Het effect van socialevaardigheidstraining
Uitgangsvraag
Wat is het effect van socialevaardigheidstraining?
Aanbeveling
Socialevaardigheidstraining waarbij een standaardpakket van vaardigheden wordt aangeleerd, wordt niet aanbevolen voor mensen met schizofrenie.
Overwegingen
De gepubliceerde gegevens van de meta-analyse van het Engelse National Institute for Clinical Evidence zijn over het geheel negatief voor socialevaardigheidstraining. Een Amerikaanse meta-analyse laat op het eerste gezicht positiever resultaten zien (Kurtz & Mueser, 2008). Die meta-analyse omvat drieëntwintig studies, waarvan elf met blinde raters, acht gericht op sociale vaardigheden, vijf met libermanmodulen gericht op medicatie en symptoommanagement, vier met de libermanmodule Community Re-entry, drie met de libermanmodule arbeidsrehabilitatie en twee libermanmodulen voor vrije tijd. Er zijn overigens nog geen studies gedaan naar de IMR-module (de module Illness Management and Recovery) die te vergelijken is met de Liberman Community Re-entry-module. Omdat de libermanmodulen apart behandeld worden, zijn de hier gepresenteerde resultaten gebaseerd op de meta-analyse van de nice die zich beperkt tot socialevaardigheidstraining. De literatuur over socialevaardigheidstraining is nogal gedateerd. Veel uitkomstmaten zijn vragenlijsten of beoordelingen van rollenspel. Het grootste obstakel bij vaardigheidstraining betreft de generalisatie van de vaardigheden naar het leven van alledag. Er is nauwelijks evidentie dat deze generalisatie optreedt. Een probleem wordt gevormd door de weinig specifieke uitkomstmaten die daadwerkelijk vaardigheden in het leven van alledag meten. Toekomstig onderzoek moet beter deze real life outcomes evalueren.
Onderbouwing
Achtergrond
Socialevaardigheidstraining is gedefinieerd als een gestructureerde psychosociale interventie - individueel, groepsgewijs of beide - gericht op het bevorderen van het sociaal functioneren en op het reduceren van problemen en ongemak in sociale situaties. De belangrijkste elementen van socialevaardigheidstraining zijn:
- assessment van verschillende sociale en interpersoonlijke vaardigheden;
- voordoen, videodemonstratie en oefenen door middel van rollenspel van de vaardigheid;
- een nadruk op verbale en non-verbale communicatie;
- gericht op de perceptie van het individu en op het begrijpen van relevante sociale cues en het vermogen een adequate respons en bekrachtiging te geven;
- een nadruk op huiswerkopdrachten en op interventies in de kliniek.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat socialevaardigheidstraining een inconsistent effect heeft op sociaal functioneren. Sociaal functioneren verbetert op BAT en AIPSS en niet op SBS, SAS, SFS, UCSD. |
|
BAT: B: Daniels, 1998. UCSD: A2: Patterson, 2003. AIPSS: A2: Ucok, 2006. |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat socialevaardigheidstraining vergeleken met standaardzorg geen effect heeft op de algehele gezondheidstoestand (CGI, GAF en GAS) aan het einde van de behandeling. |
|
A2: Valencia, 2007. B: Daniels,1998. |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat socialevaardigheidstraining vergeleken met standaardzorg geen effect heeft op psychotische terugval en heropnames na één jaar behandeling en bij de follow-up na twaalf maanden. |
|
A2: Bellack, 1984; Granholm, 2005; Valencia, 2007. |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat socialevaardigheidstraining vergeleken met standaardzorg geen effect heeft op kwaliteit van leven (QLS) aan het einde van de behandeling en bij de follow-up na achttien maanden. |
|
A2: Patterson, 2003. B: Daniels, 1998. |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat socialevaardigheidstraining vergeleken met standaardzorg aan het einde van de behandeling geen effect heeft op de totale psychopathologie (BPRS en PANNS) of op negatieve symptomen (PANNS, SANS en BPRS). |
|
A2: Granholm, 2005. B: Daniels, 1998; Roncone, 2004. |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat socialevaardigheidstraining vergeleken met standaardzorg geen effect heeft op depressieve symptomen (HAM-D) aan het einde van de behandeling en bij de follow-up na twaalf maanden. |
|
A2: Granholm 2005; Patterson, 2003. |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat socialevaardigheidstraining leidt tot een eerder ontslag uit het ziekenhuis ten opzichte van de standaardzorg. |
|
B: Ng, 2007. |
Samenvatting literatuur
De zoekstrategie heeft zich gericht op de review van Pilling et al. (2002) en op de NICE-richtlijn (NICE, 2010). De review van Pilling et al. omvat acht trials (Bellack et al., 1984; Dobson et al., 1995; Finch & Wallace, 1977; Halford & Hayes, 1995; Liberman et al., 1998; Lukoff et al., 1986; Marder et al., 1996; Peniston, 1988). De NICE-richtlijn omvat deze trials en voegt daar vijftien recentere studies aan toe (23 RCT's, n = 1.471). Alle onderzoeken zijn gepubliceerd in de periode 1983 tot en met 2007. Op de belangrijkste uitkomstmaten (lees: terugval, opnames in ziekenhuizen en psychopathologie) werden geen verschillen gevonden. Er is beperkte evidentie voor een gunstig effect bij negatieve symptomen, echter: dit effect werd vooral gedragen door de studie van Roncone (2004). Dit onderzoek kent enige methodologische tekortkomingen. Kurtz en Mueser (2008) laten in hun review positieve resultaten zien op sociaal functioneren, ernst van de symptomen en terugval. Deze review includeerde echter ook studies die niet onder de definitie van socialevaardigheidstraining vallen. In de NICE werd dit review dan ook niet opgenomen. De Cochrane heeft geen review over socialevaardigheidstraining gepubliceerd.
De NICE toont aan dat socialevaardigheidstraining in vergelijking met standaardzorg geen effect heeft op terugval of heropname na één jaar behandeling (drie RCT's: n = 238; RR 0,74; 95%-BI 0,47-1,18). Dit effect geldt ook bij de vergelijking met elke andere controleconditie aan het einde van de behandeling (drie RCT's: n = 180; RR 1,30; 95%-BI 0,96-1,76) en bij de twaalfmaandsfollow-up (twee RCT's: n = 100; RR 1,67; 95%-BI 0,2312,13). Het is aangetoond dat socialevaardigheidstraining vergeleken met standaardzorg aan het einde van de behandeling geen effect heeft op de totale psychopathologie (BPRS en PANNS, twee RCT's, n = 105, WMD -0,33, 95%-BI -0,94-0,29) of op negatieve symptomen (PANNS, SANS en BPRS, drie RCT's: n = 125; SMD -0,43; 95%-BI -0,78- -0,07). Er konden eveneens geen verschillen in depressieve symptomen (HAM-D) worden aangetoond in vergelijking met de standaardzorg aan het einde van de behandeling (één RCT: n = 32; SMD -0,06; 95%-BI -0,75-0,64) en bij de follow-up na twaalf maanden (twee RCT's: n = 96; SMD -0,22; 95%-BI -0,62-0,19).
Er is onvoldoende bewijs dat socialevaardigheidstraining in vergelijking met standaardzorg of andere psychologische interventies leidt tot een betere kwaliteit van leven (versus standaardzorg: twee RCT's: n = 72; WMD = -0,25; 95%-BI -0,72-0,22); versus andere behandelingen: één RCT: n = 80; WMD = -0,12; 95%-BI -0,56-0,32). Bij de follow-up na achttien maanden in vergelijking met standaardzorg werd ook geen effect gevonden (twee RCT's: n = 112; WMD -0,16; 95%-BI -0,53-0,21).
Er is onvoldoende bewijs dat socialevaardigheidstraining in vergelijking met andere psychologische interventies leidt tot een korter verblijf in het ziekenhuis (n = 33; MD = -11,95; 95%-BI -24,43-0,53). Er is bewijs dat socialevaardigheidstraining in vergelijking met standaardzorg leidt tot een verbeterd sociaal functioneren (Behavioural Assessment Task: n = 40; SMD = -0,81; 95%-BI -1,46- -0,7; AIPSS, één RCT: n = 62; SMD-1,04; 95%-BI -1,57- -0,50). Echter, in de vergelijking met elke andere controleconditie wordt dit effect niet gevonden indien gemeten met de SBS en de SFS (wel bij de metingen met de BAT en de AIPSS). Het is aangetoond dat socialevaardigheidstraining vergeleken met standaardzorg geen effect heeft op de algehele gezondheidstoestand (CGI, GAF en GAS) aan het einde van de behandeling (CGI, één RCT: n = 40, SMD -0,56; 95%-bi -1,20-0,07; GAF en GAS, twee RCT's: n = 122; SMD -1,29; 95%-BI -2,77-0,18). Het is aannemelijk dat socialevaardigheidstraining leidt tot meer ontslag uit het ziekenhuis ten opzichte van de standaardzorg bij zes maanden follow-up (één RCT: n = 28; RR 0,31; 95%-BI 0,14-0,68).
Pilling et al. stellen in hun review dat andere systematische reviews van socialevaardigheidstraining positieve resultaten claimen en dat die de richtlijnen van de PORT (Patient Outcomes Research Team) en van de American Psychiatric Association (APA) beïnvloed hebben. Zij concluderen dat hun meta-analyse, die zich beperkt tot RCT's, aantoont dat het bewijs niet overtuigend is. De NICE sluit zich aan bij deze conclusie.
Drie relevante studies zijn verschenen na de NICE-guideline (Lecomte, 2008; Silverstein, 2009; Horan, 2009). Lecomte vergeleek CGT, socialevaardigheidstraining en een wachtlijstgroep (n = 129). Beide behandelingen scoorden significante verbeteringen op positieve en negatieve symptomen ten opzichte van de wachtlijst, maar CGT verdiende de voorkeur want de effecten op psychopathologie bleven over de tijd bestaan en effecten op zelfwaardering werden gevonden in vergelijking met de wachtlijst. Silverstein (2009) heeft gekeken naar het effect van aandachtstraining (attention shaping) om de uitkomsten van socialevaardigheidstraining te verbeteren (n = 82). Bij de symptomen werd geen verschil gevonden, maar wel op aandachtige betrokkenheid (attentiveness) en het zich eigen maken van vaardigheden. Horan heeft gekeken naar het effect van sociaal-cognitie- vevaardigheidstraining (twaalf sessies, n = 31). Er werd alleen op facial affect perceptie een significant verschil gevonden in vergelijking met de controlegroep die een ziektemanagement- en relapspreventietraining kreeg aangeboden.
Referenties
- Pilling, S., Bebbington, P, Kuipers, E., Garety, P, Geddes, J., Orbach, G., et al. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychological medicine, 32(5), 783-791.
- NICE. (2010): National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) (2010). Schizophrenia: The NICEguideline on core interventions in the treat- ment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care: Updated edition. London: British Psychological Society; Royal College of Psychiatrists.
- Bellack, A.S., Turner, S.M., Hersen, M., & Luber, R.F. (1984). An examination of the efficacy of social skills training for chronic schizophrenic patients. Hospital & community psychiatry, 35(10), 1023-1028.
- Dobson, D.J., McDougall, G., Busheikin, J., & Aldous, J. (1995). Effects of social skills training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia. Psychiatric services, 46(4), 376-380.
- Finch, B.E., & Wallace, C.J. (1977). Successful interpersonal skills training with schizophrenic inpatients. Journal of consulting and clinicalpsychology, 45(5), 885-890.
- Halford, W.K., & Hayes, R.L. (1995). Social skills in schizophrenia: assessing the relationship between social skills, psychopathology and community functioning. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 30(1), 14-19.
- Liberman, R.P., Wallace, C.J., Blackwell, G., Kopelowicz, A., Vaccaro, J.V., & Mintz, J. (1998). Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. The American journal of psychiatry, 155(8), 1087-1091.
- Lukoff, D., Liberman, R.P., & Nuechterlein, K.H. (1986). Symptom monitoring in the rehabilitation of schizophrenic patients. Schizophrenia bulletin, 12(4), 578-602.
- Lukoff, D., Wallace, C.J., Liberman, R.P., & Burke, K. (1986). A holistic program for chronic schizophrenic patients. Schizophrenia bulletin, 12(2), 274-282.
- Marder, S.R., Wirshing, W.C., Mintz, J., McKenzie, J., Johnston, K., Eckman, T.A., et al. (1996). Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. The American journal of psychiatry, 153(12), 1585-1592.
- Peniston, E.G. (1988). Evaluation of long-term therapeutic efficacy of behavior modification program with chronic male psychiatric inpatients. Journal of behavior therapy and experimentalpsychiatry, 19(2), 95-101.
- Roncone, R., Mazza, M., Frangou, I., De Risio, A., Ussorio, D., Tozzini, C., et al. (2003) . Rehabilitation of theory of mind deficit in schizophrenia: A pilot study of metacognitive strategies in group treatment. Neuropsychological rehabilitation, 14, 421-435.
- Lecomte, T., Leclerc, C., Corbière, M., Wykes, T., Wallace, C.J., & Spidel, A. (2008). Group cognitive behaviour therapy or social skills training for individuals with a recent onset of psychosis? Results of a randomised controlled trial. The Journal of nervous and mental disease, 196(12), 866-75.
- Horan, W.P., Ern, R.S., Shokat-Fadai, K., Sergi, M.J., Wynn, J.K., & Green, M.F. (2009). Social cognitive skills training in schizophrenia: An initial efficacy study of stabilized outpatients. Schizophrenia research, 107(1), 47-54.
- Daniels, L. (1998). A group cognitive-behavioral and process-oriented approach to treating the social impairment and negative symptoms associated with chronic mental illness. The journal of psychotherapy practice and research, 7(2), 167-176.
- Ucok, A., Cakir, S., Duman, Z.C., Dijjcigil, A., Kandemir, P., & Atli, H. (2006). Cognitive predictors of skill acquisition on social problem solving in patients with schizophrenia. European archives of psychiatry and clinical neuroscience 256(6), 388-394.
- Valencia, M., Rascon, M.L., Juarez, F., & Murow, E. (2007). A psychosocial skills training approach in Mexican out-patients with schizophrenia. Psychological medicine, 37(10), 1393-1402.
- Granholm, E., McQuaid, J.R., McClure, F.S., Auslander, L.A., Perivoliotis, D., Pedrelli, P., et al. (2005). A randomized, controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia. The American journal of psychiatry, 162(3), 520-529.
- Patterson, T.L., McKibbin, C., Taylor, M., Goldman, S., Davila-Fraga, W., Bucardo, J., & Jeste, D.V. (2003). Functional adaptation skills training (FAST): A pilot psychosocial intervention study in middle-aged and older patients with chronic psychotic disorders. The American journal of geriatric psychiatry, 11(1), 17-23.
- Ng, R.M.K., & Cheung, M.S.L. (2007). Social skills training in Hong Kong: Chinese patients with chronic schizophrenia. Hong Kong journal of psychiatry, 16, 14-20.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling :
Herziening
Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kerngroep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.
Algemene gegevens
Voorwoord
Aanleiding en uitgangspunten
Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen ervaringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbevelingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbevelingen.
Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschillende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schizofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (hit). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.
- Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
- De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.
Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.
Samenstelling werkgroep
Leden kerngroep
- Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
- Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
- M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
- Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.
Overige werkgroepleden
De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.
- C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
- M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
- C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
- Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
- Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
- R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
- Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
- Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
- Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
- Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
- Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
- Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
- Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
- Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
- Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
- Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
Methodologische ondersteuning
- Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
- Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
- Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
- Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
- R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
- Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
- Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
- Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
- N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Toepassing van richtlijnen
Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.
Richtlijngebruikers
De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke databanken doorzocht moesten worden.
Uitgangsvragen
Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.
Werkgroep en werkwijze
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoordigden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.
De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecialisten verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofdstukken.
De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richtlijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.
Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen
Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.
NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richtlijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).
In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daarnaast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.
- Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
- Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
- Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.
De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Classifi catie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onder- zoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
||
|
D |
Mening van deskundigen. |
||
De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.
Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies
|
Niveau |
Gebaseerd op |
|
1 |
Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
|
2 |
Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau. |
|
3 |
Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |
De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.