Wat is de waarde van postoperatieve fysiotherapie na plaatsing van een schouderprothese?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van de literatuurzoekopdracht van de NICE richtlijn is geen literatuur gevonden die een directe vergelijking maakte tussen begeleide postoperatieve fysiotherapie en onbegeleid zelfstandig postoperatief revalideren. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen zijn derhalve gebaseerd op expert opinion, waar mogelijk ondersteund door niet-systematisch gezochte literatuur.

De werkgroep is tevreden over de huidige standaardzorg, die bestaat uit het aanbieden van begeleide postoperatieve fysiotherapie na plaatsing van een schouderprothese. Er is ten eerste geen bewijs of sterk argument voor het veranderen van deze standaardzorg. Ten tweede is de werkgroep van mening dat de fysiotherapeut bij uitstek geschikt is om het herstelproces te begeleiden. Tegenover een onbegeleid oefenprogramma ziet de werkgroep diverse voordelen van fysiotherapeutische revalidatie. De fysiotherapeut biedt maatwerk en stemt de informatievoorziening, adviezen, tips en oefenvormen af op de individuele patiënt. Dit draagt bij aan een adequate omgang met de geopereerde schouder. Deze zorg op maat voorkomt te trage of te snelle opbouw van belastingen, waardoor uiteindelijk de meest optimale schouderfunctie en patiënttevredenheid behaald kan worden. In de fysiotherapeutische revalidatie dient rekening te worden gehouden met het type prothese en van de operatieve benaderingswijze.

Type prothese en operatieve benaderingswijze

Totale schouderprothese en hemi-schouderprothese

Bij een totale- en bij een hemi-schouderprothese wordt over het algemeen een deltopectorale benadering toegepast waarbij de subscapularispees wordt doorgenomen en opnieuw gefixeerd. Voor de fysiotherapeut is het van belang om te weten dat het respecteren van de fixatie essentieel is in de eerste postoperatieve revalidatiefase, met name met betrekking tot het vermijden van glenohumerale exorotatie. Verder blijft de originele biomechanica gehandhaafd en zijn de overige rotator cuff pezen intact.

Omgekeerde schouderprothese

Bij een omgekeerde schouderprothese zijn meer overwegingen waar de fysiotherapeut van op de hoogte dient te zijn. Ten eerste is de biomechanica van de schouder bij dit type prothesen volledig veranderd. Er is een shift in momentsarm en lengte-spanning verhouding van de deltoideus en, over het algemeen, een (functioneel) niet-intacte supraspinatus. De deltoideus wordt hierdoor de belangrijkste heffer van de schouder en de recruitment van deze spier is van wezenlijk belang voor de uiteindelijke schouderfunctie (Li, 2020). Ten tweede is het voor de fysiotherapeut van belang om te weten voor welke benaderingswijze is gekozen, deltopectoraal of anterosuperior. In geval van een deltopectorale benadering kan gekozen zijn voor doornemen met of zonder refixatie van de subscapularispees (Bigdon, 2019). Ten derde is het belangrijk dat de fysiotherapeut zich ervan bewust is dat, hoe zeldzaam ook, bij omgekeerde schouderprothesen in de vroege fase een risico bestaat op luxatie waardoor voorzichtigheid in progressief mobiliseren en specifieke schouderbewegingen (gecombineerde extensie/adductie/endorotatie) gewenst is (Boudreau, 2007).

Fysiotherapie na plaatsing van een schouderprothese wordt onderverdeeld in de klinische en post-klinische fase, zoals hieronder toegelicht.

Klinische fase

De opnameduur na diverse orthopedische operaties is de afgelopen jaren sterk afgenomen. Het blijkt dat spoedig ontslag uit het ziekenhuis niet leidt tot een toename van medische complicaties (Goncalvez-Bradley, 2017). Daarnaast zijn er aanwijzingen voor een licht positief effect op patiënttevredenheid (Goncalvez-Bradley, 2017). De zorg die normaal gesproken in de klinische setting plaatsvindt, dient in dit geval te worden opgevangen door de eerste lijn (Goncalvez-Bradley, 2017). Hierbij verdient het aanbeveling dat er goede afstemming en overdracht is vanuit het ziekenhuis naar de eerstelijnszorgverleners zoals huisarts en fysiotherapeut. De werkgroep adviseert dan ook dat de chirurg of klinische fysiotherapeut afstemt met de behandelend fysiotherapeut in de eerste lijn. Deze overdrachtsafstemming zou volgens de werkgroep de volgende aspecten moeten bevatten: pre-operatieve schouderfunctie, type implantaat, postoperatieve instructies, integriteit van de rotator cuff en/of gelijktijdig uitgevoerde rotator cuff refixatie of peestransfers.

Daarnaast is de fysiotherapeutische rol in de klinische setting voornamelijk van coachende aard en omvat instructie in sling gebruik en uitvoering van basisvaardigheden voor algemene dagelijkse levensverrichtingen, het aanleren van mobilisatie oefeningen van de niet geopereerde delen van de schoudergordel en het aanleren van de veilige bewegingszone van de geopereerde schouder.

In het geval van beperkte gezondheidsvaardigheden of fysieke beperkingen kan besloten worden om bijvoorbeeld de behandeling te intensiveren (Murugesu, Nivel, ZonMW rapport, 2018), de patiënt thuis te bezoeken of een ergotherapeut in te schakelen. Tevens kan overwogen worden om via digitale middelen zoals videoconsulten een patiënt te begeleiden.

Post-klinische fase

Het post-klinische revalidatieprotocol bij schouderprothese verschilt per orthopedisch team. Meestal is het een gefaseerd tijdscontingent protocol waarbij de fasen overeenkomen met die van bijvoorbeeld een rotator cuff refixatie. Hoewel plaatsing van een schouderprothese en een rotator cuff refixatie wezenlijk andere ingrepen zijn, zijn er duidelijke overeenkomsten in het postoperatieve beleid. In beide gevallen dient in de eerste fase het weefsel te worden beschermd en vervolgens gradueel te worden blootgesteld aan oefenvormen om te komen tot een hogere functionele belastbaarheid. De intensiteit waarmee oefenvormen kunnen worden aangeboden wordt ten dele bepaald door de fase waarin het weefselherstel zich bevindt. Het verdient de voorkeur om dit met name te laten afhangen van het bereiken van bepaalde criteria zoals de mate van weefselreactiviteit (Kelley, 2009), pijn, mobiliteit en wondherstel, met respect voor de biologische hersteltijden van het weefsel. Deze criteria kunnen “groene vlaggen” genoemd worden om progressie in de revalidatie te legitimeren.

Vroeg of laat mobiliseren

Ook bestaat er tussen de orthopedische teams veel variatie in sling gebruik en het wel of niet spoedig aanvangen van mobiliserende oefeningen van de geopereerde schouder. De repair van de subscapularis pees speelt hierin een belangrijke overweging. Het vroeg starten van mobiliserende oefenvormen zou gunstig zijn voor de mobiliteit, terwijl laat starten de refixatie beter zou bewaken. Zowel het volledig immobiliseren, als het te vroeg mobiliseren heeft negatieve gevolgen voor de mechanische eigenschappen van de refixatie. De RCT van Denard (2016) laat een kortdurend positief effect op pijn en functie zien bij vroeg postoperatief (1 tot 4 weken) starten met passieve en geleid actieve mobiliserende oefeningen in vergelijking met een meer conservatieve aanpak (4 tot 8 weken). Echter, na 12 weken is dit verschil niet meer aanwezig. Bovendien wordt bij de vroege mobilisatie groep meer het niet vastgroeien van de subscapularis refixatie gezien (Denard, 2016). Deze bevindingen komen overeen met evidentie van revalidatie na een rotator cuff refixatie. Indien er überhaupt geen immobilisatie wordt toegepast (Tirefort, 2019) of vroeg postoperatief wordt gemobiliseerd, wordt een negatief effect gezien op peesgenezing (Li, 2017). De werkgroep beveelt daarom een balans aan tussen immobiliseren en mobiliseren na schouderprothese met een refixatie van de subscapularispees. Agressief mobiliseren en exorotatie rekkingen dienen in ieder geval te worden vermeden gedurende de eerste 4 tot 6 weken postoperatief. Het wordt algemeen geaccepteerd om de schouder regelmatig uit de sling te halen (Fusaro, 2013). De werkgroep is van mening dat dit beperkt moet zijn tot gecontroleerde situaties.

In het geval van een omgekeerde schouderprothese zónder subscapularispees refixatie toonde de studie van Hagen (2020) geen verschil aan tussen vroeg (direct) of laat (na 6 weken) starten met mobiliseren van de schouder. In het geval van dit type operatie mag het postoperatieve mobilisatie/immobilisatie beleid op geleide van weefselreactiviteit plaatsvinden met bewaking van risico op trauma en luxatie.

Naast het glenohumeraal (im)mobiliseren is het aandeel van de scapulothoracale functie van groot belang in uiteindelijke mobiliteit van de schoudergordel. Zeker omdat moet worden verwacht dat de glenohumerale mobiliteit partieel beperkt blijft na een schouderprothese operatie (Wilcox, 2005; Boudreau, 2007), is het scapulothoracale compensatievermogen belangrijk voor het bereiken van een optimaal bewegingspotentieel van de schoudergordel. Alta toont in zijn proefschrift (2014) ook aan dat bij patiënten met een schouderprothese een groter aandeel van de schouderfunctie scapulothoracaal plaatsvindt. De werkgroep beveelt aan om in de postoperatieve revalidatie aandacht te hebben voor de scapulothoracale mobiliteit en ziet geen restricties om in de direct postoperatieve fase deze functie te faciliteren.

Frequentie, vorm en duur

Aangezien er vanuit de literatuur geen uitspraak kan worden gedaan over de aan te bevelen frequentie, vorm en duur van de post klinische behandeling adviseert de werkgroep om dit individueel per patiënt te bepalen. De frequentie van de behandelingen en de totale duur van het traject worden met name bepaald door het verloop van het herstelproces en de persoonlijke doelstellingen van de patiënt. Hierbij dienen verwachtingen van de patiënt te worden besproken om realistische doelen te stellen.

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen bewijs gevonden dat postoperatieve revalidatie kosteneffectief is. Fysiotherapie na een operatieve ingreep valt tegenwoordig voor een deel onder zorg vanuit de aanvullende verzekering. Dit is voor een deel van de patiëntengroep een financiële drempel waardoor de toegankelijkheid van de fysiotherapeutische zorg na een operatie is afgenomen. Goede informatievoorziening aan de patiënt over deze kosten voorafgaand aan de operatie is van belang zodat men hierop voorbereid is. Voor de groep die niet in de gelegenheid is zich hierop voor te bereiden, valt een onbegeleid postoperatief oefenprogramma te overwegen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het aanbieden van begeleide postoperatieve fysiotherapie na plaatsing van een schouderprothese is standaardzorg. De werkgroep benadrukt het belang van een goede overdracht van specifieke gegevens van de klinische setting naar de eerste lijn, zodat de behandelend fysiotherapeut op de hoogte is van de pre- en perklinische functie. Deze bevindingen zijn van belang voor het juist op maat afstemmen van de post-klinische fase. De fysiotherapeut in de eerste lijn dient op de hoogte te zijn van de verschillende schouderprothesen en operatieve benaderingswijzen zodat de patiënt met een schouderprothese correct kan worden geadviseerd en begeleid.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling 1

Begeleide revalidatie door een (gespecialiseerde) fysiotherapeut verdient de voorkeur om de belasting in de verschillende herstelprocessen verantwoord op te bouwen en tot een optimale functie te komen. De fysiotherapeut biedt zorg op maat, waarin een onbegeleid oefenprogramma niet kan voorzien. Daarnaast is er geen bewijs of sterk argument voor het veranderen van deze standaardzorg.

Aanbeveling 2

De behandelend fysiotherapeut in de eerste lijn dient op de hoogte te zijn van een aantal specifieke pre- en peroperatieve bevindingen. Deze bevindingen zijn van belang voor het op maat afstemmen van de behandeling in de post klinische fase.

Aanbeveling 3

Er is veel variatie in het postoperatieve (im)mobilisatiebeleid na plaatsing van een schouderprothese. De refixatie van de subscapularis pees speelt hierin een belangrijke rol. Het vroeg starten van mobiliserende oefenvormen zou gunstig zijn voor de mobiliteit, terwijl laat starten de refixatie beter zou bewaken.

Aanbeveling 4

Er is geen bewijs over de beste frequentie en duur van de postoperatieve fysiotherapeutische behandeling. De behandeling dient daarom per patiënt te worden bepaald.