Inleiding, achtergrond, begrippen en algemene aanbevelingen ten aanzien van best practice
Algemene aanbevelingen ten aanzien van procedureel comfort en PSA
Op basis van de overwegingen in dit hoofdstuk, formuleert de werkgroep de volgende algemene aanbevelingen ten aanzien van procedureel comfort en PSA in het bijzonder. Deze aanbevelingen moeten gelezen worden als de gezamenlijk expert opinion van de werkgroep en zijn gebaseerd op ervaringen met betrekking tot best practices en de tijdens het richtlijntraject doorgenomen literatuur.
Algemene aanbevelingen
|
Op alle locaties waar medische verrichtingen bij kinderen gebeuren, dienen de zorgprocessen zo te worden ingericht dat het comfort van kinderen op elk moment maximaal wordt gegarandeerd; pijn, angst en gebruik van dwang worden vermeden en de fundamentele rechten van het kind worden gerespecteerd. Dit vereist de interprofessionele inzetbaarheid van zorgprofessionals die samen vaardig zijn in de 7 strategieën van procedurele comfortzorg.
Bij het nemen van procedurele beslissingen moeten steeds de fundamentele rechten worden meegewogen die het kind heeft: het recht op meebeslissen, het recht op de best mogelijke zorg en het recht behandeld te worden zonder het gebruik van dwang. PSA bij kinderen mag alleen worden toegediend door professionals die specifiek daarvoor zijn opgeleid, die werken binnen de lokale en landelijke richtlijnen voor PSA bij kinderen en die weten hoe ze PSA moeten toepassen binnen geïntegreerde Procedurele Comfortzorg.
Er moet altijd worden gekozen voor een kwalitatief hoogstaande PSA, d.w.z. een PSA-techniek die zowel de fysieke als psychologische veiligheid garandeert en die resulteert in een combinatie van optimaal comfort, procedureel succes en zorg efficiëntie. Om optimaal effectief te kunnen zijn moet een PSA techniek steeds gecombineerd worden met een optimale logistiek, kindvriendelijke omstandigheden, prikkelarme omgeving, en effectieve procedurele pijnstilling.
Er moet een evidence-based en up-to-date formularium komen waarin het correcte gebruik wordt beschreven van medicijnen die op kinderleeftijd gebruikt kunnen worden voor procedurele analgesie en procedurele sedatie. De werkgroep stelt voor om dit formularium onder te brengen binnen het bestaande landelijke kinderformularium van de stichting NKFK (kinderformularium.nl). |
Waarover gaat deze richtlijn en op welke kinderen is hij toepasbaar?
In deze richtlijn worden de randvoorwaarden beschreven voor een kwalitatieve procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen.
Deze randvoorwaarden dienen als leidraad voor lokale PSA-protocollen en afspraken. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing voor elke vorm van PSA bij kinderen die:
-
Een leeftijd hebben van 0 jaar (à terme geboren) tot en met 18 jaar
-
Een ASA ‘physical status’ classificatie hebben van I of II
-
Niet kritisch ziek zijn
-
Een normale luchtweg, normale luchtwegreflexen en normale ademspierkracht hebben
Ook kinderen die niet aan deze inclusiecriteria voldoen (kinderen met een ASA classificatie > II, ernstige ziekte, multitrauma, verminderd bewustzijn, et cetera) kunnen behoefte hebben aan een vorm van PSA. Veel van de in deze richtlijn geformuleerde aanbevelingen zijn ook voor deze kinderen van toepassing. Omdat dan echter de PSA-geassocieerde vitale risico’s substantieel hoger zijn, moeten individuele voorzorgen worden genomen en individuele afwegingen worden gemaakt ten aanzien van indicatie, professionele deskundigheid en medicatiekeuze. PSA kan in deze situiaties bijvoorbeeld onder supervisie van een (kinder)anesthesioloog gebeuren. Deze overwegingen vallen buiten de scope van deze richtlijn.
Sommige van de aanbevelingen in deze richtlijn gaan over kinderen met een vertraagde ontwikkeling, (ernstige) gedragsstoornissen en/of autisme. Dit is het geval wanneer de literatuur search ook resultaten opleverde die op hen betrekking hebben. Deze kinderen vragen evenwel om bijzondere aandacht en zorgzaamheid wanneer het gaat om het ondergaan van medische procedures (in het algemeen) en van PSA (in het bijzonder). Deze kinderen kunnen pijn en angst bij medische procedures anders ervaren, hebben vaak andere non-farmacologische technieken nodig, reageren regelmatig anders op PSA-medicijnen en kunnen als gevolg van hun onderliggende aandoening of behandeling bijzondere bijkomende sedatierisico’s hebben. Deze aspecten vormen geen onderwerp van deze richtlijn.
Waarin verschilt deze richtlijn ten opzichte van de vorige versie uit 2012?
Deze richtlijn is een gedeeltelijke revisie van de richtlijn uit 2012, waarbij die modules waarvan de werkgroep vond dat ze aan herziening toe waren, opnieuw werden getoetst door middel van een kritische analyse van de literatuur.
De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de 2012 richtlijn zijn de volgende:
-
Vernieuwde aanbevelingen ten aanzien van nuchterheid, waarbij in het algemeen een liberaler beleid wordt voorgesteld.
-
Nieuwe hoofdstukken waarin aanbevelingen worden gedaan ten aanzien van betrekkelijk nieuwe farmacologische methodes die toenemend in het kader van PSA worden toegepast in Nederland: de combinatie lachgas + intranasale fentanyl, de alfa-2-agonisten (clonidine en dexmedetomidine), gebufferde lidocaïne en Lidocaine-Adrenaline-Tetracaine (LAT) gel.
-
De nadrukkelijkere aanbeveling om PSA niet als een doel op zich te zien maar als onderdeel van een totaalbeleid dat gericht is op procedureel comfort, het vermijden van medisch trauma en het behoud van het vertrouwen van kind en ouders. De noodzakelijke professionele competenties voor PSA bij kinderen hebben dus niet alleen betrekking op farmacologie, procedureel succes en fysieke veiligheid maar behelzen evenzeer de kennis, vaardigheden en attitude om het emotionele en psychische welzijn van kind en ouders te waarborgen.
-
De algemene aanbeveling dat op alle locaties waar medische verrichtingen bij kinderen gebeuren de zorgprocessen zo moeten worden ingericht dat het comfort van kinderen op elk moment maximaal wordt gegarandeerd door pijn, angst en gebruik van dwang te vermijden. De beschikbaarheid over zorgprofessionals die vaardig zijn in procedurele comfortzorg en het laagdrempelig kunnen beschikken over verschillende vormen van PSA zijn daartoe essentiële voorwaarden.
Wat wordt bedoeld met Procedurele Sedatie en/of Analgesie?
In deze richtlijn hanteren we de definitie die de International Committee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS) in 2020 heeft gepubliceerd (ICAPS, 2020):
ICAPS definitie voor PSA (2020)
“PSA is het toedienen van een of meerdere farmacologische middelen met als doel een diagnostische of therapeutische verrichting mogelijk te maken terwijl gestreefd wordt naar het behoud van een open luchtweg, spontane ademhaling, intacte luchtwegreflexen en hemodynamische stabiliteit en naar het wegnemen van de angst en pijn waarmee de verrichting gepaard gaat.”
Bij PSA is het van belang een conceptueel onderscheid te maken tussen:
Procedurele Analgesie (PA) heeft als doel de procedure gerelateerde pijn optimaal te onderdrukken met topicale, lokale en/of systemisch toegediende analgetica.
Procedurele Sedatie (PS) heeft als doel de procedure-gerelateerde angst te verlagen, de mate van coöperatie tijdens de procedure te verhogen en/of een voldoende mate van immobilisatie te bewerkstelligen. Met uitzondering van esketamine hebben de meeste sedativa nagenoeg geen pijnstillende effecten. PS tijdens een pijnlijke verrichting moet dan ook altijd worden gecombineerd met een vorm van PA.
Soms wordt PS nog aangeduid als ‘een roesje’. Dit woord wordt in deze context beter niet gebruikt omdat het geen wetenschappelijke betekenis heeft, er geen definitie voor bestaat en het onterecht de indruk wekt dat PS een simpele en ongevaarlijke handeling zou zijn.
Waarom vragen sommige medische procedures om een vorm van PSA?
Angst, pijn en/of een gebrek aan coöperatie vormen een belangrijke uitdaging tijdens medische verrichtingen bij kinderen. Onderzoek leert dat circa 90% van de kinderen tussen 15 en 18 maanden en 45% van de kinderen van 4 tot 7 jaar ernstige stress ervaren wanneer ze worden geprikt met een naald. Anticiperende prikangst komt voor bij 30-50% van de zieke kinderen en is bijna altijd het gevolg van een eerdere traumatische ervaring in de gezondheidszorg. Ook tijdens andere pijnlijke verrichtingen (vb. hechten, plaatsen van een maagsonde of blaaskatheter, beenmergpunctie, fractuurreductie, etc.) of tijdens beeldvormend onderzoek (bv. MRI) zijn onvoldoende coöperatie, stress en verzet veel voorkomende problemen.
Het ervaren van pijn, angst of stress voor en tijdens medische verrichtingen heeft grote gevolgen voor een kind en zijn ouders. Op korte termijn dreigt een noodzakelijke procedure te mislukken waardoor vaak wordt overgegaan tot het gebruik van fysieke dwang. Niet alleen leidt het gebruik van dwang tot nog meer stress, de handeling is in strijd met fundamentele kinderrechten indien deze wordt toegepast buiten de context van levensreddend handelen.
Procedurele pijn en angst kunnen ook belangrijke lange termijn gevolgen hebben, zoals anticiperende angst, psychisch trauma, posttraumatische stress en verlies van vertrouwen in de zorg(verlener).
Kwaliteitsvolle medische zorg voor kinderen vereist dan ook de laagdrempelige inzetbaarheid van oplossingen voor procedurele distress. Dat geheel van oplossingen wordt aangeduid met het begrip ‘Procedurele Comfortzorg’.
Welke rechten van het Kind zijn van belang bij het ondergaan van medische procedures
De werkgroep meent dat een kind dat een medische procedure ondergaat, fundamentele rechten heeft ten aanzien van de wijze waarop deze procedurele handelingen geschieden:
-
Kinderen hebben, volgens de geldende WGBO-regels, het recht om samen met hun ouders betrokken te worden bij het beslisproces over de wijze waarop een bepaalde medische handeling zal worden uitgevoerd. Dit geldt zowel voor de handelingen en beslissingen tijdens de voorbereiding als tijdens en na afloop van de procedure. Het is dus niet enkel de (noodzaak van de) medische interventie die bepaalt of en hoe een verrichting gebeurt. Ook de meningen van kind en ouders moeten worden meegewogen, net zoals het bepalen van de rol die zij tijdens de interventie kunnen/willen innemen.
-
Uit onderzoek blijkt dat ‘het samen met ouders en professionals beslissen’ belangrijke positieve effecten heeft: kinderen die kunnen meebeslissen zijn meer bereid en kundig om mee te werken bij een behandeling, kunnen pijnlijke behandelingen geduldiger ondergaan, ervaren minder boosheid, kunnen beter omgaan met het begrijpen van hun ziekte en behandeling en herstellen sneller. Coyne en Harder (2011)
-
Belangrijk in dit verband is Artikel 9 van Handvest Kind & Zorg: “Zieke kinderen worden beschermd tegen onnodige behandelingen en onderzoeken en maatregelen worden genomen om pijn, lichamelijk ongemak en emotionele spanningen te voorkomen dan wel te verlichten (art.3,12,17 VRK).” Het Handvest Kind & Zorg is een verbreding van het Handvest Kind & Ziekenhuis (EACH Charter) en is in 2014 opgesteld door Stichting Kind en Ziekenhuis, Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg, V&VN Kinderverpleegkunde, Branchevereniging Integrale Kindzorg, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en Vereniging Samenwerkingsverband Chronische Ademhalingsondersteuning (VSCA). De handvesten zijn in overeenstemming met het Verdrag inzake de Rechten van het Kind (VRK) welke in 1989 is aangenomen door de Verenigde Naties en sinds 1995 van kracht is in Nederland.
-
Een kind heeft het recht om te worden verzorgd/behandeld door professionals die over de juiste kennis en vaardigheden beschikken om zijn/haar fysieke, emotionele en psychologische welzijn en zijn/haar rechten te ondersteunen vóór, tijdens en na de medische procedure.Een kind wordt behandeld/verzorgd door een professional die de juiste kennis en vaardigheden heeft en aantoonbaar competent is om de procedure uit te voeren.
-
Een kind wordt behandeld/verzorgd door een professional die toegang heeft tot de juiste materialen en middelen (zoals bijvoorbeeld personeel en de juiste omgeving) om de procedure uit te voeren.
-
Een kind wordt behandeld/verzorgd door een professional die vastgesteld heeft dat de procedure daadwerkelijk noodzakelijk is.
-
Een kind wordt behandeld/verzorgd door een professional die over de juiste kennis en vaardigheden beschikt om de individuele behoeften, vaardigheden, voorkeuren en ervaringen van het kind te kunnen beoordelen.
-
Een kind wordt behandeld/verzorgd door een professional die de rechten van het kind respecteert en die vanuit een kindgericht perspectief deze rechten kan ondersteunen en behartigen.
-
Een kind wordt behandeld/verzorgd door een professional die de juiste kennis en vaardigheden heeft om het comfort tijdens de procedure te bevorderen en de kans op traumatische ervaringen tijdens de procedure te beperken.
-
Een kind wordt behandeld/verzorgd door een professional die kan samenwerken met een kind en zijn/haar ouders/verzorgers en die gebruik kan maken van de kennis en kunde van het multidisciplinaire team in ruimere zin (als dat er is).
2. Een kind het recht heeft dat er met hem wordt gecommuniceerd op een manier die hem helpt zijn/haar mening en gevoelens te uiten (verbaal of via gedrag) en dat er naar die mening en gevoelens wordt geluisterd, dat deze serieus worden genomen en dat er naar wordt gehandeld:
-
Er wordt rechtstreeks met een kind gecommuniceerd op een open, eerlijke, ondersteunende en zorgzame manier waarbij op passende wijze erkenning is voor zijn/haar gevoelens. Deze communicatie moet voor een kind begrijpelijk zijn en aansluiten bij zijn/haar individuele behoeften, vaardigheden, begripsvermogen, voorkeuren en ervaringen op het moment van de procedure.
-
Een kind krijgt de tijd en de juiste omgeving om vertrouwen en verbinding te kunnen ontwikkelen met degenen die bij de procedure aanwezig zijn.
-
Een kind krijgt de tijd en de juiste omgeving om vrij zijn/haar mening en gevoelens te kunnen uiten vóór, tijdens en na de medische procedure.
-
Een kind wordt aangemoedigd en gesteund om zijn/haar mening en gevoelens vrij te uiten zonder dat daarbij sprake is van druk, drang of manipulatie.
-
Een kind wordt aangemoedigd en gesteund om zijn/haar rechten te (her)kennen en erover te communiceren.
-
De ouders/verzorgers van een kind worden gesteund om de mening, keuzes en rechten van hun kind te (her)kennen en kenbaar te maken.
3. Een kind het recht heeft op hulp bij het maken van keuzes en het nemen van beslissingen t.a.v. een medische procedure. Een kind heeft het recht dat er met deze keuzes rekening wordt gehouden om enige controle over de procedure te ervaren.
-
Van een kind wordt verondersteld dat het in staat is betrokken te worden bij het maken van keuzes m.b.t. de procedure die het moet ondergaan, zelfs als het (nog) niet in staat is zelfstandig te beslissen over grotere zaken.
-
Een kind krijgt voldoende informatie (inclusief eventuele alternatieven en de mogelijke uitkomsten daarvan) op een manier die hem/haar toelaat om een eigen mening te vormen en betrokken te zijn bij procedurele keuzes en beslissingen.
-
Een kind wordt van bij aanvang en gedurende de gehele procedure actief aangemoedigd om zijn/haar mening, gevoelens, voorkeuren en keuzes ten aanzien van de procedure te uiten. Het kan daarbij gaan om pijnstilling, afleidingsmethoden, ontspanningstechnieken, bepaalde houdingen, wie hem/haar ondersteunt tijdens de procedure of andere manieren om het comfort tijdens de procedure te optimaliseren.
-
Een kind wordt geholpen om door middel van eigen keuzes en beslissingen optimaal controle te krijgen over de procedure.
-
Een kind en zijn ouders/verzorgers krijgen de gelegenheid om hun eerdere ervaringen met medische procedures te bespreken en daarmee hun keuzes en beslissingen ten aanzien van de procedure te onderbouwen.
-
De ouders/verzorgers van een kind worden door een professional geholpen om samen na te denken over de ideeën, voorkeuren en keuzes van hun kind ten aanzien van het gebruik van farmacologische en niet-farmacologische interventies.
-
Naar de mening en uitingen van weigering van een kind moet worden geluisterd. Deze signalen moeten bij de verdere beslissingen worden meegewogen en serieus worden genomen.
4. Een kind het recht heeft op zinvolle, geïndividualiseerde en gemakkelijk te begrijpen informatie die hem/haar helpt om zich voor te bereiden op de procedure en om vaardigheden te ontwikkelen waarmee hij/zij de procedure aan kan.
-
Een kind krijgt tijdig gemakkelijk te begrijpen, zinvolle en eerlijke informatie op maat die hem/haar helpt om zich voor te bereiden op een procedure, te begrijpen wat er gaat gebeuren en de kans geeft om vragen te stellen waarmee hij/zij kan nagaan of hij/zij de procedure goed begrijpt.
-
Een kind krijgt specifieke, eerlijke en duidelijke informatie op belangrijke momenten vóór tijdens en na de procedure.
-
Op vragen en uitingen van bezorgdheid van een kind wordt rustig en eerlijk gereageerd, passend bij de individuele behoeften, vaardigheden, capaciteiten, voorkeuren en ervaringen van het kind.
-
De ouders/verzorgers van een kind krijgen tijdig, gemakkelijk te begrijpen, zinvolle en eerlijke informatie op maat om ervoor te zorgen dat zij op de hoogte zijn, zich kunnen voorbereiden op de procedure bij hun kind en vragen kunnen stellen over wat er gaat gebeuren en wat hun rol kan zijn in het ondersteunen van hun kind vóór, tijdens en na de procedure.
5. Een kind het recht heeft dat bij alle procedurele beslissingen zijn belangen en welzijn op korte en lange termijn een prioriteit vormen.
-
Bij alle beslissingen en handelingen vóór, tijdens en na een procedure moeten de belangen van het kind voorop staan. De belangen van het kind moeten voorrang krijgen op die van zijn/haar ouders/verzorgers, de professionals en de zorginstelling.
-
De korte en lange termijn belangen van het kind worden openlijk overwogen en gezamenlijk besproken door professionals, ouders/verzorgers en het kind (indien dat passend is) in de voorbereidingsfase voorafgaand aan de procedure.
-
Een kind wordt beschermd tegen schade. Mogelijke of feitelijke schade die veroorzaakt wordt door onnodige procedures of door het negeren van uitingen van verzet moeten zorgvuldig overwogen worden en waar mogelijk worden beperkt.
-
Een kind wordt geholpen om zich tijdens een procedure kalm, veilig en op zijn/haar gemak te voelen.
-
Als een kind voor of tijdens een procedure overstuur raakt of zich verzet, wordt er - indien dit geen schade veroorzaakt - zo snel mogelijk een pauze ingelast om hem/haar te helpen. Professionals moeten durven een procedure te onderbreken en het procedurele plan te heroverwegen.
-
Het kind en zijn/haar ouders/verzorgers worden na de procedure geholpen om hun ervaringen te bespreken en te reflecteren over zowel de positieve als de eventueel uitdagende aspecten.
-
In het medisch dossier van het kind wordt duidelijk gedocumenteerd wat goed geholpen heeft tijdens de procedure en welke procedurele ondersteuning of technieken mogelijk in de toekomst zouden kunnen helpen.
6. Een kind het recht heeft om tijdens een procedure op een ondersteunende manier te worden vastgehouden (indien nodig), maar mag niet tegen zijn wil worden vastgehouden (fysieke dwang).
-
Een ondersteunende manier van vasthouden houdt in dat een kind zich kalm, veilig en op zijn/haar gemak voelt tijdens een procedure. Bij ondersteunend vasthouden stemt het kind in met de procedure en de houding, zonder daarbij tekenen van weigering te tonen.
-
Een ondersteunende manier van vasthouden is een manier om comfort te bieden aan het kind en om hem/haar te helpen een houding aan te nemen die geschikt is voor de procedure.
-
Tijdens een procedure wordt een kind alleen op een ondersteunende manier vastgehouden.
-
Een kind wordt aangemoedigd om zijn mening en keuzes kenbaar te maken over wie hem/haar ondersteunend zal vasthouden tijdens de procedure.
-
Onder ‘vasthouden tegen de wil’ (ook wel ‘beperkende greep’ of ‘houdgreep’ genoemd) verstaan wij iedere handeling die het kind, tegen zijn/haar wil of keuze in, ervan weerhoudt om zich vrij te bewegen terwijl het tekenen van verzet vertoont.
-
Indien een kind tegen zijn/haar wil wordt vastgehouden (verbaal of via gedrag kenbaar gemaakt) wordt dit als ‘vasthouden tegen de wil’ beschouwd, ongeacht wie het kind vasthoudt. Het vasthouden tegen de wil dient ook als zodanig te worden erkend en mag niet bestempeld worden als een klinische, ondersteunende of comfort houding.
-
Een kind wordt op geen enkel moment tijdens een procedure tegen de wil vastgehouden, tenzij de procedure levensreddend is of wanneer er aanzienlijke schade dreigt als de procedure niet wordt uitgevoerd.
-
Elk kind dat tijdens een procedure tegen de wil is vastgehouden, moet passende hulp krijgen van een professional om hem/haar te helpen deze ervaring te begrijpen en opnieuw vertrouwen op te bouwen.
-
In het medisch dossier van het kind staat duidelijk gedocumenteerd als het kind zonder zijn/haar instemming is vastgehouden, ongeacht wie het kind heeft vastgehouden. Daar hoort bij vermeld te worden wat de reden was voor het vasthouden tegen de wil van het kind, wie beslist heeft dat dit noodzakelijk was, de manier waarop het kind is vastgehouden en wat het gevolg hiervan was voor het kind.
Wat wordt bedoeld met Procedurele Comfortzorg?
Met Procedurele Comfortzorg (PCZ) wordt een geïntegreerd zorgconcept bedoeld dat op de korte termijn comfort tijdens en succes van een medische verrichting beoogt, en op de lange termijn het behoud van vertrouwen van het kind en zijn ouders in de zorg(verlener). Procedurele Comfortzorg betekent dat bij alle onderdelen van het procedureel proces ervoor wordt gezorgd dat traumatische ervaringen zoveel mogelijk worden vermeden en het vertrouwen van kind en ouder/verzorger ongeschonden blijft.
Dit zorgconcept werd op basis van kwalitatief exploratief onderzoek ontwikkeld aan de universiteit Maastricht. Het wordt gebruikt voor onderwijs en ondersteuning bij implementatie door het PROSA Kenniscentrum (www.prosanetwork.com), een interprofessioneel expertisecentrum voor PSA en procedureel comfort bij kinderen.
PCZ bestaat uit 7 strategieën, samengevat in het 7P-model voor procedureel comfort. Dit 7-P model is een gevalideerd framework dat gebaseerd is op kwalitatief onderzoek binnen de Maastrichtse procedurele comfort unit (Bron: Leroy P. Van Trauma naar Vertrouwen – Procedurele Comfortzorg als de missing link voor goede zorg; Praktische Pediatrie 2021; 2:5-13). Dit model is een intussen landelijk breed gedragen model dat de basis vormt van de opleidingen in procedureel comfort van het PROSA Kenniscentrum: (2, 3)
-
De Procedure evalueren, d.w.z. het individueel inschatten wat de beoogde procedure voor een individueel kind betekent. Daar waar het ene kind voor een bepaalde procedure amper hulp nodig zal hebben, kan bij een ander kind een vorm van sedatie of zelfs algehele anesthesie noodzakelijk zijn.
-
Preventie van (onnodige) procedures. Alvorens over te gaan tot het bedenken van een optimale PSA-techniek, moet eerst de vraag gesteld worden of de beoogde procedure wel noodzakelijk is: moet deze procedure echt en moet ze ook echt nu? Hierbij hoort ook het slim vermijden van toekomstige procedures, zoals bijvoorbeeld het tijdig plaatsen van een centraal veneuze lijn wanneer langere tijd intraveneuze medicatie aangewezen is.
-
Psychologische, cognitieve en communicatieve technieken die, aangepast aan de individuele behoefte van kind en ouder, zijn angst helpen vermijden of verminderen en zorgen voor het behoud van zijn vertrouwen. Het gaat hierbij om diverse technieken zoals aansluiten bij en afstemmen met (de behoefte van) kind en ouder, creëren van voorspelbaarheid en controle, gebruik van focustaal, gepaste non-verbale communicatie, ontspannen, desensitiseren, het heroriënteren van de aandacht door middel van het opwekken van nieuwsgierigheid, afleiden, interactief spel passend bij de leeftijd, digitale technieken (bv virtual reality) en hypnose. Deze technieken zorgen als het ware voor een ‘primer’ voor comfort bij elke medische procedure, ook wanneer gebruik zal worden gemaakt van PSA. PSA wordt effectiever en veiliger wanneer kind en ouder vertrouwen hebben en positieve verwachtingen koesteren. Deze non-farmacologische technieken, indien juist toegepast, kunnen ook de noodzaak tot gebruik van procedurele sedatie verminderen.
-
Pijn Management (Procedurele Analgesie) indien sprake is van een pijnlijke procedure: het systematisch en tijdig toepassen van effectieve methodes voor pijnstilling zoals topicale anesthesie (bv EMLA), gebruik van gebufferde lidocaïne voor lokale verdoving, fysieke vormen van analgesie (bv vibratie technieken) of systemische analgesie (bv intranasale fentanyl).
-
Procescontrole, zoals prikkelarme omgeving, het verbergen van medisch en/of angstaanjagend materiaal, afspraken over wie wel (en vooral ook wie niet) met het kind zal communiceren/interageren, rolverdeling tijdens de procedure, positie van het kind et cetera.
-
Procedurele Sedatie of verwijzing voor algehele anesthesie.
-
Post-Procedure zorg. Na afloop van een medische procedure (al dan niet verricht onder een vorm van PSA) is het van belang te debriefen met alle betrokkenen, eventuele onaangename ervaringen te ‘resetten’, positieve resultaten te bevestigen en afspraken voor een eventueel volgende procedure te maken. Op die manier wordt door het creëren van een positieve herinnering als het ware gewerkt aan het genereren van een positieve verwachting voor een volgende ontmoeting met kind en ouders.
Optimale effectiviteit
De mate van effectiviteit van een PSA-protocol wordt niet alleen bepaald door de mate van succes van de procedure waarvoor de PSA werd verricht. Even belangrijke uitkomstmaten zijn de tijdsefficiëntie (d.w.z. de mate waarin het protocol ertoe heeft geleid dat de procedure kon plaatsvinden op het voorziene tijdstip) en de mate van comfort (dwz de mate waarin vóór, tijdens en na de verrichting het comfort van de patiënt was gegarandeerd). Wanneer tijdens een verrichting ook nog een vorm van dwang of immobilisatie nodig is, dan moet het PSA-protocol als onvoldoende kwalitatief worden beschouwd.
PA en PS hebben specifieke indicaties en contra-indicaties en vereisen specifieke en aantoonbare deskundigheid bij de professional die ze toepast (zie ook verder). Indien een PSA niet binnen de optimale voorwaarden kan worden toegepast, indien de kenmerken van procedure of kind maken dat een PSA-strategie niet geschikt is, of indien tijdens een PSA het doel niet wordt bereikt, dan moet een alternatieve strategie (‘Plan B’) worden gezocht. Hierover moeten heldere afspraken worden gemaakt.
De effectiviteit van een PS-strategie is slechts gedeeltelijk afhankelijk van de farmacologische kenmerken van het gekozen sedativum. De volgende niet-farmacologische strategieën spelen een cruciale rol om een succesvolle PS te realiseren:
-
Optimale logistiek: Sommige sedativa hebben een specifieke ‘window of opportunity’ (bijvoorbeeld: na toediening van midazolam ontstaat ongeveer 15-30 minuten na toediening een lichte sedatie die zelden langer dan 30 minuten duurt). De organisatie en uitvoering van de procedure moet dus goed worden afgestemd op het te verwachten sedatieprofiel. Een PS voor een pijnlijke procedure moet zo worden georganiseerd dat de toegepaste PA-techniek optimaal effectief is.
-
Kindvriendelijke omstandigheden voorafgaand aan de PS: Pre-procedurele angst en stress hebben een sterk negatief effect op de effectiviteit van de sedativa. Bij voorkeur wordt daarom geen gebruik gemaakt van pijnlijke toedieningsvormen van PS (bv. i.m.-injectie; branderige sensatie van intranasale midazolam). Voor een IV-sedatie bij een angstig kind kan het infuus beter ingebracht worden na voorafgaande topicale anesthesie, al dan niet in combinatie met een vorm van lichte sedatie. Zolang het kind niet is gesedeerd wordt de geplande ‘procedure’ (i.e. de materialen, de professionals) bij voorkeur buiten het zicht van de patiënt gehouden om preprocedurele angst te vermijden.
-
Prikkelarme omstandigheden voorafgaand, tijdens en na afloop van de PS: Gezien de kans dat een kind nog (negatieve, afleidende of verwarrende) informatie meekrijgt, geniet het de voorkeur een PS in geluidsarme omgeving met een minimum aan zintuiglijke prikkels te laten doorgaan. Alle aanwezigen (d.w.z. professionals, maar ook ouders) moeten tijdens een PS goed op de hoogte zijn van hun rol en hun wenselijk gedrag en attitude.
-
Bij pijnlijke procedures: gebruik altijd ook een vorm van PA.
Optimale veiligheid
Het gebruik van sederende medicatie kan, afhankelijk van middel, dosis en onderliggende conditie van het kind, soms betrekkelijk onvoorspelbaar leiden tot het onderdrukken van kritische vitale systemen zoals luchtwegreflexen, ademhaling en (in mindere mate) hemodynamiek. Bijna alle ernstige incidenten tijdens of volgend op een PSA bij kinderen zijn het gevolg van hypoxie die ontstond door een laattijdig opgemerkt falen van de ademhaling. De kans op respiratoire onderdrukking is groter wanneer:
-
Het om een kind gaat met een ASA klasse > 2 en/of een onderliggende aandoening bestaat van de luchtweg en/of ademhaling en/of gedaald bewustzijn (let wel: deze groepen vallen buiten de beschouwing van deze richtlijn!)
-
Het kind jonger dan 1 jaar oud is
-
Het sedatieniveau dieper is, bijvoorbeeld bij gebruik van een hogere dosering of een combinatie van sederende medicijnen (vb. een sederend middel gecombineerd met een opiaat)
Langwerkende sedativa worden gebruikt -
Bepaalde sedativa worden gebruikt die sneller tot ademdepressie kunnen leiden (bv chloralhydraat, propofol)
De kans op ernstige incidenten tijdens PSA heeft vooral te maken met het ontbreken van voorzorgen ten aanzien van patiëntenselectie, randvoorwaarden (monitoring en rescuevoorzieningen) en gebrekkige professionele competenties. (4-6) Onderzoek toont aan dat, mits er sprake is van de juiste screening, selectie, randvoorwaarden en professionele competenties, PSA bij kinderen een zeer veilige activiteit is. De belangrijkste professionele vaardigheden ten aanzien van de fysieke veiligheid hebben betrekking op het herkennen van het feitelijke sedatieniveau, het herkennen en kunnen managen van (dreigend) falen van de luchtweg, ademhaling en hemodynamica en het kunnen organiseren van veilige omstandigheden ten aanzien van bewaking, rescue en recovery. (7)
Naast fysieke veiligheid is ook de psychologische veiligheid van groot belang. PSA sluit op zich niet uit dat het kind alsnog een traumatische ervaring oploopt. Sommige PSA-technieken kunnen onaangenaam zijn (bijvoorbeeld maskeracceptatie), gepaard gaan met pijnlijke ervaringen (IV sedatie; intranasale midazolam), een gevoel van controleverlies geven of leiden tot misselijkheid, nare herinneringen, nachtmerries of laattijdige gedragsafwijkingen. Onderzoek toont aan dat pre-procedurele angst een belangrijke voorspeller is van psychologische onveiligheid. PSA bij kinderen vereist bijgevolg professionele kennis, vaardigheden en attitude om het fysieke, emotionele en psychische welzijn van kind en ouders te waarborgen. (8-10)
Theoretische sedatiedieptes
Een belangrijke risicostratificatie bij PSA gebeurt aan de hand van het beoogde/verwachte sedatieniveau, waarbij meer voorzorgen nodig zijn naarmate het sedatieniveau dieper wordt.
Doorgaans wordt het sedatie-continuüm aangegeven aan de hand van 4 theoretische sedatie niveaus: lichte sedatie (ook wel ‘anxiolyse’ genoemd), matige sedatie, diepe sedatie en anesthesie. De oude term ‘conscious sedation’ (die eigenlijk voor ‘matige sedatie’ staat) veroorzaakt verwarring en wordt beter niet meer gebruikt. Voor elk van deze sedatie stadia heeft de American Society of Anesthesiologists (ASA) een bijpassende definitie opgesteld (Versie 2019 - https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/continuum-of-depth-of-sedation-definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedationanalgesia) :
Lichte Sedatie (Anxiolyse) is een door medicijnen veroorzaakte toestand waarin patiënten normaal reageren op verbale opdrachten. Hoewel de cognitieve functie en de lichamelijke coördinatie verstoord kunnen zijn, zijn de luchtwegreflexen, de ademhalingsfunctie en de cardiovasculaire functies onaangetast.
Matige Sedatie is een door medicijnen veroorzaakte bewustzijnsdepressie waarbij patiënten doelgericht** reageren op verbale opdrachten, hetzij spontaan, hetzij samen met lichte tactiele stimulatie. Er zijn geen ingrepen nodig om de luchtweg vrij te houden en spontane ademhaling is voldoende aanwezig.
Diepe Sedatie is een door medicijnen veroorzaakte bewustzijnsdepressie waarbij de patiënt niet gemakkelijk wakker kan worden gemaakt, maar wel doelgericht** reageert na herhaalde of pijnlijke stimulatie. Het vermogen om zelfstandig de beademing in stand te houden kan verminderd zijn. Patiënten hebben soms hulp nodig bij het vrijhouden van de luchtweg, de spontane ademhaling kan onvoldoende zijn. De hemodynamiek blijft gewoonlijk binnen de norm.
(** reflexmatig terugtrekken op een pijnprikkel wordt niet beschouwd als een doelgerichte reactie)
Algehele anesthesie is een door medicijnen opgewekt bewustzijnsverlies. De patiënt wordt tijdens deze anesthesie niet wakker, zelfs niet door pijnprikkels. Het vermogen om zelfstandig de ademhaling in stand te houden is vaak aangetast. Patiënten hebben vaak hulp nodig bij het vrijhouden van de luchtweg en beademing kan nodig zijn als gevolg van verminderde spontane ademhaling en/of luchtwegobstructie. De hemodynamiek kan verstoord zijn.
Pragmatische sedatiedieptes
De werkgroep is van mening dat het in de praktijk beter is om slechts twee sedatie niveaus te onderscheiden omdat deze twee niveaus sterk onderscheidend zijn ten aanzien van indicaties, veiligheid, noodzakelijke randvoorwaarden en professionele competenties:
Anxiolyse of lichte sedatie, zoals gedefinieerd door de ASA is typisch het resultaat van bepaalde medicijnen en doseringen bij laag-risico kinderen en zal bij die toepassing bijna nooit leiden tot respiratoire complicaties. Lichte sedatie ontstaat bijvoorbeeld bij gebruik van:
-
Lachgas 50% (al dan niet in combinatie met fentanyl 1- 2 microgram/kg intranasaal
-
Midazolam (0,1 mg/kg IV; 0,3 mg/kg buccaal of intranasaal; 0,3-0,5 mg/kg oraal)
-
Dexmedetomidine intranasaal (2-3 µg/kg)
Matige tot diepe sedatie, moet beschouwd worden als een eerder onstabiel sedatiespectrum waarbij steeds de kans bestaat dat onverwacht een dieper sedatieniveau dan bedoeld ontstaat, met respiratoire depressie als belangrijkste risico. Daarom gelden voor deze niveaus dezelfde strenge randvoorwaarden.
Matige tot diepe sedatie ontstaat, afhankelijk van de dosis, bijvoorbeeld bij gebruik van:
-
Lachgas, midazolam of dexmedetomidine in hogere doseringen dan bij ‘Anxiolyse of Lichte sedatie’.
-
Midazolam gecombineerd met opiaten
-
Esketamine
-
Intraveneuze dexmedetomidine
-
Propofol
-
Chloralhydraat
-
Barbituraten
Diepe sedatie, eventueel in combinatie met PA bij pijnlijke verrichtingen, is aangewezen bij zeer pijnlijke procedures, zeer bange, niet-coöperatieve kinderen of wanneer langdurig stilliggen wenselijk is. Indien voor deze procedures diepe sedatie niet mogelijk is (bv. afwezigheid van competente sedatie professionals) of potentieel gevaarlijk is (bv. hoog risicoprofiel van de patiënt) dan dient de patiënt naar een anesthesioloog te worden verwezen. Het is dan aan de anesthesioloog om uit te maken wat de beste strategie is.
Randvoorwaarden voor kwaliteitsvolle PSA
De hieronder genoemde randvoorwaarden gelden alleen voor patiënten met een ASA 1 en ASA 2 risicoprofiel die over een normale luchtweg-, ademhalings- en hemodynamische anatomie en fysiologie beschikken, geen actieve luchtweginfectie hebben, geen aanwijzingen voor OSAS hebben en geen specifieke contra-indicaties hebben voor het beoogde sedativum. Deze randvoorwaarden gelden zolang er sprake kan zijn van ‘sedatie’, dat wil zeggen vanaf de start van de sedatie tot aan het volledig ontwaken.
Voor details over de in de tabel gemaakte aanbevelingen, verwijzen we naar de desbetreffende modules.
|
Sedatieniveau |
Monitoring |
Noodvoorzieningen |
Professionele Competenties |
|
ANXIOLYSE/ LICHTE SEDATIE
|
Continue visuele bewaking volstaat meestal Op indicatie*: Pulsoximetrie Bij gebruik van intranasale dexmedetomidine: hartritme bewaking |
Zuurstof Masker & Ballon Uitzuigapparaat + Yankauer Oproepbaar nood/reanimatieteam |
Kennis, vaardigheden en attitude om het fysieke, emotionele en psychische welzijn van ouder en kind te waarborgen. Farmacologische kennis PBLS-niveau reanimatie skills Herkennen en behandelen d.m.v. handgrepen van dreigende luchtwegobstructie |
|
MATIGE tot DIEPE SEDATIE |
Cardiorespiratoir (ECG/Resp) Pulsoximetrie Capnografie** Regelmatige bloeddrukmeting (vb. a 5 min)*** Sedatiescore (vooral belangrijk bij opvolgen van de recovery, voor het bepalen van tijdstip ‘weer volledig wakker’ en voor de beslissing tot ontslag) |
Zuurstof Masker & Ballon Larynxmasker Guedel/mayo canule Uitzuigapparaat + Yankauer Antagonisten (anexate bij gebruik van benzodiazepines; naloxone bij gebruik van opiaten) Reanimatie/Intubatie medicatie& materialen Oproepbaar nood/reanimatie team
|
Kennis, vaardigheden en attitude om het fysieke, emotionele en psychische welzijn van ouder en kind te waarborgen. Screening van de patiënt op comorbiditeit, afwijkende luchtweg en eventuele actuele luchtwegklachten Farmacologische kennis APLS/EPLS-niveau reanimatie skills Geavanceerde Airway skills, d.w.z. een luchtwegobstructie kunnen herkennen en behandelen door middel van de juiste handgrepen, het plaatsen van een nasale of orale luchtweg of het inbrengen van een larynxmasker.**** Herkennen en behandelen van laryngospasme |
|
* Gebruik een pulsoximeter indien continue visuele bewaking niet mogelijk is of wanneer ook maar enige twijfel bestaat over de respiratoire conditie van het kind. ** Gebruik van capnografie is sterk aan te raden (1) bij het gebruik van Esketamine of Propofol en (2) tijdens een matig tot diepe sedatie waarbij de ademhaling van de patiënt niet goed kan worden geobserveerd (vb. MRI scan) *** ‘Overweeg bij stabiele hemodynamiek om de frequentie van bloeddrukmeting te verminderen (tot bijvoorbeeld 1 x per 10 of 15 minuten) als de stimulus van de bloeddrukmeting de patiënt doet reageren en daardoor de voortgang van de procedure hindert (vb MRI scan). **** voor matige-diepe sedatie bij kinderen onder 12 maanden en kinderen die een hoger risicoprofiel hebben (zie Module 2) moet een professional die ervaring heeft met luchtwegmanagement en intubatie van deze categorie van patiënten direct beschikbaar zijn zoals: een anesthesioloog, een kinderintensivist of neonatoloog BLS = Basic Life Support; APLS = Advanced Pediatric Life Support EPLS= European Pediatric Life Support |
|||
De professionele competenties en bijbehorende verantwoordelijkheden worden elders, in de generieke module over verantwoordelijkheden verder uitgewerkt. PSA bij kinderen dient te gebeuren door daartoe bekwame professionals die werken binnen de kaders van deze richtlijn. Een goede en structurele samenwerking met de afdeling anesthesiologie is onontbeerlijk voor de ontwikkeling en organisatie van een kwaliteitsvolle PSA praktijk.
Bij het ontwikkelen van een opleidingsplan om op lokaal niveau de voor procedureel comfort en PSA bij kinderen noodzakelijke competenties te kunnen ontwikkelen en vaststellen, kan men zich bijvoorbeeld laten inspireren door het in het UMC Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis ontwikkelde en intern gevalideerde praktijkopleidingsplan. Dit plan is gebaseerd op een aantal Entrustable Professional Activities (EPA’s). Afhankelijk van de lokale situatie kunnen delen hiervan worden gebruikt of aangepast. Het opleidingsplan is als bijlage toegevoegd aan deze richtlijn.
Onderbouwing
Referenties
- International Committee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS). Policy Statement: Definition for the Practice of Procedural Sedation. 2020. url: https://proceduralsedation.org/wp-content/uploads/2020/07/ICAPS-Policy-Statement-Definition-of-Procedural-Sedation.pdf. Accessed: 8-8-2024.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-07-2024
Laatst geautoriseerd : 02-07-2024
Geplande herbeoordeling : 02-07-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij sedatie en/of analgesie bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
- NVK: Dhr. Prof. dr. P.L.J.M. (Piet) Leroy, MUMC+ te Maastricht (voorzitter)
- NVK: Dhr. drs. M.S. (Şükrü) Genco, OLVG te Amsterdam
- NVK: Dhr. F.A.B.A. (Frank) Schuerman, Isala Kliniek te Zwolle
- Stichting Kind en Ziekenhuis: Mevr. H. (Hester) Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht
- NVAM: Dhr. L.W. (Werner) Visser MSc., UMC Utrecht te Utrecht
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie: Mevr. B.W. (Brigitte) Thomassen, Prinses Máxima Centrum te Utrecht
- NVSHA: Mevr. drs. Y.M.E. (Yannick) Groutars, LUMC te Leiden
- NVA: Dhr. drs. M.P. (Mark) Hendriks, UMC Utrecht te Utrecht
- NVvH: Mevr. dr. C.M.G.J. (Claudia) Keyzer-Dekker, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam
- NVvR: Mevr. drs. A.G.M.M. (Rosanne) Koopman, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Prinses Máxima Centrum te Utrecht
- V&VN: Dhr. F.J. (Frans) Luteijn MSc, Amsterdam UMC te Amsterdam
- LVMP: Mevr. MSc S.E.M. (Sophie) Verbeek, Amsterdam UMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Leroy |
Kinderarts-Intensivist - MUMC+ Maastricht Hoogleraar in de Procedurele Sedatie/Analgesie bij kinderen (PROSA) – Universiteit Maastricht Directeur Procedurele Sedatie Unit voor Kinderen - MUMC+ Maastricht
|
Editor European Journal of Pediatrics (betaald) Board Member van de International Committee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS) - www.proceduralsedation.org. ICAPS is een onafhankelijke, non-profit organisatie bestaande uit een interdisciplinaire groep van experten op het vlak van procedurele sedatie bij volwassenen en kinderen (niet betaald) Course Director PROSA course. De PROSA course is een recent gebouwde 3-daagse cursus waarin zorgprofessionals de basis skills, vaardigheden en attitudes leren mbt procedureel comfort bij kinderen. In deze cursus komen ook basisaspecten van procedurele sedatie en analgesie aan bod. Deze cursus wordt georganiseerd door een non-profit stichting en financieel gesteund door de Charlie Braveheart foundation (www.charliebraveheart.com). Onderwijstaken voor deze cursus worden vergoed (betaald) Conference Director van het PROSA2020 congres (www.PROSA2020.com) (niet betaald) |
Ik ben van 2020-2025 als onderzoekspartner betrokken bij een Europees onderzoeksconsortium dat onderzoek doet naar een nieuwe Virtual reality tool voor procedurele pijnreductie bij kinderen. Het betreft een onderzoek dat gefinancierd wordt met een grant afkomstig van de EITHealth (European Institute of Innovation and Technology). De totale grootte van die grant bedraagt ongeveer 1,5 miljoen euro, waarvan ongeveer 350000 euro naar mijn eigen onderzoeksgroep gaat. Binnen Nederland en Europa word ik in het algemeen beschouwd als een van de experten op het vlak van PSA bij kinderen. Ook voor patiëntenorganisaties ben ik een boegbeeld geworden wanneer het gaat om pijn- en angstreductie bij kinderen ihkv medische verrichtingen. Dit komt ook omdat ik duidelijke standpunten inneem en daarover ook regelmatig communiceer, ook via social media. Ik meen dat mijn standpunten steeds gebaseerd zijn op een zorgvuldige lezing van de evidence en dat ze in lijn zijn met alle recent gepubliceerde richtlijnen op het vlak van PSA |
Geen actie |
|
Visser |
Opleider/adviseur Divisie Vitale Functies UMC Utrecht |
Commissielid sectie sedatie NVAM (onbetaald) Lid opleidingscommissie College Zorgopleidingen (CZO) (onbetaald) |
Ik ontvang geen research sponsoring van commerciële bedrijven en ben niet betrokken bij onderzoek van commerciële bedrijven. |
Geen actie |
|
Rippen |
Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (32 uur) Eigenaar Fiduz management (8-12 uur) (strategie, advies en projectmanagement) |
Lid Raad van Toezicht MEEr-groep • Lid Adviesraad Medgezel • Coördinator European Association for Children in Hospital (EACH) • Bestuurslid College Perinatale zorg (CPZ) • AQUA De methodologische Advies- en expertgroep Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (AQUA) • Penningmeester Ervaringskenniscentrum Schouders • Voorzitter Landelijke Borstvoedingsraad • Voorzitter MKS Landelijke coördinatieteam Integrale Kindzorg • Voorzitter Expertiseraad Kenniscentrum kinderpalliatieve zorg • Lid Algemene Ledenvergadering VZVZ • Lid beoordelingscommissie KIDZ |
Als congresdirecteur van het PROSA2020 congres krijg ik wel te maken met commerciële en farmaceutische bedrijven over mogelijke sponsoring contracten voor het PROSA2020 congres (www.prosa2020.com). Het totale bedrag van die sponsoring bedraagt < 30% van de totale congresbegroting. |
Geen actie |
|
Genco |
Kinderarts, OLVG, Amsterdam 0,8FTE Unitleider Kindergeneeskunde |
Eigenaar Genco Med beheer bv GM BV is 100% aandeelhouder van de VATAN Kliniek BV Dienstbetrekking GencoMed B.V. 0,1FTE betaald Voorzitter St. Kindersedatie, onbetaald Congres directeur PROSA, Procedurele Sedatie en analgesie Congres, betaald Voorzitter St. Ontw. Kindergeneeskunde OLVG, onbetaald
|
Directie belangen bij eigen BV, maar geen relatie met de bezigheden van de werkgroep. Patenthouder van een medisch hulpmiddel voor het verrichten van circumcisies, geen relatie met bezigheden van de werkgroep |
Geen actie |
|
Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg in Sophia Kinderziekenhuis ErasmusMC Rotterdam |
APLS-instructeur SSHK Riel, onkostenvergoeding wordt per dag gegeven |
|
Geen actie |
|
Hendriks |
Anesthesioloog Werkgever per 15 september 2020; UMC Utrecht, divisie vitale functies, afdeling anesthesiologie, subafdeling Wilhelmina Kinderziekenhuis. Lid Sedatiecommissie UMCUtrecht Werkgever tot 15 september 2020; RadboudUMC Nijmegen, afdeling anesthesiologie, pijn- en pallitatieve geneeskunde. |
April 2014 - maart 2020: bestuurslid en penningmeester Sectie KinderAnesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Luteijn |
Sedatie Praktijk Specialist, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Intensive Care Kinderen, sedatie unit Verpleegkundig Specialist, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Kinderoncologie |
|
|
Geen actie |
|
Schuerman |
Kinderarts neonatoloog Isala Zwolle |
"Bestuurslid Stichting kindersedatie Nederland Doelstelling: het verzorgen van scholing ten aanzien van sedatie bij kinderen, alsmede het onderzoeken en promoten van onderzoek op het gebied van kindersedatie Ik kreeg een onkostenvergoeding" |
|
Geen actie |
|
Groutars |
SEH-arts, LUMC |
Lid sectie PSA van de NVSHA |
|
Geen actie |
|
Koopman |
"Waarnemend Radioloog Radboud UMC Fellow kinderradiologie UMCU" |
Commissie onderwijs kinderradiologie, onbetaald |
|
Geen actie |
|
Thomassen |
"Functie: Medisch Pedagogisch Zorgverlener
Werkgever: Prinses Máximacentrum Utrecht" |
Bestuurslid van de Landelijke vakgroep Medisch Pedagogische zorg |
Geen. De landelijke vakgroep is officieel geen beroepsorganisatie |
Geen actie |
|
Verbeek |
Gezondheidszorgpsycholoog K&J (BIG), Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC |
Bestuurslid PROSA kenniscenturm (onbetaald) Docent PROSA-course (betaald) |
|
Geen actie |
|
Klankbordgroepleden |
||||
|
Oplaat |
Beleidsmedewerker Kinderthuiszorg (36u) |
Bestuurslid Kinderverpleegkunde.nl (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Engel-Meijers |
"Tandarts-pedodontoloog Amphia Ziekenhuis 0,3fte Tandarts-pedodontoloog V6-instelling Amarant 0,4fte Tandarts-pedodontoloog Kinderpraktijk Boxtel 0,025fte" |
"Bestuurslid CoBijt (Centraal overleg bijzondere Tandheelkunde) ontbetaald Commissie lid Horace Wells onbetaald" |
|
Geen actie |
|
Zirar-Vroegindeweij |
GZ Psycholoog bij het Erasmusmc-Sophia Kinderziekenhuis |
Geen |
|
Geen actie |
|
Schuiten |
Verpleegkundig specialist kindergeneenskunde OLVG |
"OLVG-onderwijs intern en extern over voorkomen va procedurele distress, deels betaald Prosa faculty, onderwijs over het voorkomen van procedurele diestress, deels betaald" |
|
Geen actie |
|
Versteegh |
"Klinisch Psycoloog Psychotherapeut Erasmus MC Sophia unit psychosociale zorg afd Kinder- cn Jeugdpsychiatrie" |
"Supervisor praktijkopleider leeromgeving psychologen Docent Rino" |
|
Geen actie |
|
Kanninga |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (in opleiding tot voorjaar 2022) |
Faculty-member prosa2021 congres (betaald) |
Ik ben voorzitter van de junior-vereniging van AVG's in opleiding. Hierbij heb ik geen baat bij een bepaalde uitkomst. (Anders dan goede zorg voor deze specifieke doelgroep) |
Geen actie |
|
Van Gerwen |
Directer Vivre Kinderthuiszorg Directeur Villa Vivre Bestuurder 4kids2tell |
"Bestuurslid V&VN Kinderverpleegkunde (onbetaald) Bestuurslid/penningmeester BinkZ (onbetaald)" |
Geen financiële belangen |
Geen actie |
|
Mulder |
Anesthesioloog, Prinses Máxima Centrum |
Geen |
|
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging Stichting Kind & Ziekenhuis in de klankbordgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling/wkkgz.html
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn conform het stroomschema, zie onderstaande tabel. In opdracht van de NVZ en de NVA is overigens in 2014 een onderzoek uitgevoerd door SEO Economisch Onderzoek om een schatting te maken van de effecten op kosten van de invoering van de vorige richtlijn procedurele sedatie en analgesie buiten de OK. Hieruit bleek dat de impact op kosten en de baten afhankelijk is van de procedure en de mate van centralisatie van deze procedures.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module: Inleiding, achtergrond, begrippen en algemene aanbevelingen ten aanzien van best practice |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die procedurele sedatie en/of analgesie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, de Vakgroep Medisch Pedagogische Zorg Nederland, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er via een enquête knelpunten aangedragen door stakeholders. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.