Pulsoximetrie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van bewaking van zuurstofsaturatie middels pulsoximetrie tijdens PSA?
Aanbeveling
Overweeg bij anxiolyse of lichte sedatie bij een kind met normale stabiele luchtweg en normale vitale parameters (ASA 1-2) om af te zien van pulsoximetrie indien de bewaking plaatsvindt door middel van continue auditieve en visuele (kijken, luisteren en voelen) observatie van luchtweg en ademhaling.
Bewaak in geval matige of diepe sedatie altijd de zuurstofsaturatie middels pulsoximetrie.
Pulsoximetrie alleen mag niet beschouwd worden als een betrouwbare monitor voor het beoordelen van de kwaliteit van de ademhaling. In afwezigheid van een capnografie (zie verder bij module 'Monitoring ademweg en ademhaling PSA') moet de ademhaling daarom continu bewaakt worden door middel van continue klinische beoordeling. Het gebruik van een pulsoximeter mag daarom geen reden zijn om af te zien van continue klinische beoordeling van de kwaliteit van de ademhaling door een professional die dat als enige taak heeft.
Gebruik speciaal geschikte apparatuur voor pulsoximetrie tijdens een PSA in verband met een MRI.
Overwegingen
De overgang van matige sedatie naar diepe sedatie en van diepe sedatie naar anesthesie kan bij iedere matige of diepe sedatie ongemerkt plaatsvinden. Wanneer en of dit plaatsvindt, is lastig te bepalen en niet te voorspellen. Om deze reden is de zuurstofsaturatie middels pulsoximetrie in geval van matige tot diepe sedatie altijd geïndiceerd.
In het NVA-verenigingsstandpunt 2019 staat dat bij iedere vorm van anesthesie de zuurstofsaturatie middels pulsoximetrie standaard moet worden bewaakt.
Experts zijn van mening dat bij een PSA bij kinderen waarbij er maximaal sprake is van een anxiolyse/ lichte sedatie) het volstaat om de luchtweg en de ademhaling te bewaken door middel van het continue observeren van auditieve en visuele signalen (kijken, luisteren en voelen). Ook continu verbaal contact, voor zover het niet interfereert met de effectiviteit van de sedatie, is een adequate manier om luchtweg en ademhaling te bewaken. In die situaties kan worden afgezien van een pulsoximetrie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De patiënt, verzorgers en (mede-)behandelaars verwachten een zo comfortabel mogelijke PSA en procedure waarbij iedere (oncomfortabele) handeling die voorafgaand aan de start van de PSA wordt uitgevoerd kan worden verantwoord uit oogpunt van patiëntveiligheid. De patiënt, verzorgers en (mede) behandelaars verwachten een beleid dat enerzijds veilig en comfortabel is voor de patiënt en anderzijds een zo efficiënt mogelijk verloop van de procedure mogelijk maakt.
Onderbouwing
Achtergrond
Pulsoximetrie is een toepassing van de Wet van Lambert-Beer en berust op spectrometrie. Licht van een bepaalde golflengte wordt door een capillair vaatbed gestuurd en naargelang de mate van de concentratie van zuurstof verzadigd hemoglobine geabsorbeerd. Uit het verschil tussen emissie en absorptie berekent een computer een transcutane zuurstofsaturatie. Een pulsoximeter bewaakt dus met name de mate van oxygenatie van het bloed. In de meeste omstandigheden is er een uitstekende correlatie tussen de transcutaan gemeten O2-saturatie (SpO2) en de via oximetrie gemeten O2-saturatie van arterieel bloed (PaO2). Het pulsoximetersignaal is echter gevoelig voor verstoring door beweging van de sensor (bijvoorbeeld bij onrust van de patiënt), afknellen van de circulatie (bijvoorbeeld door een bloeddrukmeting), omgevingslicht, geknepen circulatie of circulatoire insufficiëntie. Ook bij zuurstofsaturaties < 80% wordt het signaal onbetrouwbaar.
Conclusies
|
Niveau 3 |
In bijna alle gevallen van ernstige of fatale complicaties bij PSA blijkt sprake te zijn geweest van: (1) een ademdepressie, ademstilstand, luchtwegobstructie, desaturatie of een combinatie hiervan en (2) een inadequate monitoring om die tijdig te ontdekken.
C Cote 2000 |
|
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat tijdens een PSA altijd de zuurstofsaturatie middels pulse-oximetrie met adequaat ingestelde alarmgrenzen moet worden bewaakt. D: Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018 American Society of Anesthesiologists, Scottish Intercollegiate Guideline Network guideline 2004, American Academy of Pediatrics guideline 2019 |
|
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat bij kinderen met een verhoogd risico op het ontstaan van een ademdepressie (diepe sedatie en/ of onderliggende pathologie) de zuurstofsaturatie middels de pulse-oximetrie altijd moet worden gemeten.
D: Godwin 2005 (Evidence Based Guideline American College of Emergency Physicians), Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018 (American Society of Anesthesiologists) |
|
Niveau 2 |
Met pulse-oximetrie wordt een alveolaire hypoventilatie later gedetecteerd dan met een capnografie.
A2 Lightdale 2006 B Yildizdas 2004 |
|
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat pulse-oximetrie alleen geen betrouwbaar instrument is om de kwaliteit van de ventilatie te beoordelen.
D Twite 2005 |
|
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat bij toedienen van zuurstof een pulse-oximetrie onbetrouwbare informatie geeft over de kwaliteit van de ventilatie.
D SIGN Guidelines 2004 |
|
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat bij een PSA bij kinderen waarbij het bewustzijn minimaal (anxiolyse) is veranderd en waarbij als bewaking continu verbaal contact met het kind wordt behouden de zuurstofsaturatie niet standaard bewaakt hoeft te worden. D Godwin 2005 (Evidence Based Guideline American College of Emergency Physicians), Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018 American Society of Anesthesiologists, |
|
Niveau 4 |
Experts zijn van mening dat bij gebruik van een standaard-saturatieprocedure een risico bestaat op het ontstaan van brandwonden bij gebruik tijdens sedatieprocedures ten behoeve van MRI. D American Academy of Pediatrics Guidelines 2006 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Er is geen vergelijkend onderzoek voorhanden waarbij op een prospectieve manier het al dan niet gebruik van de transcutane O2-saturatie (SpO2) werd bestudeerd bij PSA. Er is evenmin een bewijs in de literatuur te vinden dat het meten van de zuurstofsaturatie een impact heeft op de uitkomsten van de patiënt. Alle recente richtlijnen formuleren wel de specifieke aanbeveling om bij een PSA-standaard een pulse-oximetrie te verrichten. (American Society of Anesthesiology SA guideline 2018, Scottish Intercollegiate Guideline Network guideline 2004, American Academy of Pediatrics guideline 2019, Recommendations for procedural sedation in infants, children, and adolescents | Canadian Paediatric Society 2022). Het onderzoek van Coté (2000) naar complicaties ten gevolge van sedatieprocedures in en buiten het ziekenhuis bij kinderen beschrijft dat er bij de meeste incidenten sprake was van ademhalingsdepressie, ademstilstand of een daling van de arteriële zuurstofspanning en dat er sprake was van een inadequate manier van bewaking van ademhaling en oxygenatie.
Uit de eerder gemaakte literatuursamenvatting over mogelijk ongewenste neveneffecten en complicaties van PSA wordt duidelijk dat met name respiratoire problemen (ademdepressie en luchtwegobstructie) bij matige en diepe sedatie met een kleine kans kunnen voorkomen (verwezen wordt naar de module 'Competenties professional PSA bij kinderen').Veel vaker worden in deze studies transiënte desaturaties beschreven, die zonder behandeling spontaan verdwijnen en wellicht het gevolg zijn van en kortstondige hypoventilatie. In die zin lijken ze op desaturaties die zich in het begin van een narcose kunnen voordoen en die ook bij normale slaap zijn beschreven. De precieze klinische relevantie wat betreft kans op negatieve uitkomsten is niet bekend (Godwin 2005).
Observational studies indicate that pulse oximetry is effective in the detection of oxygen saturation levels in patients administered sedatives and analgesics (category B3-B evidence, American Society of Anesthesiologists).
Bij minimale sedatie (ook wel anxiolyse genaamd) waarbij continu verbaal contact met de patiënt wordt gehouden is een pulse-oximetrie niet noodzakelijk (Godwin 2005, American Academy of Pediatrics guideline 2019). Een PSA met exclusief lachgas tot een maximale concentratie van 50% is een voorbeeld van een dergelijke minimale sedatie. Pulse-oximetrie is in principe een monitoring van de oxygenatie (i.e. O2-saturatie van hemoglobine), maar wordt meestal beschouwd als een monitoring van de ademhalingsfunctie. Nochtans bestaat twijfel over de betrouwbaarheid waarmee een pulse-oximetrie ook de ventilatie (i.e. CO2 uitwisseling) bewaakt. Dit is in theorie belangrijk aangezien de belangrijkste ongewenste bijwerking van PSA het deprimeren van de ademhaling is, leidend tot hypoventilatie.
Met name wanneer de patiënt met zuurstof verrijkte lucht inademt en zich dus op alveolair niveau lucht met een hoge concentratie zuurstof bevindt, zal in geval van hypoventilatie pas na een aanzienlijke tijd sprake zijn van desatureren. Pulse-oximetrie meting in combinatie met zuurstoftoediening is bijgevolg niet betrouwbaar voor het tijdig ontdekken van een eventuele hypoventilatie (Scottish Intercollegiate Guidelines Network guidelines 2004).
Maar ook zonder extra zuurstof blijkt de pulse-oximetrie niet goed te correleren met de mate van hypoventilatie. In twee randomised controlled trials werd aangetoond dat in vergelijking met capnografie (i.e. het registreren van de expiratie van CO2 tijdens de uitademing, ook wel End Tidal CO2-meting genaamd) de zuurstofsaturatie gemeten door middel van een pulse-oximetrie significant later een ademdepressie detecteert. Deze twee studies worden verder meer in detail besproken (Lightdale 2006 en Yildizdas 2004).
Twite et al. (2005) concluderen in hun review-artikel dat pulse-oximetrie niet mag worden gezien als instrument voor het meten van kwaliteit van de ventilatie.
Pulse-oximetrie met een standaard saturatieprobe kan tijdens een MRI-scan brandwonden veroorzaken. Er wordt daarom aangeraden MRI-proof materiaal te gebruiken (American Academy of Pediatrics 2019).
Baseline
Before the administration of sedative medications, a baseline determination of vital signs shall be documented. For some children who are very upset or uncooperative, this may not be possible, and a note should be written to document this circumstance.
Discharge
If the patient is not fully alert, oxygen saturation and heart rate monitoring shall be used continuously until appropriate discharge criteria are met.
Referenties
- Agrawal D, Feldman H, Krauss B, Waltzman M. Bispectral index monitoring quantifies depth of sedation during emergency department procedural sedation and analgesia in children. Ann Emerg Med. 2004;43:247-255.
- American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry; CJ Cote, S Wilson; Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):2587-602.
- Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology. Anesthesiology 2018; 128:437479
- American Society of Anesthesiologist. Practical Guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology V 96 No.4 Apr. 2002.
- Brown McDermott N, VanSickle T, Motas D, Friesen R. Validation of the bispectral index monitor during conscious and deep sedation in children. Anesth Analg 2003;97:39-43.
- Chernik D, Gillings D, Laine H, Hendler J, Silver J, Davidson A, Schwam E, Siegel J. Validity and reliability of the Observers assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990;10 :244-251.
- Coté CJ, Notterman DA, Karl HW, Weinberg JA, McCloskey C. Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics. 2000 Apr;105(4 Pt 1):805-14.
- Dial S, Silver P, Bock K, Sagy M. Pediatric sedation for procedures titrated to a desired degree of immobility results in unpredictable depth of sedation. Pediatr Emerg Care. 2001;17:414-20.
- Hart LS, Berns SD, Houck CS, Boenning DA. The value of end-tidal CO2 monitoring when comparing three methods of conscious sedation for children undergoing painful procedures in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 1997 Jun;13(3):189-93.
- Hoffman G, Nowakowski R, Troshynski T, Berens R, Weisman S. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics 2002;109:236-243.
- Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jagoda AS, Charles R, Marret BE, Moore J, Clinical Policy: Procedural Sedation and analgesia in the Emergency Department, Annals of Emergency Medicin, Vol. 45, no 2: February 2005.
- Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children, The Lancet 2006, Volume 367, Issue 9512, Pages 766-780.
- Lightdale JR., Goldmann DA, Feldman HA, Newburg AR, DiNardo , JA, Fox VL. Microstream Capnography Improves Patient Monitoring During Moderate Sedation: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006; 117; 1170-1178.
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR, Merkel S, Tremper K, Naughton N. Depth of sedation in children undergoing computed tomography: validity and reliability of the University of Michigan Sedation Scale (UMSS). Br J Anaesth 2002;88:241-245.
- Malviya S, Voepel-Lewis T, Ludomirsky A, Marshall J, Tait A. Can we improve the assessment of discharge readiness? Anesthesiology 2004;100:218-224.
- Malviya S, Voepel-Lewis T en Tait AR. A Comparison of Observational and Objective Measures to Differentiate Depth of Sedation in Children from Birth to 18 Years of Age. Anesth Analg 2006;102:389-94.
- Miner JR, Heegaard W, Plummer D. End-tidal carbon dioxide monitoring during procedural sedation. Acad Emerg Med. 2002 Apr;9(4):275-80.
- Motas D, Brown McDermott N, Vansickle T, Friesen R. Depth of consciousness and deep sedation attained in children as administered by nonanaesthesiologists in a childrens hospital. Pediatric Anaesthesia 2004;14:256-260.
- NVK Evidence-based richtlijn voor Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen 29 februari 2008.
- Paediatrics & Child Health Division, The Royal Australasian College of Physicians. Management of procedure-related pain in children and adolescents. Journal of Paediatrics and Child Health 42 (2006)S1-S29, 2006 Blackwell Publishing Ltd.
- Powers, EB Nazarian, SA Tapyrik, SM Kohli, H Yin, EW van der Jagt EW et al. Bispectral index as a guide for titration of propofol during procedural sedation among children. Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1666-74. Review.
- RCPCH. Recognition and Assesment of Acute Pain in Children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London 2001.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Safe sedation of children undergoing diagnostic en therapeutic procedures, A national Guideline. Revised edition May 2004.
- Shields C, Styadi-Park G, McCown M, Creamer K. Clinical utility of the bispectral index score when compared to the University of Michigan Sedation Scale in assessing the depth of outpatient pediatric sedation. Clinical pediatrics 2005;44:229-236.
- Tobias JD. End-tidal carbon dioxide monitoring during sedation with a combination of midazolam and ketamine for children undergoing painful, invasive procedures. Pediatr Emerg Care. 1999 Jun;15(3):173-5.
- Twite MD, Friesen RH. Pediatric sedation outside the operating room: the year in review. Curr Opin Anaesthesiol. 2005 Aug;18(4):442-6.
- Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL. The value of Capnography During Sedation or Sedation/Analgesia in Pediatric Minor Procedures. Pediatric Emergency Care, Volume 20, Number 3, March 2004
Evidence tabellen
Er is geen nieuwe search uitgevoerd
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-07-2024
Laatst geautoriseerd : 02-07-2024
Geplande herbeoordeling : 02-07-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij sedatie en/of analgesie bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
- NVK: Dhr. Prof. dr. P.L.J.M. (Piet) Leroy, MUMC+ te Maastricht (voorzitter)
- NVK: Dhr. drs. M.S. (Şükrü) Genco, OLVG te Amsterdam
- NVK: Dhr. F.A.B.A. (Frank) Schuerman, Isala Kliniek te Zwolle
- Stichting Kind en Ziekenhuis: Mevr. H. (Hester) Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht
- NVAM: Dhr. L.W. (Werner) Visser MSc., UMC Utrecht te Utrecht
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie: Mevr. B.W. (Brigitte) Thomassen, Prinses Máxima Centrum te Utrecht
- NVSHA: Mevr. drs. Y.M.E. (Yannick) Groutars, LUMC te Leiden
- NVA: Dhr. drs. M.P. (Mark) Hendriks, UMC Utrecht te Utrecht
- NVvH: Mevr. dr. C.M.G.J. (Claudia) Keyzer-Dekker, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam
- NVvR: Mevr. drs. A.G.M.M. (Rosanne) Koopman, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Prinses Máxima Centrum te Utrecht
- V&VN: Dhr. F.J. (Frans) Luteijn MSc, Amsterdam UMC te Amsterdam
- LVMP: Mevr. MSc S.E.M. (Sophie) Verbeek, Amsterdam UMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Leroy |
Kinderarts-Intensivist - MUMC+ Maastricht Hoogleraar in de Procedurele Sedatie/Analgesie bij kinderen (PROSA) – Universiteit Maastricht Directeur Procedurele Sedatie Unit voor Kinderen - MUMC+ Maastricht
|
Editor European Journal of Pediatrics (betaald) Board Member van de International Committee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS) - www.proceduralsedation.org. ICAPS is een onafhankelijke, non-profit organisatie bestaande uit een interdisciplinaire groep van experten op het vlak van procedurele sedatie bij volwassenen en kinderen (niet betaald) Course Director PROSA course. De PROSA course is een recent gebouwde 3-daagse cursus waarin zorgprofessionals de basis skills, vaardigheden en attitudes leren mbt procedureel comfort bij kinderen. In deze cursus komen ook basisaspecten van procedurele sedatie en analgesie aan bod. Deze cursus wordt georganiseerd door een non-profit stichting en financieel gesteund door de Charlie Braveheart foundation (www.charliebraveheart.com). Onderwijstaken voor deze cursus worden vergoed (betaald) Conference Director van het PROSA2020 congres (www.PROSA2020.com) (niet betaald) |
Ik ben van 2020-2025 als onderzoekspartner betrokken bij een Europees onderzoeksconsortium dat onderzoek doet naar een nieuwe Virtual reality tool voor procedurele pijnreductie bij kinderen. Het betreft een onderzoek dat gefinancierd wordt met een grant afkomstig van de EITHealth (European Institute of Innovation and Technology). De totale grootte van die grant bedraagt ongeveer 1,5 miljoen euro, waarvan ongeveer 350000 euro naar mijn eigen onderzoeksgroep gaat. Binnen Nederland en Europa word ik in het algemeen beschouwd als een van de experten op het vlak van PSA bij kinderen. Ook voor patiëntenorganisaties ben ik een boegbeeld geworden wanneer het gaat om pijn- en angstreductie bij kinderen ihkv medische verrichtingen. Dit komt ook omdat ik duidelijke standpunten inneem en daarover ook regelmatig communiceer, ook via social media. Ik meen dat mijn standpunten steeds gebaseerd zijn op een zorgvuldige lezing van de evidence en dat ze in lijn zijn met alle recent gepubliceerde richtlijnen op het vlak van PSA |
Geen actie |
|
Visser |
Opleider/adviseur Divisie Vitale Functies UMC Utrecht |
Commissielid sectie sedatie NVAM (onbetaald) Lid opleidingscommissie College Zorgopleidingen (CZO) (onbetaald) |
Ik ontvang geen research sponsoring van commerciële bedrijven en ben niet betrokken bij onderzoek van commerciële bedrijven. |
Geen actie |
|
Rippen |
Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (32 uur) Eigenaar Fiduz management (8-12 uur) (strategie, advies en projectmanagement) |
Lid Raad van Toezicht MEEr-groep • Lid Adviesraad Medgezel • Coördinator European Association for Children in Hospital (EACH) • Bestuurslid College Perinatale zorg (CPZ) • AQUA De methodologische Advies- en expertgroep Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (AQUA) • Penningmeester Ervaringskenniscentrum Schouders • Voorzitter Landelijke Borstvoedingsraad • Voorzitter MKS Landelijke coördinatieteam Integrale Kindzorg • Voorzitter Expertiseraad Kenniscentrum kinderpalliatieve zorg • Lid Algemene Ledenvergadering VZVZ • Lid beoordelingscommissie KIDZ |
Als congresdirecteur van het PROSA2020 congres krijg ik wel te maken met commerciële en farmaceutische bedrijven over mogelijke sponsoring contracten voor het PROSA2020 congres (www.prosa2020.com). Het totale bedrag van die sponsoring bedraagt < 30% van de totale congresbegroting. |
Geen actie |
|
Genco |
Kinderarts, OLVG, Amsterdam 0,8FTE Unitleider Kindergeneeskunde |
Eigenaar Genco Med beheer bv GM BV is 100% aandeelhouder van de VATAN Kliniek BV Dienstbetrekking GencoMed B.V. 0,1FTE betaald Voorzitter St. Kindersedatie, onbetaald Congres directeur PROSA, Procedurele Sedatie en analgesie Congres, betaald Voorzitter St. Ontw. Kindergeneeskunde OLVG, onbetaald
|
Directie belangen bij eigen BV, maar geen relatie met de bezigheden van de werkgroep. Patenthouder van een medisch hulpmiddel voor het verrichten van circumcisies, geen relatie met bezigheden van de werkgroep |
Geen actie |
|
Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg in Sophia Kinderziekenhuis ErasmusMC Rotterdam |
APLS-instructeur SSHK Riel, onkostenvergoeding wordt per dag gegeven |
|
Geen actie |
|
Hendriks |
Anesthesioloog Werkgever per 15 september 2020; UMC Utrecht, divisie vitale functies, afdeling anesthesiologie, subafdeling Wilhelmina Kinderziekenhuis. Lid Sedatiecommissie UMCUtrecht Werkgever tot 15 september 2020; RadboudUMC Nijmegen, afdeling anesthesiologie, pijn- en pallitatieve geneeskunde. |
April 2014 - maart 2020: bestuurslid en penningmeester Sectie KinderAnesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Luteijn |
Sedatie Praktijk Specialist, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Intensive Care Kinderen, sedatie unit Verpleegkundig Specialist, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Kinderoncologie |
|
|
Geen actie |
|
Schuerman |
Kinderarts neonatoloog Isala Zwolle |
"Bestuurslid Stichting kindersedatie Nederland Doelstelling: het verzorgen van scholing ten aanzien van sedatie bij kinderen, alsmede het onderzoeken en promoten van onderzoek op het gebied van kindersedatie Ik kreeg een onkostenvergoeding" |
|
Geen actie |
|
Groutars |
SEH-arts, LUMC |
Lid sectie PSA van de NVSHA |
|
Geen actie |
|
Koopman |
"Waarnemend Radioloog Radboud UMC Fellow kinderradiologie UMCU" |
Commissie onderwijs kinderradiologie, onbetaald |
|
Geen actie |
|
Thomassen |
"Functie: Medisch Pedagogisch Zorgverlener
Werkgever: Prinses Máximacentrum Utrecht" |
Bestuurslid van de Landelijke vakgroep Medisch Pedagogische zorg |
Geen. De landelijke vakgroep is officieel geen beroepsorganisatie |
Geen actie |
|
Verbeek |
Gezondheidszorgpsycholoog K&J (BIG), Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC |
Bestuurslid PROSA kenniscenturm (onbetaald) Docent PROSA-course (betaald) |
|
Geen actie |
|
Klankbordgroepleden |
||||
|
Oplaat |
Beleidsmedewerker Kinderthuiszorg (36u) |
Bestuurslid Kinderverpleegkunde.nl (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Engel-Meijers |
"Tandarts-pedodontoloog Amphia Ziekenhuis 0,3fte Tandarts-pedodontoloog V6-instelling Amarant 0,4fte Tandarts-pedodontoloog Kinderpraktijk Boxtel 0,025fte" |
"Bestuurslid CoBijt (Centraal overleg bijzondere Tandheelkunde) ontbetaald Commissie lid Horace Wells onbetaald" |
|
Geen actie |
|
Zirar-Vroegindeweij |
GZ Psycholoog bij het Erasmusmc-Sophia Kinderziekenhuis |
Geen |
|
Geen actie |
|
Schuiten |
Verpleegkundig specialist kindergeneenskunde OLVG |
"OLVG-onderwijs intern en extern over voorkomen va procedurele distress, deels betaald Prosa faculty, onderwijs over het voorkomen van procedurele diestress, deels betaald" |
|
Geen actie |
|
Versteegh |
"Klinisch Psycoloog Psychotherapeut Erasmus MC Sophia unit psychosociale zorg afd Kinder- cn Jeugdpsychiatrie" |
"Supervisor praktijkopleider leeromgeving psychologen Docent Rino" |
|
Geen actie |
|
Kanninga |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (in opleiding tot voorjaar 2022) |
Faculty-member prosa2021 congres (betaald) |
Ik ben voorzitter van de junior-vereniging van AVG's in opleiding. Hierbij heb ik geen baat bij een bepaalde uitkomst. (Anders dan goede zorg voor deze specifieke doelgroep) |
Geen actie |
|
Van Gerwen |
Directer Vivre Kinderthuiszorg Directeur Villa Vivre Bestuurder 4kids2tell |
"Bestuurslid V&VN Kinderverpleegkunde (onbetaald) Bestuurslid/penningmeester BinkZ (onbetaald)" |
Geen financiële belangen |
Geen actie |
|
Mulder |
Anesthesioloog, Prinses Máxima Centrum |
Geen |
|
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging Stichting Kind & Ziekenhuis in de klankbordgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling/wkkgz.html
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn conform het stroomschema, zie onderstaande tabel. In opdracht van de NVZ en de NVA is overigens in 2014 een onderzoek uitgevoerd door SEO Economisch Onderzoek om een schatting te maken van de effecten op kosten van de invoering van de vorige richtlijn procedurele sedatie en analgesie buiten de OK. Hieruit bleek dat de impact op kosten en de baten afhankelijk is van de procedure en de mate van centralisatie van deze procedures.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module: Pulsoximetrie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die procedurele sedatie en/of analgesie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, de Vakgroep Medisch Pedagogische Zorg Nederland, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er via een enquête knelpunten aangedragen door stakeholders. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.