Farmacologische interventie Procedurale Analgesie: Intranasale toediening analgetica
Uitgangsvraag
Is het toedienen van analgetica, in het bijzonder van fentanyl, via de intranasale weg een veilig en effectief alternatief in vergelijking met een intraveneuze toediening?
Aanbeveling
Overweeg voor een matig tot zeer pijnlijke procedure bij kinderen, waarbij een intraveneuze toegang niet noodzakelijk is, fentanyl intranasaal in plaats van intraveneus toe te dienen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de geïncludeerde studies is het onduidelijk of intranasale toediening van fentanyl resulteert in vergelijkbare pijnscores (cruciale uitkomstmaat), een hoger comfort (cruciale uitkomstmaat) en een kortere tijd tot start procedure (belangrijke uitkomstmaat) bij kinderen die een pijnlijke procedure ondergaan. De bewijskracht is zeer laag. De overall bewijskracht is zeer laag, omdat de bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten zeer laag was. Intranasale toediening van fentanyl wordt in het kinderformularium gemeld bij de indicatie ‘acute pijn’.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor kinderen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat het ondergaan van een pijnlijke procedure zo comfortabel mogelijk gebeurt. Dit betekent met zo min mogelijk pijn en met zo min mogelijk angst. Voor kinderen zijn naald-gerelateerde procedures, zoals het inbrengen van een infuus, vaak beangstigend en bovendien pijnlijk. Als het niet noodzakelijk is, dan zou dit ook zo min mogelijk plaats moeten vinden. Wanneer de effectiviteit van de toegediende pijnstilling niet verschilt, dan zou om deze reden de intranasale route de voorkeur verdienen.
Hoewel patiënttevredenheid niet als uitkomstmaat is meegenomen in deze twee onderzoeken zou dit wel een reden kunnen zijn om te kiezen voor intranasale toediening van opioïden. Het inbrengen van een infuus kan namelijk voor sommige kinderen veel angst teweegbrengen en daardoor op zichzelf een moeizame procedure worden. Daarnaast lijkt het aannemelijk dat het inbrengen van een infuus pijnlijker is dan het toedienen van intranasale medicatie.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten voor het toedienen van intranasale fentanyl verschilt weinig van die voor het toedienen van intraveneuze fentanyl.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het toedienen van intranasale fentanyl als alternatief voor intraveneuze toediening zal bij lang niet alle medische hulpverleners bekend zijn. Voor de implementatie zal de eerste stap daarom bewustwording zijn. Daarnaast zal men geschoold moeten worden in de theorie van de intranasale toediening van medicatie en de praktische vaardigheden die daarbij horen. Dit onderwijs zal op de werkvloer plaats kunnen vinden door collega’s die reeds geschoold zijn.
Voor het toedienen van intranasale medicatie zijn oplossingen nodig met een zo hoog mogelijke concentratie, om het toe te dienen volume zo klein mogelijk te houden. Tevens is een mucosal atomization device (MAD) nodig om de medicatie als spray te kunnen gebruiken.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het plaatsen van een intraveneuze toegang voor het geven van opioïden kan voor het kind een mogelijk pijnlijke en beangstigende procedure opleveren. Het is aannemelijk dat het inbrengen van een infuus pijnlijker is dan het toedienen van intranasale medicatie. Wanneer voor de procedure geen intraveneuze toegang vereist is kan fentanyl goed intranasaal gegeven worden. De effectiviteit is voor beide toedieningswegen gelijk bij kinderen met acute pijn (zie Kinderformularium). Wel moet intranasaal een hogere dosering gegeven worden voor optimale pijnstilling. Om deze redenen zou het toedienen van intranasale fentanyl bij een matig pijnlijke tot zeer pijnlijke procedure een goed alternatief zijn voor het toedienen van intraveneuze opioïden.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij een matig pijnlijke tot zeer pijnlijke procedure zal, in het kader van PSA, in de praktijk vaak gekozen worden voor het toedienen van opioïden, zoals fentanyl, via een intraveneuze toegang.
Het plaatsen van een infuus kan echter op zichzelf ook als een pijnlijke of beangstigende procedure ervaren worden. Als een intraveneuze toegang niet om een andere reden noodzakelijk is, bijvoorbeeld voor het toedienen van sedatie, dan zou een andere toedieningsweg overwogen kunnen worden. De intranasale route zou hiervoor een goed alternatief kunnen zijn; deze naaldloze toepassing is minder invasief en dankzij snelle opname via het neusslijmvlies kan een hoge biologische beschikbaarheid worden bereikt. Fentanyl is een opioïd dat geschikt is voor intranasale toediening. De vraag is of deze manier van het geven van pijnstilling even effectief en efficiënt is als het geven van intraveneuze fentanyl en of het veilig is voor het kind.
Conclusies
Efficacy (critical outcome measure for decision making)
|
Very low GRADE |
Pain score Intranasal administration of (opioid) analgesics may result in little to no difference in pain scores compared with intravenous administration of (opioid) analgesics, but the evidence is very uncertain. Source: Borland, 2007 |
Patient comfort/patient satisfaction/PROM (critical outcome measure for decision making)
|
Very low GRADE |
Intranasal administration of (opioid) analgesics may result in lower procedural scores on the OSBD-R, compared with intravenous administration of (opioid) analgesics, but the evidence is very uncertain.
Source: Fenster, 2018 |
Time-to-procedure-start (important outcome measure for decision making)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain regarding the effect of intranasal administration of (opioid) analgesics compared with intravenous administration of (opioid) analgesics on time-to-procedure start. Source: Fenster, 2018 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Borland (2007) performed a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in a tertiary pediatric emergency department. Children, aged 7 to 15 years, presenting with closed long-bone fractures were randomized either to pain treatment with intranasal fentanyl 1,7 µg/kg (and intravenous placebo) (N=33) or intravenous morphine 0,1 mg/kg (and intranasal placebo) (N=34). Follow-up time was 30 minutes from first gift at moment of triage. Efficacy of treatment was measured by VAS pain scores at 0, 5, 10, 20 and 30 min.
Fenster (2018) conducted a small single-blind RCT comparing the analgesic efficacy of intranasal fentanyl (2 μg/kg, maximum 100 μg) and intravenous morphine (0.1 mg/kg, maximum 8 mg). They included children aged between 4 and 18 years with a cutaneous abscess requiring incision and drainage (n=20). They excluded children with a developmental delay or neurological impairment, with a chronic pain condition, with a known allergy to a study drug, with a nasal injury precluding intranasal administration of medication, with severe chronic illness, who were prescribed an opioid analgesic within the 4 hours before ED arrival, who required incision and drainage of more than 1 abscess, if a subspecialist consult performed the incision and drainage, or if the abscess was located on the genitalia, breasts, face, or neck, and children who were treated under moderate or deep sedation. The primary outcome was the Observational Scale of Behavioral Distress-Revised (OSBD-R). The OSBD-R was scored by two trained assessors watching video footage of the procedures at six phases of the procedure: before administration of analgesics, 10 minutes after administration of analgesics, during lidocaine infiltration, during abscess incision, during abscess drainage, and 10 minutes after the procedure. Four of the children in the intravenous morphine group discontinued the intervention because they either required moderate sedation or experienced excessive pain. Their OSBD-r scores from the procedure were imputed (mean score of all patients who had competed that phase).
Results
Efficacy (critical outcome measure for decision making)
Pain score
Pain scores were reported in 2 studies (Borland 2007, Manjushree 2002). Borland (2007) reported VAS pain scores: at start (0 min), there was no difference in pain scores (cases 68 mm; controls 67 mm). After 5 minutes, the VAS pain scores were higher in the group receiving intranasal fentanyl, compared with the group receiving intravenous morphine. The mean difference was -13 mm (95% CI -23 to -3 mm). This was considered a clinically relevant difference. At >10 minutes no clinically relevant differences between the two groups were found, mean difference in VAS scores at 10, 20 and 30 minutes being -5 (95% CI -16 to 7), -2 (95% CI -13 to 10) and -4 (95% CI -16 to 8), respectively. Pain scores at these different time intervals were described, but standard deviations and confidence intervals were not reported.
Patient comfort/patient satisfaction/PROM (critical outcome measure for decision making)
Fenster (2018) reported OSBD-R scores during lidocaine infiltration, abscess incision, and abscess drainage. During lidocaine infiltration, mean OSBD-R score in the group receiving intranasal fentanyl was 1.69 (SD 1.85), and in the group receiving intravenous morphine 6.95 (SD 6.04). The difference was - 5.25 (1-tailed 97.5% CI −9.67 to −0.84), in favour of intranasal fentanyl. The difference was considered clinically relevant. During abscess incision, mean OSBD-R score in the group receiving intranasal fentanyl was 0.87 (SD 1.47), and in the group receiving intravenous morphine 4.34 (SD 5.51). The difference was – 3.49 (1-tailed 97.5% CI −7.48 to 0.51), in favour of intranasal fentanyl. The difference was considered clinically relevant. During abscess drainage, mean OSBD-R score in the group receiving intranasal fentanyl was 2.45 (SD 1.93), and in the group receiving intravenous morphine 6.78 (SD 3.51). The difference was – 4.33 (1-tailed 97.5% CI −7.05 to −1.60), in favour of intranasal fentanyl. The difference was considered clinically relevant.
Time-to-procedure-start (important outcome measure for decision making)
Fenster (2018) reported a mean time from study drug administration to commencement of procedure of 19.7 minutes (SD 4.5) in the group receiving intranasal fentanyl, and 16.6 minutes (SD 2.8) in the group receiving intravenous morphine. The difference was 3.1 minutes in favour of intravenous morphine. The difference was considered clinically relevant.
Level of evidence of the literature
Efficacy (critical outcome measure for decision making)
The level of evidence regarding the outcome measure ‘efficacy’ started high as we included randomized controlled trials. The level of evidence was downgraded because of study limitations (risk of bias, -1), the low number of included patients and the fact that the confidence intervals covered both an increase and no effect in risk (serious imprecision, -2). It was believed that although postoperative patients and patients at the emergency department were included instead of patients undergoing a painful procedure, no downgrading for indirectness was necessary. The level of evidence is very low.
Patient comfort/patient satisfaction/PROM (crucial outcome measure for decision making)
The level of evidence regarding the outcome measure patient comfort started high as we included randomized controlled trials. The level of evidence was downgraded by study limitations (risk of bias, -1), only 1 study included and low number of included patients (serious imprecision, -2). The level of evidence is very low.
Time-to-procedure-start (important outcome measure for decision making)
The level of evidence regarding the outcome measure patient comfort started high as we included randomized controlled trials. The level of evidence was downgraded by study limitations (risk of bias, -1), only 1 study included and low number of included patients (serious imprecision, -2). The level of evidence is very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of intranasal administration of analgesics compared with intravenous administration in children undergoing a painful procedure?
| P: | children 0-18 undergoing a painful procedure |
| I: | intranasal administration of analgesics |
| C: | intravenous administration of analgesics |
| O: | efficacy (pain score), patient comfort/patient satisfaction/Patient Reported Outcome Measure (PROM), time-to-procedure-start |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered efficacy and patient comfort as critical outcome measures for decision making and time-to-procedure-start as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
-
VAS pain score: ≥13 mm (Olsen 2017)
For all other outcome measures, the default thresholds proposed by the international GRADE working group were used: a 25 % difference in relative risk (RR) for dichotomous outcomes, and 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 15-2-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 305 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials and observational studies comparing intranasal drug administration to intravenous drug administration for procedural sedation and analgesia in children, aged 0-18 years. Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 3 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included.
Results
Two systematic reviews (Hansen 2012, Murphy 2014) were intended to be included in the analysis of the literature. After reading the full texts, both reviews (Murphy 2014, Hansen 2012) included an RCT by Borland (2007). t was decided to use the individual RCTs that fit the PICO, instead of the data from the systematic reviews. Also the RCT of Fenster (2018) was included. IImportant study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Borland, M., Jacobs, I., King, B., & O'Brien, D. (2007). A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Annals of emergency medicine, 49(3), 335-340.
- Hansen MS, Mathiesen O, Trautner S, Dahl JB. Intranasal fentanyl in the treatment of acute pain--a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Apr;56(4):407-19. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02613.x. Epub 2012 Jan 19. PMID: 22260169.
- Murphy A, O'Sullivan R, Wakai A, Grant TS, Barrett MJ, Cronin J, McCoy SC, Hom J, Kandamany N. Intranasal fentanyl for the management of acute pain in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 10;2014(10):CD009942. doi: 10.1002/14651858.CD009942.pub2. PMID: 25300594; PMCID: PMC6544782.
- Olsen, M. F., Bjerre, E., Hansen, M. D., Hilden, J., Landler, N. E., Tendal, B., & Hróbjartsson, A. (2017). Pain relief that matters to patients: systematic review of empirical studies assessing the minimum clinically important difference in acute pain. BMC medicine, 15(1), 1-18.
- Manjushree, M., Lahiri, A., Ghosh, B. R., Laha, A., & Handa, K. (2002). Intranasal fentanyl provides adequate postoperative analgesia in pediatric patients. Canadian Journal of Anesthesia, 49(2), 190-193.
Evidence tabellen
Research question: Is intra nasal administration of analgesics a safe and efficient alternative to intravenous administration?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Borland, 2007 |
Type of study: prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial
Setting and country: tertiary pediatric ED, Australia, Sept 2001 – Jan 2005
Funding and conflicts of interest: Funded by an ACEM Morson Taylor Research Grant |
Inclusion criteria: children aged 7 to 15 years with clinically deformed closed long-bone fractures was included
Exclusion criteria: narcotic analgesia within 4 hrs of arrival, significant head injury, allergy to opiates, nasal blockage, or inability to perform pain scoring
N total at baseline: Intervention: 33 Control: 34
Important prognostic factors2: age ± (95% CI): I: 11.1 yrs (7-15) C: 10.7 yrs (6-15)
Sex: not mentioned
Weight (95% CI) I: 45.7 kg (26-88) C: 41.9 kg (19-80)
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
intranasal concentrated fentanyl (150 µg/mL) and intravenous placebo
|
Describe control (treatment/procedure/test):
intravenous morphine (10 mg/mL) and intranasal placebo
|
Length of follow-up: 30 min from first gift at triage
Loss-to-follow-up: Intervention: N=0 (0%) Reasons (describe): -
Control: N=0 (0%) Reasons (describe): -
Incomplete outcome data: N/A
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
VAS pain scores (mean difference, 95% CI)
at 0 min I: mean: 68 mm C: mean: 67 mm MD -1 (95% CI -12 to 9)
at 5 min I: mean: 55 mm C: mean: 42 mm MD -13 (95% CI -23 to -3)
at 10 min I: mean: 46 mm C: mean: 41 mm MD -5 (95% CI -16 to 7)
at 20 min I: mean: 37 mm C: mean: 35 mm MD -2 (95% CI -13 to 10)
at 30 min I: mean: 37 mm C: mean: 33 mm MD -4 (95% CI -16 to 8)
|
Aim: Our objective was to illustrate the comparative effectiveness of intranasal fentanyl to IV morphine in the pediatric ED.
Author’s conclusion: Intranasal fentanyl delivered at a dose of 1.7 µg/kg was shown to be an effective analgesic in children aged 7 to 15 years presenting to an ED with an acute fracture when compared to intravenous morphine at 0.1 mg/kg.
|
|
Fenster, 2018 |
Type of study: RCT, single-blind
Setting and country: pediatric emergency department, US
Funding and conflicts of interest: Funding not mentioned. The authors declare no conflict of interest. |
Inclusion criteria: - children aged between 4 and 18 years - cutaneous abscess requiring incision and drainage
Exclusion criteria: - developmental delay or neurological impairment, chronic pain condition known allergy to a study drug, nasal injury precluding intranasal administration of medication severe chronic illness prescribed an opioid analgesic within the 4 hours before ED arrival incision and drainage of more than 1 abscess required incision and drainage performed by a subspecialist consult abscess located on the genitalia, breasts, face, or neck, children who were treated under moderate or deep sedation
N total at baseline: Intervention: 10 Control: 10
Important prognostic factors2: age ± (95% CI): I: 14.8 (±2.8) yrs C: 13.5 (±3.9) yrs
Sex: I: 80% female C: 70% female
Median abscess surface area, cm2 (IQR) I: 4.5 (1.9–13) C: 7.5 (2.8–13.5)
Groups comparable at baseline?
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
|
Describe control (treatment/procedure/test):
|
Length of follow-up:
Loss-to-follow-up: Intervention: N=0 (0%) Reasons (describe): -
Control: N=0 (0%) Reasons (describe): -
Incomplete outcome data: N/A
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
VAS pain scores (mean difference, 95% CI)
Not reported
Patient comfort During Lidocaine infiltration I: 1.69 (1.85) C: 6.95 (6.04) Difference (1-tailed 97.5% CI) −5.25 (−9.67 to −0.84)
During Abscess incision I: 0.87 (1.47) C: 4.34 (5.51) Difference (1-tailed 97.5% CI) −3.49 (−7.48 to 0.51)
During Abscess drainage I: 2.45 (1.93) C: 6.78 (3.51) Difference (1-tailed 97.5% CI) −4.33 (−7.05 to −1.60)
Time to procedure start
I: 19.7 (4.5) min C: 16.6 (2.8) min Difference (1-tailed 97.5% CI) 3.1 min
|
Procedure was interrupted for a portion of thechildren in the control group, their outcome data was imputed. 1-tailed t-test used for analysis. |
Research question: Is intra nasal administration of analgesics a safe and efficient alternative to intravenous administration?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
|
Was the allocation adequately concealed?b
|
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
|
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
|
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
|
|
Borland, 2007 |
Probably yes
Reason: medication study packs were randomly allocated in the pharmacy and supplied to the department in blocks of 10, and the next available pack was taken on enrollment of the patient
|
Definitely yes
Reason: medication study packs were randomly allocated in the pharmacy and supplied to the department in blocks of 10, and the next available pack was taken on enrollment of the patient |
Probably yes
Reason: patients and health care providers were blinded. If data collectors, outcome assessors and data analysts were blinded is unknown
|
Definitely yes
Reason: there was no loss to follow-up |
Probably yes
Reason: relevant outcome was reported |
Probably no
Reason: small research population, only univariate analysis |
Some concerns: pain score
|
|
Fenster, 2018 |
Probably yes
Reason: block-randomization
|
Probably yes
Reason: allocation concealed by sequentially numbered opaque and sealed envelopes |
Probably no
Reason: patients and health care providers were not blinded (different administration routes). A sham IV line was placed on the skin surface in the intranasal fentanyl group to facilitate blinding of the outcome assessors/data collectors, who watched video recordings without any knowledge of which medication or medication delivery method the patient received. Data analysts are not mentioned. |
Definitely no
Reason: four out of ten children in the morphine group discontinued the intervention. |
Probably yes
Reason: relevant outcome was reported |
Definitely no
Reason: intention-to-treat-analysis includes imputations for a substantial portion of the patients. One-tailed t-test used. |
HIGH: violation of intention to treat analysis, insufficient blinding (patients, healthcare providers) |
|
Ray, 2002 |
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
Probably yes
Reason: patients, health care providers, and data collectors were blinded. If outcome assessors and data analysts were blinded is unknown |
Definitely yes
Reason: there was no loss to follow-up |
Probably yes
Reason: relevant outcome was reported
|
Probably no
Reason: small research population, only univariate analysis |
Some concerns: pain score, required dose of fentanyl, achievement of complete analgesia
|
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Manjushree, 2002 |
Does not fit PICO: postoperative analgesia |
|
Ferguson, |
Systematic review also includes case reports and case series |
|
Mudd, |
Narrative review |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-07-2024
Laatst geautoriseerd : 02-07-2024
Geplande herbeoordeling : 02-07-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij sedatie en/of analgesie bij kinderen.
Samenstelling werkgroep
- NVK: Dhr. Prof. dr. P.L.J.M. (Piet) Leroy, MUMC+ te Maastricht (voorzitter)
- NVK: Dhr. drs. M.S. (Şükrü) Genco, OLVG te Amsterdam
- NVK: Dhr. F.A.B.A. (Frank) Schuerman, Isala Kliniek te Zwolle
- Stichting Kind en Ziekenhuis: Mevr. H. (Hester) Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht
- NVAM: Dhr. L.W. (Werner) Visser MSc., UMC Utrecht te Utrecht
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie: Mevr. B.W. (Brigitte) Thomassen, Prinses Máxima Centrum te Utrecht
- NVSHA: Mevr. drs. Y.M.E. (Yannick) Groutars, LUMC te Leiden
- NVA: Dhr. drs. M.P. (Mark) Hendriks, UMC Utrecht te Utrecht
- NVvH: Mevr. dr. C.M.G.J. (Claudia) Keyzer-Dekker, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam
- NVvR: Mevr. drs. A.G.M.M. (Rosanne) Koopman, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Prinses Máxima Centrum te Utrecht
- V&VN: Dhr. F.J. (Frans) Luteijn MSc, Amsterdam UMC te Amsterdam
- LVMP: Mevr. MSc S.E.M. (Sophie) Verbeek, Amsterdam UMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Leroy |
Kinderarts-Intensivist - MUMC+ Maastricht Hoogleraar in de Procedurele Sedatie/Analgesie bij kinderen (PROSA) – Universiteit Maastricht Directeur Procedurele Sedatie Unit voor Kinderen - MUMC+ Maastricht
|
Editor European Journal of Pediatrics (betaald) Board Member van de International Committee for the Advancement of Procedural Sedation (ICAPS) - www.proceduralsedation.org. ICAPS is een onafhankelijke, non-profit organisatie bestaande uit een interdisciplinaire groep van experten op het vlak van procedurele sedatie bij volwassenen en kinderen (niet betaald) Course Director PROSA course. De PROSA course is een recent gebouwde 3-daagse cursus waarin zorgprofessionals de basis skills, vaardigheden en attitudes leren mbt procedureel comfort bij kinderen. In deze cursus komen ook basisaspecten van procedurele sedatie en analgesie aan bod. Deze cursus wordt georganiseerd door een non-profit stichting en financieel gesteund door de Charlie Braveheart foundation (www.charliebraveheart.com). Onderwijstaken voor deze cursus worden vergoed (betaald) Conference Director van het PROSA2020 congres (www.PROSA2020.com) (niet betaald) |
Ik ben van 2020-2025 als onderzoekspartner betrokken bij een Europees onderzoeksconsortium dat onderzoek doet naar een nieuwe Virtual reality tool voor procedurele pijnreductie bij kinderen. Het betreft een onderzoek dat gefinancierd wordt met een grant afkomstig van de EITHealth (European Institute of Innovation and Technology). De totale grootte van die grant bedraagt ongeveer 1,5 miljoen euro, waarvan ongeveer 350000 euro naar mijn eigen onderzoeksgroep gaat. Binnen Nederland en Europa word ik in het algemeen beschouwd als een van de experten op het vlak van PSA bij kinderen. Ook voor patiëntenorganisaties ben ik een boegbeeld geworden wanneer het gaat om pijn- en angstreductie bij kinderen ihkv medische verrichtingen. Dit komt ook omdat ik duidelijke standpunten inneem en daarover ook regelmatig communiceer, ook via social media. Ik meen dat mijn standpunten steeds gebaseerd zijn op een zorgvuldige lezing van de evidence en dat ze in lijn zijn met alle recent gepubliceerde richtlijnen op het vlak van PSA |
Geen actie |
|
Visser |
Opleider/adviseur Divisie Vitale Functies UMC Utrecht |
Commissielid sectie sedatie NVAM (onbetaald) Lid opleidingscommissie College Zorgopleidingen (CZO) (onbetaald) |
Ik ontvang geen research sponsoring van commerciële bedrijven en ben niet betrokken bij onderzoek van commerciële bedrijven. |
Geen actie |
|
Rippen |
Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (32 uur) Eigenaar Fiduz management (8-12 uur) (strategie, advies en projectmanagement) |
Lid Raad van Toezicht MEEr-groep • Lid Adviesraad Medgezel • Coördinator European Association for Children in Hospital (EACH) • Bestuurslid College Perinatale zorg (CPZ) • AQUA De methodologische Advies- en expertgroep Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (AQUA) • Penningmeester Ervaringskenniscentrum Schouders • Voorzitter Landelijke Borstvoedingsraad • Voorzitter MKS Landelijke coördinatieteam Integrale Kindzorg • Voorzitter Expertiseraad Kenniscentrum kinderpalliatieve zorg • Lid Algemene Ledenvergadering VZVZ • Lid beoordelingscommissie KIDZ |
Als congresdirecteur van het PROSA2020 congres krijg ik wel te maken met commerciële en farmaceutische bedrijven over mogelijke sponsoring contracten voor het PROSA2020 congres (www.prosa2020.com). Het totale bedrag van die sponsoring bedraagt < 30% van de totale congresbegroting. |
Geen actie |
|
Genco |
Kinderarts, OLVG, Amsterdam 0,8FTE Unitleider Kindergeneeskunde |
Eigenaar Genco Med beheer bv GM BV is 100% aandeelhouder van de VATAN Kliniek BV Dienstbetrekking GencoMed B.V. 0,1FTE betaald Voorzitter St. Kindersedatie, onbetaald Congres directeur PROSA, Procedurele Sedatie en analgesie Congres, betaald Voorzitter St. Ontw. Kindergeneeskunde OLVG, onbetaald
|
Directie belangen bij eigen BV, maar geen relatie met de bezigheden van de werkgroep. Patenthouder van een medisch hulpmiddel voor het verrichten van circumcisies, geen relatie met bezigheden van de werkgroep |
Geen actie |
|
Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg in Sophia Kinderziekenhuis ErasmusMC Rotterdam |
APLS-instructeur SSHK Riel, onkostenvergoeding wordt per dag gegeven |
|
Geen actie |
|
Hendriks |
Anesthesioloog Werkgever per 15 september 2020; UMC Utrecht, divisie vitale functies, afdeling anesthesiologie, subafdeling Wilhelmina Kinderziekenhuis. Lid Sedatiecommissie UMCUtrecht Werkgever tot 15 september 2020; RadboudUMC Nijmegen, afdeling anesthesiologie, pijn- en pallitatieve geneeskunde. |
April 2014 - maart 2020: bestuurslid en penningmeester Sectie KinderAnesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Luteijn |
Sedatie Praktijk Specialist, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Intensive Care Kinderen, sedatie unit Verpleegkundig Specialist, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Kinderoncologie |
|
|
Geen actie |
|
Schuerman |
Kinderarts neonatoloog Isala Zwolle |
"Bestuurslid Stichting kindersedatie Nederland Doelstelling: het verzorgen van scholing ten aanzien van sedatie bij kinderen, alsmede het onderzoeken en promoten van onderzoek op het gebied van kindersedatie Ik kreeg een onkostenvergoeding" |
|
Geen actie |
|
Groutars |
SEH-arts, LUMC |
Lid sectie PSA van de NVSHA |
|
Geen actie |
|
Koopman |
"Waarnemend Radioloog Radboud UMC Fellow kinderradiologie UMCU" |
Commissie onderwijs kinderradiologie, onbetaald |
|
Geen actie |
|
Thomassen |
"Functie: Medisch Pedagogisch Zorgverlener
Werkgever: Prinses Máximacentrum Utrecht" |
Bestuurslid van de Landelijke vakgroep Medisch Pedagogische zorg |
Geen. De landelijke vakgroep is officieel geen beroepsorganisatie |
Geen actie |
|
Verbeek |
Gezondheidszorgpsycholoog K&J (BIG), Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC |
Bestuurslid PROSA kenniscenturm (onbetaald) Docent PROSA-course (betaald) |
|
Geen actie |
|
Klankbordgroepleden |
||||
|
Oplaat |
Beleidsmedewerker Kinderthuiszorg (36u) |
Bestuurslid Kinderverpleegkunde.nl (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Engel-Meijers |
"Tandarts-pedodontoloog Amphia Ziekenhuis 0,3fte Tandarts-pedodontoloog V6-instelling Amarant 0,4fte Tandarts-pedodontoloog Kinderpraktijk Boxtel 0,025fte" |
"Bestuurslid CoBijt (Centraal overleg bijzondere Tandheelkunde) ontbetaald Commissie lid Horace Wells onbetaald" |
|
Geen actie |
|
Zirar-Vroegindeweij |
GZ Psycholoog bij het Erasmusmc-Sophia Kinderziekenhuis |
Geen |
|
Geen actie |
|
Schuiten |
Verpleegkundig specialist kindergeneenskunde OLVG |
"OLVG-onderwijs intern en extern over voorkomen va procedurele distress, deels betaald Prosa faculty, onderwijs over het voorkomen van procedurele diestress, deels betaald" |
|
Geen actie |
|
Versteegh |
"Klinisch Psycoloog Psychotherapeut Erasmus MC Sophia unit psychosociale zorg afd Kinder- cn Jeugdpsychiatrie" |
"Supervisor praktijkopleider leeromgeving psychologen Docent Rino" |
|
Geen actie |
|
Kanninga |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (in opleiding tot voorjaar 2022) |
Faculty-member prosa2021 congres (betaald) |
Ik ben voorzitter van de junior-vereniging van AVG's in opleiding. Hierbij heb ik geen baat bij een bepaalde uitkomst. (Anders dan goede zorg voor deze specifieke doelgroep) |
Geen actie |
|
Van Gerwen |
Directer Vivre Kinderthuiszorg Directeur Villa Vivre Bestuurder 4kids2tell |
"Bestuurslid V&VN Kinderverpleegkunde (onbetaald) Bestuurslid/penningmeester BinkZ (onbetaald)" |
Geen financiële belangen |
Geen actie |
|
Mulder |
Anesthesioloog, Prinses Máxima Centrum |
Geen |
|
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging Stichting Kind & Ziekenhuis in de klankbordgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling/wkkgz.html
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn conform het stroomschema, zie onderstaande tabel. In opdracht van de NVZ en de NVA is overigens in 2014 een onderzoek uitgevoerd door SEO Economisch Onderzoek om een schatting te maken van de effecten op kosten van de invoering van de vorige richtlijn procedurele sedatie en analgesie buiten de OK. Hieruit bleek dat de impact op kosten en de baten afhankelijk is van de procedure en de mate van centralisatie van deze procedures.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module: Farmacologische interventie Procedurale Analgesie: Intranasale toediening analgetica
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die procedurele sedatie en/of analgesie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers, de Vakgroep Medisch Pedagogische Zorg Nederland, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er via een enquête knelpunten aangedragen door stakeholders. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.