Deze module behandelt de lichamelijke gezondheidsaspecten van mensen met schizofrenie.

Lichamelijke gezondheid

Patiënten met een schizofrenie hebben een slechtere lichamelijke gezond­heid (Marder, 2004). Dit leidt tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Brown et al., 2010; Goff et al., 2005; Saha et al., 2007; Tiihonen, 2009). Er zijn aanwijzingen dat de mortaliteit vergeleken met de algemene bevolking toeneemt, hetgeen duidt op onderbehandeling. Het betreft een uiteenlo­pende reeks van aandoeningen die in verhoogde frequentie voorkomt bij schizofrenie (Leucht et al., 2007; Meyer & Nasrallah, 2003). Het gaat om cardiovasculaire aandoeningen, copd, infecties en endocriene stoornissen, maar ook kanker, met uitzondering van longkanker (Osborn, 2007; Oud, 2009). Een schatting is dat 50% van de patiënten met een chronisch beloop een lichamelijk gezondheidsprobleem heeft (De Hert, 2010; Loonen, 2003; Schorr et al., 2010). De oorzaken van deze verhoogde frequentie van licha­melijke aandoeningen zijn complex. Sommigen schrijven een hoge variantie toe aan antipsychotica, maar dat is een te simpele voorstelling van zaken.

Verhoogde risico’s

Patiënten met schizofrenie hebben een verhoogde kans op diabetes, ook als ze nog nooit behandeld zijn (Cohen, 2005, Dixon et al., 2002, Osborn, 2008; Verna, 2009). Patiënten met schizofrenie hebben een leefstijl die gekenmerkt is door een verhoogd risico. Ze zijn inactiever, eten slechter, roken dikwijls en verkeren vaak in sociaal armoedige situaties. Daarnaast is er veelal sprake van alcohol- en drugsmisbruik en gebruiken ze antipsychotica. Antipsychotica zorgen voor een groter risico op het veroorzaken van dyslipidemie, suikerziekte en gewichtstoename (Allison, 2001; Newcomer, 2007; Smith et al., 2008; Tarricone, 2010). Het gaat echter niet alleen om verhoogd risico samenhangend met de endocriene afwijkingen, maar ook om bewegingsstoornissen, veranderingen in het QT-interval, veran­deringen in het speeksel, gastro-intestinale en urogenitale stoornissen en veranderingen in de menstruele cyclus (Cahn et al., 2008).

De metabole afwijkingen kunnen zich reeds op jonge leeftijd voordoen. Dit blijkt onder meer uit studies van Jerrel (2008). Aanvullend bewijs dat de (genetische) kwetsbaarheid voor de psychose zelf een belangrijke rol speelt, blijkt onder meer uit onderzoek dat gedaan is bij verwanten van patiënten. Deze hebben een verhoogd risico op diverse somatische aandoe­ningen. Het familiair voorkomen van schizofrenie leidt tot een verhoogde prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen bij verwanten (Melkersson, 2009).

Metaboolsyndroom

In cohorten van patiënten met schizofrenie komt het metaboolsyndroom (ATP-iii-criteria) ongeveer driemaal zo vaak voor als in een vergelijkbare controlegroep. Het metaboolsyndroom is een pragmatisch concept van kenmerken van patiënten die leiden tot verhoogd cardiovasculair risico, zoals buikomvang, cholesterol- en triglyceridenfractiekenmerken, bloeddrukwaarden en nuchtere bloedsuikerspiegel. Ook de incidentie is bestu­deerd: zo vond Schorr in Noord-Nederland een incidentie van 14%, maar in haar studie bleek ook dat het metaboolsyndroom een jaar later bij 32% van de patiënten verdwenen was. Het is niet aannemelijk dat dit alleen toe te schrijven is aan ingestelde interventies. Wel werd in een andere studie door Van Oven (2008) vastgesteld dat met ingrijpen met antihypertensiva, statines en antidiabetica dezelfde resultaten konden worden bereikt als in een controlepopulatie, bevestigd door Landry (2008) en Hanssens et al. (2007). In een systematisch overzicht van Weinmann et al. (2009) komt minder eenduidigheid over de rol van nieuwe antipsychotica bij cardiovas­culair risico naar voren dan in het algemeen wel aangenomen wordt. Zie ook de modules over 'biologische behandeling'.

Gewichtstoename

Gewichtstoename doet zich vaker (30-35%) voor bij de tweedegeneratieantipsychotica (Tarricone, 2010) dan bij patiënten met een eerstegeneratieantipsychoticum. Vooral olanzapine en clozapine worden genoemd, ofschoon de meerderheid van de patiënten die hierop worden ingesteld, niet of aanvaardbaar in gewicht toeneemt. Aripiprazoltoepassing is niet geassocieerd met gewichtstoename. Het is vaak niet te voorspellen hoe patiënten reageren op de verschillende typen antipsychotica: farmacogenetische verschillen spelen hierbij een rol (Marder et al., 2004; Mulder, 2007). Gewichtstoename en stijging van de bloedsuikerspiegel kunnen zich al snel na het starten van de behandeling voordoen, vandaar dat gewichtscon­trole aanvankelijk wekelijks en later maandelijks geboden is. Initiële snelle gewichtstoename voorspelt ernstige gewichtstoename op een later tijdstip (Kinon, 2005). Ook herhaalde controle van de buikomvang is aangewezen, evenals herhaling van de anamnese gericht op hyperglykemie. Het is onduidelijk of gewichtstoename dosisafhankelijk is (Simon et al., 2009).

Het familiair voorkomen van suikerziekte, obesitas en cardiovasculaire aandoeningen betreft belangrijke voorspellende risicofactoren.

Leefstijlprogramma’s

Leefstijlprogramma's inclusief dieetmaatregelen zijn geboden. Een systema­tische review van Alvarez, Jimenez et al. (2008) en Faulkner et al. (2007) en van de Diabetes Prevention Program Research Group (2002; 2009) naar de effecten van individuele en groepsinterventies, cognitieve gedragstherapie, diëtetiek en lichaamsbeweging, toont aan dat de behandeling effectiever is op gewichtsafname dan het inzetten van medicamenteuze interventies, dat dit soort programma's kosteneffectief is en door de patiënten geap­precieerd wordt. Vanzelfsprekend moet de patiënt geadviseerd worden te stoppen met roken en dienen in de regio voorzieningen ter ondersteuning daarbij aanwezig te zijn.

Regelmatige somatische screening

Vanwege de hoge prevalentie van de somatische morbiditeit en het feit dat deze zich vaak al op jonge leeftijd voordoet, is regelmatige screening geboden (Cahn et al., 2008; De Hert et al., 2009; Meyer & Nasrallah, 2003; De Naijer et al., 2005). Op dit moment wordt in de meeste landen een jaar­lijkse screening adequaat geacht. Bij mensen bij wie afwijkingen zijn vast­gesteld, dienen deze met de beschikbare behandelprotocollen nauwgezet te worden gevolgd. De effectiviteit en doelmatigheid van somatische screening is nog niet goed onderzocht. De noodzaak van somatische screening wel: die wordt door alle auteurs van deze richtlijn onderschreven en toege­licht. De enige beschikbare studie (Brunero, 2009) schiet tekort. De vraag is door wie de screening en interventies uitgevoerd moeten worden.

Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de waardering en effectivi­teit van de somatische screening in de huisartsenpraktijk versus die in de tweede lijn. In de tweede lijn wordt op verschillende plaatsen momenteel gescreend en de adherence daarvan is 75%. Dat is toch een laag percentage, omdat juist zorgwekkende zorgmijders en mensen met weinig ziekte-inzicht wellicht juist behoren tot een risicogroep vanwege leefstijl.

De huisarts biedt een laagdrempelige screeningsmogelijkheid en wordt door ongeveer 55-65% van de patiënten bezocht op eigen initiatief of op initiatief van familie of ggz-hulpverleners. De contactfrequentie is hoog (Oud, 2009) en het ervaren stigma is hierbij laag (Group Geestkracht, 2010).

Uitvoering somatische screening

De uitvoering van somatische screening is een verantwoordelijkheid van degene die het antipsychoticum voorschrijft; de uitvoering van interven­ties is momenteel nog een punt van discussie. In ieder geval moet er een goede afstemming zijn tussen eerste en tweede lijn, waarbij men zich goed moet realiseren dat patiënten die de huisartsenpraktijk frequenteren, dit even trouw doen als patiënten uit andere groepen. Wellicht kan de patiënt zelf zijn voorkeur aangeven en door casemanagers begeleid worden naar de huisarts, de somatisch arts ggz of de gespecialiseerde verpleegkundige. Vanzelfsprekend kunnen familieleden ook deze begeleidende rol op zich nemen.

Huisartsen moeten op de hoogte zijn van de somatische complicaties die kunnen optreden bij mensen met schizofrenie en bij mensen die antipsychotica gebruiken. De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement maakt een risicoschatting op grond van: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC-HDL-ratio. De indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt individueel en in gezamenlijk overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het risico op hart- en vaatziekten, de leeftijd en de levensverwachting, de familieanamnese, de leefstijl en de motivatie voor gedragsverandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling. Er zijn nog geen specifieke regels voor schizofreniepatiënten of patiënten die antipsychotica gebruiken, hoewel de kans op morbiditeit verhoogd is en de levensver­wachting van deze patiënten sterk verkort is (Tiihonen et al., 2009). Men kan vooralsnog bij toepassing van de NHG-standaard de leeftijd van een patiënt met antipsychotica met vijftien jaar verhogen. Screening dient vanaf het begin van de psychose plaats te vinden.

Inbedding somatische screening in routine outcome monitoring

Tot de routine outcome monitoring behoren ook domeinen die samen­hangen met andere zorgbehoeften. Dat betreft de symptomen, sociaal functioneren, ervaren kwaliteit van leven op alle domeinen, familiair risico, bijwerkingen van behandelingen, doorgemaakte behandelingen, bewegingsstoornissen, activiteitenniveau, gewicht en buikomvang, lengte, bloeddruk, pols, nuchtere vet- en suikerwaarden en tevredenheid met zorg (Cahn et al., 2008). Onlangs werd nationaal consensus bereikt over aan te bevelen ROM-instrumenten (Mulder et al., 2010). Zie ook de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' en 'zorg, begeleiding en ervarings-deskundigheid'. Aan de routine outcome monitoring kan een bespreking van het behan­delplan voor het komende jaar worden gekoppeld. Dit kan vervolgens worden toegestuurd aan de huisarts, aan de patiënt zelf en desgewenst aan de familie of naastbetrokkenen. Indien de monitoring wijst op patho­logie, moet de huisarts hiervan op de hoogte worden gesteld. De eerste en tweede lijn moeten met elkaar afstemmen, wie de behandeling zal uitvoeren. Dat zal een somatisch arts ggz, een internist of de huisarts zijn. De tweede lijn kan ook overwegen om een minder risicovol antipsychoticum voor te schrijven, ook tegen bewegingsstoornissen of gewichtstoename, dyslipidemieën, of diabetes (Schorr et al., 2010).

Behandeling van somatische uitkomsten

In ieder geval dient de behandeling door een somatisch arts te gebeuren en niet door de psychiater. Dit geldt natuurlijk niet voor het voorschrijven van een ander antipsychoticum. Indien de behandeling van de genoemde afwij­kingen in de tweede lijn gebeurt, dient de eerste lijn van alle wijzigingen nauwgezet op de hoogte te worden gesteld. Het ligt voor de hand om ook de apotheker nauw bij het beleid te betrekken met het oog op ongewenste interacties, voorlichting, overleg bij overconsumptie, en bij non-compliance. In geval van cognitieve functiestoornissen en te verwachten non-compliance wordt na overleg met de patiënt de familie erbij betrokken.

Tandheelkundige zorg

Patiënten hebben ook adequate tandheelkundige zorg nodig, omdat antipsychotica de stofwisselingen in het speeksel nadelig kunnen beïnvloeden, waardoor vaker parodontitis ontstaat. Het is ook verstandig om samenwer­king met de familie te zoeken en ook deze voor te lichten over verhoogde risico's.

Overige aspecten

Vanzelfsprekend moeten patiënten en familieleden uitgebreid worden voorgelicht over somatische comorbiditeit, tijdens psycho-educatie en tijdens de behandeling. De somatische screening dient, om redenen van efficiëntie en de belasting voor patiënten, gecombineerd te worden met noodzakelijke andere controles, zoals bij lithium- en clozapinegebruik en gangbare preventieve screening (bevolkingsonderzoek) op borst-, baarmoederhals-, prostaat- en darmkanker. Het schema van De Hert et al. (zie figuur 8.1) kan nuttig zijn. Hierin is ook voorzien in de screening op hyperglykemie die kan optreden in de aanvangsfase van de behande­ling met antipsychotica. Maar volledig, alle comorbiditeit dekkend, is het schema nog niet. Bij de metabole parameters is duidelijk dat voor de doelgroep geen enkel schema precies de juiste cut-offlichaamswaarden kan weergeven. Het stroomschema van De Hert et al. (2010) geniet internati­onaal draagvlak, mede omdat er rekening wordt gehouden met de groep patiënten waarbij diabetes reeds is vastgesteld.

Tabel 8.3 Abnormale waarden voor belangrijke meetbare risicofactoren van cardiovasculaire ziekte (De Hert et al., 2010)

Nota bene

Een somatische anamnese en lichamelijk onderzoek dienen vanzelfspre­kend ook plaats te vinden zo snel mogelijk na het eerste contact bij de eerste psychose. Uitgesloten dienen te worden aandoeningen die oorzaak of mede oorzaak van de psychose kunnen zijn. We denken aan (hersen­tumoren, infecties, degeneratieve neurologische aandoeningen, endocriene afwijkingen, porfyrie, bindweefselziekten, deficiënties, vergiftigingen, middelenmisbruik en sommige medicijnen (Wyatt, 2001). Een somatoneurologisch onderzoek is dus aangewezen, gecompleteerd met een hematologisch en bloedchemisch onderzoek. Ook urineonderzoek kan middelenmisbruik aan het licht brengen. Screening bij alcohol- en drugsmisbruik dient ook hepatitis en geslachtsziekten te omvatten. Op indicatie geschiedt aanvullend onderzoek zoals eeg, ecg en MRI. Neuropsychologisch onder­zoek geschiedt in een stabiele remissiefase en is gericht op cognitieve capa­citeiten bij taakuitvoering en functioneren. Zie ook de modules over 'diagnostiek van schizofrenie'.

Somatische screening bij schizofreniepatiënten houdt in: lichamelijk onderzoek, anamnese en een aanvullend laboratoriumonderzoek. Het doel is verbeterde signalering van somatische problemen bij schizofreniepatiënten. De noodzaak blijkt uit prevalentieonderzoek. Er is in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar artikelen over de effectiviteit van somatische screening bij schizofrenie. Slechts twee artikelen zijn geselec­teerd als relevant voor somatische screening: één systematische review en één retrospectieve cohortstudie.

Weinmann et al. (2009) voerden een systematische review uit naar het effect van antipsychotica bij schizofrenie op mortaliteit. De review laat zien dat er weinig onderzoek is gedaan naar mortaliteit en antipsychotica. Er wordt enig bewijs gegeven voor de hypothese dat langetermijnblootstelling aan antipsychotica de mortaliteit onder schizofreniepatiënten beïnvloedt. Meer en robuuster onderzoek is nodig. Een mogelijke confounder is het grotere risico op somatische aandoeningen, vooral het metaboolsyndroom. Saari et al. (2005) voerden een retrospectieve cohortstudie uit naar het risico op het metaboolsyndroom bij schizofreniepatiënten tussen de 31 en 32 jaar. In een Fins cohort werden bij 5.613 mensen metingen (middelomtrek, triglycerides, hdl cholesterol, bloeddruk en glucose) gedaan om te controleren op de aan- of afwezigheid van het metaboolsyndroom. Er waren vier subcategorieën in het cohort: (1) schizofreniepatiënten, (2) andere functionele psychoses, (3) niet-psychotische aandoeningen en (4) een gezonde controlegroep. In de schizofreniegroep werd significant vaker het metaboolsyndroom gediagnosticeerd vergeleken met de controlegroep (19% versus 6%; p = 0,01). Het risico (oddsratio) op metaboolsyndroom in de schizofreniegroep was 3,7 (95%-BI 1,5-9,0) ten opzichte van gezonde controles, gecorrigeerd voor geslacht. De hoge prevalentie van het metaboolsyndroom bij een relatief jonge populatie schizofreniepatiënten benadrukt het belang van het voorschrijven van medicatie zonder, of met weinig metabole bijwerkingen. Het hoge risico op metaboolsyndroom maakt ook screenen op metabole bijwerkingen zeer belangrijk.