Acute procedures
Uitgangsvraag
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Beoordeel de patiënt klinisch voor acute, ongeplande PSA, rekening houdend met de specifieke risico’s van de spoedeisende interventie en de medische status van de patiënt. Documenteer de bevindingen.
Aanbeveling-2
Consulteer laagdrempelig een bekwame collega (bijvoorbeeld anesthesioloog), indien u zich als zorgprofessional na de pre-sedatiescreening niet bekwaam acht voor het toepassen van acute, ongeplande PSA bij een specifieke patiënt.
Aanbeveling-3
Maak een afweging tussen verhoogde kans op aspiratie en de risico’s geassocieerd met uitstel van de procedure. Hierbij moet speciale aandacht zijn voor patiënten met ASA-status >3, ernstige obesitas, luchtwegafwijkingen, hyperemesis, darmobstructies en oesophagus aandoeningen.
Indien er gekozen wordt om sedatie toe te passen, baseer de keuze voor een sedativum, de sedatiediepte en eventuele bescherming van de luchtweg mede op de kans op aspiratie.
Aanbeveling-4
(Pre)oxygeneer adequaat met een zo hoog mogelijke FiO2 bij acute, ongeplande PSA.
Aanbeveling-5
Controleer patiënten na acute, ongeplande PSA totdat ze geen risico meer lopen op ademhalingsdepressie, de vitale functies terugkeren naar de toestand van vóór de sedatie en ze voldoende alert en op het bij de leeftijd of ontwikkelingsniveau passende basisniveau van bewustzijn zijn.
Continue bewaking van een patiënt na acute, ongeplande PSA tot deze voldoende wakker is (zie module Ontslagcriteria), is ook vereist in de avond/nacht- en weekenduren.
Overwegingen
Unieke aspecten van acute, ongeplande PSA ten opzichte van geplande PSA bij electieve ingrepen zijn:
- Acute, ongeplande PSA zou, in de omgeving waar dit van toepassing is, 24/7 onmiddellijk beschikbaar moeten zijn.
- Een belemmering of vertraging van de verrichting van een urgente, ongeplande interventie door voorbereiding en uitvoering van acute, ongeplande PSA is niet wenselijk.
- Het is wenselijk dat acute, ongeplande PSA uitgevoerd wordt ongeacht leeftijd, de situatie en de medische status van de patiënt door een daartoe bekwame zorgprofessional.
- Acute, ongeplande PSA is soms nodig bij patiënten in een matige of slechte conditie met mogelijk hemodynamische instabiliteit. I.v.m. het spoedeisende karakter kan de situatie van een patiënt tijdens een interventie snel veranderen. Bij de planning en uitvoering van PSA is hiermee rekening te houden.
- De uitvoerder van acute, ongeplande PSA voor urgente en spoedeisende interventies wordt vaak aanvullend geconfronteerd met zowel de acute pijn, angst, de bijbehorende omstandigheden van een verwonding of ziekte, alsook de logistieke uitdagingen van de acute situatie en de specifieke omgeving.
- De uitvoerder van acute, ongeplande PSA voor urgente en spoedeisende interventies moet kunnen omgaan met complicaties gerelateerd aan PSA, maar ook met mogelijke hemodynamische en pulmonale instabiliteit en verhoogde kwetsbaarheid van een patiënt. Met extra zorg en/of therapeutische maatregelen (afzuigen, ademwegondersteuning) is in sommige situaties rekening te houden.
- Met betrekking tot de bij geplande PSA vereiste periode van nuchterheid zijn bij urgente en spoedeisende interventies andere afwegingen te maken. Afgezien van situaties met specifieke risicofactoren zal niet nuchter zijn geen uitstel van urgente, spoedeisende procedures onder PSA noodzakelijk moeten maken.
- Afhankelijk van de aard van de interventies is een breed palet van sedatieniveaus van licht t/m diep noodzakelijk. Sedatie met esketamine neemt vanwege het bijzondere veiligheidsprofiel een bijzondere rol in bij urgente, spoedeisende procedures, vooral bij kinderen, niet-nuchtere patiënten en patiënten met co-morbiditeit.
- Ongeacht het spoedeisende karakter blijft pre-sedatiescreening van de patiënt voor acute ongeplande PSA deel van de voorbereiding hierop (zie module Risicofactoren).
- In urgente situaties zou PSA soms zeer pijnlijke interventies van uiteenlopende duur mogelijk moeten maken. De nodige sedatiediepte zou moeten worden afgestemd op de medische status van de patiënt, de procedure en op indicatie ook gecombineerd moeten worden met adequate pijnstilling.
- Bij acute, ongeplande PSA voor spoedeisende procedures is de kans op complicaties hoger dan bij geplande PSA (Behrens, 2013). De voor- en nadelen hiervan zouden daarom individueel moeten worden afgewogen aan de hand van het risicoprofiel van de patiënt en de ingreep. Met extra personele ondersteuning voor bijvoorbeeld bewaking van de patiënt of preventie en behandeling van complicaties zou logistiek rekening moeten worden gehouden.
Scholing en specifieke deskundigheid
Elke zorgprofessional die PSA verricht, dient aan hiervoor benodigde competenties te voldoen zoals geformuleerd in module Vaardigheden van deze richtlijn.
Pre-sedatiescreening
Voorafgaand aan acute, ongeplande PSA voor urgente, spoedeisende interventies zou gedocumenteerde systematische evaluatie van de patiënt plaats moeten vinden bij voorkeur door de arts die de PSA uitvoert (zie ook module Risicofactoren). Hierbij moet rekening worden gehouden met patiëntkenmerken en de kenmerken van de geplande spoedeisende procedure.
De monitoring, de uitvoering van de PSA, de voor- en nazorg en de competenties van het sedatieteam zullen altijd in overeenstemming moeten worden gebracht met het risicoprofiel van de patiënt. Indien een zorgprofessional zich na de pre-sedatiescreening niet bekwaam acht om bij een patiënt met een geconstateerd risicoprofiel veilig PSA uit te voeren dient deze een bekwame collega dan wel een anesthesioloog te consulteren.
Nuchterbeleid
Patiënten die in aanmerking komen voor acute, ongeplande PSA hebben doorgaans een spoedeisend probleem waarbij uitstel i.v.m. het niet nuchter zijn vaak niet wenselijk of mogelijk is. Het is hierbij belangrijk een afweging te maken tussen voorkomen van ongewenste delay van een therapeutische interventie en het aspiratierisico met complicaties. Elke vorm van sedatie heeft in meer of mindere mate effect op hoest- en slikreflexen, maar zijn niet altijd per se klinisch relevant, na inductie van narcose zijn de reflexen afwezig.
Reflux is afhankelijk van patiëntfactoren (o.a. ernstige obesitas (BMI > 40 kg/m2), luchtweg abnormaliteiten, hyperemesis, slokdarm aandoeningen, zwangerschap of ileus) en de mate van nuchterheid (vast/vloeibaar dieet, hoeveelheid en tijdsduur vanaf de laatste maaltijd). Ook als gevolg agitatie/pijn of intra-orale manipulatie kan door resp. persen en kokhalzen, reflux geluxeerd worden.
Aspiratierisico wordt bepaald door een combinatie van de mate van reflex demping en patiënt risicofactoren. Indien autonome reflexen nog afdoende functioneel zijn, kan de patiënt zelf de luchtweg beschermen, anders kan een gezekerde luchtweg middels gecuffte tube dit bewerkstelligen. Bijhorende consequentie is dat hierbij (tijdelijk) mechanische beademing noodzakelijk is.
Het aspiratierisico tijdens PSA met behoud van luchtwegreflexen (anxiolyse, lichte, matige sedatiediepte) is – vooral bij patiënten zonder extra risicofactoren –geringer dan bij diepe sedatie of inductie van narcose met verlies van luchtwegreflexen. De aanbevelingen met betrekking tot een vereiste nuchterperiode voor PSA kunnen daarom minder restrictief zijn. Green (2020) hebben hiervoor een algoritme voorgesteld (Green, 2020). Bij patiënten zonder of met milde risicofactoren op aspiratie is bij spoedeisende of urgente interventies geen nuchter periode voor PSA vereist. Voor patiënten met ernstige comorbiditeit die voldoen aan de definitie van ASA IV (‘constant threat to life’) of andere factoren met verhoogd aspiratierisico zoals ernstige obesitas (BMI > 40 kg/m2), luchtweg abnormaliteiten, hyperemesis, slokdarm aandoeningen of ileus hebben een hoger risico op de noodzaak voor mechanische ondersteuning van de ademhaling tijdens PSA. De specifieke risico factoren op aspiratie moeten bepalend zijn om de interventie onder PSA zonder beschermde luchtweg of narcose met beschermde luchtweg te moeten laten plaatsvinden. De behandelaar zal de verhoogde kans op aspiratie moeten afwegen (en documenteren) tegen de risico’s geassocieerd met uitstel van de interventie. Bij deze risicogroep wordt anesthesiologische ondersteuning tijdens PSA geadviseerd, tevens zou de keuze van het sedativum, aanpassing van de diepte van sedatie en eventuele bescherming van de luchtweg onderdeel moeten zijn van de afwegingen.
Randvoorwaarden, verantwoordelijkheden en sedatieteam
De verantwoordelijkheden, de randvoorwaarden en de samenstelling van het sedatieteam voor acute, ongeplande PSA wijken niet af van de algemene randvoorwaarden zoals geformuleerd in module Verantwoordelijkheden, module Samenstelling sedatieteam en module Materiële randvoorwaarden van deze richtlijn.
Monitoring
Voortdurende klinische bewaking van de patiënt tijdens en na PSA is noodzakelijk. Tijdens deze bewaking zal naast het bewustzijnsniveau ook de reactie op fysieke stimuli (sedatiediepte) en het ademhalingspatroon moeten worden bewaakt. Bij matige en diepe sedatie is klinische observatie alleen nooit voldoende en is aanvullend monitoring nodig. Voor details wordt verwezen naar module Monitoring van deze richtlijn.
Zuurstoftoediening
Door toediening van zuurstof is het risico op desaturatie ook bij een langere apneu van de patiënt lager en de noodzaak voor noodzakelijke en potentieel gevaarlijke luchtwegmanoeuvres minder. Bij acute, ongeplande PSA hebben patiënten vaak minder cardiorespiratoire reserves en er is vaker sprake van een niet-nuchtere situatie met een potentieel verhoogd risico op aspiratie bij luchtweg manoeuvres. Daarom dient adequate (pre)oxygenatie met een zo hoog mogelijke FiO2 (15 liter O2 met een non-rebreathing masker) de norm te zijn bij acute, ongeplande PSA (zie ook module Zuurstof toediening).
Verkoeverfase en ontslag
De situatie tijdens de verkoeverfase na acute, ongeplande PSA is niet anders dan voor electieve PSA. De zorg rond deze patiënten moet daarom aan dezelfde voorwaarden voldoen (zie ook module Ontslagcriteria).
Omdat acute, ongeplande PSA ook vaak in de avond/nacht- en weekenduren plaatsvindt (ANW-uren) is rekening te houden met voldoende en adequate verkoevercapaciteit met adequate personele bewaking en monitoring zoals elders geformuleerd in deze richtlijn (zie module Monitoring en module Ontslagcriteria). Direct ontslag naar een verpleegafdeling na acute, ongeplande PSA is niet wenselijk. Het valt te overwegen in deze situaties extra personeel beschikbaar te stellen voor de bewaking en monitoring van een patiënt naar acute, ongeplande PSA totdat deze voldoet aan de ontslagcriteria zoals geformuleerd in module Ontslagcriteria.
Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Acute, ongeplande PSA voor een spoedeisende procedure heeft eigen risico’s die gebaseerd zijn op enerzijds patiëntkenmerken (medische uitgangssituatie, ernst van de acute aandoening) en anderzijds kenmerken van de spoedeisende ingreep en de hiervoor te kiezen PSA-methode om veiligheid en succes van de geplande ingreep te garanderen. Om alle kenmerken goed in kaart te brengen moet voor de ingreep onder PSA een systematische klinische evaluatie van de patiënt worden verricht (pre-sedatiescreening).
Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij de klinische evaluatie van een patiënt voor acute, ongeplande PSA (pre-sedatiescreening) voor een urgente, spoedeisende interventie zou geconcludeerd kunnen worden dat de specifieke risico’s van zowel de acute, ongeplande PSA alsook de ingreep extra expertise of aanvullende ondersteuning noodzakelijk maken.
Rationale van aanbeveling 3: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Patiënten die in aanmerking komen voor acute, ongeplande PSA hebben doorgaans een spoedeisend probleem waarbij uitstel i.v.m. het niet nuchter zijn vaak niet wenselijk of mogelijk is. De behandelaar zal de verhoogde, maar wel nog steeds geringe kans op aspiratie moeten afwegen tegen de risico’s geassocieerd met uitstel van de procedure of de gevolgen van het verrichten van een interventie zonder sedatie.
Rationale van aanbeveling 4: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Door toediening van zuurstof is het risico van desaturatie ook bij een langere apneufase, vaak direct na inductie van de sedatie lager en zijn er minder indicaties voor potentieel gevaarlijke luchtwegmanoeuvres. Met name bij acute, ongeplande PSA hebben patiënten vaak minder cardiorespiratoire reserves en is er vaker sprake van een niet-nuchter situatie met een potentieel verhoogd risico voor aspiratie bij luchtweg manoeuvres.
Rationale van aanbeveling 5: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Direct na het beëindigen van een urgente, spoedeisende interventie is er een disbalans tussen (pijn-) belasting en sedatieniveau te verwachten. Door het plotseling wegvallen van de (pijnlijke) stimulus kan het bewustzijnsniveau na de PSA aanzienlijk dalen en is er een verhoogde kans op ademdepressie, luchtwegobstructie en cardiovasculaire instabiliteit.
Onderbouwing
Achtergrond
Urgente of spoedeisende procedures zijn medische, chirurgische of tandheelkundige ingrepen, die moeten worden uitgevoerd binnen een kort tijdsbestek om de gezondheidssituatie van de patiënt onmiddellijk te herstellen en (verdere) schade af te wenden. Een kenmerk van urgente of spoedeisende procedures is meestal dat deze ongepland zijn en niet uitgesteld kunnen worden.
Voorbeelden van tijdsgevoelige ongeplande urgente of spoedeisende procedures/ interventies zijn: Cardioversie, thoracostomie, puncties, radiologische interventies, fractuurreductie, gewrichtsrepositie, hartkatheterisatie, spoed-endoscopieën, abcesincisie en drainage, lumbaalpunctie, scheurherstel, verzorging van (brand-)wonden en verwijdering van vreemd lichamen.
Veel van deze urgente of spoedeisende procedures zijn oncomfortabel en/of pijnlijk. De onmiddellijke beschikbaarheid van PSA in deze acute, ongeplande situaties draagt bij aan patiëntcomfort en -veiligheid. Voor sommige procedures geldt zelfs dat de kwaliteit en/of uitvoerbaarheid van de procedure afhankelijk is van kwalitatief goede PSA met een adequaat sedatieniveau. Adequate PSA in acute, ongeplande situaties draagt hierdoor bij aan een goede behandel- en servicekwaliteit en de patiëntveiligheid.
Samenvatting literatuur
Voor deze module is geen literatuur search verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op overwegingen van de werkgroep. Deze overwegingen komen voort uit kennis uit de praktijk en zijn specifiek voor de Nederlandse situatie. Waar nodig worden de overwegingen onderbouwd met niet-systematisch gezochte literatuur en gebruikmakende van internationale richtlijnen.
Voor alle modules en bijbehorende aanbevelingen in deze richtlijn wordt beschreven of er aanvullende overwegingen en mogelijk afwijkende aanbevelingen zijn in de context van acute, ongeplande PSA.
Referenties
- Green, S. M., Leroy, P. L., Roback, M. G., Irwin, M. G., Andolfatto, G., Babl, F. E., Barbi, E., Costa, L. R., Absalom, A., Carlson, D. W., Krauss, B. S., Roelofse, J., Yuen, V. M., Alcaino, E., Costa, P. S., Mason, K. P., & International Committee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS) (2020). An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children. Anaesthesia, 75(3), 374-385. https://doi.org/10.1111/anae.14892
- Green, S. M., Roback, M. G., Krauss, B. S., Miner, J. R., Schneider, S., Kivela, P. D., Nelson, L. S., Chumpitazi, C. E., Fisher, J. D., Gesek, D., Jackson, B., Kamat, P., Kowalenko, T., Lewis, B., Papo, M., Phillips, D., Ruff, S., Runde, D., Tobin, T., Vafaie, N., ... O'Connor, R. E. (2019). Unscheduled Procedural Sedation: A Multidisciplinary Consensus Practice Guideline. Annals of emergency medicine, 73(5), e51-e65. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.02.022
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (2016). NVSHA richtlijn Procedurele Sedatie en Analgesie door SEH-artsen op de Spoed Eisende Hulp. NVSHA sectie PSA, maart 2016. https://www.nvsha.nl/files/8752/NVSHA_Richtlijn_PSA_versie_2.0.pdf
- Behrens A, Labenz J, Schuler A, Schröder W et al. How safe is sedation in gastrointestinal endoscopy? A multicentre analysis of 388.404 endoscopies and analysis of data from prospective registries of complicaties managed by members of the WorkingGroup of Leading Hospital Gastroenterologists (ALGK). Z Gastroenterol 2013;51(5):432-6
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-05-2024
Laatst geautoriseerd : 23-05-2024
Geplande herbeoordeling : 23-05-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij sedatie en/of analgesie bij volwassen patiënten.
Werkgroep
- Prof. dr. B. Preckel (voorzitter), anesthesioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, NVA
- dr. C.R.M. Barends, anesthesioloog, UMCG, NVA
- L.R.M. Braam, BSc. Sedatie Praktijk Specialist, Catharina Ziekenhuis, NVAM
- drs. R. Brethouwer, abortusarts, Beahuis & Bloemenhovekliniek Heemstede, NGvA
- dr. J.M. van Dantzig, cardioloog, Catharina Ziekenhuis, NVVC
- drs. V.A.A. Heldens, anesthesioloog, Maxima MC, NVA
-
dr. C. Heringhaus, SEH-arts/anesthesioloog, LUMC (t/m 12-2022), Medisch manager Hyperbare Zuurstoftherapie Goes, MCHZ (vanaf 01-2023), NVSHA
- T. Jonkergouw, MA. Adviseur Patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland (tot april 2023)
- Broere, M. Junior beleidsadviseur, Patiëntenfederatie Nederland (vanaf april 2023)
- dr. M. Klemt-Kropp, MDL-arts, Noordwest Ziekenhuisgroep, NVMDL
- drs. B.M.F. van der Leeuw, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, NVA
- S. Reumkens, MSc. Physician Assistant, Diakonessenhuis, NAPA
Klankbordgroep
- drs. T.E.A. Geeraedts, radioloog, Erasmus MC, NVvR
- drs. J. Friederich, gynaecoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, NVOG
- dr. E.H.F.M. van der Heijden, longarts, Radboud UMC, NVALT
- drs. J. de Hoog, oogarts, Amsterdam UMC locatie AMC, NOG
- drs. A. Kanninga, arts voor verstandelijk gehandicapten, Cordaan, NVAVG
- drs. H.W.N. van der Pas, tandarts, UMC Utrecht, VMBZ
- dr. ir. C. van Pul, klinisch fysicus, Maxima MC, NVKF
- dr. R.J. Robijn, MDL-arts, Rijnstate, NVMDL
- drs. W.S. Segers, klinisch Geriater, Catharina Ziekenhuis, NVKG
- Prof. dr. A. Visser, hoogleraar geriatrische tandheelkunde, UMCG en Radboud UMC, KNMT
Met ondersteuning van:
- dr. L. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- drs. I. van Dusseldorp, senior literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Preckel |
Anesthesioloog, hoogleraar anesthesiologie (in het bijzonder veiligheid in het perioperatieve proces) Amsterdam Universitair Medische Centra locatie AMC |
Onbetaalde nevenwerkzaamheden – commissie-werkzaamheden:
Lid Patient Safety and Quality Committee of the European Society of Anesthesiologists;
Lid Patient Safety Committee van de World Federation of Societies of Anesthesiologists;
Lid Raad Wetenschap en Innovatie van de Federatie Medisch Specialisten FMS;
Lid Commissie Wetenschap & Innovatie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie NVA
Representative Council European Association of Cardiothoracic Anesthesiology and Intensive Care (EACTAIC)
Hoger leidinggevend personeel (penningmeester) van de “Stichting ter bevordering van de wetenschap en opleiding in de anesthesiologie”;
|
Research grants: European Society of Anesthesiology and Intensive Care ESAIC ZonMw NovoNordisk Netherland
Advisory board Sensium Healthcare United Kingdom
Geen van de gemelde belangen heeft relatie met het onderwerp van het advies/de richtlijn
|
Geen actie vereist |
|
Barends |
Anesthesioloog in het Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Braam |
Sedatiepraktijkspecialist Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Lid sedatie commissie NVAM (onbetaald) |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Brethouwer |
Abortusarts te Beahuis & Bloemenhovekliniek (0,56 fte) en SAA (0,22 fte), Medisch coördinator Beahuis&Bloemenhovekliniek (0,33 fte) |
Penningmeester van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (onbetaald) Voorzitter landelijke werkgroep PSA van het NGvA (onbetaald) Bestuurslid van FIAPAC, een Europese abortus organisatie (onbetaald) |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Broere |
Junior beleidsadviseur Patiëntenbelang - fulltime |
geen |
geen |
Geen actie vereist |
|
van Dantzig |
Cardioloog vrij gevestigd, Catharina Ziekenhuis 100% |
Lid Plenaire Visitatie Commissie NVVC (onbetaald) |
Op onze afdeling wordt extern gefinancierd onderzoek uitgevoerd maar niet op het gebied van de werkgroep. |
Geen actie vereist |
|
Heldens |
Anesthesioloog Maxima MC |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Heringhaus |
Vanaf 01-2023 Medisch manager Hyperbare Zuurstoftherapie Goes, MCHZ
t/m 12-2022 SEH-arts KNMG |
Trainingen voor verschillende onderwerpen gerelateerd aan acute zorg, hyperbare geneeskunde, PSA |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Jonkergouw |
Junior beleidsadviseur - Patiëntenfederatie Nederland - 32 tot 36 uur per week |
Vrijwilliger activiteiten - Diabetes Vereniging Nederland - Zeer incidenteel |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Klemt-Kropp |
MDL-arts, Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar - Schagen - Den Helder (0.9 fte) |
Secretaris Concilium Gastroenterologicum, NVMDL tot 11 april 2022 (niet betaald) Voorzitter PSA commissie NVMDL (niet betaald) Docent Teach the Teacher AUMC en Noordwest Ziekenhuisgroep cursussen voor aios en medisch specialisten (betaalde functie, ongeveer 40 Std. per jaar)
Voorzitter Stichting MDL Holland-Noord (KvK 56261225) vanaf okt. 2012 t/m 31-12-2019. De stichting heeft in de laatste 3 jaar grants ontvangen van de farmaceutische industrie en van de farmaceutische industrie gesponsorde onderzoeken gefaciliteerd:
1. Ondersteuning optimalisering van zorg voor IBD-patiënten. Therapeutic drugmonitoring en PROMs bij patiënten met IBD. Zorgverbetertraject. PhD student, looptijd van 2015 tot op heden. Tot 2018 grant van Dr. Falk Pharma. vanaf 2018 grant van Janssen Cilag Geen relatie met sedatie 2.Retrieval of patients chronically infected with Hepatitis B or Hepatitis C in Northern Holland. Afgesloten 2018. Project gefinancierd met grant van Gilead. Geen relatie met sedatie 3. SIPI. Screening op Infectieuze aandoeningen in Penitentiaire Inrichtingen. Project gefinancierd met grants van AbbVie, MSD en Gilead. Project begin 2019 afgesloten. Geen relatie met sedatie 4. 3DUTCH trial. Een observationeel onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling van chronische hepatitis C met een combinatie van de antivirale middelen ombitasvir - paritaprevir /ritonavir, ± dasabuvir, ± ribavirine. Sponsor AbbVie. Studie afgesloten Jan. 2018 Geen relatie met sedatie 5. Remsima switch IFX9501 - An open-label, multicenter, non- inferiority monitoring program to investigate the quality of life, efficacy and safety in subjects with Crohn’s Disease (CD), Ulcerative Colitis (UC) in stable remission after switching from Remicade® (infliximab) to Remsima® (infliximab biosimilar) L016-048. Sponsor: Munipharma. Afgelsoten augustus 2018. Geen relatie met sedatie 6. NASH - NN9931-4296 Investigation of efficacy and safety of three dose levels of subcutaneous semaglutide once daily versus placebo in subjects with non-alcoholic steatohepatitis L016-061. Sponsor NovoNordisk. Studie afgesloten Feb. 2020. Geen relatie met sedatie 7. Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Parallel-group Efficacy and Safety Study of SHP647 as Induction Therapy in Subjects with Moderate to Severe Crohn's Disease (CARMEN CD 305). SHD-647-305. Sponsor Shire. Studie loopt sinds 2019. Geen relatie met sedatie 8. Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Parallel-group Efficacy and Safety Study of SHP647 as Maintenance Therapy in Subjects with Moderate to Severe Crohn's Disease (CARMEN CD 307). SHD-647-307. Sponsor Shire. Studie loopt sinds 2019. Geen relatie met sedatie 9. Estimating the prevalence of advanced liver fibrosis in a population cohort in care in Northern-Holland with the use of the non-invasive FIB-4 index. Grant van Gilead. Onderzoek afgesloten sept. 2019. Geen relatie met sedatie |
Incidenteel deelname aan advisory boards van de farmaceutische industrie (Gilead, Janssen Cilag, AbbVie: (hepatologische onderwerpen, vooral hepatitis C) Incidenteel voordrachten tijdens symposia gesponsord van de farmaceutische industrie (Gilead, AbbVie)
|
Geen actie vereist; meeste studies afgerond; nr. 1,7,8 lopen. Sponsoren (Dr. Falk Pharma & Shire) hebben geen relatie met sedatie. |
|
Reumkens |
Physician Assistant Anesthesiologie Radboud UMC |
Voorzitter vakgroep PA Anesthesiologie NAPA |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Van der Leeuw |
Anesthesioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Robijn |
Mdl arts rijnstate ziekenhuis Arnhem |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Van der Heijden |
Longarts |
Voormalig Secretaris Sectie Interventie longziekten NVALT (onbezoldigd)
Lid Board of National Delegates European Association of Bronchology and International Pulmonology (namens NL, onbezoldigd)
|
Buiten het veld van deze richtlijn heeft mijn afdeling de afgelopen 3 jaar vergoedingen ontvangen voor de volgende activiteiten: - unrestricted research grants: Pentax Medical Europe, Philips, Astra Zeneca, Johnson&Johnson. - adviseur / consultant: Pentax Medical, Philips IGT, Johnson&Johnson. - spreker: Pentax Medical. |
Geen actie vereist |
|
Van der Pas |
Tandarts, UMC Utrecht |
Commissielid Horace Wells van de KNMT, stimulatie van de intercollegiale samenwerking bij tandheelkundige behandeling van bijzondere zorggroepen met farmacologische ondersteuning. Onbetaald. Voormalig commissielid Bijzondere Zorggroepen van de KNMT, toegankelijkheid van mondzorg voor kwetsbare zorggroep. Betaald via vacatiegelden. Gastdocent opleiding mondzorgkunde HU. Lezing mondzorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Betaald. Gastdocent opleiding verpleegkundig-specialist GGZ. Lezing mondzorg in de geestelijke gezondheidszorg Betaald. Cursusleider lichte sedatie in de mondzorg, BT Academy. Meerdaagse cursus voor tandartsen en mondhygienisten om zich te bekwamen in lichte sedatie, m.n. training in de inhalatiesedatie met lachgas-zuurstof mengsel middels titratietechniek. Betaald. |
Geen |
Geen actie vereist |
|
De Hoog |
Oogarts in Amsterdam UMC (0,2 fte.) en Retina Operatie Centrum Amstelveen (0,4 fte.). Medisch manager Retina Operatie Centrum (0,2 fte.) |
Voorzitter Werkgroep Vitreoretinale Chirurgie Nederland (onbetaald) Lid redactieraad vaktijdschrift 'De Oogarts', uitgave van BPM-medica (onbezoldigd) Medeorganisator Eilanddagen (bijscholing uveïtis voor oogartsen, onbetaald) |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Geeraedts |
Interventieradioloog Afdeling Radiologie en Nucleaire geneeskunde Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Van Pul |
Klinisch fysicus in Maxima Medisch Centrum |
Universitair Hoofd Docent aan de Technische Universiteit van Eindhoven (0,2 fte). Daar supervisor van PhD studenten bij HTSM (NWO-TTW gesubsidieerd) project waaraan ook een industriële partner deelneemt (https://www.nwo.nl/projecten/15345-0).
|
Geen |
Geen actie vereist |
|
Friederich |
Gynaecoloog NWZ Den Helder, Algemeen gynaecoloog met als aandachtsgebieden benigne gynaecologie, minimaal invasieve chirurgie en bekkenbodemproblematiek |
Vicevoorzitter calamiteitencommissie NVZ lid klachtencommissie NWZ Den Helder |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Segers |
Klinisch geriater, St. Jans Gasthuis, Weert
|
Klinisch farmacoloog in opleiding, Catharina ziekenhuis, Eindhoven Onbetaald |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Kanninga |
Arts Verstandelijk Gehandicapten (arts VG) bij Cordaan Amsterdam Anesthesioloog niet praktiserend |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Visser |
Hoogleraar geriatrische tandheelkunde fulltime (1 fte) - Afdeling Gerodontologie, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Nederland - Afdeling Gerodontologie, Faculteit Tandheelkunde, Radboud UMC, Radboud Universiteit Nijmegen, Nederland |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. Aanvullend heeft een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland deelgenomen in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie ook het hiervoor gebruikte stroomschema dat als uitgangspunt voor de beoordeling is gebruikt).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting vindt u in onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Acute procedures |
geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die procedurele sedatie en/of analgesie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen, de Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, het Nederlands Genootschap van Abortusartsen, de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, de Vereniging Mondzorg voor Bijzondere Zorggroepen, Stichting Kind & Ziekenhuis, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.