Psychomotorische - en bewegingstherapie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat is het effect van psychomotorische therapie en bewegingstherapie? 

Aanbeveling

Psychomotorische therapie en bewegingsactivering zijn een behandeloptie bij overgewicht, bij een slechte lichamelijke conditie, bij spanningsklachten en bij ernstige negatieve symptomen zoals een vertraagde psychomotoriek.

 

Aanbeveling onderzoek en beleid

Onderzoek naar follow-upeffecten is wenselijk. Grotere gerandomi­seerde interventiestudies naar het effect van psychomotorische therapie op diverse aspecten van psychosociaal functioneren en psychopathologie zijn nodig vanwege inconsistente resultaten en beperkte kwaliteit van tot op heden uitgevoerd onderzoek.

Overwegingen

Omdat veel patiënten met schizofrenie een slechte fysieke gezondheid vertonen, zijn vormen van bewegingsactivering en psychomotorische therapie gewenst om deze te verbeteren en daarmee de mogelijkheden tot maatschappelijk herstel te bevorderen. Op dit moment is aangetoond dat bewegingsactivering een positief effect heeft op iemands gewicht; echter: de langetermijneffecten van dergelijke programma's zijn onbekend. Daarnaast is het van belang bij het aanbieden van bewegingsactivering en psychomotorische therapie te onderzoeken welke vormen, en in welke omvang en frequentie, ondersteunend zijn bij het gunstig beïnvloeden van maatschappelijk herstel en algemeen functioneren.

Inleiding

Bij patiënten met schizofrenie doet zich een aantal kenmerkende problemen voor die aanknopingspunten geven voor behandeling met psychomotorische therapie (PMT). De vijf belangrijkste aanknopingspunten zijn: een gestoorde lichaamsbeleving (n = 25: Du Bois, 1991), sedentair bewegingsgedrag, moeilijkheden in het omgaan met stress, psychomoto­rische stoornissen en somatische comorbiditeit (Vancampfort et al., 2009). Somatische comorbiditeit (Oud et al., 2009) en het metaboolsyndroom (De Hert, 2009). Deze vijf punten staan sterk in de belangstelling gezien het hoge percentage schizofreniepatiënten dat hieraan lijdt. Patiënten met schizofrenie hebben bovendien een geringer uithoudingsvermogen en een lagere fysieke belastbaarheid (n = 18: Deimel & Lohman, 1983). Psychomotorische therapie maakt gebruik van bewegingsgeoriënteerde en lichaamsgeoriënteerde methodieken. Bewegingsgerichte interventies zijn activiteiten die hun oorsprong hebben in het bewegingsonderwijs en sport en spel. Lichaamsgerichte methodieken zijn oefeningen gericht op lichaamsbewustwording zoals relaxatiemethoden en ademhalingsoefe­ningen (NVMPT, 2009). Bewegingsinterventies bestaan uit een scala aan interventies met verschillende doelstellingen, waarbij het letterlijk in bewe­ging komen van de patiënt als middel gebruikt wordt. De interventies zijn globaal in twee groepen te verdelen.

 

  1. Bewegingsactivering (zoals sport, oefening, conditietraining) gericht op het verbeteren van de algehele gezondheid (conditie, gewicht, soms ook welbevinden), waarbij doelstellingen op fysiek niveau doorgaans centraal staan.
  2. Psychomotorische therapie die zich richt op het verbeteren van het psychosociale functioneren en met als doelstellingen bijvoorbeeld de stemming verbeteren, het zelfbeeld verbeteren, interactievaardigheden ontwikkelen, en stressregulatie.

 

Ten slotte zijn er nog varianten van bewegingsinterventies die als een combinatie van bovenstaande vormen getypeerd kunnen worden (bijvoor­beeld runningtherapie).

Conclusies

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat psychomotorische therapie vergeleken met standaardzorg effecten heeft op psychomotorisch functioneren, reactietijd, globaal functioneren, fitness en mate van gespannenheid.

B: Apter et al., 1978; Lukoff 1986.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat dieet gecombineerd met bewegingsactivering leidt tot gewichtsafname en een afname van de bmi.

B: Kwon, 2006; Wu, 2007.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bewegingactivering geen consistente effecten heeft op psychopathologie en sociaal functioneren.

B: Kwon 2006; Scheidhacker, 1991.

C: Chamove, 1986.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat psychomotorische therapie in vergelijking met counseling leidt tot afname van negatieve symptomen tot vier maanden na de behandeling.

B: Röhricht, 2006.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat psychomotorische therapie in vergelijking met counseling geen effecten heeft op positieve symptomen en kwaliteit van leven.

B: Röhricht, 2006.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat yogatherapie in vergelijking met een fysiek bewegingsprogramma leidt tot afname van negatieve en depressieve symptomen (PANNS), een beter sociaal functioneren (SOFS) en een betere kwaliteit van leven (WHO Quality of Life).

B: Duraiswamy, 2007.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen meta-analyses over bewegingstherapie bij schizofrenie gepu­bliceerd. Wel zijn er vijf overzichtartikelen verschenen die betrekking hebben op psychomotorische therapie en bewegingsactivering bij schizo­frenie (Faulkner & Biddle, 1999; Langle et al., 2000; Maurer, 1987; Taylor et al., 1985; Tkachuk & Martin, 1999). De laatste is uit 2000; daarom heeft de werkgroep ook zelf gezocht naar recente beschikbare evidentie. Het litera­tuuronderzoek had als trefwoorden: ‘sport’, ‘sport therapy’, ‘physical education/training/recreation/therapy’, ‘physiotherapy, ‘movement therapy, ‘psychomotor therapy, ‘running therapy, ‘body oriented psychotherapy, ‘dance therapy, ‘Bewegungstherapie, ‘Körpertherapie, De geraadpleegde databases zijn Medline, PsyclNFO, Cinahl, SPORTDISCUS, ScienceDirect, en PMT Info Site.

 

Er zijn negen - veelal kleine - RCT's (Acil, 2008; Apter et al., 1978; Ball et al., 2001; Duraiswamy, 2007; Kwon, 2006; Lukoff et al., 1986; Rohricht, 2006; Scheidhacker et al., 1991; Smith & Figetakis, 1970; Wu, 2007) gepu­bliceerd en een aantal niet-gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken en niet-vergelijkende cohortonderzoeken (Andres et al., 1993; Chamove, 1986; Emck, 1997; Menza et al., 2004; Skrinar et al., 1992), gevalsbeschrijvingen (Adams, 1995; Faulkner & Sparkes, 1996; Pelham & Campagna, 1991) en interventiebeschrijvingen (Emck, 2000; Everts et al., 2002; Gordijn et al., 1975; Kuiper, 1997; Probst, 2001; Van Roozendaal, 1973; Sime, 1996; Slooff, et al., 1994).

 

De systematische search leverde nog meer treffers op, maar deze studies werden om verschillende redenen geëxcludeerd: geen RCT (Rohricht, 2009), schizofreniepatiënten waren controlegroep (Milan, 2007), aantal deelnemers (n = 10; Beebe, 2005; Archie, 2003) en inclusie omvatte niet alleen mensen met schizofrenie (Skrinar, 2005).

 

Psychomotorische therapie

Psychomotorische therapie (individueel of groepsgewijs) leidt, vergeleken met dans en gymnastiek, tot meer verbetering in psychomotorisch func­tioneren (body image, body stability, coördinatie, non-verbale expressie, bewegingsplanning en -organisatie, non-verbale communicatie), reactietijd en globaal functioneren (CGI: n = 30: Apter et al., 1978).

 

Een combinatie van bewegingsactiviteiten met yoga, meditatie, stressreductietraining en creatieve therapie, vergeleken met socialevaardigheidstraining, leidt tot een verbeterde fitness en stressreductie, maar niet tot verandering in zelfconcept of bloeddruk. Bij deze interventies wordt een afname van psychopathologie gevonden (n = 28: Lukoff et al., 1986).

 

In een studie van Rohricht (2006) werd lichaamsgeoriënteerde psycho­logische therapie (body-oriented psychological therapy, BPT) vergeleken met counseling (n = 45). Deelnemers van beide condities kregen twintig sessies aangeboden in tien weken tijd. BPT liet een significante afname zien op het gebied van de negatieve symptomen in vergelijking met de counse­ling groep. Dit verschil was bij de viermaandsfollow-up nog aanwezig. Op kwaliteit van leven en positieve symptomen werden geen significante verschillen gevonden.

 

Er is ook één studie verschenen waarbij yogatherapie (spierontspanningsoefeningen, asanas, ademhalingsoefeningen en relaxatietechnieken) vergeleken wordt met een fysiek trainingsprogramma (wandelen, joggen, diverse spierkrachtoefeningen in zittende en staande positie) (n = 61: Duraiswamy et al., 2007). Yogatherapie liet in vergelijking met psychomo­torische therapie (vier maanden aangeboden) een significante afname zien op negatieve en depressieve symptomen, sociaal functioneren en kwaliteit van leven.

 

In een vergelijkend onderzoek van mindere kwaliteit (gezien het niveau van de analyses: enkel binnen de eigen groep, geen intention-to-treat) liet een aerobicsprogramma (driemaal per week, tien weken lang) een signifi­cante afname zien op positieve en negatieve symptomen (saps en sans), Brief Symptom Inventory (BSI) en kwaliteit van leven binnen de experi­mentele groep (n = 30: Acil, 2008). Deze verschillen bleven uit binnen de controlegroep die standaardzorg kreeg.

 

Een combinatie van lichaamsgerichte methodieken leidde in een niet-vergelijkend cohortonderzoek tot relaxatie, gepaard gaand met een geringe uitval, en een positieve beoordeling door patiënten (fysieke metingen, zelfregistratie, n = 10: Andres et al., 1993). Psychomotorische therapie droeg bij aan het verwerven van stressmanagementvaardigheden in een niet-vergelijkend cohortonderzoek (n = 8: Emck, 1997).

 

Bewegingsactivering

Er zijn in de update twee nieuwe gerandomiseerde onderzoeken en een niet-gerandomiseerd vergelijkend onderzoek opgenomen die een ‘gewichtsmanagementprogramma' combineren met een dieet (Kwon, 2006; Menza, 2004; Wu, 2007). Wu (2007) richtte zich op schizofreniepatiënten die clozapine gebruiken en een hoge BMI hebben (> 27). Zij kregen een caloriearm dieet en deden driemaal per week aan sport (zestig minuten). De controlegroep kreeg standaardzorg. Veruit de meeste patiënten gingen wandelen. Er werden effecten gevonden op gewicht, BMI, taille- en heupomvang en op triclyceride en IGFBP-3. Kwon (2006) richtte zich juist op olanzapinegebruikers, die twaalf weken lang een gewichtsmanagementprogramma aangeboden kregen. Het programma had effect op het gewicht en op de bmi, niet op psychotische symptomen (PANNS) en kwaliteit van leven. Menza (n = 51; 2004) onderzocht patiënten die minimaal gedurende drie maanden behandeld zijn met een atypisch antipsychoticum en die een hoge bmi hadden (vanaf 26). Deelnemers kregen 52 weken lang een programma waarbij aandacht was voor voeding, oefeningen en gedragsthe­rapie. Het programma had effect op gewicht en de BMI.

 

Wandelen in combinatie met token-economy vergeleken met standaardzorg leidt tot gewichtsafname bij mannen. Er zijn geen effecten waarneem­baar bij lichamelijk onderzoek, bloedsamenstelling, urine, elektrocardio­gram, lichaamsvet, BMI, bloeddruk of psychiatrische symptomen (BPRS, SANS, HDRS, CGI) (n = 21: Ball et al., 2001). Paardrijden vergeleken met standaardzorg leidt tot een verbeterde psychiatrische conditie bij patiënten in het algemeen (BPRS: angst, depressie, denkstoornissen, vijandige gevoe­lens), maar heeft geen effect op negatieve symptomen (SANS), sociaal functioneren (observatieschaal van verpleegkundigen voor evaluatie van intramurale patiënten, NOSIE) of de zelfverzorging (n = 16: Scheidhacker et al., 1991).

 

Maximale belastingstraining vergeleken met standaardzorg leidt tot toename van kracht, maar niet tot veranderingen van de persoonlijkheid (Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), Draw-a-person Cornell-Cox-Health Inventory) (n = 20: Smith & Figetakis, 1970).

 

In cohortonderzoeken zijn de volgende bevindingen gedaan. Er zijn korte-termijneffecten van keep fit, zwemmen, bezigheidstherapie en tuinieren op sociaal functioneren bij opgenomen patiënten (NOSIE) en op bewegingsstoornissen, motorische retardatie en gespannenheid (n = 40) en deze effecten zijn het grootst bij patiënten van het vrouwelijke geslacht, met lage activiteit, overgewicht en minder ernstige psychiatrisch symptomen (Chamove, 1986). Kleine, maar significante veranderingen in fitness treden op, terwijl objectieve psychologische effecten afwezig zijn (Skrinar et al., 1992).

 

In gevalsbeschrijvingen is aangetoond dat beweging het fysieke en mogelijk ook het psychische functioneren verbetert en mogelijk ook slaappatronen en auditieve hallucinaties en welbevinden (Adams, 1995; Faulkner & Sparkes, 1996; Pelham & Campagna, 1991). Bij opgenomen patiënten in het algemeen (een derde van de patiënten met schizofrenie) is gevonden dat drie trainingen in vergelijking met één training per week leiden tot stemmingsverbetering en stijging van het gevoel van talent en/of prestatie (Beck Depression Inventory (BDI), Social Anxiety Scale (SAS), Grief Experience Inventory (GEI), HRDS) (n = 9: Conroy et al., 1982). Beweging bevor­dert het algemene cognitieve functioneren bij gezonde normale mensen (Cotman & Berchtold, 2002).

Referenties

  1. Du Bois, R. (1991). Körper erleben undpsychische Entwicklung. Göttingen: Hogrefe.
  2. Vancampfort, D., Knapen, J., Hert, M de., Deckx, S., Maurissen, K., & Probst, M. (2009). Een overzicht van de stand van zaken: Psychomotorische therapie bij schizofrenie. Tijdschrift voor vaktherapie, 5(4), 3-9.
  3. Oud, M. (2009). Zorg van de huisarts voor mensen met ernstige psychische stoornissen. Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen.
  4. Hert, M de., Schreurs, V., Vancampfort, D., & Van Winkel, R. (2009b). Metabolic syndrome in people with schziophrenia: A review. World psychiatry, 8(1), 15-22.
  5. Deimel, H., & Lohman, S. (1983). [Physical capacity of schizophrenic patients]. Die Rehabilitation, 22(2), 81-85.
  6. NVMPT. (2009). Beroepsprofiel psychomotorisch therapeut. Utrecht: Nederlandse vereniging voor Psychomotorische therapie.
  7. Faulkner, G., & Biddle, S. (1999). Exercise as an adjunct treatment for schizophrenia: A review of the literature. Journal of mental health, 8(5), 441-457.
  8. Langle, G., Siemssen, G., & Hornberger S. (2000). Die Rolle des Sports in der Behandlung und Rehabilitation Schizophrener Patienten. Die Rehabilitation, 39(5), 276-282.
  9. Maurer, Y. (1987). The body in psychiatric and psychotherapeutic treatment. Theoretical and applied studies: A review. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 138(3), 49-60.
  10. Taylor, C.B., Sallis, J.F., & Needle, R. (1985). The relation of physical activity and exercise to mental health. Public health reports, 100(2), 195-202.
  11. Tkachuk, G.A., & Martin, G.A. (1999). Exercise therapy for patients with psychiatric disorders: Research and clinical implications. Professional psychology: Research andpractice, 30(3), 275-282.
  12. Acil, A.A., Dogan, S., & Dogan, O. (2008). The effects of physical exercises to mental state and quality of life in patients with schizophrenia. Journal of psychiatrie and mental health nursing, 15(10), 808-815.
  13. Apter, A., Sharir, I., Tyano, S., & Wijsenbeek, H. (1978). Movement therapy with psychotic adolescents. The British journal of medicalpsychology, 51(2), 155-159.
  14. Ball, M.P., Coon, V.B., & Buchanan, R.W. (2001). A program for treating olanzapine-related weight gain. Psychiatrie services, 52(7), 967-969.
  15. Duraiswamy, G., Thirthalli, J., Nagendra, H.R., & Gangadhar, B.N. (2007). Yoga therapy as an add-on treatment in the management of patients with schizophrenia: A randomized controlled trial. Acta psychiatrica Scandinavia, 116(3), 226-232.
  16. Kwon, J.S., Choi, J.S., Bahk, W.M., Yoon, K.C., Hyung Kim, C., Chul, S.Y., et al. (2006). Weight management program for treatment-emergent weight gain in olanzapine-treated patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: A 12-week randomized controlled clinical trial. The Journal of clinicalpsychiatry, 67(4), 547-553.
  17. Lukoff, D., Liberman, R.P., & Nuechterlein, K.H. (1986). Symptom monitoring in the rehabilitation of schizophrenic patients. Schizophrenia bulletin, 12(4), 578-602.
  18. Lukoff, D., Wallace, C.J., Liberman, R.P., & Burke, K. (1986). A holistic program for chronic schizophrenic patients. Schizophrenia bulletin, 12(2), 274-282.
  19. Röhricht, F., & Priebe, S. (2006). Effect of body-oriented psychological therapy on negative symptoms in schizophrenia: A randomized controlled trial. Psychological medicine, 36(5), 669-678.
  20. Scheidhacker, M., Bender, W., & Vaitl, P.(1991). The effectiveness of therapeutic horseback-riding in the treatment of chronic schizophrenic patients. Der Nervenartzt, 62, 283-287.
  21. Smith, W.C., & Figetakis, N. (1970). Some effects of isometric exercise on muscular strength, body-image perception and psychiatric symptomatology in chronic schizophrenics. American corrective therapy journal, 24(4), 100-104.
  22. Wu, M.K., Wang, C.K., Bai, Y.M., Huang, C.Y., & Lee, S.D. (2007). Outcomes of obese, clozapine-treated inpatients with schizophrenia placed on a six-month diet and physical activity programme. Psychiatric services, 58(4), 544-550.
  23. Andres, K., Bellwald, L., & Brenner, H.D. (1993). Empirische Untersuchung über leiboriëntierten Therapie mit schizophrenen Patienten. Zeitschrift fur klinische Psychologie, Psychopathologie undPsychotherapie, 41(2), 159-169.
  24. Chamove, A.S. (1986). Positive short-term effects of activity on behaviour in chronic schizophrenic patients. The British journal of clinical psychology, 25(Pt. 2), 125-133.
  25. Emck, C. (1997). Stress management training voor jongeren met psychotische stoornissen. Leuven: Acco.
  26. Menza, M., Vreeland, B., Minsky, S., Gara, M., Radler, D.R., & Sakowitz, M. (2004). Managing atypical antipsychotic-associated weight gain: 12-month data on a multimodal weight control program. The Journal of clinical psychiatry, 65(4), 471-477.
  27. Skrinar, G.S., Unger, K.V., Hutchinson, D.S., & Faigenbaum, A.D. (1992). Effects of exercise training in young adults with psychiatric disabilities. Canadian journal of rehabilitation, 5, 151-157.
  28. Adams, L. (1995). How exercise can help people with mental health problems. Nursing times, 91(36), 37-39.
  29. Faulkner, G., & Sparkes, A. (1996). Exercise as therapy for schizophrenia: An ethnographic study. Journal of sport & exercise psychology, 21(1), 52-69.
  30. Pelham, T.W., & Campagna, P.D. (1991). Benefits of exercise in psychiatric rehabilitation of persons with schizophrenia. Canadian journal of rehabilitation, 4, 159-168.
  31. Emck, C. (2000). Producten PMT voor mensen met psychotische stoornissen. In M. van Hattum, & G. Hutschemaekers (Red.), In beweging: De ontwikkeling van producten psychomotorische therapie (pp. 45-58). Utrecht: Trimbos¬Instituut.
  32. Everts, L., Fabius, M., & Gouwerok, A. (2002). Module psychotische stoornissen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie.
  33. Gordijn, C.C.F., Brink, C. van den, & Meerdink, P. (1975). Wat beweegt ons. Baarn: Bosch & Keuning.
  34. Kuiper, T. (1997). PMT en de negatieve symptomen van schizofrenie. Bewegen & hulpverlening, 14, 141-157.
  35. Probst, M. (2001). Psychomotorische therapie bij psychotische patiënten. In M. Probst & R.J. Bosscher (Red.), Ontwikkelingen in de psychomotorische therapie (pp. 91-107). Zeist: Cure & Care.
  36. Roozendaal, N.P. van. (1973). Een methode van bewegingsonderzoek in de psychiatrische inrichting. Den Haag: Jan Luitingh Fonds.
  37. Sime, W.E. (1996). Guidelines for clinical appliations of exercise therapy for mental health. In J.L. Raalte, & B.W. Brewer (Eds.), Exploringsports and exercisepsychology (pp. 159-187). Washington, DC: American Psychological Association.
  38. Slooff, C.J. (1994.). Revalidatiemodulen voor mensen met een schizofrenie. Assen: Licht en Kracht.
  39. Apter, A., Sharir, I., Tyano, S., & Wijsenbeek, H. (1978). Movement therapy with psychotic adolescents. The British journal of medicalpsychology, 51(2), 155-159.
  40. Kwon, J.S., Choi, J.S., Bahk, W.M., Yoon, K.C., Hyung Kim, C., Chul, S.Y., et al. (2006). Weight management program for treatment-emergent weight gain in olanzapine-treated patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: A 12-week randomized controlled clinical trial. The Journal of clinicalpsychiatry, 67(4), 547-553.
  41. Menza, M., Vreeland, B., Minsky, S., Gara, M., Radler, D.R., & Sakowitz, M. (2004). Managing atypical antipsychotic-associated weight gain: 12-month data on a multimodal weight control program. The Journal of clinical psychiatry, 65(4), 471-477.
  42. Cotman, C.W., & Berchtold, N.C. (2002). Exercise: A behavioral intervention to enhance brain health and plasticity. Trends in neurosciences, 25(6), 295-301.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (kkcz), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.
 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (hit). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.