Recovery na PSA
Uitgangsvraag
Welke recoveryvoorwaarden en ontslagcriteria zijn noodzakelijk na PSA?
Aanbeveling
Bewaking tijdens de ontwaakfase (recovery)
Na lichte sedatie:
Bewaak de patiënt op dezelfde wijze als tijdens de PSA-procedure totdat het bewustzijn is hersteld tot de pre-sedatietoestand. Afhankelijk van het verloop van de PSA, de verrichting of comorbiditeit kan er indicatie zijn voor aanvullende bewaking van vitale parameters (bijvoorbeeld bloeddrukmeting na nierbiopsie).
Na matige of diepe sedatie:
Bewaak de patiënt tijdens de recovery-fase direct volgend op de PSA op dezelfde wijze als tijdens de PSA-procedure totdat het bewustzijn en de vitale parameters voldoende zijn hersteld. Dat betekent dat tot die tijd de ademhaling, luchtweg en zuurstofsaturatie bewaakt moeten worden en dat 1 zorgverlener onmiddellijk moet kunnen reageren indien er zich een potentieel bedreigende verandering van een vitale parameter voordoet.
Overweeg het opdelen van de recovery-fase in een “intensieve observatie fase” en een “wachten tot bereiken van criteria voor ontslag naar huis” fase. Spreek hiervoor lokaal criteria af bijvoorbeeld op basis van de UMMS, modified Aldrete Scale of Ramsey Sedation Scale. Bij het bereiken van deze criteria kan de bewaking worden afgeschaald naar het “gewone” zorgniveau.
Afhankelijk van (het verloop van de PSA en) de verrichting en co-morbiditeit kan er indicatie zijn voor aanvullende bewaking van vitale parameters (bijvoorbeeld bloeddrukmeting na nierbiopsie).
Tijdens de intensieve observatiefase volgend op een PSA met (een kans op) matige of diepe sedatie moet een professional aanwezig zijn die aan de volgende competenties, skills en voorwaarden voldoet:
-
het kunnen beoordelen en interpreteren van de sedatiediepte,
-
het garanderen van de noodzakelijke monitoring van vitale parameters en het kunnen beoordelen en interpreteren van de monitorgegevens,
-
geschoold zijn in de eigenschappen en neveneffecten van de toegepaste medicatie relevant voor de post-procedurele fase,
-
het op Advanced Pediatric Life Support (APLS)-niveau kennen en door herhaalde training beheersen van die resuscitatietechnieken die bedoeld zijn om een open luchtweg te garanderen, masker/ballonbeademing te verrichten, antagonisten toe te dienen en een diepe bradycardie of asystolie te behandelen.
moet een professional aanwezig zijn die aan de volgende competenties, skills en voorwaarden voldoet:
het op BLS-niveau kennen en door herhaalde training beheersen van die resuscitatietechnieken die bedoeld zijn om een open luchtweg te garanderen, en masker/ ballonbeademing kunnen verrichten.
Verslaglegging:
Documenteer de observaties en bevindingen tijdens de recoveryperiode. Dit betreft in ieder geval: de bewaakte vitale parameters, de mate en verloop van het bewustzijn, ongewenste effecten en complicaties.
Ontslagcriteria:
Het bepalen van het ontslagmoment is een formele beslissing die:
-
gebaseerd is op een aantal op voorhand vastgelegde objectiveerbare criteria
-
schriftelijk gedocumenteerd moet worden.
Voordat de patiënt kan worden ontslagen dient aan een aantal objectieve criteria te worden voldaan:
-
de patiënt is helder en georiënteerd, dat wil zeggen heeft minimaal hetzelfde bewustzijn als vóór de PSA, of in het geval van procedurele sedatie met enkel dexmedetomidine: overweeg ontslag naar huis als de patient ten minste 10 minuten spontaan wakker is geweest en de kans op heroptreden van belangrijke sedatie laag wordt ingeschat.
-
de vitale parameters van ademhaling en circulatie zijn normaal en stabiel,
-
de patiënt kan drinken, is niet misselijk en heeft adequate pijnstilling,
-
als antagonisten zijn toegediend dan wordt de patiënt tot ten minste 2 uur nadien geobserveerd.
-
de patiënt wordt op weg naar huis, naar de afdeling begeleid door een volwassene die zo nodig hulp kan inroepen;
-
bij ontslag ontvangt de patiënt of zijn/haar ouders/verzorgers een begrijpelijk document met daarin:
-
-
eventuele relevante instructies voor het post-PSA beloop
-
uitleg over eventuele laattijdige bijwerkingen en wat daarmee moet worden gedaan
-
eventuele voorschriften en vervolgafspraken
-
een telefoonnummer voor het melden van complicaties en voor verdere adviezen (24/24 uur bereikbaar)
-
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het kind dat zojuist matige tot diepe sedatie heeft ondergaan verschilt niet wezenlijk van het kind na algehele anesthesie. Het wegvallen van (pijn)prikkels kan een verdieping van het sedatie-niveau veroorzaken. Dit maakt postprocedurele bewaking absoluut noodzakelijk. Deze bewaking dient plaats te vinden op een voor dit doel ingerichte ruimte, door de sedationist of andere voor dit doel opgeleide professionals.
Postprocedurele bewaking kan (conform de verkoever-of recovery periode na algehele anesthesie) worden ingedeeld in een intensieve observatie periode (fase 1) met monitor observatie waarbij één patiënt door één observator wordt begeleid en “wachttijd tot bereiken van criteria tot gereedheid voor ontslag” (fase 2). Het opdelen van de postprocedurele bewaking in deze twee fasen kan de patiënt doorstroom in een PSA unit ten goede komen doordat professionals meer efficiënt kunnen worden ingezet volgens hun specifieke competenties. Het vaststellen van herstel van vitale parameters en bewustzijn markeert overgang tussen fase 1 en 2. Het structureel gebruik van een objectieve scoringssysteem (bijvoorbeeld de UMSS, de modified Aldrete schaal of modified Ramsey Sedatie schaal, de MMWT) kan helpen om de overgang van fase 1 naar fase 2 objectief vast te stellen.
Sedativa zoals propofol, esketamine, opiaten, midazolam, dexmedetomidine en chloralhydraat verschillen sterk qua werkingsmechanisme en farmacologische eigenschappen wat ook een verschillend profiel van herstel veroorzaakt. In de beschikbare studies met concrete data over tijd tot ontwaken en tijd tot ontslag wordt gebruikgemaakt van verschillende doseringsschemata, combinaties van sedativa, verschillende score systemen en afkappunten. Dit maakt de generaliseerbaarheid lastig. Op basis van de beschikbare literatuur kan de eerder aanbevolen minimale verblijfsduur van 1 uur na propofol sedatie niet worden onderbouwd. Het optreden van re-sedatie na dexmedetomidine is een bekend fenomeen. Het is onduidelijk of diepe slaap na wakker te zijn geweest en voeding te hebben gehad na een dexmedetomidine sedatie altijd een reden moet zijn om de patiënt onder observatie te houden.
Pas na herstel van bewustzijn en vitale functies volgens omschreven criteria kan het kind worden overgedragen aan de verpleegafdeling of ontslagen worden naar huis.
Bij deze aanbeveling zijn ook recente richtlijnen in vergelijkbare landen meegenomen. Hoewel deze richtlijnen overwegend tot stand zijn gekomen op basis van meningen van deskundigen en consensus, meer dan concrete wetenschappelijke bewijsvoering, is wel aannemelijk gemaakt dat consequent hanteren van een richtlijn leidt tot aantoonbare afname van het percentage ongewenste bijwerkingen en complicaties, ook in de postprocedurele periode.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De patiënt (en ouder/verzorger) is gebaat bij een veilige en rustige recovery fase en faciliteit waarbij de ouder zo snel mogelijk weer bij het kind kan zijn. De ouder/verzorger kan dan bijdragen aan de geruststelling van het kind en kan relevante informatie verstrekken aan de verzorgenden over de perceptie van het kind. De ouder/verzorger zelf zal meestal minder stress ervaren als deze weer bij het kind kan zijn. Als het kind hersteld is voldoet aan de criteria voor ontslag naar huis is het van belang dat administratieve procedures vlot kunnen worden afgehandeld en ouder/verzorger en kind zijn geïnformeerd (zowel mondeling als schriftelijk) over het te verwachten verdere herstel, eventuele bijwerkingen van de procedure en de PSA en concrete informatie over het opnemen van contact bij een afwijkend beloop of zorgen hierover.
Kosten (middelenbeslag)
Een langer dan noodzakelijk verblijf ter observatie na PSA legt een extra beslag op ziekenhuispersoneel en -faciliteiten. Een vroegtijdig ontslag waarbij complicaties optreden is voor de patiënt en ouder nadelig maar kan ook leiden tot heropname en extra kosten. Het is van belang de balans tussen de kans op complicaties en snelle patiënten doorstroom goed in het oog te houden. De keuze van PSA techniek heeft invloed op de duur van het post-sedatie verblijf in het ziekenhuis en is zo mede bepalend voor de het benodigde personeel en faciliteiten voor de nazorg. De keuze van PSA techniek kan op deze manier de ziekenhuiskosten mee bepalen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Adequate observatie na PSA voor een onderzoek of behandeling hoeft niet langer te duren dan noodzakelijk om patiëntredenen en kosteneffectiviteit. Op lokaal niveau dienen afspraken te worden gemaakt over de vraag door wie, hoe en waar de observatie plaatsvindt rekening houdend met de minimale eisen in deze richtlijn. Hier kan op verschillende manieren invulling aan worden gegeven. De sedationist kan de observatie verzorgen totdat patiënt klaar is voor ontslag. Bij een sedatie unit die gelieerd is aan een kinderintensive care kan een ic-verpleegkundige worden ingezet. Op een SEH, dagbehandeling of klinische afdeling kunnen (kinder)verpleegkundigen worden geschoold voor post-sedatiezorg. Ook kan een beroep worden gedaan op de verkoeverkamer van het operatiekamercomplex. De voorgestelde wijzigingen in deze herziene richtlijn kan een sneller ontslag mogelijk maken na propofolsedatie. De observatie na dexmedetomidine werd in richtlijn 2012 nog niet benoemd.
Onderbouwing
Achtergrond
Na een diagnostische of therapeutische procedure volgt een periode waarin de toegediende medicatie nog werkzaam is maar geen of weinig prikkels aan het kind worden toegediend. In deze periode kan een "verdieping" van het sedatieniveau optreden wat kan leiden tot respiratoire insufficiëntie met ernstige gevolgen. Dit mechanisme is vergelijkbaar met de postoperatieve situatie. Mede hierdoor dient een kind dat matige of diepe PSA ondergaat post-procedureel bewaakt te worden, initieel op een wijze die vergelijkbaar is met het verkoeveren in de postoperatieve situatie. Deze observatie kan worden verzorgd door de sedationist zelf of door een andere hiervoor opgeleide professional. De postprocedurele fase kan worden ingedeeld in fase I: “intensieve observatie tot het bereiken van stabiele vitale parameters” en fase II: “bereiken van overige criteria voor ontslag naar huis”. Vertrek naar de onbewaakte verpleegafdeling of naar huis mag slechts dan plaatsvinden, wanneer de vitale functies en het bewustzijn van het kind hersteld zijn tot een niveau waarbij er geen risico meer is op depressie van ventilatie, circulatie of het bewustzijn.
De ontslagcriteria naar huis voor het kind dat PSA (van minimaal tot diep) heeft ondergaan zijn niet wezenlijk anders dan voor het kind dat algehele anesthesie heeft ondergaan voor een operatie/procedure in dagbehandeling. Wel kunnen adverse events geassocieerd zijn aan operatieve procedures die typisch met algehele anesthesie worden verzorgd in plaats van met PSA. Algehele anesthesie kan geassocieerd zijn met typische adverse events die na PSA minder vaak voorkomen. Het gebruik van gestructureerde post-anesthesie ontslagscore systemen zoals de Ped-PADDS (Moncel 2015) of de P-REDI (Grasso 2022) kan leiden tot sneller vaststellen van ontslaggereedheid na operaties met algehele anesthesie bij kinderen in dagbehandeling. Het feitelijk tijdstip van ontslag is in de praktijk echter vaak vertraagd vanwege het noodzakelijke ontslaggesprek met de chirurg.
In de vorige versie van de richtlijn (2012) werd gesteld dat een kind na PSA ten minste 1 uur moet worden geobserveerd alvorens naar huis te mogen vertrekken. Behalve dat dienen de vitale parameters van het kind stabiel en overeenkomstig de pre-sedatie conditie te zijn en dient het kind te functioneren conform de pre-sedatie conditie.
De meeste ziekenhuizen maken gebruik van ontslagcriteria naar huis voor kinderen die geopereerd worden in dagbehandeling. Het ligt voor de hand om deze criteria te uniformeren en te gebruiken voor zowel het kind na algehele anesthesie als voor het kind na PSA.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Een aantal ernstige incidenten is na afloop van sedatie opgetreden. Dit blijkt met name bij diepe sedatie, gebruik van langwerkende middelen en combinaties van middelen. Er zijn aanwijzingen dat gebruik van gevalideerde observatie-testen het risico op calamiteiten in de post-sedatie periode kunnen verminderen.
C Coté 2000, Malviya 2000, Malviya 2004 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Er is geen literatuur over de effectiviteit van de bewaking van de ademfrequentie voorhanden. Analyse van calamiteiten laat zien dat calamiteiten in de post-sedatieperiode zich met name voordoen na diepe sedatie, na gebruik van langwerkende middelen en bij het gebruik van meerdere farmaca (Coté, 2000).
Na gebruik van kortwerkende, intraveneuze anesthetica (midazolam, fentanyl, ketamine of combinaties hiervan) voor 1.367 procedures op de SEH bleken ongewenste bijwerkingen binnen 30 minuten na de laatste medicatiegift op te treden (Newman, 2003).
Gebruik van langwerkende middelen, combinaties van middelen en kinderen met een verhoogd risico op incidenten zijn geassocieerd met een toegenomen risico op incidenten in de postsedationele situatie. (Coté 2000, Dalal 2006). Malviya toonde aan dat bij sedatie met chloralhydraat of midazolam voor MRI onderzoeken 48% van de kinderen 8 uur na de medicatiegift terug was gekeerd op het "uitgangsniveau". Na 24 uur was bij 11% van de kinderen nog medicatie-effect merkbaar.
Voor observatie van (herstel van) de sedatie toestand van een kind zijn enkel de UMSS en de MMWT (zie ook module 11 en 13) gevalideerd. Malviya (2004) beschreef het gecombineerd gebruik van de UMSS en de MMWT na PSA met chlooralhydraat voor transthoracale echocardiografie bij 24 ASA 3 kinderen met een leeftijd van 1+/-0,6 jaar. Zij vergeleek de tijdsduur tot gereedheid voor ontslag volgens deze gecombineerde criteria met de “standaard” ontslagcriteria (Dat wil zeggen: vitale parameters, zuurstofsaturatie en niveau van bewustzijn zijn stabiel en vergelijkbaar met het pre-sedatie niveau. De patiënt moet zelfstandig zijn luchtweg vrijhouden, orale secreties kunnen verwerken of kunnen slikken, een kokhals reflex hebben en veilig kunnen bewegen conform de pre-sedatie status). Bij alle patiënten werd ook de BIS waarde continu gemeten. Bij gebruik van de standaard criteria was de BIS waarde slechts bij 55% van de patiënten teruggekeerd tot binnen 10 % van de uitgangswaarde. Bij gebruik van de gecombineerde UMSS en MMWT was dit bij 92 % van de patiënten het geval. Van de patiënten die klaar voor ontslag werden geacht volgens de standaard criteria kon 73 % daarna zelfs geen 10 minuten wakker blijven. Op basis van de standaard criteria werd gereedheid voor ontslag na 16 (+/- 13) minuten bereikt terwijl dit volgens de gecombineerde criteria slechts na 75 (+/-76) minuten mogelijk was.
Schacherer (2019) beschreef een in een retrospectieve studie de complicaties en het verloop van het ontwaken bij hoofdzakelijk ASA 1 en 2 kinderen na intraveneuze sedatie met dexmedetomidine (tot juli 2012) of propofol (vanaf juli 2012) voor niet pijnlijke procedures zoals MRI scan. 1503 patiënten werden gesedeerd met propofol en 929 met dexmedetomidine volgens welbepaalde oplaad, onderhoud en titratie doses. De sedatie diepte tijdens en na de procedure werd vastgesteld met de modified Ramsey Sedation Scale. Herstel na sedatie werd gedefinieerd als: het bereiken van de pre-sedatie score voor een aaneengesloten periode van ten minste 15 minuten. De tijd tot herstel van sedatie (mean recovery time) werd gedefinieerd als tijdsduur tussen stop toediening sedativum tot bereiken van de pre-sedatie modified Ramsey Sedation Score gedurende 15 minuten. Bij 12 patiënten uit de dexmedetomidine groep was een escape sedativum (11 patiënten: pentobarbital 1 mg/kg iv, 1 patiënt; ketamine 0,5 mg iv) noodzakelijk, in de propofol groep was geen escape nodig. De procedures werden succesvol afgerond in 98,9 en 99,7 % (respectivelijk propofol en dexmedetomidine groep) van de gevallen. De mean recovery time (+/- SD) was 34,3 (+/- 11,6) minuten na propofol en 65,6 (+/- 26,3) minuten na dexmedetomidine sedatie. Om plaatsing van het infuus mogelijk te maken werd in de propofol groep bij 10 % van de patiënten midazolam intranasaal toegediend en in de dexmedetomidine groep bij 1,5 % van de patiënten.
Phelps (2015) beschrijft een retrospectieve case serie gedurende januari 2011 tot en met april 2012 van 600 sedatie sessies bij kinderen van 6 maanden tot 18 jaar met intraveneuze dexmedetomidine voor beeldvormend onderzoek. Sedatie werd verzorgd volgens een oplaad van 2 µg/kg (maximaal 3 keer) en onderhoud schema van 1 µg/kg/uur (Schema1). Het onderhoud werd na 12 maanden standaard verhoogd tot 1,5 µg/kg/uur (schema 2) met als doel het voorkomen van vertraging door noodzaak tot een extra bolus. Zo nodig werd voor plaatsing van het infuus oraal 0,5 mg/kg midazolam premedicatie toegediend. Het sedatie niveau werd geobjectiveerd a.d.h.v. de University of North Carolina Hospitals arousal score sedation scale: 5: volledig wakker; 4: eenvoudig wekbaar; 3; wekbaar door aanrakingen; 2: wekbaar door forse stimuli; 1: reageert op pijnprikkels; 0: reageert niet. Het beoogde sedatie niveau was matige sedatie gedefinieerd als UNC arousal score 2-3. Time to arousal werd gedefinieerd als einde infusie tot bereiken van een UNC arousal score van 4. Tijd tot ontslag werd gedefinieerd als einde infusie tot moment van ontslag. De patiënt was klaar voor ontslag als de Aldrete score >= 8 is. 6 maanden na ingebruikname van dit sedatie protocol werd vanwege het frequent optreden van re-sedatie na bereiken van een Aldrete score van 8 toegevoegd dat de patiënt pas ontslagen werd als deze gedurende 10 minuten een Aldrete score van >=8 behield zonder stimulatie. Twaalf maanden na ingebruikname van het protocol werd een intraveneuze bolus midazolam 0,1 mg/kg geïntroduceerd als na 3 oplaaddoses dexmedetomidine de patiënt niet het gewenste sedatie niveau had bereikt.
Van de 615 sedatiesessies werden 600 sessies succesvol afgerond (97,6%). 2 % kreeg iv rescue midazolam toegediend. 69 % van de patiënten kreeg oraal midazolam toegediend om de plaatsing van het infuus te faciliteren. Mean time (+/-SD) to arrousal was 46 (+/- 31) minuten in de schema 1 groep en 53 (+/- 31) minuten in de schema 2 groep. Mean time (SD) to discharge was 78 (+/- 41) minuten in de schema 1 groep en 100 (+/-41) minuten in de schema 2 groep. Bij 27 % van de patiënten werd een arousal score >= 4 tijdens de recovery fase bereikt maar daalde deze weer onder de 4 voordat deze patiënten werden ontslagen.
Ten aanzien van ontslagcriteria naar huis na PSA wordt in de meest recente Amerikaanse richtlijn (AAP 2019) het volgende vermeld:
1. Cardiovasculaire functie en mogelijkheid tot vrijhouden van de luchtweg zijn bevredigend en stabiel
2. De patiënt is gemakkelijk wekbaar en beschermende luchtwegreflexen zijn intact
3. De patiënt praat (indien gebruikelijk voor de leeftijd)
4. De patiënt kan zelfstandig rechtop zitten (indien gebruikelijk voor de leeftijd)
5. In geval van zeer jonge kinderen of een kind met een ontwikkelingsafwijking moet, om in aanmerking te komen voor ontslag, de reactie en conditie van het kind de pre-sedatie situatie zoveel mogelijk benaderen.
6. De hydratatietoestand van de patiënt is op orde
Referenties
- Coté CJ. Editoral view bij: Discharge Criteria for Children Sedated by Non-anesthesiologists: Is Safe Really Safe Enough ? Anesthesiology 2004;100:207-214.
- Coté CJ, Wilson S. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures. Pediatrics. 2019;143(6):e20191000
- Grasso S, Waterman LA, Parra E, Silveira L, Hoefner-Notz R, Gance-Cleveland B. Development and Evaluation of the Pediatric Readiness for Discharge (P-REDI) Tool. Journal of PeriAnesthesia Nursing 37 (2022) 221?226
- Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;4:766-780.
- Management of procedure-related pain in children and adolescents. Paediatrics & child health division of the royal australasian college of physicians.
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Prochaska G, Tait AR. Prolonged Recovery and Delayed Side Effects of Sedation for Diagnostic Imaging Studies in Children. Pediatrics 2000; 105:1-5 5.
- Newman DH, Azer MM, Pitetti RD, Singh S. When is a patient safe for discharge after procedural sedation ? The timing of adverse effect events in 1,367 pediatric procedural sedations. Ann Emerg med 2003;42:627-635.
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Proshaska G, Tait AR. Discharge criteria for children sedated by nonanesthesiologists: is safe realy safe enough ? Anesthesiology 2004;2:207-213. Pediatrics 2000;105:42-47.
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. A comparison of observational and objective measures to differentiate depth of sedation in children from birth to 18 years of age. Anesth Anal 2006;102:389-94.
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Ludomirsky A, Marchall J, Tait AR. Can we improve the assessment of discharge readiness ? A comparative study of observational and objective measures of depth of sedation in children. Anesthesiology 2004;100:218-24.
- Moncel JB, Nardi N, Wodey E, Pouvreau A, Ecoffey C. Evaluation of the pediatric post anesthesia discharge scoring system in an ambulatory surgery unit. Pediatric Anesthesia 25 (2015) 636641.
- Phelps JR, Russell A, Lupa MC, McNaull P, Pittenger S, Ricketts K, Ditto J & Bortsov AV. High-dose dexmedetomidine for noninvasive pediatric procedural sedation and discharge readiness. Pediatric Anesthesia 25 (2015) 877882
- Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: An update report by the american society of anesthesiologists task force on sedation and analgesia by non- anesthesiologists. Anesthesiology 2002;4:1004-1017.
- Schacherer NM, Armstrong T, Perkins AM, Poirier MP, Schmidt JM. Propofol Versus Dexmedetomidine for Procedural Sedation in a Pediatric Population. Southern Medical Journal (112), Number 5, (2019) 277-282.
- Safe sedation of children undergoing diagnostic and therapeutic procedures: a national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2004.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-07-2024
Laatst geautoriseerd : 02-07-2024
Geplande herbeoordeling : 02-07-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij sedatie en/of analgesie bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
- NVK: Dhr. Prof. dr. P.L.J.M. (Piet) Leroy, MUMC+ te Maastricht (voorzitter)
- NVK: Dhr. drs. M.S. (Şükrü) Genco, OLVG te Amsterdam
- NVK: Dhr. F.A.B.A. (Frank) Schuerman, Isala Kliniek te Zwolle
- Stichting Kind en Ziekenhuis: Mevr. H. (Hester) Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht
- NVAM: Dhr. L.W. (Werner) Visser MSc., UMC Utrecht te Utrecht
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie: Mevr. B.W. (Brigitte) Thomassen, Prinses Máxima Centrum te Utrecht
- NVSHA: Mevr. drs. Y.M.E. (Yannick) Groutars, LUMC te Leiden
- NVA: Dhr. drs. M.P. (Mark) Hendriks, UMC Utrecht te Utrecht
- NVvH: Mevr. dr. C.M.G.J. (Claudia) Keyzer-Dekker, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam
- NVvR: Mevr. drs. A.G.M.M. (Rosanne) Koopman, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Prinses Máxima Centrum te Utrecht
- V&VN: Dhr. F.J. (Frans) Luteijn MSc, Amsterdam UMC te Amsterdam
- LVMP: Mevr. MSc S.E.M. (Sophie) Verbeek, Amsterdam UMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Leroy |
Kinderarts-Intensivist - MUMC+ Maastricht Hoogleraar in de Procedurele Sedatie/Analgesie bij kinderen (PROSA) – Universiteit Maastricht Directeur Procedurele Sedatie Unit voor Kinderen - MUMC+ Maastricht
|
Editor European Journal of Pediatrics (betaald) Board Member van de International Committee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS) - www.proceduralsedation.org. ICAPS is een onafhankelijke, non-profit organisatie bestaande uit een interdisciplinaire groep van experten op het vlak van procedurele sedatie bij volwassenen en kinderen (niet betaald) Course Director PROSA course. De PROSA course is een recent gebouwde 3-daagse cursus waarin zorgprofessionals de basis skills, vaardigheden en attitudes leren mbt procedureel comfort bij kinderen. In deze cursus komen ook basisaspecten van procedurele sedatie en analgesie aan bod. Deze cursus wordt georganiseerd door een non-profit stichting en financieel gesteund door de Charlie Braveheart foundation (www.charliebraveheart.com). Onderwijstaken voor deze cursus worden vergoed (betaald) Conference Director van het PROSA2020 congres (www.PROSA2020.com) (niet betaald) |
Ik ben van 2020-2025 als onderzoekspartner betrokken bij een Europees onderzoeksconsortium dat onderzoek doet naar een nieuwe Virtual reality tool voor procedurele pijnreductie bij kinderen. Het betreft een onderzoek dat gefinancierd wordt met een grant afkomstig van de EITHealth (European Institute of Innovation and Technology). De totale grootte van die grant bedraagt ongeveer 1,5 miljoen euro, waarvan ongeveer 350000 euro naar mijn eigen onderzoeksgroep gaat. Binnen Nederland en Europa word ik in het algemeen beschouwd als een van de experten op het vlak van PSA bij kinderen. Ook voor patiëntenorganisaties ben ik een boegbeeld geworden wanneer het gaat om pijn- en angstreductie bij kinderen ihkv medische verrichtingen. Dit komt ook omdat ik duidelijke standpunten inneem en daarover ook regelmatig communiceer, ook via social media. Ik meen dat mijn standpunten steeds gebaseerd zijn op een zorgvuldige lezing van de evidence en dat ze in lijn zijn met alle recent gepubliceerde richtlijnen op het vlak van PSA |
Geen actie |
|
Visser |
Opleider/adviseur Divisie Vitale Functies UMC Utrecht |
Commissielid sectie sedatie NVAM (onbetaald) Lid opleidingscommissie College Zorgopleidingen (CZO) (onbetaald) |
Ik ontvang geen research sponsoring van commerciële bedrijven en ben niet betrokken bij onderzoek van commerciële bedrijven. |
Geen actie |
|
Rippen |
Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (32 uur) Eigenaar Fiduz management (8-12 uur) (strategie, advies en projectmanagement) |
Lid Raad van Toezicht MEEr-groep • Lid Adviesraad Medgezel • Coördinator European Association for Children in Hospital (EACH) • Bestuurslid College Perinatale zorg (CPZ) • AQUA De methodologische Advies- en expertgroep Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (AQUA) • Penningmeester Ervaringskenniscentrum Schouders • Voorzitter Landelijke Borstvoedingsraad • Voorzitter MKS Landelijke coördinatieteam Integrale Kindzorg • Voorzitter Expertiseraad Kenniscentrum kinderpalliatieve zorg • Lid Algemene Ledenvergadering VZVZ • Lid beoordelingscommissie KIDZ |
Als congresdirecteur van het PROSA2020 congres krijg ik wel te maken met commerciële en farmaceutische bedrijven over mogelijke sponsoring contracten voor het PROSA2020 congres (www.prosa2020.com). Het totale bedrag van die sponsoring bedraagt < 30% van de totale congresbegroting. |
Geen actie |
|
Genco |
Kinderarts, OLVG, Amsterdam 0,8FTE Unitleider Kindergeneeskunde |
Eigenaar Genco Med beheer bv GM BV is 100% aandeelhouder van de VATAN Kliniek BV Dienstbetrekking GencoMed B.V. 0,1FTE betaald Voorzitter St. Kindersedatie, onbetaald Congres directeur PROSA, Procedurele Sedatie en analgesie Congres, betaald Voorzitter St. Ontw. Kindergeneeskunde OLVG, onbetaald
|
Directie belangen bij eigen BV, maar geen relatie met de bezigheden van de werkgroep. Patenthouder van een medisch hulpmiddel voor het verrichten van circumcisies, geen relatie met bezigheden van de werkgroep |
Geen actie |
|
Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg in Sophia Kinderziekenhuis ErasmusMC Rotterdam |
APLS-instructeur SSHK Riel, onkostenvergoeding wordt per dag gegeven |
|
Geen actie |
|
Hendriks |
Anesthesioloog Werkgever per 15 september 2020; UMC Utrecht, divisie vitale functies, afdeling anesthesiologie, subafdeling Wilhelmina Kinderziekenhuis. Lid Sedatiecommissie UMCUtrecht Werkgever tot 15 september 2020; RadboudUMC Nijmegen, afdeling anesthesiologie, pijn- en pallitatieve geneeskunde. |
April 2014 - maart 2020: bestuurslid en penningmeester Sectie KinderAnesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Luteijn |
Sedatie Praktijk Specialist, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Intensive Care Kinderen, sedatie unit Verpleegkundig Specialist, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Kinderoncologie |
|
|
Geen actie |
|
Schuerman |
Kinderarts neonatoloog Isala Zwolle |
"Bestuurslid Stichting kindersedatie Nederland Doelstelling: het verzorgen van scholing ten aanzien van sedatie bij kinderen, alsmede het onderzoeken en promoten van onderzoek op het gebied van kindersedatie Ik kreeg een onkostenvergoeding" |
|
Geen actie |
|
Groutars |
SEH-arts, LUMC |
Lid sectie PSA van de NVSHA |
|
Geen actie |
|
Koopman |
"Waarnemend Radioloog Radboud UMC Fellow kinderradiologie UMCU" |
Commissie onderwijs kinderradiologie, onbetaald |
|
Geen actie |
|
Thomassen |
"Functie: Medisch Pedagogisch Zorgverlener
Werkgever: Prinses Máximacentrum Utrecht" |
Bestuurslid van de Landelijke vakgroep Medisch Pedagogische zorg |
Geen. De landelijke vakgroep is officieel geen beroepsorganisatie |
Geen actie |
|
Verbeek |
Gezondheidszorgpsycholoog K&J (BIG), Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC |
Bestuurslid PROSA kenniscenturm (onbetaald) Docent PROSA-course (betaald) |
|
Geen actie |
|
Klankbordgroepleden |
||||
|
Oplaat |
Beleidsmedewerker Kinderthuiszorg (36u) |
Bestuurslid Kinderverpleegkunde.nl (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Engel-Meijers |
"Tandarts-pedodontoloog Amphia Ziekenhuis 0,3fte Tandarts-pedodontoloog V6-instelling Amarant 0,4fte Tandarts-pedodontoloog Kinderpraktijk Boxtel 0,025fte" |
"Bestuurslid CoBijt (Centraal overleg bijzondere Tandheelkunde) ontbetaald Commissie lid Horace Wells onbetaald" |
|
Geen actie |
|
Zirar-Vroegindeweij |
GZ Psycholoog bij het Erasmusmc-Sophia Kinderziekenhuis |
Geen |
|
Geen actie |
|
Schuiten |
Verpleegkundig specialist kindergeneenskunde OLVG |
"OLVG-onderwijs intern en extern over voorkomen va procedurele distress, deels betaald Prosa faculty, onderwijs over het voorkomen van procedurele diestress, deels betaald" |
|
Geen actie |
|
Versteegh |
"Klinisch Psycoloog Psychotherapeut Erasmus MC Sophia unit psychosociale zorg afd Kinder- cn Jeugdpsychiatrie" |
"Supervisor praktijkopleider leeromgeving psychologen Docent Rino" |
|
Geen actie |
|
Kanninga |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (in opleiding tot voorjaar 2022) |
Faculty-member prosa2021 congres (betaald) |
Ik ben voorzitter van de junior-vereniging van AVG's in opleiding. Hierbij heb ik geen baat bij een bepaalde uitkomst. (Anders dan goede zorg voor deze specifieke doelgroep) |
Geen actie |
|
Van Gerwen |
Directer Vivre Kinderthuiszorg Directeur Villa Vivre Bestuurder 4kids2tell |
"Bestuurslid V&VN Kinderverpleegkunde (onbetaald) Bestuurslid/penningmeester BinkZ (onbetaald)" |
Geen financiële belangen |
Geen actie |
|
Mulder |
Anesthesioloog, Prinses Máxima Centrum |
Geen |
|
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging Stichting Kind & Ziekenhuis in de klankbordgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling/wkkgz.html
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn conform het stroomschema, zie onderstaande tabel. In opdracht van de NVZ en de NVA is overigens in 2014 een onderzoek uitgevoerd door SEO Economisch Onderzoek om een schatting te maken van de effecten op kosten van de invoering van de vorige richtlijn procedurele sedatie en analgesie buiten de OK. Hieruit bleek dat de impact op kosten en de baten afhankelijk is van de procedure en de mate van centralisatie van deze procedures.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module: Recovery na PSA |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die procedurele sedatie en/of analgesie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, de Vakgroep Medisch Pedagogische Zorg Nederland, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er via een enquête knelpunten aangedragen door stakeholders. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.