Effect van psycho-educatie bij schizofrenie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat is het effect van psycho-educatie?

Aanbeveling

Psycho-educatie behoort onderdeel te zijn van iedere behandeling. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) vereist dat de patiënt geïnformeerd wordt over de stoornis, en de behandelmogelijkheden met daarbij de kansen op verbetering en op verslechtering. Psycho-educatie vormt een gemeenschappelijke taal voor behandelaar en patiënt, maar heeft geen effecten op medicatieadherence, symptomen, heropname, en terugval. Psycho-educatie kan dus het beste geïndividualiseerd gegeven worden, geleid door de vragen van de patiënt en gericht op het kunnen maken van keuzen in de behandeling.

  • Cursusgroepen zijn hiervoor niet geschikt.

Overwegingen

In de update van deze richtlijn is er een onderscheid gemaakt tussen psycho-educatie aan de patiënt en de educatie aan gezinnen (zie module 'Effect van gezinsinterventies'). Door dit onderscheid blijkt het effect van psycho-educatie bij patiënten met schizofrenie weggevallen op belangrijke uitkomstmaten als ziektewinst, terugval, heropname en medicatietrouw. Wel zijn er beperkte langetermijneffecten op sociaal functioneren en duur van heropnames. Goed behandelaarschap veronderstelt (krachtens de Wet op de Genees­kundige Behandelingsovereenkomst, de WGBO) echter goede voorlichting over de ziekte, de behandelmogelijkheden, de bijwerkingen en de gevaren van de behandeling. Op deze wijze is psycho-educatie in elke behandeling verweven. Psycho-educatie aan patiënten leidt wel tot meer kennis, maar leidt niet tot gezondheidswinst of een verbeterd sociaal functioneren. Het heeft geen invloed op medicatietrouw en op het aantal patiënten dat werd heropgenomen. Uitsluitend het aantal heropnames verminderde en de duur werd bekort met acht dagen.

 

Een probleem is het feit dat er vrij systematisch gevonden is dat meer ziekte-inzicht leidt tot een lagere kwaliteit van leven en een lage zelfwaar­dering. Dit verband wordt echter gemodereerd door zelfstigma (Staring et al., 2009). Het is om deze reden van belang bij psycho-educatie niet alleen meer kennis en inzicht te verschaffen, maar ook zelfstigmatisatie te voor­komen en hoop op een betere toekomst te verschaffen.

 

Er zijn goede ervaringen met het inschakelen van ervaringsdeskundigen bij psycho-educatie.

 

Subgroepanalyses uit de NICE-richtlijn tonen aan dat er nog geen uitspraken kunnen worden gedaan over de relatie tussen effectiviteit en de duur, het aantal aangeboden sessies en de gekozen opzet van de psycho-educatie.

Inleiding

Psycho-educatie wordt gedefinieerd als elk groepsprogramma of indivi­dueel programma met interactie tussen hulpverlener en patiënt, met als doel informatie te verstrekken over de ziekte en waarbij ook ondersteu­ning wordt geboden aan de patiënt, en strategieën om met de ziekte om te gaan. Bij de vorige richtlijn waren de studies naar psycho-educatie en gezinsinterventies nog samengevoegd. Voor deze richtlijn waren veel meer studies beschikbaar en zijn beide interventies los van elkaar onderzocht.

 

De oorsprong van psycho-educatie is gelegen in het feit dat veel patiënten hun medicatie na verloop van tijd staken en een terugval in symptomen riskeren. De gedachte was dat als patiënten meer wisten van de aandoening en de medicatie, zij meer inzicht zullen hebben en meer ‘adherent' zullen zijn aan de behandeling. De verwachting is dat de onderwezen patiënt zijn ziekte beter kan hanteren en dat hierdoor de symptomen en prognose verbeteren.

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat psycho-educatie vergeleken met elke andere controleconditie geen effect heeft op het aantal patiënten dat in het ziekenhuis heropgenomen wordt tot vierentwintig maanden na de behandeling.

A1: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies: A2: Bauml, 1996; Bechdolf, 2004; Chanabes 2008; Cunningham Owens 2001; Hornung, 1995; Xiang, 2006.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat psycho-educatie vergeleken met elke andere controleconditie het aantal heropnames en duur ervan na twaalf maanden niet vermindert, maar wel na vierentwintig maanden na de behandeling.

A2: Bauml, 1996.

 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat psycho-educatie vergeleken met elke andere controleconditie niet leidt tot een verbeterd algeheel func­tioneren aan het einde van de behandeling, maar wel bij de twaalf maanden follow-up (GAF).

A1: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies: B: Hornung, 1995; Merinder, 1999; Vreeland, 2006. A2: Bauml, 1996.

 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat psycho-educatie in vergelijking met elke andere controleconditie geen effect heeft op symptomen (BPRS, PANNS, SANS en MADRS), en terugval.

A1: nice, 2010, met onder andere de volgende relevante studies: Symptomen:

A2: Bauml et al., 1996; Bechdolf, 2004; Xiang, 2006.

B: Cather, 2005; Hayashi, 2001; Shin, 2002; Vreeland, 2006.

Terugval:

A2: Bechdolf, 2004; Chan, 2007; Chabannes, 2008; Hornung, 1995; Bauml et al., 1996; Xiang, 2006.

B: Merinder, 1999.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat psycho-educatie in vergelijking met elke andere controleconditie geen effect heeft op sociaal functioneren (SFS, SANS), en tevredenheid met de gezondheidszorg.

A2: nice, 2010, met onder andere de volgende relevante studies: Sociaal functioneren:

A2: Atkinson, 1996.

B:Cather, 2005.

Tevredenheid:

B: Merinder, 1999; Posner 1992.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat psycho-educatie vergeleken met elke andere controleconditie geen invloed heeft op de medicatietrouw.

A2: Bechdolf, 2004.

Samenvatting literatuur

De zoekstrategie heeft zich voornamelijk gericht op de systematische review van de Cochrane Library (Pekkala & Merinder, 2002) en de NICE-richtlijn (NICE, 2010). Er is ten opzichte van de vorige richtlijn geen update verschenen van de Cochranereview. De resultaten van de NICE-richtlijn zijn wel vernieuwd; tevens is een aanvullende search gedaan tot medio 2009. Na het verschijnen van de nice richtlijn is er nog één relevante gecontroleerde studie verschenen over psycho-educatie (Vickar, 2009: n = 57). Echter, door een te hoge studie-drop-out (46%) is deze studie geëxcludeerd.

 

De systematische review van de Cochrane Library vond 28 trials waarvan er tien voldeden aan de inclusiecriteria (Atkinson, 1996; Bauml et al.,

1996; Pitschel-Walz & Engels, 1997; Pitschel-Walz et al., 1993; 1995; 1997-; Goulet et al., 1993; Haas - Clarkin et al., 1991; Glick et al., 1985; 1990; 1991; 1993; Haas et al., 1988; 1990; Spencer et al., 1988-, Herz - Herz, 1996; Herz, et al., 2000-, Hornung -Buchkremer et al., 1997; Feldman et al., 2000; Hornung et al., 1993; 1995; 1996; 1998a; 1998b; 1999a; 1999b; Klingberg et al., 1999 -, MacPherson, 1996; Merinder, 2000; Merinder et al., 1998a; 1998b; 1999-, Razali & Yahya, 1995; 1997; Tarrier - Barrowclough &Tarrier, 1990; Tarrier & Barrowclough, 1990; Tarrier et al., 1988, Tarrier et al., 1989 -).

De NICE-richtlijn gaat uit van 21 trials (n = 2.016). Alle studies zijn gepu­bliceerd in de periode 1987 tot en met 2008.

 

Kennis

In de meta-analyse van Cochrane is aangetoond dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg leidt tot meer kennis over de ziekte na afloop van de psycho-educatie en na eenjaarsfollow-up (WMD -8,0; 95%-BI -14,6- -1.4). Dit is in de meta-analyse van NICE niet meegenomen als uitkomstmaat.

 

Opnames

Het is aangetoond dat psycho-educatie geen effect heeft op het aantal patiënten dat in het ziekenhuis heropgenomen wordt tot vierentwintig maanden na de behandeling (NICE: twee studies, n = 360; RR 0,85; 95%-BI 0,74-0,99). Er zijn wel aanwijzingen dat psycho-educatie het gemiddelde aantal heropnames (één studie: n = 153; MD -0,50; 95%-BI -0,90- -0,10) en duur ervan vermindert tot vierentwintig maanden na de behandeling (NICE: één studie; n = 153; MD -39,00; 95%-BI -74,18- -3,82).

 

Terugvalpreventie

Er is bewijs dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg leidt tot minder terugval tot achttien maanden na behandeling (Cochrane-meta- analyse: RR = 0,6; 95%-BI 0,34-0,99; NNT = 6; 95%-Bi 3-83). Maar in de NICE-analyse zijn geen effecten van psycho-educatie op terugval gevonden (n = 547; RR = 0,90; 95%-BI 0,77-1,05). De Cochraneanalyse bewijst dat lange interventies effectiever zijn (NNT = 6; 95%-BI 3-83) dan korte inter­venties (NNT = 12; 95%-BI 6-83).

 

Mortaliteit

Het is niet aangetoond dat psycho-educatie tot minder sterfgevallen leidt (Cochrane: RR = 0,5; 95%-BI 0,07-3,95; NICE standaardzorg: RR 1,47; 95%-BI 0,25-8,65).

 

Sociaal functioneren

Er is bewijs dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg leidt tot een verbetering van sociaal functioneren (Cochrane: WMD = -5,2; 95%-BI -8,8- -1,7). De NICE-analyse laat echter geen effecten zien op sociaal func­tioneren (SFS, één studie: n = 114; SMD=-0,15; 95%-BI -0,52-0,22).

 

Ziekte-inzicht

Het is niet consistent aangetoond dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg leidt tot meer ziekte-inzicht.

 

Psychopathologie

De NICE-richtlijn stelt dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg de psychopathologie niet verbetert gemeten met de panns of bprs (SMD -0,18; 95%-BI -0,65-0,30). Op de CGI-I vinden zij wel een verbetering (NICE, één studie: n = 61; SMD -0,57; 95%-BI -1,09- -0,05). De Cochrane reviewers stellen daarentegen dat het is aangetoond dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg de psychopathologie verbetert (n = 159; WMD = -6,00; 95%-BI -9,15- -2,85).

 

Tevredenheid met de gezondheidszorg

Er zijn aanwijzingen dat psycho-educatie geen effect heeft op een toename van de tevredenheid van patiënten met de gezondheidszorg (nice, één studie: n = 39, SMD -0,42, 95%-BI: -1,06-0,22).

 

Medicatietrouw

Volgens de Cochranereviewers is het niet aangetoond dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg de medicatietrouw bevordert. Slechts één van de tien studies rapporteerde een positief effect. De nice komt tot dezelfde conclusie dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg de medicatietrouw niet bevordert (één studie: n = 236; RR= 1,06; 95%-BI 0,79­1,42).

 

Acceptatie

Er is bewijs dat psycho-educatie vergeleken met standaardzorg vaker op voorhand geweigerd wordt (Cochrane: n = 213; RR = 12,3; 95%-BI 2,6-58,3). De behandeling is voor een aantal patiënten minder acceptabel.

Referenties

  1. Pekkala, E., & Merinder, L. (2002). Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(2), Article CD002831. The Cochrane Library Database.
  2. NICE. (2010): National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) (2010). Schizophrenia: The NICEguideline on core interventions in the treat- ment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care: Updated edition. London: British Psychological Society; Royal College of Psychiatrists.
  3. Atkinson, J.M., Coia, D.A., Gilmour, W.H., & Harper, J.P. (1996). The impact of education groups for people with schizophrenia on social functioning and quality of life. The British journal of psychiatry, 168(2), 199-204.
  4. Bauml, J., Kissling, W., & Pitschel-Walz, G. (1996). Psychoedukative Gruppen für schizophrene Patienten: Einfluss auf Wissensstand und Compliance. Nervenheilkunde, 15(3), 145-150.
  5. Pitschel-Walz, G., Boerner, R., Mayer, C., Engel R., Peuker I., Welschehold M., et al. (1993). Psychoeducational groups for schizophrenic patients and their relatives: Influence on knowledge, attitudes and familial expressed emotions. Abstracts of the 18th Symposium of AGNP Nuremberg, October 6-9, 1993. Pharmacopsychiatry, 26(5), 186.
  6. Pitschel-Walz, G., & Engel, R.R. (1997). Psychoedukation in der Schizophreniebehandlung. Psycho, 23, 22-36.
  7. Pitschel-Walz, G., Boerner, R., & Mayer, C. (1995). Effects of psychoeducational groups for schizophrenic patients and their relatives on knowledge, compliance and relapse. Pharmacopsychiatry, 28, 204.
  8. Goulet, J., Lalonde, P., Lavoie, G., & Jodoin, F. (1993). [Effect of patient education on neuroleptic treatment of young psychotic patients]. Canadian journal of psychiatry, 38(8), 571-573.
  9. Glick, I.D., Clarkin, J.F., Spencer, J.H. Jr., Haas, G.L., Lewis, A.B., Peyser, J., et al. (1985). A controlled evaluation of inpatient family intervention, I: Preliminary results of the six-month follow-up. Archives of general psychiatry, 42(9), 882-886.
  10. Glick, I.D., Spencer, J.H. Jr., Clarkin, J.F., Haas, G.L., Lewis, A.B., Peyser, J., et al. (1990). A randomized clinical trial of inpatient family intervention, IV: Followup results for subjects with schizophrenia. Schizophrenia research, 3(3), 187-200.
  11. Glick, I.D., Clarkin, J.F., Haas, G.L., Spencer, J.H. Jr., & Chen, C.L. (1991). A randomized clinical trial of inpatient family intervention, VI: Mediating variables and outcome. Family process, 30(1), 85-99.
  12. Glick, I.D., Clarkin, J.F., Haas, G.L., & Spencer, J.H. Jr. (1993). Clinical significance of inpatient family intervention: Conclusions from a clinical trial. Hospital & community psychiatry, 44(9), 869-873.
  13. Haas, G.L., Glick, I.D., Clarkin, J.F., Spencer, J.H., Lewis, A.B., Peyser, J., et al. (1988). Inpatient family intervention: A randomized clinical trial, II: Results at hospital discharge. Archives of generalpsychiatry, 45(3), 217-224.
  14. Haas, G.L., Glick, I.D., Clarkin, J.F., Spencer, J.H., & Lewis, A.B. (1990). Gender and schizophrenia outcome: A clinical trial of an inpatient family intervention. Schizophrenia bulletin, 16(2), 277-292.
  15. Spencer, J.H., Glick, I.D., Haas, G.L., Clarkin, J.F., Lewis, A.B., Peyser, J., et al. (1988). A randomized clinical trial of inpatient family intervention., III: Effects at 6-month and 18-month follow-ups. The American journal of psychiatry, 145(9), 1115-1121.
  16. Herz, M.I. (1996). Psychosocial treatment. Psychiatric annals, 26, 531-535.
  17. Herz, M.I., Lamberti, J.S., Minz, J., Scott, R., O'Dell, S.P, McCartan, L., et al. (2000). A program for relapse prevention in schizophrenia: A controlled study. Archives of general psychiatry, 57(3), 277-283.
  18. Feldmann, R., Buchkremer, G., & Hornung, W.P. (2000). [Prognostic and therapeutic relevance of cognitive characteristics for the long-term course of schizophrenic illness following psychoeducational psychotherapeutic treatment]. Fortschritte derNeurologie-Psychiatrie, 68(2), 54-60.
  19. Hornung, W.P., Buchkremer, G., Redbrake, M., & Klingberg, S.(1993). Patientmodifizierte Medikation: Wie gehen schizophrene Patienten mit ihren Neuroleptika um? Der Nervenarzt, 64(7), 434-439.
  20. Hornung W.P., Holle, R., Schulze Mönking, H., Klingberg, S., & Buchkremer, G. (1995). Psychoedukativ-psychotherapeutische Behandlung von schizophrenen Patienten und ihren Bezugspersonen: Ergebnisse einer 1-Jahres Katamnese. Der Nervenarzt, 66(11), 828-834.
  21. Hornung, W.P., Kieserg, A., Feldman, R., & Buchkremer, G. (1996). Psychoeducational training for schizophrenic patients: Background, procedure and empirical findings. Patient education and counseling, 29(3), 257-268.
  22. Hornung, W.P., Klingberg, S., Feldmann, R., Schonauer, K., & Schulze Mönking, H. (1998a). Collaboration with drug treatment by schizophrenic patients with and without psychoeducational training: Results of a one-year follow-up. Acta psychiatrica Scandinavica, 97(3), 213-219.
  23. Hornung, W.P., Schonauer, K., & Feldmann, R., & Mönking, H.S. (1998b). Medikationsbezogene Einstellungen chronisch schizophrener Patienten: Eine Follow-up Untersuchung 24 Monate nach psychoedukativer Intervention. Psychiatrische Praxis, 25(1), 25-28.
  24. Hornung, W.P., Feldman, R., Klingberg, S., Buchkremer, G., & Reker, T. (1999a). Long-term effects of a psychoeducational psychotherapeutic intervention for schizophrenic outpatients and their key-persons: Results of a five-year follow-up. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 249(3), 162-167.
  25. Hornung, W.P., Feldman, R., Schonauer, K., Schafer, A., Mönking, H.S., Klingberg, S., et al. (1999b). Psychoedukativ-psychotherapeutische Behandlung von schizophrenen Patienten und ihren Bezugspersonen, II: Erganzende Befunde der 2-Jahres- Katamnese. Der Nervenarzt, 70(5), 444-449.
  26. Klingberg, S., Buchkremer, G., Holle, R., Schulze Mönking, H., & Hornung, W.P. (1999). Differential therapy effects of psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients: Results of a 2-year follow-up. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 249(2), 66-72.
  27. Macpherson, R., Jerrom, B., & Hughes, A. (1996). A controlled study of education about drug treatment in schizophrenia. The British journal of psychiatry, 168(6), 709-717.
  28. Merinder, L.B. (2000). Impact of patient and relative education on knowledge, satisfaction with services and clinical outcome in schizophrenia. Aarhus: University of Aarhus, Faculty of Health Sciences.
  29. Merinder, L.B., Viuff, A.G., Laugesen, H.D., Clemmensen, K., Misfelt, S., & Espensen, B. (1998a). Patiënt and relative education in community psychiatry: A randomised trial regarding its usefulness. Copenhagen: 9th Congress of the Association of European Psychiatrists.
  30. Merinder, L. B., Viuff, A.G., & Laugesen, H. (1998b). Effects of psychoeducative methods: A randomized controlled study. Nordic journal of psychiatry (suppl.), 41, 144.
  31. Merinder, L.B., Viuff, A.G., Laugesen, H.D., Clemmensen, K., Misfelt, S., & Espensen, B. (1999). Patient and relative education in community psychiatry: A randomised controlled trial regarding its effectiveness. Social psychiatry andpsychiatric epidemiology, 34(6), 287-294.
  32. Razali, M. S., & Yahya H. (1995). Compliance with treatment in schizophrenia: A drug intervention program in a developing country. Acta psychiatrica Scandinavica, 91(5), 331-335.
  33. Razali, S.M., Yahya, H. (1997). Health education and drug counseling for schizophrenia. International medicaljournal, 4(3), 187-189.
  34. Tarrier, N., & Barrowclough, C. (1990). Social functioning in schizophrenia, II: The effects of autonomic arousal. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 25(3), 130-1.
  35. Tarrier, N., Barrowclough, C., Vaughn, C., Bamrah, J.S., Porceddu, K., Watts, S., et al. (1988). The community management of schizophrenia: A controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse. The British journal of psychiatry, 153, 532-542.
  36. Tarrier, N., Barrowclough, C., Vaughn, C., Bamrah, J.S., Porceddu, K., Watts, S., et al. (1989). Community management of schizophrenia: A two-year follow up of a behavioural intervention with families. The British journal of psychiatry, 154, 625-628.
  37. Bechdolf, A., Knost, B., Kuntermann, C., Schiller,S., Klosterkötter, J., Hambrecht, M., et al. (2004). A randomized comparison of group cognitivebehavioural therapy and group psychoeducation in patients with schizophrenia. Acta psychiatrica Scandinavica, 110(1), 21-28.
  38. Chabannes, J.P., Bazin, N., Leguay, D., Nuss, P, Peretti, C.S., Tatu, P., et al. (2008). Two-year study of relapse prevention by a new education program in schizophrenic patients treated with the same antipsychotic drug. European psychiatry: The journal of the Association of European Psychiatrists, 23(1), 8-13.
  39. Cunningham Owens, D.G., Carroll, A., Fattah, S., Clyde, Z., Coffey, I., & Johnstone, E.C. (2001). A randomized, controlled trial of a brief interventional package for schizophrenic out-patients. Acta psychiatrica Scandinavica, 103(5), 362-369.
  40. Xiang, Y., Weng, Y., Li, W., Gao, L., Chen, G., Xie, L., et al. (2006). Training patients with schizophrenia with the community re-entry module: A controlled study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 4(6), 464-469.
  41. Chan, S.H., Lee, S.W., & Chan, I.W. (2007). TRIP: A psycho-educational programme in Hong Kong for people with schizophrenia. Occupational therapy international, 14(2), 86-98.
  42. Posner, C.M., Wilson, K.G., Kral, M.J., Lander, S., & Mcllwraith, R.D. (1992). Family psychoeducational support groups in schizophrenia. The American journal of orthopsychiatry, 62(2), 206-218.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.