Terug naar zoekresultaten

Schouderdystocie

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 6
Bijlagen
Download richtlijn

Baringshouding bij schouderdystocie

Uitgangsvraag

De module bevat de volgende uitgangsvragen:

  • Wat is de plaats van de all-fours-positie (op handen en knieën) ter oplossing van schouderdystocie?
  • Verkleint de all-fours-positie (op handen en knieën) tijdens de uitdrijving de kans op een schouderdystocie?

Aanbeveling

Bespreek met de vrouw dat er geen onderzoek is gedaan naar de optimale baringshouding om een schouderdystocie op te heffen.

 

Laat de vrouw de baringshouding aanpassen naar eigen wens en inzicht. De zorgverlener kan over verschillende houdingen informeren.

 

Overweeg bij het opheffen van een schouderdystocie de vrouw te begeleiden naar de all-fours-positie. In een all-fours-positie kunnen de inwendige manoeuvres ook goed worden toegepast.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Uit de systematische literatuuranalyse komen geen studies naar voren waarin een vergelijkend onderzoek wordt beschreven over de effectiviteit van een all-fours-positie (op handen en knieën), ook wel Gaskin-manoevre genoemd, in vergelijking met rugligging bij het opheffen (behandeling) van een schouderdystocie. De systematisch literatuuranalyse geeft wel één vergelijkend onderzoek waarin de all-fours-positie is vergeleken met rugligging tijdens de uitdrijvingsfase bij barende vrouwen (preventief) waarbij een van de uitkomsten het optreden van een schouderdystocie was. Omdat slechts één enkele RCT is gevonden, is de bewijskracht van de literatuur gegradeerd als ‘zeer laag’. Het blijft daarom onzeker wat het effect is van de all-fours-positie in vergelijking met rugligging op de neonatale en maternale uitkomsten.

 

De studie van Zhang (2017) was gepowered op perineumletsel en dan specifiek op episiotomie. Als secundaire uitkomstmaten werden onder andere schouderdystocie, maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit beoordeeld. Dat de studie geen verschil laat zien in deze uitkomstmaten is niet verwonderlijk gezien de lage incidentie en het feit dat de studie er niet op is gepowered. Er kwam geen schouderdystocie voor in de interventiegroep en vier in de controlegroep. Mogelijk is dit bij grotere groepen wel significant maar dan zal de number needed to treat waarschijnlijk hoog zijn. Zhang (2017) vond minder spoedsectio’s in de interventiegroep (N = 0; 0%) dan in de controlegroep (N = 6; 1,4%). De primaire uitkomstmaat (perineumletsel) was dat significant meer vrouwen in de interventiegroep een intact perineum hadden na de baring (N = 148; 33,2%) in vergelijk met de controlegroep (N = 65; 14,8%). Blindering voor de ligging van de vrouw is niet mogelijk en dit heeft een effect op de GRADING van de literatuur.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel voor het inzetten van een all-fours-positie is het opheffen of het voorkomen van een schouderdystocie. Deze positie is een van de mogelijke posities die een vrouw zelf kan verkiezen en aannemen tijdens de baring en de uitdrijving. Of deze houding een schouderdystocie voorkómt is mogelijk maar onvoldoende duidelijk met de beschikbare literatuur. Hoewel de bewijskracht zeer laag is, wordt gerapporteerd dat meer vrouwen een intact perineum hebben die een all-fours-positie aannemen tijdens de uitdrijvingsfase, wat mogelijk biomechanisch verklaard kan worden omdat er minder druk op de perineum komt. Voor vrouwen kan dit een reden zijn om in een all-fours-positie te baren. De all-fours-baringspositie kan voor de vrouw zowel als een prettige als een ongemakkelijke positie worden ervaren. Het is daarom te adviseren om samen met de vrouw, voorafgaand aan de baring, te spreken over de verschillende opties van houding en baringspositie.

 

Kosten (middelenbeslag)

De werkgroep voorziet geen verschuiving in kosten of middelen wanneer een all-fours-positie wordt aangehouden tijdens de baring.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het begeleiden van een barende vrouw in een all-fours-positie vraagt enige expertise en ervaring omdat dit een minder gangbare baringshouding is. Bij verschillende vormen van pijnstilling (specifiek bij epiduraal analgesie) kan het soms lastig zijn deze houding te nemen of te langer te continueren. Dit kan een barrière zijn ten aanzien van de haalbaarheid en implementatie. Daarnaast kan de all-fours-positie ongemakkelijk overkomen voor de barende vrouw waardoor de vrouw mogelijk niet voor een all-fours-positie zal kiezen.

 

Rationale van de aanbeveling

Het is onduidelijk of in een all-fours-positie een schouderdystocie voorkomen kan worden of sneller of beter opgeheven kan worden dan in rugligging. Echter, er is ook maar één RCT verricht. Mogelijk heeft een all-fours-positie wel gunstige effecten op maternale uitkomsten, zoals minder spoedsectio’s en vaker een intact perineum. Het is te adviseren om de verschillende baringsposities, waaronder de all-fours-positie, te bespreken om te komen tot een voor de vrouw gewenste baringshouding. Inmiddels wordt de all-fours-positie veel ingezet bij schouderdystocie. Door het draaien van de vrouw naar de all-fours-positie worden de voor de uitdrijving effectieve bekkenverhoudingen vergroot, waardoor de foetus van positie verandert. Hierdoor kunnen de schouders vrijkomen. Met rustige neerwaartse druk op de achterste schouder in deze positie kan het zijn dat de voorste schouder door zwaartekracht vaster komt te zitten, maar er ontstaat juist ruimte voor de achterste schouder. Bovendien is in deze positie gemakkelijker toegang te krijgen tot de achterste schouder zodat de rotatie manoevres of het afhalen van de achterste arm gemakkelijker worden. (Bruner, et al, 1998; Baskett, 2004).

Onderbouwing

Van een schouderdystocie wordt gesproken als de zorgprofessional tijdens de uitdrijving van een kind in hoofdligging extra handgrepen moet toepassen om de schouders van het kind geboren te laten worden. Schouderdystocie ontstaat als de voorste, of zeldzamer, de achterste schouder van het kind haakt respectievelijk op de maternale symfyse of het sacrale promontorium en het vast komt te zitten. Er wordt grote variatie gerapporteerd in incidentie van schouderdystocie. Wanneer een schouderdystocie optreedt wordt er een verhoogde maternale/neonatale morbiditeit en mortaliteit gezien, ook al wordt deze tijdig en technisch correct opgelost. Voorbeelden van maternale morbiditeit zijn fluxus post partum en derde - en vierdegraadsperineumrupturen (OASIS: Obstetric Anal Sphincter Injuries). Een plexusbrachialuslaesie bij het kind is de meest belangrijke foetale complicatie. Schouderdystocie is slecht voorspelbaar.

 

Het is nog niet duidelijk of de houding van de barende vrouw van invloed is op het optreden van een schouderdystocie. In theorie zou een knie-elleboogpositie van de barende vrouw er voor zorgen dat de schouder van het kind niet boven de symfyse kan haken waardoor een schouderdystocie voorkomen kan worden. Daarnaast kan bij een schouderdystocie de knie-elleboogpositie als eerste manoeuvre worden ingezet zodat de schouder van het kind niet meer boven de symfyse kan haken en de schouderdystocie wordt opgeheven. In deze module zal de plaats van de knie-elleboogpositie worden onderzocht ter voorkoming van een schouderdystocie, en bij het opheffen van een schouderdystocie.

PICO 1

What are the benefits and harms of resolving shoulder dystocia in all-fours position as a primary position in comparison to resolving shoulder dystocia in supine position in women giving birth to children with occurring shoulder dystocia?

 

-

GRADE

No GRADE assessment was done. There were no studies included that met the PICO criteria.

 

PICO 2

Does the all-fours position during second stage of labour prevent shoulder dystocia compared to the supine position?

Very low GRADE

Hand-and-knees position may have no effect on neonatal mortality compared to supine position during the second stage of labour but the evidence is very uncertain.

 

Sources: (Zhang, 2017)

 

Very low GRADE

Hand-and-knees position may have little to no effect on shoulder dystocia compared to supine position during the second stage of labour but the evidence is very uncertain.

 

Sources: (Zhang, 2017)

 

Very low GRADE

Hand-and-knees position may have little to no effect on the apgarscore at 1 minute compared to supine position during the second stage of labour but the evidence is very uncertain.

 

Sources: (Zhang, 2017)

 

Very low GRADE

Hand-and-knees position may have little to no effect on the apgarscore at 5 minutes compared to supine position during the second stage of labour but the evidence is very uncertain.

 

Sources: (Zhang, 2017)

 

Very low GRADE

Hand-and-knees position may have little to no effect on postpartum hemorrhage compared to supine position during the second stage of labour but the evidence is very uncertain.

 

Sources: (Zhang, 2017)

 

Very low GRADE

Hand-and-knees position may reduce the number of emergency caesarean sections compared to supine position during the second stage of labour but the evidence is very uncertain.

 

Sources: (Zhang, 2017)

 

Very low GRADE

Hand-and-knees position may have no effect on maternal mortality compared to supine position during the second stage of labour but the evidence is very uncertain. No maternal mortality occurred in both groups.

 

Sources: (Zhang, 2017)

 

Very low GRADE

Hand-and-knees position may increase the number of women with intact perineum compared to supine position during the second stage of labour but the evidence is very uncertain.

 

Sources: (Zhang, 2017)

PICO 1

What are the benefits and harms of resolving shoulder dystocia in all-fours position as a primary position in comparison to resolving shoulder dystocia in supine position in women giving birth to children with occurring shoulder dystocia?

 

No studies were included in the literature review.

 

PICO 2

Does the all-fours position during second stage of labour prevent shoulder dystocia compared to the supine position?

 

Description of studies

The study of Zhang (2017) is a randomized controlled trial conducted in 11 hospitals in China in low-risk women. In total 1400 women were recruited and randomly allocated to either the experimental group (n=700, 446 completed the protocol) who delivered in hands-and-knees position and the control group (n=700, 440 completed the protocol) who delivered in supine position. Women who could not maintain the randomized position during the second stage of labour were allowed to withdraw from the study. The primary maternal outcome measured was rate of episiotomy. Secondary outcomes included degree of perineum laceration, rate of emergency caesarean section, rate of shoulder dystocia, and duration of labour, postpartum bleeding, neonatal apgarscore , and the rate of neonatal asphyxia. Because outcome data were only collected for women who gave birth in the randomized position, per-protocol analyses were used to compare groups.

 

Results

Neonatal mortality

Zhang (2017) reported no cases of neonatal death in the intervention (all-fours) group (0/446) and no cases in the control (supine) group (0/440).

 

Shoulder dystocia

Zhang (2017) reported no cases of shoulder dystocia in the intervention (all-fours) group (0/446) and four cases in the control (supine) group (4/440, 0.9%), no statistically significant difference between groups (p=0.06).

 

Mean apgarscore at 1 minute

Zhang (2017) reported the mean apgarscore for the study groups at 1 minute. apgarscore was 9.8 (SD 0.6) in the intervention group, and 9.7 (SD 0.7) in the control group (mean difference 0.046; 95%CI 0.042 to 0.135), no statistically significant difference between groups (p=0.308).

 

Mean apgarscore at 5 minutes

Zhang (2017) reported the mean apgarscore for the study groups at 5 minutes. apgarscore was 10.0 (SD 0.1) in the intervention group, and 10.0 (SD 0.2) in the control group (mean difference 0.016; 95%CI 0.005 to 0.037), no statistically significant difference between groups (p=0.137).

 

Post partum haemorrhage (TBL> 1000ml)

Zhang (2017) reported no cases of severe postpartum bleeding over 1000 ml in either group.

 

Postpartum bleeding amount in the intervention group 189.3 ml (SD 91.4) control group 193.2 ml (SD 90.3) (mean difference 3.8 ml, 95%CI 15.9 to 8.1), no statistically significant difference between groups (p=0.525).

 

Emergency caesarean section

Zhang (2017) reported no cases of emergency caesarean in the intervention group (0%) and 6 cases (1.4%) in the control group. There were statistically significant more emergency caesareans in the control group (p=0.015).

 

Maternal mortality

Zhang (2017) reported no cases of maternal death in the intervention (all-fours) group (0/446) and no cases in the control (supine) group (0/440).

 

Intact perineum (maternal outcome)

Zhang (2017) reported 148 cases with intact perineum in the intervention group (33.2%) and 65 cases (14.8%) in the control group. There were more women with an intact perineum in the intervention group. This was statistically significant (p<0.001).

 

Other outcomes

No studies reported on the outcomes: early neurodevelopmental morbidity, cord blood pH, birth trauma, NICU admission, disability in childhood, longer-term maternal outcomes (at three months), blood transfusion, thromboembolism, urinary retention requiring bladder catheter > 24 hours longer as local protocol prescribes, OASIS (Obstetric Anal Sphincter Injuries), breastfeeding failure, perineal pain; any pain; dyspareunia, urinary incontinence, flatus incontinence, or feacal incontinence.

 

Level of evidence of the literature

  • The level of evidence regarding the outcome neonatal mortality was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, per protocol analysis) and number of included patients (imprecision, one single study). The level of evidence was very low GRADE.
  • The level of evidence regarding the outcome measure shoulder dystocia was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, per protocol analysis) and number of included patients (imprecision, one single study). The level of evidence was very low GRADE.
  • The level of evidence regarding the outcome measure apgarscore at 1 minute was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, per protocol analysis) and number of included patients (imprecision, one single study). The level of evidence was ‘very low’ GRADE.
  • The level of evidence regarding the outcome measure apgarscore at 5 minutes was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, per protocol analysis) and number of included patients (imprecision, one single study). The level of evidence was ‘very low’ GRADE.
  • The level of evidence regarding the outcome measure postpartum hemorrhage was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, per protocol analysis), and number of included patients (imprecision, one single study). The level of evidence was ‘very low’ GRADE.
  • The level of evidence regarding the outcome measure emergency caesarean section was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, per protocol analysis), and number of included patients (imprecision, one single study). The level of evidence was ‘very low’ GRADE.
  • The level of evidence regarding the outcome maternal mortality was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, per protocol analysis) and number of included patients (imprecision, one single study). The level of evidence was ‘very low’ GRADE.
  • The level of evidence regarding the outcome measure intact perineum was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias, per protocol analysis), and number of included patients (imprecision, one single study). The level of evidence was ‘very low’ GRADE.

A systematic review of the literature was performed to answer the following research questions:

 

PICO 1

What are the benefits and harms of resolving shoulder dystocia in all-fours position as a primary position in comparison to resolving shoulder dystocia in supine position in women giving birth to children with occurring shoulder dystocia?

 

P: patients women giving birth with occurring shoulder dystocia;

I: intervention all-fours position; hands-and-knees position;

C: control supine position;

O: outcome neonatal outcomes: brachial plexus injury, shoulder dystocia, neonatal mortality, early neurodevelopmental morbidity, apgarscore , pH in cord blood, birth trauma, NICU admission, death, disability in childhood.

 

Maternal outcomes: harm to mother from intervention, maternal mortality, longer-term maternal outcomes (at three months), emergency caesarean section, postpartum hemorrhage (TBL>1000ml), blood transfusion, thromboembolism, urinary retention requiring bladder catheter > 24 hours longer as local protocol prescribes, OASIS (Obstetric Anal Sphincter Injuries), breastfeeding failure, perineal pain, any pain, dyspareunia, urinary incontinence, flatus incontinence, feacal incontinence.

 

PICO 2

Does the all-fours position during second stage of labour prevent shoulder dystocia compared to the supine position?

 

P: patients women giving birth;

I: intervention all-fours position; hands-and-knees position during second stage of labour;

C: control supine position;

O: outcome neonatal outcomes: brachial plexus injury, shoulderdystocia, offspring mortality, neurodevelopmental morbidity, Apgarscore, birth trauma, NICU admission, disability in childhood.

 

Maternal outcomes: harm to mother from intervention, longer-term maternal outcomes (at three months), emergency caesarean section, postpartum haemorrhage (TBL>1000ml), bloodtransfusion, thromboembolism, urinary retention requiring bladder catheter > 24 hours longer as local protocol prescribes, OASIS (Obstetric Anal Sphincter Injuries), breastfeeding failure, perineal pain, any pain, dyspareunia, urinary incontinence,flatus incontinence, feacal incontinence.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered offspring and maternal mortality, shoulder dystocia, brachial plexus injury as critical outcome measures for decision making; and disability in childhood, neurodevelopmental morbidity, apgar-score, NICU admissions as an important neonatal outcome for decision making.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 2019-07-19. The literature search was updated at 2020-11-30. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search (combined search PICO 1 and PICO 2) resulted in 218 hits. Studies were selected based on the following criteria, systematic review, RCTs, and cohort studies meeting the PICO criteria, published > 1990. 14 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included. There was one study included in the analysis of the literature. Study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Kallianidis AF, Smit M, Van Roosmalen J. Shoulder dystocia in primary midwifery care in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Feb;95(2):203-9. doi: 10.1111/aogs.12800. Epub 2015 Nov 24. PubMed PMID: 26458503.
  2. Zhang H, Huang S, Guo X, Zhao N, Lu Y, Chen M, Li Y, Wu J, Huang L, Ma F, Yang Y, Zhang X, Zhou X, Guo R, Cai W. A randomised controlled trial in comparing maternal and neonatal outcomes between hands-and-knees delivery position and supine position in China. Midwifery. 2017 Jul;50:117-124. doi: 10.1016/j.midw.2017.03.022. Epub 2017 Mar 31. PubMed PMID: 28414983.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

Research question: What are the benefits and harms of resolving shoulder dystocia in all-fours-position as a primary position in comparison to resolving shoulder dystocia in supine position in women giving birth to children with occurring shoulder dystocia?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Zhang, 2017

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Multicenter, China

 

Funding and conflicts of interest:

‘We declare that there was no conflicts of interest.’

Funding statement

‘There are no funders to report for this submission.’

Inclusion criteria:

healthy, uncomplicated

pregnancy without any diagnosed medical conditions,

 

anticipation

of a vaginal delivery,

 

expectation of no epidural anaesthesia with a

singleton fetus in cephalic presentation,

 

longitudinal lying, and spontaneous

onset of labour occurring between gestational weeks 37+0 and

41+6

 

Body Mass Index (BMI) of less than 30.

 

Exclusion criteria:

pregnancy complications,

 

premature rupture of membranes,

 

non-cephalic presentation, breech position,

 

medical contraindications

and/or physical limitations,

 

gestation of less than 37 or

over 42 weeks

 

fluency in Mandarin language subject to the study

requirements.

 

N total at baseline:

N=1400

Intervention: n=700

Control:n=700

 

Important prognostic factors2:

 

Reported for participants included in the analysis (I: n=446, C: n=440)

 

age ± SD (years):

I: 25.9 (3.9)

C: 26.5 (4.2)

 

Gestational age at birth (weeks):

I: 39.6 (1.4)

C: 39.2 (2.3)

 

Neonatal weight (g)

I: 3304.0 (38.8)

C: 3266.1 (431.2)

Fetal macrosomia

I: 12 (2.7%)

C: 10 (2.3%)

 

Primiparous

I:301 (67.5%)

C:291 (66.1%)

 

Groups comparable at baseline?

Yes (for participants included in the analysis)

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

The women in the experimental group were given assistance with

free position during the first labour stage and maintained a hands-and-

knees position for delivery during the second stage, with the head of the bed raised by 30 to 60 degrees.

 

During the third stage of labour, participants all took

the supine position.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

The participants in the control group were allowed to take any position during the first labour stage and the early second labour stage, but then turned to the supine position for delivery.

Length of follow-up:

Not reported

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%): 254 (37%)

Reasons (describe)

In the experimental group,

254 women started off in the hands-and-knees position, but did not continue doing this throughout the second labour stage, and 446 women completed the protocol with the hands-and-knees position.

 

Control:

N (%) 260 (37%)

Reasons (describe)

In the control group, 260 women started off in the supine position, but did

not continue throughout the second labour stage, and 440 women completed the protocol with the supine position in the control group.

 

Incomplete outcome data:

-

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Postpartum bleeding (ml)

I: 189.3 (91.4)

C: 193.2 (90.3)

MD: 3.881(15.863, 8.101)

 

Apgarscore - 1 min

I: 9.8 (0.6)

C: 9.7 (0.7)

MD: 0.046 (0.042, 0.135)

 

Apgarscore -5min

I: 10.0 (0.1)

C: 10.0 (0.2)

MD: 0.016 (0.005, 0.037)

 

Shoulder dystocia

I: 0(0.0%)

C: 4(0.9%)

 

Emergency caesarean

I: 0(0.0%)

C: 6(1.4%)

 

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounder).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounding.

Table of quality assessment

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Zhang, 2017

The randomisation was stratified by the number of deliveries per month at each hospital.

For allocation of the participants, a computer-generated list of random numbers was used. Details of the allocated group were given in sequentially numbered, opaque, sealed envelopes. Each envelope also contained a data collection sheet showing the hospital, admission number, name, randomised

group and a blank form for subsequent collection of outcome data. These were prepared and kept by a research nurse who was not involved in assisting delivery in each hospital.

Unlikely

Likely, blinding not possible

Likely, blinding not possible

Unlikely

Unlikely

Likely

 

 

Likely,

a per-protocol analysis

was performed as outcome data were only available for women who

completed the study protocol.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Gupta, 2017

Systematic review, individual studies included (Zhang, 2017) other included studies did not include all-fours as intervention

Bruner, 1998

Narrative

Piper, 1994

Letter tot the editor

Poujade, 2018

Does not meet PICO, wrong comparison

Kalliandis, 2016

Does not meet PICO

Iffy, 2003

Letter tot he editor

Gilstrop, 2016

Narrative

Hoffman, 2012

Does not meet PICO, no data/outcomes

Hoffman, 2011

Duplicate Hoffman (2012)

Nasir, 2007

Does not meet PICO, wrong intervention

Poggi, 2004

Does not meet PICO, wrong intervention

Beall, 2003

Does not meet PICO, no comparison mode of delivery

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 10-10-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Baringspositie bij schouderdystocie

NVOG

2020

2025

Elke 5 jaar

NVOG

Nieuwe literatuur

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Patiëntenfederatie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met een kind met een dreigende schouderdystocie.

 

Werkgroep

  • Dr. C.J. (Caroline) Bax, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Amsterdam UMC locatie AMC, NVOG, (voorzitter, vanaf januari 2020)
  • Dr. A.C.C. (Annemiek) Evers, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVOG (voorzitter, tot december 2019)
  • Drs. A. (Ayten) Elvan-Taspinar, gynaecoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVOG
  • Dr. F. (Frédérique) van Dunné, gynaecoloog, werkzaam in het Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, NVOG
  • Drs. A.J.M. (Anjoke) Huisjes, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in de Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn en omgeving, NVOG
  • Dr. H.J.H.M. (Thierry) van Dessel, gynaecoloog, werkzaam in het Elisabeth- TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg, NVOG
  • J. (Julia) Bloeming, eerstelijns verloskundige , werkzaam in Verloskundigepraktijk Vechtdal in Hardenberg, KNOV
  • MSc J.C. (Anne) Mooij, adviseur, Patientenfederatie Nederland
  • Dr. S.V. (Steven) Koenen, gynaecoloog, werkzaam in het ETZ, locatie Elisabeth Ziekenhuis, NVOG, lid stuurgroep
  • Dr. Duvekot, gynaecoloog, werkzaam in het Erasmus MC, NVOG, lid stuurgroep

 

Meelezer

  • Leden van de Otterlo- werkgroep (2019)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. L. (Laura) Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenwerkzaamheden

Gemelde belangen

Actie

Evers*

Gynaecoloog, UMCU

"Lid van Ciekwal, voorzitter 50 geboortemodules NVOG

Werkgroep multidisciplinaire richtlijn extreme vroeggeboorte, NVOG"

Geen

Geen actie.

Elvan-Taspinar

 

Gynaecoloog UMCG, Groningen

Geen

Geen

Geen actie.

van Dunné

 

Gynaecoloog Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Geen

Geen

Geen actie.

Huisjes

 

Gynaecoloog Gelre Ziekenhuizen

"Onderwijs coördinator Gelre ziekenhuizen (betaald)

Voorzitter Stichting M.O.E.T. (onbetaald)

Lid DB Stichting A.L.S.G. (onbetaald)

Expertise-werkzaamheden (betaald)

Klachtencommissie Gelre ziekenhuizen (betaald)

Docent Opleiding tot Klinisch Verloskundige (Universiteit Utrecht) (betaald)"

Geen

Geen actie.

Van Dessel

 

Gynaecoloog, Elisabeth- TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg

 

Geen

Geen

Geen actie.

Bloeming

"Klinisch verloskundige praktijk Vechtdal in Hardenberg

Geen

Geen

Geen actie.

Mooij

Adviseur Patientenbelang, Patientenfederatie Nederland

Niet van toepassing

Geen

Geen actie.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers van verschillende patiëntverenigingen voor de Invitational conference en afvaardiging van patiëntenverenigingen in de clusterwerkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook ‘Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)’. De conceptrichtlijn wordt tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen (Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) en Stichting Kind en Ziekenhuis).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten rondom de zorg voor zwangere vrouwen met een kind met een dreigende schouderdystocie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Modus partus bij schouderdystocie