er zijn toen geen substantiële wijzigingen aangebracht, maar storende fouten zoals in doseringen zijn gecorrigeerd en verduidelijkingen zijn waar nodig aangebracht. De richtlijnwerkgroep werkte in de periode 2021-2023 aan een nieuwe conceptrichtlijntekst. De werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen die zich elk bogen over een module. Als basistekst is uitgegaan van de 2019 MDR Soa die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld.

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor een groot deel van de adviezen die in de richtlijn worden gegeven is onvoldoende bewijs voorhanden dat vandaag de dag noodzakelijk wordt geacht voor opname in een richtlijn. Zo is de huidige behandeling van syfilis terug te voeren op kennis en ervaring stammend uit het midden van de 20e eeuw, ver voor de implementatie van de ”evidence based medicine”-criteria die nu als standaard worden vereist als onderbouwing van medisch beleid. Er bestaat echter geen twijfel aan de keuze voor benzathinebenzylpenicilline als eerstekeuzebehandeling voor syfilis. Dit geldt overigens niet alleen voor seksueel overdraagbare aandoeningen; het overgrote deel van de 3000 dermatologische diagnoses kent geen behandeling die op stevig bewijs rust; toch bestaat ook daar behoefte aan therapeutische adviezen.

Er is in 2002 een Soa-richtlijn verschenen die geheel volgens de toen geldende standaard van wetenschappelijke bewijsvoering is opgesteld. Op basis van vooraf opgestelde vragen werden zoekopdrachten uitgevoerd en een poging tot beantwoording van de vragen gedaan. Helaas bleek voor de meest klinisch relevante ‘uitgangsvragen’ geen systematische onderbouwing vanuit de literatuur voorhanden (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). De meest prangende vragen omtrent diagnostiek en behandeling konden zodoende niet worden beantwoord en kwamen ook niet aan bod. Vanwege het teleurstellende resultaat en de kritiek op deze richtlijn is bij de volgende versie afgestapt van het model van vooraf opgestelde vragen en is weer gekozen voor de voorheen gehanteerde werkwijze zoals bij de 1997 richtlijn die bestond uit vaste paragrafen per syndroom en infectie (zoals epidemiologie, diagnostiek en behandeling). Vanaf 2012 is de richtlijn daarom hoofdzakelijk gebaseerd op een combinatie van de mening van de werkgroep (expert opinie) na uitvoerige discussie, aanvullend gericht literatuuronderzoek (niet systematisch beoordeeld) en recent gepubliceerde internationale en nationale richtlijnen, waarin naast standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Amerikaanse CDC, de Britse BASHH, de Europese IUSTI en de WHO-richtlijnen het meest leidend zijn geweest. De internationale richtlijnen volgen ook het door ons gekozen stramien van vaste paragrafen per syndroom/infectie die al dan niet is onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek dan wel met expert opinie. Per hoofdstuk of passage wordt duidelijk gerefereerd naar nationale of internationale richtlijnen waaruit zaken overgenomen zijn. Daarnaast heeft er voor alle modules/hoofdstukken gedurende het gehele herzieningsproces, intensieve samenwerking met het RIVM/LCI plaatsgevonden. Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is per definitie gebruik gemaakt van expert opinies zoals deze tijdens de verschillende overlegmomenten werden geformuleerd.

Voor de onderbouwing van de diagnostiek en behandel adviezen van chlamydiasis is wel meer bewijs voorhanden. Voor het hoofdstuk C1. Chlamydiasis (inclusief lymphogranuloma venereum) hebben we dankbaar gebruikgemaakt van de NHG-Standaard: Het soa-consult (NHG, 2022). Deze NHG-Standaard is recent (2022) voor wat betreft de non-LGV-chlamydia-infecties herzien door het Nederlands Huisartsen Genootschap, waarbij er gebruik is gemaakt van de GRADE-methodiek om meerdere uitgangsvragen te beantwoorden. Deze methodiek is terug te vinden in het document ‘totstandkoming en methoden’ van deze NHG-Standaard. Daar waar is afgeweken van het advies in deze standaard staat dat nadrukkelijk vermeld in de tekst. De hoofdstukken B1. Urethritis, B2. Fluor vaginalis en vaginitis, B3. Acute epididymitis (bij volwassenen) zijn eveneens grotendeels afkomstig uit de NHG-Standaarden en NHG-Behandelrichtlijnen (‘Het soa-consult’, ‘Fluor vaginalis’ en ‘Acute epididymitis bij volwassenen’’) met enkele aanpassingen en toevoegingen uit recentere literatuur. Voor achtergrondinformatie bij de tekst van dit hoofdstuk (inclusief een uitvoerige onderbouwing) verwijzen we naar de volledige NHG-Standaard en diens ‘totstandkoming en methoden’.

De conceptteksten werden tijdens verschillende subgroepvergaderingen en een eendaagse plenaire bijeenkomst besproken. De conceptteksten zijn vervolgens, na verwerking van de commentaren van verschillende betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen en instanties, eind 2023 aangeboden ter autorisatie (zie: initiatief en autorisatie). De richtlijn biedt de mogelijkheid om per gezondheidechelon (0e lijn, GGD; 1e lijn, huisarts; 2e lijn, ziekenhuis) de meest geëigende keuzes te maken in het te voeren beleid. Dit houdt bijvoorbeeld in dat er verschillen kunnen bestaan in testbeleid voor urogenitale chlamydia-infecties tussen de verschillende echelons.

Belangrijkste wijzigingen

Zie de ‘Algemene inleiding’ van de MDR Soa.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gezocht naar en gebruik gemaakt van onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op relevante vraagstukken uit de klinische praktijk. Voor deze herziening is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om vraagstukken te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is te raadplegen in bijlage 4.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar, voor zover mogelijk, wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt)organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel 2). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter autorisatie.