Somatische screening bij schizofrenie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Hoe dient somatische screening eruit te zien?

Aanbeveling

Diagnostisch onderzoek naar somatoneurologische aandoeningen en comorbiditeit dient zo snel mogelijk na aanmelding te geschieden.


Somatische screening op cardiovasculaire risicofactoren en andere bijwerkingen tijdens antipsychotische behandelingen dient jaarlijks plaats te vinden, en in het eerste jaar minimaal ook na zes weken en drie maanden na instelling.


Regionaal dient de ggz met huisartsenpraktijken afspraken te maken over de somatische screening op en de behandeling van risicofactoren en bijwerkingen.


Interventies voor leefstijl, diëtetiek en stoppen met roken zijn van betekenis, mits van voldoende duur en intensiteit.


Patiënten moeten voor somatische screening en behandeling zo nodig worden ondersteund door de tweede of eerste lijn, of door familieleden.


Aanvullingen van de jaarlijkse somatische screening in ander dan metabool domein dient multidisciplinair en voortvarend ter hand te worden genomen.

Overwegingen

In het algemeen stellen patiënten somatische screening binnen routine outcome monitoring op prijs. Ze waarderen de belangstelling voor hun lichamelijke gesteldheid en algemene welbevinden. Patiënten hebben last van de veelvuldige gewichtstoename, die ook hun zelfgevoel negatief beïnvloedt. Ook andere bijwerkingen zoals bewegingsstoornissen en seksuele functiestoornissen hebben het gevaar van non-compliance met de antipsychotische behandeling. De patiënten vragen om begrip en ondersteuning bij nuchter laboratoriumonderzoek en stellen snelle terugrapportage op prijs.

 

In een enkel geval wordt bij patiënten die zorg mijden, thuis geprikt. Bij het overhalen tot interventies, somatisch en medicamenteus en diagnos­tisch, dienen motivationele interventies beschikbaar te zijn. Daarnaast zijn aantrekkelijke interventies en ondersteuning nodig op het terrein van diëtetiek en lichaamsbeweging, en ondersteuning bij het stoppen met roken. Deze interventies, mits consequent en langdurig toegepast (met herhalingsoefeningen), zijn effectief.

Inleiding

Deze module behandelt de lichamelijke gezondheidsaspecten van mensen met schizofrenie.

 

Lichamelijke gezondheid

Patiënten met een schizofrenie hebben een slechtere lichamelijke gezond­heid (Marder, 2004). Dit leidt tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Brown et al., 2010; Goff et al., 2005; Saha et al., 2007; Tiihonen, 2009). Er zijn aanwijzingen dat de mortaliteit vergeleken met de algemene bevolking toeneemt, hetgeen duidt op onderbehandeling. Het betreft een uiteenlo­pende reeks van aandoeningen die in verhoogde frequentie voorkomt bij schizofrenie (Leucht et al., 2007; Meyer & Nasrallah, 2003). Het gaat om cardiovasculaire aandoeningen, copd, infecties en endocriene stoornissen, maar ook kanker, met uitzondering van longkanker (Osborn, 2007; Oud, 2009). Een schatting is dat 50% van de patiënten met een chronisch beloop een lichamelijk gezondheidsprobleem heeft (De Hert, 2010; Loonen, 2003; Schorr et al., 2010). De oorzaken van deze verhoogde frequentie van licha­melijke aandoeningen zijn complex. Sommigen schrijven een hoge variantie toe aan antipsychotica, maar dat is een te simpele voorstelling van zaken.

 

Verhoogde risico’s

Patiënten met schizofrenie hebben een verhoogde kans op diabetes, ook als ze nog nooit behandeld zijn (Cohen, 2005, Dixon et al., 2002, Osborn, 2008; Verna, 2009). Patiënten met schizofrenie hebben een leefstijl die gekenmerkt is door een verhoogd risico. Ze zijn inactiever, eten slechter, roken dikwijls en verkeren vaak in sociaal armoedige situaties. Daarnaast is er veelal sprake van alcohol- en drugsmisbruik en gebruiken ze antipsychotica. Antipsychotica zorgen voor een groter risico op het veroorzaken van dyslipidemie, suikerziekte en gewichtstoename (Allison, 2001; Newcomer, 2007; Smith et al., 2008; Tarricone, 2010). Het gaat echter niet alleen om verhoogd risico samenhangend met de endocriene afwijkingen, maar ook om bewegingsstoornissen, veranderingen in het QT-interval, veran­deringen in het speeksel, gastro-intestinale en urogenitale stoornissen en veranderingen in de menstruele cyclus (Cahn et al., 2008).

 

De metabole afwijkingen kunnen zich reeds op jonge leeftijd voordoen. Dit blijkt onder meer uit studies van Jerrel (2008). Aanvullend bewijs dat de (genetische) kwetsbaarheid voor de psychose zelf een belangrijke rol speelt, blijkt onder meer uit onderzoek dat gedaan is bij verwanten van patiënten. Deze hebben een verhoogd risico op diverse somatische aandoe­ningen. Het familiair voorkomen van schizofrenie leidt tot een verhoogde prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen bij verwanten (Melkersson, 2009).

 

Metaboolsyndroom

In cohorten van patiënten met schizofrenie komt het metaboolsyndroom (ATP-iii-criteria) ongeveer driemaal zo vaak voor als in een vergelijkbare controlegroep. Het metaboolsyndroom is een pragmatisch concept van kenmerken van patiënten die leiden tot verhoogd cardiovasculair risico, zoals buikomvang, cholesterol- en triglyceridenfractiekenmerken, bloeddrukwaarden en nuchtere bloedsuikerspiegel. Ook de incidentie is bestu­deerd: zo vond Schorr in Noord-Nederland een incidentie van 14%, maar in haar studie bleek ook dat het metaboolsyndroom een jaar later bij 32% van de patiënten verdwenen was. Het is niet aannemelijk dat dit alleen toe te schrijven is aan ingestelde interventies. Wel werd in een andere studie door Van Oven (2008) vastgesteld dat met ingrijpen met antihypertensiva, statines en antidiabetica dezelfde resultaten konden worden bereikt als in een controlepopulatie, bevestigd door Landry (2008) en Hanssens et al. (2007). In een systematisch overzicht van Weinmann et al. (2009) komt minder eenduidigheid over de rol van nieuwe antipsychotica bij cardiovas­culair risico naar voren dan in het algemeen wel aangenomen wordt. Zie ook de modules over 'biologische behandeling'.

 

Gewichtstoename

Gewichtstoename doet zich vaker (30-35%) voor bij de tweedegeneratieantipsychotica (Tarricone, 2010) dan bij patiënten met een eerstegeneratieantipsychoticum. Vooral olanzapine en clozapine worden genoemd, ofschoon de meerderheid van de patiënten die hierop worden ingesteld, niet of aanvaardbaar in gewicht toeneemt. Aripiprazoltoepassing is niet geassocieerd met gewichtstoename. Het is vaak niet te voorspellen hoe patiënten reageren op de verschillende typen antipsychotica: farmacogenetische verschillen spelen hierbij een rol (Marder et al., 2004; Mulder, 2007). Gewichtstoename en stijging van de bloedsuikerspiegel kunnen zich al snel na het starten van de behandeling voordoen, vandaar dat gewichtscon­trole aanvankelijk wekelijks en later maandelijks geboden is. Initiële snelle gewichtstoename voorspelt ernstige gewichtstoename op een later tijdstip (Kinon, 2005). Ook herhaalde controle van de buikomvang is aangewezen, evenals herhaling van de anamnese gericht op hyperglykemie. Het is onduidelijk of gewichtstoename dosisafhankelijk is (Simon et al., 2009).

 

Het familiair voorkomen van suikerziekte, obesitas en cardiovasculaire aandoeningen betreft belangrijke voorspellende risicofactoren.

 

Leefstijlprogramma’s

Leefstijlprogramma's inclusief dieetmaatregelen zijn geboden. Een systema­tische review van Alvarez, Jimenez et al. (2008) en Faulkner et al. (2007) en van de Diabetes Prevention Program Research Group (2002; 2009) naar de effecten van individuele en groepsinterventies, cognitieve gedragstherapie, diëtetiek en lichaamsbeweging, toont aan dat de behandeling effectiever is op gewichtsafname dan het inzetten van medicamenteuze interventies, dat dit soort programma's kosteneffectief is en door de patiënten geap­precieerd wordt. Vanzelfsprekend moet de patiënt geadviseerd worden te stoppen met roken en dienen in de regio voorzieningen ter ondersteuning daarbij aanwezig te zijn.

 

Regelmatige somatische screening

Vanwege de hoge prevalentie van de somatische morbiditeit en het feit dat deze zich vaak al op jonge leeftijd voordoet, is regelmatige screening geboden (Cahn et al., 2008; De Hert et al., 2009; Meyer & Nasrallah, 2003; De Naijer et al., 2005). Op dit moment wordt in de meeste landen een jaar­lijkse screening adequaat geacht. Bij mensen bij wie afwijkingen zijn vast­gesteld, dienen deze met de beschikbare behandelprotocollen nauwgezet te worden gevolgd. De effectiviteit en doelmatigheid van somatische screening is nog niet goed onderzocht. De noodzaak van somatische screening wel: die wordt door alle auteurs van deze richtlijn onderschreven en toege­licht. De enige beschikbare studie (Brunero, 2009) schiet tekort. De vraag is door wie de screening en interventies uitgevoerd moeten worden.

 

Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de waardering en effectivi­teit van de somatische screening in de huisartsenpraktijk versus die in de tweede lijn. In de tweede lijn wordt op verschillende plaatsen momenteel gescreend en de adherence daarvan is 75%. Dat is toch een laag percentage, omdat juist zorgwekkende zorgmijders en mensen met weinig ziekte-inzicht wellicht juist behoren tot een risicogroep vanwege leefstijl.

De huisarts biedt een laagdrempelige screeningsmogelijkheid en wordt door ongeveer 55-65% van de patiënten bezocht op eigen initiatief of op initiatief van familie of ggz-hulpverleners. De contactfrequentie is hoog (Oud, 2009) en het ervaren stigma is hierbij laag (Group Geestkracht, 2010).

 

Uitvoering somatische screening

De uitvoering van somatische screening is een verantwoordelijkheid van degene die het antipsychoticum voorschrijft; de uitvoering van interven­ties is momenteel nog een punt van discussie. In ieder geval moet er een goede afstemming zijn tussen eerste en tweede lijn, waarbij men zich goed moet realiseren dat patiënten die de huisartsenpraktijk frequenteren, dit even trouw doen als patiënten uit andere groepen. Wellicht kan de patiënt zelf zijn voorkeur aangeven en door casemanagers begeleid worden naar de huisarts, de somatisch arts ggz of de gespecialiseerde verpleegkundige. Vanzelfsprekend kunnen familieleden ook deze begeleidende rol op zich nemen.

 

Huisartsen moeten op de hoogte zijn van de somatische complicaties die kunnen optreden bij mensen met schizofrenie en bij mensen die antipsychotica gebruiken. De NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement maakt een risicoschatting op grond van: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC-HDL-ratio. De indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt individueel en in gezamenlijk overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het risico op hart- en vaatziekten, de leeftijd en de levensverwachting, de familieanamnese, de leefstijl en de motivatie voor gedragsverandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling. Er zijn nog geen specifieke regels voor schizofreniepatiënten of patiënten die antipsychotica gebruiken, hoewel de kans op morbiditeit verhoogd is en de levensver­wachting van deze patiënten sterk verkort is (Tiihonen et al., 2009). Men kan vooralsnog bij toepassing van de NHG-standaard de leeftijd van een patiënt met antipsychotica met vijftien jaar verhogen. Screening dient vanaf het begin van de psychose plaats te vinden.

 

Inbedding somatische screening in routine outcome monitoring

Tot de routine outcome monitoring behoren ook domeinen die samen­hangen met andere zorgbehoeften. Dat betreft de symptomen, sociaal functioneren, ervaren kwaliteit van leven op alle domeinen, familiair risico, bijwerkingen van behandelingen, doorgemaakte behandelingen, bewegingsstoornissen, activiteitenniveau, gewicht en buikomvang, lengte, bloeddruk, pols, nuchtere vet- en suikerwaarden en tevredenheid met zorg (Cahn et al., 2008). Onlangs werd nationaal consensus bereikt over aan te bevelen ROM-instrumenten (Mulder et al., 2010). Zie ook de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' en 'zorg, begeleiding en ervarings-deskundigheid'. Aan de routine outcome monitoring kan een bespreking van het behan­delplan voor het komende jaar worden gekoppeld. Dit kan vervolgens worden toegestuurd aan de huisarts, aan de patiënt zelf en desgewenst aan de familie of naastbetrokkenen. Indien de monitoring wijst op patho­logie, moet de huisarts hiervan op de hoogte worden gesteld. De eerste en tweede lijn moeten met elkaar afstemmen, wie de behandeling zal uitvoeren. Dat zal een somatisch arts ggz, een internist of de huisarts zijn. De tweede lijn kan ook overwegen om een minder risicovol antipsychoticum voor te schrijven, ook tegen bewegingsstoornissen of gewichtstoename, dyslipidemieën, of diabetes (Schorr et al., 2010).

 

Behandeling van somatische uitkomsten

In ieder geval dient de behandeling door een somatisch arts te gebeuren en niet door de psychiater. Dit geldt natuurlijk niet voor het voorschrijven van een ander antipsychoticum. Indien de behandeling van de genoemde afwij­kingen in de tweede lijn gebeurt, dient de eerste lijn van alle wijzigingen nauwgezet op de hoogte te worden gesteld. Het ligt voor de hand om ook de apotheker nauw bij het beleid te betrekken met het oog op ongewenste interacties, voorlichting, overleg bij overconsumptie, en bij non-compliance. In geval van cognitieve functiestoornissen en te verwachten non-compliance wordt na overleg met de patiënt de familie erbij betrokken.

 

Tandheelkundige zorg

Patiënten hebben ook adequate tandheelkundige zorg nodig, omdat antipsychotica de stofwisselingen in het speeksel nadelig kunnen beïnvloeden, waardoor vaker parodontitis ontstaat. Het is ook verstandig om samenwer­king met de familie te zoeken en ook deze voor te lichten over verhoogde risico's.

 

Overige aspecten

Vanzelfsprekend moeten patiënten en familieleden uitgebreid worden voorgelicht over somatische comorbiditeit, tijdens psycho-educatie en tijdens de behandeling. De somatische screening dient, om redenen van efficiëntie en de belasting voor patiënten, gecombineerd te worden met noodzakelijke andere controles, zoals bij lithium- en clozapinegebruik en gangbare preventieve screening (bevolkingsonderzoek) op borst-, baarmoederhals-, prostaat- en darmkanker. Het schema van De Hert et al. (zie figuur 8.1) kan nuttig zijn. Hierin is ook voorzien in de screening op hyperglykemie die kan optreden in de aanvangsfase van de behande­ling met antipsychotica. Maar volledig, alle comorbiditeit dekkend, is het schema nog niet. Bij de metabole parameters is duidelijk dat voor de doelgroep geen enkel schema precies de juiste cut-offlichaamswaarden kan weergeven. Het stroomschema van De Hert et al. (2010) geniet internati­onaal draagvlak, mede omdat er rekening wordt gehouden met de groep patiënten waarbij diabetes reeds is vastgesteld.

 

Tabel 8.3 Abnormale waarden voor belangrijke meetbare risicofactoren van cardiovasculaire ziekte (De Hert et al., 2010)

Factor

 

Abnormale waarde

 Lipiden

Nuchter glucose

Afwijkend nuchtere glucose: tussen 110 en 125 mg/ dl (6,1 en 7 mmol/l).

Diabetes: > 126 mg/dl (7,0 mmol/l).

 Totale cholesterol

Zonder diabetes: > 190 mg/dl (5 mmol/l). Diabetes: > 175 mg/dl (4,5 mmol/l).

LDL-cholesterol

Zonder diabetes: > 115 mg/dl (3 mmol/l). Diabetes: >100 mg/dl (2,5 mmol/l).

Bloeddruk

Zonder diabetes: > 140/90 mmHg. Diabetes: > 130/80 mmHg.

 

Nota bene

Een somatische anamnese en lichamelijk onderzoek dienen vanzelfspre­kend ook plaats te vinden zo snel mogelijk na het eerste contact bij de eerste psychose. Uitgesloten dienen te worden aandoeningen die oorzaak of mede oorzaak van de psychose kunnen zijn. We denken aan (hersen­tumoren, infecties, degeneratieve neurologische aandoeningen, endocriene afwijkingen, porfyrie, bindweefselziekten, deficiënties, vergiftigingen, middelenmisbruik en sommige medicijnen (Wyatt, 2001). Een somatoneurologisch onderzoek is dus aangewezen, gecompleteerd met een hematologisch en bloedchemisch onderzoek. Ook urineonderzoek kan middelenmisbruik aan het licht brengen. Screening bij alcohol- en drugsmisbruik dient ook hepatitis en geslachtsziekten te omvatten. Op indicatie geschiedt aanvullend onderzoek zoals eeg, ecg en MRI. Neuropsychologisch onder­zoek geschiedt in een stabiele remissiefase en is gericht op cognitieve capa­citeiten bij taakuitvoering en functioneren. Zie ook de modules over 'diagnostiek van schizofrenie'.

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat patiënten met een psychose uit het schizofreniespectrum een verhoogd cardiovasculair risico hebben op mortaliteit.

A1: Saha et al. 2007; Tiihonen et al., 2009.

 

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat er een verhoogd extra risico op mortaliteit is bij een langetermijnblootstelling aan antipsychotica bij schizofreniepatiënten.

B: Weinmann et al., 2009.

 

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat het risico op metaboolsyndroom drie tot vier maal hoger is bij schizofreniepatiënten dan bij gezonde controles.

B: Saari et al., 2005.

Samenvatting literatuur

Somatische screening bij schizofreniepatiënten houdt in: lichamelijk onderzoek, anamnese en een aanvullend laboratoriumonderzoek. Het doel is verbeterde signalering van somatische problemen bij schizofreniepatiënten. De noodzaak blijkt uit prevalentieonderzoek. Er is in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar artikelen over de effectiviteit van somatische screening bij schizofrenie. Slechts twee artikelen zijn geselec­teerd als relevant voor somatische screening: één systematische review en één retrospectieve cohortstudie.

 

Weinmann et al. (2009) voerden een systematische review uit naar het effect van antipsychotica bij schizofrenie op mortaliteit. De review laat zien dat er weinig onderzoek is gedaan naar mortaliteit en antipsychotica. Er wordt enig bewijs gegeven voor de hypothese dat langetermijnblootstelling aan antipsychotica de mortaliteit onder schizofreniepatiënten beïnvloedt. Meer en robuuster onderzoek is nodig. Een mogelijke confounder is het grotere risico op somatische aandoeningen, vooral het metaboolsyndroom. Saari et al. (2005) voerden een retrospectieve cohortstudie uit naar het risico op het metaboolsyndroom bij schizofreniepatiënten tussen de 31 en 32 jaar. In een Fins cohort werden bij 5.613 mensen metingen (middelomtrek, triglycerides, hdl cholesterol, bloeddruk en glucose) gedaan om te controleren op de aan- of afwezigheid van het metaboolsyndroom. Er waren vier subcategorieën in het cohort: (1) schizofreniepatiënten, (2) andere functionele psychoses, (3) niet-psychotische aandoeningen en (4) een gezonde controlegroep. In de schizofreniegroep werd significant vaker het metaboolsyndroom gediagnosticeerd vergeleken met de controlegroep (19% versus 6%; p = 0,01). Het risico (oddsratio) op metaboolsyndroom in de schizofreniegroep was 3,7 (95%-BI 1,5-9,0) ten opzichte van gezonde controles, gecorrigeerd voor geslacht. De hoge prevalentie van het metaboolsyndroom bij een relatief jonge populatie schizofreniepatiënten benadrukt het belang van het voorschrijven van medicatie zonder, of met weinig metabole bijwerkingen. Het hoge risico op metaboolsyndroom maakt ook screenen op metabole bijwerkingen zeer belangrijk. 

Referenties

  1. Marder, S.R., Essock, S.M., Miller, A.L., Buchanan, R.W., Casey, D.E., Davis, J.M., et al. ( 2004). Physical health monitoring of patients with schizophrenia. The American journal of psychiatry, 161(8), 1334-1349.
  2. Brown, S., Kim, M., Mitchell, C., & Inskip, H. (2010). Twenty-five year mortality of a community cohort with schizophrenia. The British journal of psychiatry, 196(2), 116-121.
  3. Goff, D.C., Sullivan, C.M., Mc Evoy, J.P., Meyer, J.M., Nasrallah, H.A., Daumit, G.L., et al. (2005). A comparison of ten year cardiac risk estmates in schizophrenia patients from the CATIE study and matched controls. Schizophrenia research, 30(1), 45-53.
  4. Saha, S., Chant, D., & McGrath, J. (2007). A systematic review of mortality in schizophrenia: Is the differential mortality gap worsening over time? Archives of generalpsychiatry, 64(10), 1123-1131.
  5. Tiihonen, J., Lönnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Niskanen, L., Tauskanen, A., et al. (2009a). 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: A population-based cohort study (FIN11 study). Lancet, 374(9690), 620-627.
  6. Leucht, S., Burkard, T., Henderson, J.H., Maj, M., & Sartorius, N. (2007). Physical illness and schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press.
  7. Leucht, S., Burkard, T., Henderson, J., Maj, M., & Sartorius, N. (2007) Physical illness and schizophrenia: A review of the literature. Acta psychiatrica Scandinavica, 116(5), 317-333.
  8. Meijer, J.M., & Nasrallah H.A. (2003). Medical illness and schizophrenia. Washington, DC: American Psychiatric Association.
  9. Osborn, D.P., Levy G., Nazareth, J., Petersen, I., Islam, A., & King, M.B. (2007). Relative risk of cardiovascular and cancer mortality in people with severe mental illness from the United Kingdom's General Practice Research Database. Archives of general psychiatry, 64(2), 242-249.
  10. Oud, M. (2009). Zorg van de huisarts voor mensen met ernstige psychische stoornissen. Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen.
  11. Hert, M de., Dekker, J., Wood, D., Kahl, K., Holt, R., & Moller, H. (2010). Cardiovasculaire ziekte en diabetes bij mensen met een ernstige psychiatrische stoornis: Position statement van de European Psychiatric Association (EPA), ondersteund door de European Association for the Study of Diabetes (EASD) en de European Society of Cardiology (ESC). Tijdschrift voor geneeskunde, 66(6), 269-281.
  12. Loonen, A.J.M. (2003). Effectiviteit van somatische zorg voor de psychiatrische patiënt. COBO bulletin, 36(1), 30-32. of generalpsychiatry, 54(5), 453-63.
  13. Schorr, S.G. (2010). Drugsafety in patients with psychotic disorders (pp. 30-40). Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen.
  14. Cohen, P. (2005). Diabetes mellitus in schizophrenia andschizoaffective disorder: An latrogenic or endogonicproblem? Proefschrift. Rijksuniversiteit Utrecht.
  15. Osborn, D.J.P., Wright, C.A., Levy, G., King, M.B., Deo, R., & Nazareth, I. (2008). Relative risk of diabetes, dyslipidaemia, hypertension, hypertension and the metabolic syndrome in people with severe mental illnesses: Systematic review and meta-analysis. BMCpsychiatry, 8, 84.
  16. Verna, S.K., Subramaniam, M.B., Liew, A., & Poon, L.Y. (2009). Metabolic risk factors in drug naive patients with first episode. The Journal of clinical psychiatry, 70(7), 997-999.
  17. Alisson, D.B., & Casey, D.E. (2001). Antipsychotic-induced weight gain: A review of the literature. The Journal of clinical psychiatry, 62(Suppl. 7), 22-31.
  18. Newcomer, J.W. (2007). Antipsychotic medications: Metabolic and cardiovascular risk. The Journal of clinical psychiatry, 65(Suppl. 4), 8-13.
  19. Smith, M., Hopkins, D., Peveler, R.C., Holt, R.I., Woodward, M., & Ismail, K. (2008). First- v. second-generation antipsychotics and risk for diabetes in schizophrenia: Systematic review and meta-analysis. The British journal of psychiatry, 192(6), 406-411.
  20. Tarricone, I., Ferrari Gozzi, B., Serretti, A., Grieco, D., & Berardi, D. (2010). Weight gain in antipsychotic-naive patients: A review and meta-analysis. Psychological medicine, 40(2), 187-200.
  21. Cahn, W., Ramlal, D., Bruggeman, R., Haan, L. de, Scheepers, F.E., Soest, M.M. van, et al. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties van antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie, 50(9), 579-591.
  22. Jerrel, J.M., & McIntyre, R.S. (2008). Adverse effects in children and adolescents treated with antipsychotic medications. Human psychopharmacology, 23(4), 283-290.
  23. Melkersson, K. (2009). Familial and sporadic schizophrenia: A comparison of somatic diseases and abuse in patients and their relatives. Acta neuropsychiatrica, 21(1), 4-20.
  24. Oven, J.W. van, Doormaal, J.J. van, Slooff, C.J., Withaar, F., Klaver-Ritsma, A.P., Bakke, S.A., et al. (2008). Somatisch medische interventies bij schizofrenie- patiënten: Een praktische handleiding. Den Haag: Schizofreniestichting.
  25. Marder, S.R., Essock, S.M., Miller, A.L., Buchanan, R.W., Casey, D.E., Davis, J.M., et al. ( 2004). Physical health monitoring of patients with schizophrenia. The American journal of psychiatry, 161(8), 1334-1349.
  26. Mulder, H. (2007). CYP 206 andHTR2CK: Polymorphisims in psychiatric pharmacotherapie. Proefschrift. Rijksuniversiteit Utrecht.
  27. Kinon, B.J., Kaiser, C.J., Ahmed, S., Rotelli, M.D., & Kollack-Walker, S. (2005). Association between early and rapid weight gain over olanzapine therapy in patients with schizophrenia and related disorders. Journal of clinical psychopharmacology, 25(3), 255-258.
  28. Simon, V., Winkel, R. van, Hert, M de. (2009). Are weight gain and metabolic side effects of atypical antipsychotics dose dependent? A literature review. The Journal of clinical psychiatry, 70(7), 1041-1050.
  29. Alvarez-Jiménez, M., Hetrick, S.E., Gonzalez-Blanch, C., Gleeson, J.F., & McGorry, P.D. (2008). Non pharmacological management of antipsychotic weight gain: Systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. The British journal of psychiatry, 193(2), 101-107.
  30. Faulkner, G., Cohn, T., & Remington, G. (2007). Interventions tot reduce weight gain in schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007(1), Article CD005148. The Cochrane Library Database.
  31. Diabetes Prevention Program Research Group. (2002). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle or metformin. The New England journal of medicine, 346(6), 393-403.
  32. Diabetes Prevention Program Research Group. (2009). 10-year follow up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet, 374(9702), 1677-1687.
  33. Hert, M de., Dekker, J.M., Wood, D., Kahl, K.G., Holt, R.I., & Möller, H.J. (2009a). Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness: Position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). European psychiatry, 24(6), 412-424.
  34. Nayer, A. de, Hert, M de., Scheen A., Gaal, L. van, & Peuskens, J. (2005). Belgian consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. International journal of psychiatry in clinicalpractice, 9(2), 130-137.
  35. Brunero, S., & Lamont, S. (2009). Systematic screening for metabolic syndrome in consumers with severe mental illness. International journal of mental health nursing 18(2), 144-150.
  36. Mulder, C.J., Gaag, M. van der, Bruggeman, R., Cahn, W., Delespaul, PA., Dries, P, et al. (2010). Routine outcome monitoring voor patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen: Een consensusdocument. Tijdschrift voor psychiatrie, 3, 169-181.
  37. Mulder, N., Gaag, M. van der, Bruggeman, R., Cahn, W., Delespaul, PA., Dries, P, et al. (2010). Routine outcome monitoring voor patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen: Een consensusdocument. Tijdschrift voor psychiatrie, 52(3), 169-179.
  38. Weinmann, S., Read, J., & Aderhold, V. (2009). Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: Systematic review. Schizophrenia research, 113(1), 1-11.
  39. Saari, K.M., Lindeman, S.M., Viili, K.M., Isohanni, M.K., Jarvelin, M.R., Laurén, L.H., et al. (2005). A 4-fold risk of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: The Northern Finland 1966 Birth Cohort study. The Journal of clinical psychiatry, 66(5), 559-563.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (kkcz), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.
 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (hit). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.