Multidisciplinaire samenwerkingsvormen

Deze module bespreekt ACT en de Nederlandse variant FACT, de acute (opnamevervangende) dagbehandeling en dagbesteding ondersteuning. Andere opties worden niet besproken, vanwege onvoldoende evidentie voor hun werkzaamheid op langere termijn en de cesuur in de continuiteit van zorg. Voor patiënten met een psychose geldt dat zij vaak zorg­behoeften op verschillende domeinen hebben: het gaat om symptomen, sociaal functioneren, ondersteuning, rehabilitatie en somatische zorg. Voorts fluctueren deze zorgbehoeften in aard en intensiteit. Voor veel patiënten in de ambulante zorg gaat het dus om multidisciplinaire en complexe zorg. Die zorg moet verleend worden vanuit een multidiscipli­naire samenwerkingsvorm die flexibel inspeelt op de wisselende zorgbe­hoeften, thuis en in de locatie van de instelling.

Omdat bij veel patiënten het ziektebesef en inzicht ontbreken en de aandoening gepaard gaat met ernstige negatieve symptomen, desorgani­satie en cognitieve functiestoornissen, is de zorg meestal actief outreaching (aan huis). De doelen zijn: continu en langdurig een vinger aan de pols te houden; snel en adequaat op zorgbehoeften reageren; het bereiken van een optimaal sociaal functioneren en kwaliteit van leven; en het terugdringen van opname en/of opnamedagen. In Nederland en elders zijn in deze ambulante zorg aan huis een aantal varianten bekend, waarvan ACT en FACT in ons taalgebied de bekendste zijn. De varianten verschillen in orga­nisatiegraad, caseload, zorg aan huis, beschikbare disciplines, teaminzet (shared caseload) en focus op praktische hulp (zie tabel 8.1). De belang­rijkste verschillen zitten in de coherentie van de teamorganisatie en/of van de organisatie, in de tijdsduur van de interventie, in de (shared) caseload, in beschikbaarheid bij crisis, in het leveren van praktische hulp gericht op overleving en rehabilitatie, en in de multidisciplinaire samenstelling van het team.

ACT en FACT

ACT is het verst in zijn ontwikkeling, vooral voor ernstige, chronisch recidiverende en/of medicatieontrouwe patiënten: zij hebben veel zorg­behoeften en een hoge crisisgevoeligheid. ACT is op vrijwel alle aspecten een evidence-based interventie in de Verenigde Staten. In Europa (Nederland) zijn de resultaten bescheidener: die betreffen ‘het in zorg houden’. ACT richt zich vooral op intensief zorgbehoeftige patiënten. Patiënten zijn echter lang niet altijd intensief zorgbehoeftig en de vraag kan zich voordoen welke voorziening de zorg dan moet geven. Om continuïteit van zorg te behouden, is daarom een Nederlandse variant ontwikkeld, functie-ACT: FACT. FACT integreert in één team de community-mental- health-teamaanpak met de ACT-functie bij crisis, (arbeids)rehabilitatie-inspanningen en verslavingsproblematiek bij patiënten. Zo garandeert FACT continuïteit van zorg en specialistische, psychosociale interventies, somatische zorg, rehabilitatie-inspanningen en waarneming van signalen voor een relaps. Van belang is dat ACT en FACT door hun multidiscipli­naire samenwerking ook een goed service delivery model vormen voor de overige richtlijnconforme interventies zoals cgt, psycho-educatie, somati­sche screening enzovoort. Indicatie en uitvoering van deze interventies in hetzelfde team bevorderen de continuïteit van behandelbeleid.

Er kan ook goed samengewerkt worden met geïndiceerde programma's binnen ambulante of semimurale settings: schotten tussen afdelingen worden hierdoor weggehaald. FACT includeert zo de opnamevervangende dagbehandeling en de intensieve psychiatrische thuiszorg en biedt meer mogelijkheden dan casemanagement (intensief en niet-intensief). Voor stabiele chronische patiënten kan een (secundaire) dagbehandeling of dagactiviteitencentrum (DAC) aangewezen zijn, al dan niet in combi­natie met een poliklinisch contact voor medicatiecontrole. Deze groep onderbrengen in een FACT-team biedt echter voordelen bij crisis en een periodieke, multidisciplinaire evaluatie en zo continuïteit van zorg gericht op rehabilitatie. Voor de praktijk verdient het dus aanbeveling alle nieuwe aangemelde patiënten in een FACT-of ACT-team onder te brengen. Deze teams zouden ook de instroom van ultrahoogrisicopatiënten op zich kunnen nemen.

Er zijn in Nederland ook voorstanders van separate teams voor de ACT- en de rehabilitatiefunctie omdat binnen de ACT de focus ligt op crisisinter­ventie en stabilisatie. Van deze variant is nog geen onderzoek beschikbaar. Er lijken nadelen, namelijk breuken in de zorg, aan deze scheiding van functies verbonden. Deze nadelen ontbreken in FACT. De FACT-variant kent enig onderzoek dat veelbelovende resultaten biedt. In twee gepu­bliceerde onderzoeken blijkt dat, mits volgens ACT Fidelity Scores uitge­voerd, FACT leidt tot minder opnames en van kortere duur (tweemaal); verbetering van symptomatische remissie (eenmaal) en kwaliteit van leven (eenmaal) en stabilisatie van symptomen (eenmaal) (Bak et al. 2007, 2008; Nugter & Bahler, 2008; Drukker & Maarschalkerweerd, 2008). Zie verder module 'Effect van Assertive Community Treatment'.

Implementatie van ACT en FACT

Er zijn op het moment van verschijnen van deze richtlijn ruim honderd FACT- of ACT-teams in Nederland. Verwacht wordt dat dit aantal zal toenemen. FACT is ook in ontwikkeling binnen de forensische psychiatrie en sommige FACT-teams werken transmuraal met ‘eigen' crisisbedden. Verder zijn er ook nog zogeheten vroegepsychoseteams (Thorup et al., 2005), ook wel VIP genaamd (Vroege Interventie Psychosen). Deze teams werken meestal conform de aanpak van ACT of FACT. Er zijn ook tien aangepaste vormen voor ouderen (Levin et al., 2008). FACT is op den duur beter te implementeren dan ACT, omdat ACT organisatorisch als afzonder­lijke functie ingebed moet worden in continue ambulante zorg, verspreid over instellingen, en niet in één team ondergebrachte hulpverleners betreft. De implementatie van FACT blijkt goed haalbaar. Daarbij dient aangete­kend te worden dat de klassieke organisatie (met polikliniek, dagkliniek en kliniek) een flinke reorganisatie moet ondergaan, wil men de FACT werkwijze centraal stellen (en bijvoorbeeld de kliniek als serviceverlenend aan de FACT-teams wil positioneren). Van groot belang is om daarbij alle hulpverleners die met de doelgroep werken, op enigerlei locatie bij elkaar te brengen en te verdelen over - liefst in de wijk gelokaliseerde - FACT- teams. Diverse grote organisaties hebben die stap inmiddels gezet. ACT vraagt soms een minder ingrijpende reorganisatie, vooral wanneer teams worden opgezet om tot nu toe niet bereikte ‘nieuwe' groepen te gaan bedienen. Soms worden ACT-teams in de openbare geestelijke gezond­heidszorg vanuit diverse organisaties gezamenlijk opgezet en bemenst. Dat roept specifieke problemen op.

Sterkte en zwakte van diverse organisatievormen

In tabel 8.1 en 8.2 is globaal de sterkte en zwakte van zorgorganisatievormen, dekking en efficiëntie gepresenteerd. De conclusie is dat, vanwege de veelomvattendheid en dekking, alleen ACT en FACT van belang lijken, waarbij men regionaal moet bepalen of om redenen van efficiëntie extra min of meer afzonderlijke ACT-teams noodzakelijk zijn, ingebed in hetzelfde zorgprogramma. Dit betreft vooral grootstedelijke gebieden (waar overigens al een onderverdeling is gemaakt tussen zogeheten vroege-interventieteams en ACT-teams). In overige gebieden kiest men vaak voor implementatie van FACT. Kortdurende crisisinterventie (< drie maanden) of casemanagement middels een op kantoor georganiseerd uitzend- of inhuurmodel zijn obsoleet. Continuïteit van zorg daarentegen en snelle inzet van diagnostiek, psycho-educatie van patiënten en naastbetrokkenen, cognitieve gedragstherapie, het stellen van rehabilitatiedoelen en traject­begeleiding maken deel uit van het opbouwen van een relatie op langere termijn. Zorg aan huis en dekkende zorg door één team - en dus niet de regie uitbesteden - zijn cruciale en essentiële ingrediënten van FACT en ACT (Burns et al., 2006, 2007).

Assertive community treatment (ACT) is in de jaren zeventig van de vorige eeuw aanvankelijk ontwikkeld als antwoord op de ziekenhuissluitingen in de westerse wereld. Het houdt een teamsgewijze organisatie van zorg­verlening in, die erop gericht is om contact te behouden met mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Zorgverlening kan blijven plaats­vinden; ziekenhuisopnames worden verminderd; het sociaal-maatschappelijk functioneren verbetert en de kwaliteit van leven neemt toe. ACT heeft de volgende kenmerken.

• Een multidisciplinair team is verantwoordelijk voor alle zorg voor een groep patiënten. In dit team zijn vertegenwoordigers uit diverse disciplines opgenomen: psychiater, psycholoog, psychotherapeut, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, hbo-verpleegkundige, ergotherapeut, arbeidsdeskundige, verslavingsdeskundige, en gezinswerker.
• Het team is verantwoordelijk voor het voortbestaan van de hulpverlenerrelatie.
• Er is 7 x 24-uurs beschikbaarheid en toegang tot diensten en opname.
• De caseload is klein (10-15).
• De contactfrequentie is hoog.
• De meeste zorg geschiedt aan huis.
• De nadruk ligt op zelfmanagement van ziekte en op praktische hulp. 

Wetenschappelijke onderbouwing

Omdat binnen de Nederlandse variant FACT een volwaardige ACT-aanpak kan worden geboden, bezien we de werkzaamheid voor beide vormen, te benoemen als ACT of FACT. In het volgende gaan we ook kort in op drie subgroepen: mensen met een dubbele diagnose, mensen met een eerste-episodepsychose en ouderen. Assertive Community Treatment (ACT) is een evidence-based behandelvorm voor mensen met ernstige, meervou­dige psychiatrische problematiek. ACT wordt gekenmerkt door een lage caseload, teambenadering, actieve en desnoods ongevraagde hulp en een geïntegreerde behandeling van crisisinterventie, rehabilitatie en casemanagement. ACT richt zich vooral op intensief zorgbehoeftige patiënten.

Niet alle patiënten hebben een intensieve behandeling nodig. Om in derge­lijke gevallen continuïteit van zorg te behouden, is een Nederlandse variant ontwikkeld, Functional Assertive Community Treatment (FACT). FACT integreert in één team de community-mental-health-team-aanpak met de ACT-functie bij crisis en voorts, vanwege een multidisciplinaire aanpak, ook (arbeids)rehabilitatie-inspanningen en de aanpak van verslavingspro­blematiek bij patiënten.

Voor de multidisciplinaire richtlijn is in de wetenschappelijke litera­tuur gezocht naar artikelen over de effectiviteit van ACT of FACT bij de behandeling, revalidatie en rehabilitatie van patiënten met schizofrenie of een verwante psychose, of subgroepen daaruit, zoals patiënten met een eerste psychose of comorbiditeit. Van twee systematische reviews, één meta-analyse en elf relevante RCT's werd de volledige tekst bekeken. Eén systematische review (Meyer, 2007) en vijf RCT's (Craig, 2004; Jeppesen, 2005; Kenny, 2004; Odom, 2005; Petersen, 2005) waren van onvoldoende kwaliteit, onderzochten geen relevante uitkomstmaten of waren al meege­nomen in de systematische reviews. In totaal werden er één systematische review, één meta-analyse en zes RCT's bestudeerd ter beantwoording van de uitgangsvraag over de effectiviteit van ACT en/of FACT.

In de systematische review en metaregressie van Burns et al. (2007) werd het effect onderzocht van intensive casemanagement op het reduceren van ziekenhuisopname bij mensen met ernstige psychiatrische aandoe­ningen. De auteurs vonden 29 RCT's (totaal 5.961 patiënten), verdeeld over 52 onderzoekscentra. Met een fidelityscale is voor elke RCT bekeken in hoeverre de intensive casemanagementtherapie lijkt op het ACT-model. De therapie werd beoordeeld met twee subschalen, namelijk voor team structure and organisation en team membership.

De meta-analyse laat zien dat er een klein, statistisch significant effect was van de intensive casemanagementtherapie in vergelijking met de controlebehandeling (MD -0,46; 95%-BI -0,84- -0,08; p = 0,019). Er was wel hete­rogeniteit tussen de verschillende onderzoekscentra en studies. Het effect van intensive casemanagement was verwaarloosbaar bij een lage score voor loyaliteit aan de teamorganisatie. Metaregressie heeft aangetoond dat hoe meer een casemanagementteam is georganiseerd als een assertive outreach team, hoe beter het is in het reduceren van de opnameduur in het zieken­huis. De regressiecoëfficiënt toonde een vermindering van gemiddeld 0,44 (SD 0,14; 95%-BI -0,72--0,017) opnamedagen in het ziekenhuis per maand voor elke punt verhoging in de organisatieschaal. Intensive casemanagement reduceerde ziekenhuiszorg het meeste in studies met een hoog ziekenhuisgebruik bij baseline (regressiecoëfficiënt -0,23; SE 0,07; 95%-BI -0,36--0,09; p = 0,001). De auteurs vermelden dat het wellicht niet nodig is het gehele ACT-model toe te passen om een vermindering in het aantal ziekenhuisopnames en duur van de opname te behalen. De effectiviteit van de intensive casemanagement is het grootst wanneer het team volgens het ACT-model georganiseerd is.

In een meta-analyse van Coldwell en Bender (2007) is de effectiviteit van ACT onderzocht voor de rehabilitatie van daklozen met een ernstige psychiatrische aandoening. De auteurs vonden zes RCT's (totaal 921 patiënten) en vier observationele studies (totaal 4.845 patiënten). De observationele studies zijn niet verwerkt in de evidencetabel, vanwege de lagere bewijskracht. ACT zorgde voor een significante verbetering in een stabie­lere woonsituatie bij 37% van de patiënten (95%-BI 18%-55%; p < 0,01) en 26% symptoomreductie van een ernstige psychiatrische aandoening of aandoeningen, vergeleken met een standaardbehandeling in deze doel­groep (95%-BI 7%-44%; p = 0,006). De resultaten voor het aantal zieken­huisopnames en duur van de opnames waren niet significant verschillend voor ACT en de controlebehandeling (MD 10%; SD 0,09; 95%-BI -7%-27%; p = 0,24). De ziekenhuisopnamedata waren heterogeen (χ2 = 6,16; df = 3; p > 0,10), de random-effectsmethode is toegepast. Volgens de auteurs verklaart dit waarom er geen verschil is gevonden tussen beide groepen. Vanwege deze heterogeniteit wordt aanbevolen om in de toekomst in studies een uniforme uitkomstmaat voor ziekenhuisopname te hanteren voor deze doelgroep, namelijk aantal dagen in het ziekenhuis. De auteurs conclu­deren dat ACT effectief lijkt te zijn in de verbetering van de woonsituatie en symptoomreductie van een ernstige psychiatrische aandoening of aandoe­ningen vergeleken met standaardbehandeling.

Sytema e.a (2007) onderzochten de effectiviteit van ACT bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening in Winschoten in Nederland. In een open RCT met 118 ernstige psychiatrische patiënten werd aan 59 deelnemers de ACT-behandeling toebedeeld en 59 deelnemers ontvingen standaard geestelijke gezondheidszorg gedurende maximaal 24 maanden. ACT zorgde voor een significante reductie in het verliezen van contact met de patiënt vergeleken met standaardzorg (Peto: OR 0,10; 95%-BI 0,03­0,33). ACT reduceerde niet het gebruik van ziekenhuiszorg en leidde niet tot klinische of functionele verbeteringen en meer tevredenheid over de behandeling. De resultaten gelden mogelijk niet voor patiënten met een eerste-episodepsychose of patiënten in stedelijk gebied. De auteurs vermelden dat de potentie van de ACT-behandeling, het beter behouden van contact met de patiënt, erg belangrijk is voor deze doelgroep.

McHugo et al. (2004) vergeleken twee behandelprogramma's, Parallel Housing Services (PHS) gebaseerd op het ACT-model en het programma Integrated Housing Services (IHS) gebaseerd op clinical casemanagement, op effectiviteit bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening en een hoog risico om dakloos te raken. In een RCT werden 121 deelnemers maximaal achttien maanden gevolgd. Er werden vragenlijsten afgenomen na zes, twaalf en achttien maanden.

Beide programma's waren effectief in het verbeteren van de woonsituatie en andere uitkomsten, zoals psychiatrische symptomen en tevredenheid. Er waren meer voordelen van IHS bovenop PHS voor de behandeling van patiënten uit deze doelgroep. Er waren meer verbeteringen te zien in de IHS-groep voor de proportie van dagen dakloosheid (groepeffect: F = 6,07; p < 0,05; tijdeffect: F = 23,80; p < 0,05), een stabiele woonsituatie (groepef­fect: F = 5,99; p < 0,05; tijdeffect: F = 40,59; p < 0,01), psychiatrische symp­tomen (groepeffect: F = 11,94; p < 0,01; tijdeffect: F = 6,26; p < 0,05) en algemene tevredenheid (groepeffect: F = 6,35; p < 0,05; tijdeffect: F = 7,30; p < 0,05). Er is geconcludeerd dat beide programma's effectief waren in het verbeteren van de woonsituatie en andere uitkomsten gedurende acht­tien maanden. Wel waren er meer voordelen van IHS bovenop PHS voor de behandeling van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening met een hoog risico om dakloos te raken, vooral voor het verbeteren van de woonsituatie en psychiatrische symptomen. De auteurs vermelden dat een betere integratie tussen klinische en woonservices, en beter en meer gebruik van begeleid wonen, leidt tot een langduriger stabiele woonsituatie. Zie ook de modules over 'rehabilitatie en participatie per levensgebied'. 

Gold et al. (2006) onderzochten in eerste instantie drie behandelpro­gramma's, ACT, het Individual Placement en Support programma (IPS) en Supported Employment Program (SEP) onder patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Later zijn ACT en IPS samengevoegd tot het ACT-IPS-programma vanwege implementatieproblemen. Door de vernieuwde opzet van het onderzoek is de bewijskracht lager, omdat onder andere het randomisatieschema niet meer intact was. Significant meer ACT-IPS-participanten hadden een competitieve baan (χ2 = 20,5; p < 0,001; ES = 0,38) en verdienden meer geld (U = 3.551; z = 4,52; p = 0,001; ES = 0,70) vergeleken met de SEP-groep. De ACT-IPS-uitkomsten in landelijk gebied waren gelijk aan SEP-uitkomsten in stedelijk gebied. De auteurs doen de aanbeveling dat er een betere toegankelijkheid van educatie en banen nodig is voor het krijgen van een economische onafhankelijkheid en het ontwikkelen van een carrière. Zie ook de sectie over Psycho-educatie (PE) in het aanverwant 'Implementatie'.

Craig (2004) en Kenny (2004) zijn niet meegenomen in de update van deze multidisciplinaire richtlijn. De reden hiervoor is dat de eerste al is behan­deld in de metaregressie van Burns (2006), en het artikel waarop Kenny (2004) is gebaseerd al is meegenomen in de systematische review van Coldwell (2007).

Dubbele diagnose

Schizofrenie gaat vaak samen met andere psychiatrische aandoeningen, vooral met substance use disorder (SUD). In de vorige update van de multi­disciplinaire richtlijn (2005) kon geen aanbeveling worden gedaan om verslavingszorg te integreren in de psychiatrische zorg. Meer onderzoek was nodig. Morse et al. (2006) onderzochten de effectiviteit en kosten van Integrated Assertive Community Treatment (IACT) (n = 46) en Assertive Community Treatment Only (ACTO) (n = 54) vergeleken met een contro­legroep die standaardzorg aangeboden kreeg (n = 49). In totaal werden 149 dakloze, ernstige psychiatrische patiënten met een SUD (alcohol en/ of drugs) geïncludeerd in het onderzoek en gevolgd gedurende maximaal 24 maanden. Er was een significant effect van behandeling op aantal programmacontacten (F(2,143) = 40,87; p = < 0,001; p2 = 0,36) en aantal verslavingsbehandelcontacten (F(2,143) = 9,60; p < 0,001; p2 = 0,12). Participanten in de ACTO-groepen hadden meer programmacontacten dan de controle- en lACT-behandelgroepen, en participanten in het IACT-programma hadden significant meer contact dan de controlegroep. Voor verslavingsbehandelcontacten was er geen duidelijk verschil tussen ACTO en IACT. De participanten van beide behandelingen hadden wel meer verslavingsbehandelcontacten dan de controlegroep.

Er was ook een significant effect van behandeling op tevredenheid (F(2,144) = 3,46; p = 0,03; η2 = 0,05) en een stabiele woonsituatie (F(2,145) = 3,76; p = 0,03; η2 = 0,05). Participanten in IACT en ACTO waren meer tevreden en rapporteerden meer dagen in een stabiele woonsituatie verge­leken met standaardzorg. Er waren geen significante verschillen tussen de behandelingen voor psychiatrische symptomen en verslaving. Wel was er een significant effect van behandeling op totale kosten (F(2,146) = 4,00; p = 0,02; η2 = 0,05). De kosten voor IACT en standaardzorg lagen significant lager dan voor de ACTO-therapie. De auteurs vermelden dat de resultaten voor IACT en ACTO beide een gering bewijs geven voor de verbetering van het leven van dakloze mensen met zowel een ernstige psychiatrische aandoening als SUD. Odom (2005) onderzocht de effectiviteit van ACT-therapie op comorbide mentale aandoeningen en SUD. Deze ongepubli­ceerde RCT is niet opgenomen in de huidige richtlijn (lage kwaliteit).

Eerste-episodepsychose

Een andere subgroep binnen de ernstig psychiatrische patiënten is de groep met een eerste-episodepsychose. De Deense OPUS-trial onderzocht in een multicenter-RCT de effectiviteit van een geïntegreerde behandeling met ACT, programma's voor betrokkenheid van de familie en socialevaardigheidstrainingen (IT), vergeleken met de standaard geestelijke gezond­heidzorg. De publicatie van Petersen (2005) over de OPUS-trial wordt niet verder besproken, want deze is al opgenomen in de metaregressie van Burns (2007).

Thorup et al. (2008) onderzochten het effect van IT op negatieve, psycho­tische en wanordelijke symptomen bij patiënten met een eerste episode van een psychose in de OPUS-trial. Vanwege de loss to follow-up is er een mixed-modelanalyse uitgevoerd om de effecten van IT te onderzoeken. IT reduceerde significant negatieve symptomen (MD = -0,45; 95%-BI -0,67- -0,23) en psychotische symptomen, vooral hallucinaties (MD = -0,32; 95%-BI -0,58- -0,06). De auteurs vermelden dat het verschil in negatieve symptomen waarschijnlijk komt door de lagere doseringen van tweedegeneratieantipsychotica, een lager aantal opnames en de geïnte­greerde en gedifferentieerde aanpak. De intensieve psychosociale aanpak, inclusief de frequente contacten met medewerkers, psycho-educatie, socialevaardigheidstrainingen en de betrokkenheid van familie hadden ook een significant effect in het voordeel van de IT-groep. Voor wanordelijke symp­tomen zijn geen significante verschillen gevonden. De auteurs vermelden dat de geïntegreerde aanpak zeer belangrijk is: verschillende aspecten van deze aanpak dragen significant bij aan de reductie van de symptomen.

Ouderen

Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelingen bij ouderen met ernstige psychiatrische aandoeningen. Levin (2008) onder­zocht de effectiviteit en kosten van het Program Assertive Community Treatment (PACT) in patiënten boven de 50 jaar. In totaal zijn data van 42 ouderen na een jaar lang behandeling retrospectief geanalyseerd, zonder controlegroep. De bewijskracht van deze studie is door het ontbreken van de controlegroep zeer laag. Het aantal contacten (gemiddeld 3,9 contacten per week) was sterk gecorreleerd met het aantal uren service (r -0,89). De meerderheid van de contacten betrof rehabilitatiecontacten; contacten ten behoeve van crisisinterventie kwamen het minste voor. Dit reflecteert de filosofie van het programma en het aantal uren service. De auteurs vermelden dat ondanks de beperkingen van de studie er een suggestie is dat PACT een veelbelovend model is voor de specifieke oudere doelgroep. De auteurs hopen dat dit artikel een leidraad is voor mensen die dit type programma willen proberen.