Counseling en steunende psychotherapie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat is het effect van counseling en steunende psychotherapie?

Aanbeveling

Counseling en steunende psychotherapie voor mensen met schizofrenie wordt niet aanbevolen voor de behandeling van symptomen.

Overwegingen

Ondanks het gegeven dat de meeste patiënten steun wensen bij een chro­nische aandoening als schizofrenie, zijn er geen overtuigende effecten op symptomen, frequentie van terugvallen en sociaal functioneren.

Inleiding

‘Counseling en steunende psychotherapie' is een aparte interventie die gekenmerkt wordt door de nadruk op een non-directieve houding, gericht op de therapeutische relatie, waarbij de inhoud van de sessies voornamelijk door de patiënt wordt bepaald. De therapeut stuurt wel op het therapeutische proces.

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met standaardzorg en andere behandelingen geen effecten heeft op psychiatrische symptomen (PANNS, BPRS, CPRS, SANS en SAPS). De acceptatie van de behandeling door de patiënt is niet consistent. In een subgroepanalyse blijkt cognitieve gedragstherapie superieur op een aantal uitkomstmaten.

A1: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies: A2: Lewis, 2002; Patterson, 2006.

B: Röhricht, 2006.

 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat er geen verschillen zijn tussen counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met andere behande­lingen wat betreft terugval, heropnames of aantal sterfgevallen.

A1: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies: A2: Herz, 2000; Marder, 1996; Tarrier, 1998.

B: Falloon, 1981; Valmaggia, 2005.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met andere behandelingen geen effect heeft op medicatietrouw.

A2: Herz 2000; 1996.

B: Falloon, 1981.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met andere behandelingen geen effect heeft op de attitude tegenover medicatie (DAI).

A2: Kemp, 1996.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met andere behandelingen geen effect heeft op psychosociaal functioneren (sofas) en ziekte-inzicht (Schedule for Assessment of Insight).

A2: Kemp, 1996.

B: Jackson, 2008.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met andere behandelingen geen (consistent) effect heeft op kwaliteit van leven (mansa).

A2: Patterson, 2006.

B: Röhricht, 2006.

Samenvatting literatuur

De NICE-richtlijn bevat over deze therapievorm zeventien trials (Eckman et al., 1992; Falloon et al., 1981; Haddock et al., 1998; Herz et al., 2000; Hogarty et al., 1997a; 1997b; Jackson, 2007; Kemp & David, 1996; Lewis et al., 2002; Marder et al., 1996; Patterson, 2006; Pinto, 1999; Rohricht, 2006; Sensky et al., 2000; Shin, 2002; Stanton et al., 1984; Tarrier et al., 1998; Valmaggia, 2005) met 1.586 deelnemers. Ten opzichte van de vorige richt­lijn zijn er drie studies geëxcludeerd door onbruikbare data of door een te klein deelnemersaantal (Donlon, 1973; Levine, 1998; Turkington, 2000). Deze trials zijn gepubliceerd in de periode 1981 tot 2007. De Cochrane Library heeft in 2007 een review geschreven over steunende psychothe­rapie (Buckley et al., 2007); deze review includeerde 21 studies (n = 1683). De eindresultaten zijn geheel gelijk aan de NICE-richtlijn. Om deze reden wordt in het volgende de NICE-richtlijn nader uitgewerkt.

 

Counseling en steunende psychotherapie versus standaardzorg

In vergelijkende onderzoeken van counseling en steunende psychotherapie versus standaardzorg leidt counseling en steunende psychotherapie niet tot minder terugval aan het einde van de behandeling (n = 54; RR = 0,86; 95%-BI 0,26-2,86) of in de follow-up tot achttien maanden (n = 262; RR = 1,02; 95%-BI 0,81-1,29). Counseling of steunende psychotherapie leidde in vergelijking met standaardzorg in een onderzoek met 123 personen niet tot een verbeterde psychiatrische toestand aan het einde van de behandeling (PANNS totaal: n = 123; WMD = -0,14; 95%-BI -0.50- 0.21) en ook niet in de follow-up tot 5 weken en 18 maanden (PANNS; n = 131, WMD = -0,27; 95%-BI -0,61-0,08; n = 149, WMD -0,42, 95%-BI -1,15-0,32). Ook het aantal sterfgevallen bij counseling en steunende psychotherapie in verge­lijking met standaardzorg bleef gelijk bij de follow-up (n = 208; RR = 2,89; 95%-BI 0,12-70,08).

Er konden geen verschillen worden aangetoond tussen counseling en steu­nende psychotherapie en standaardzorg op het gebied van acceptatiegraad en drop-outratio aan het einde van de behandeling (n = 54; RR = 5,38; 95%-BI 0,67-43,08) en bij de follow-up (n = 262; RR = 0,94; 95%-BI 0,62­1,43).

 

Counseling en steunende psychotherapie versus andere psychologische behandelingen

Er is onvoldoende bewijs dat counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met andere psychologische interventies tot minder terugval leidt aan het einde van de behandeling (n = 423; random-effects-RR = 1,33; 95%-BI 0,82-2,16) en bij de follow-up tot achttien maanden (n = 423; RR = 1,08; 95%-BI 0,89-1,30). De therapie leidt eveneens niet tot minder herop­names aan het einde van de behandeling (n = 285; RR= 1,34; 95%-BI 0,69­2,61), of bij de follow-up tot achttien maanden en tot vijf jaar. Er is echter wel aangetoond dat counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met andere psychologische interventies niet leidt tot verbetering van de psychiatrische toestand aan het einde van de behandeling (BPRS/PANNS/CPRS: n = 584; SMD = 0,04; 95%-BI -0,43-0,51). Het is opmerkelijk dat bij de follow-up wel verschillen worden gevonden (bij vijfweeksfollow-up nog geen effect, maar bij 1-18 maanden wel een effect op bprs/panns en CPRS totaal (n = 316; WMD 0,29; 95%-BI 0,07-0,51), tot vijf jaar weer niet).

 

Er kunnen geen verschillen worden aangetoond tussen counseling en steunende psychotherapie in vergelijking met andere psychologische interventies waar het gaat om acceptatie van de behandeling en het aantal drop-outs aan het einde van de behandeling (n = 1.092; RR = 0,95; 95%-BI 0,77-1,18) en bij de follow-up tot achttien maanden en vijf jaar (n = 509; RR = 0,99; 95%-BI 0,75-1,32; n = 90; RR= 0,94; 95%-BI 0,70-1,28). Deelnemers zijn ook niet tevredener over de behandeling en ervaren ook geen betere kwaliteit van leven aan het einde van de behandeling (n = 197; WMD= -0.37; 95%-BI -0,96-0,22) of bij de follow-up na vier maanden. Vergeleken met andere psychologische interventies leidt counseling en steunende psychotherapie niet tot minder of meer doden in de follow-up (n = 281; RR = 0,48; 95%-BI 0,04-5,17).

 

Eindconclusie NICE-richtlijn

De NICE-richtlijn komt op basis van deze wetenschappelijke gegevens tot de conclusie dat counseling en steunende psychotherapie niet moeten worden aanbevolen als interventie in de zorg voor mensen met schizo­frenie daar waar andere interventies - zoals cognitieve gedragstherapie - met bewezen effectiviteit geïndiceerd en beschikbaar zijn.

Referenties

  1. Eckman, T.A., Wirshing, W.C., Marder, S.R., Liberman, R.P., Johnston-Cronk, K., Zimmermann, K., et al. (1992). Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: A controlled trial. The American journal of psychiatry, 149(11), 1549-1555.
  2. Falloon, I.R., Liberman, R.P., Lillie, F.J., & Vaughn, C.E. (1981). Family therapy of schizophrenics with high risk of relapse. Familyprocess, 20(2), 211-221.
  3. Haddock, G., Tarrier, N., Spaulding, W., Yusupoff, L., Kinney, C., & McCarthy, D.(1998). Individual cognitive-behavior therapy in the treatment of hallucinations and delusions: A review. Clinicalpsychology review, 18(7), 821-838.
  4. Herz, M.I., Lamberti, J.S., Minz, J., Scott, R., O'Dell, S.P, McCartan, L., et al. (2000). A program for relapse prevention in schizophrenia: A controlled study. Archives of general psychiatry, 57(3), 277-283.
  5. Hogarty, G.E., Greenwald, D., Ulrich, R.F., Kornblith, S.J., DiBarry, A.L., Cooley, S., et al. (1997a). Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, II: Effects on adjustment of patients. The American journal of psychiatry, 154(11), 1514-1524.
  6. Jackson, H.J., McGorry, P.D., Killackey, E., Bendall, S., Allott, K., Dudgeon, P., et al. (2007). Acute-phase and 1-year follow-up results of a randomised controlled trial of CBT versus Befriending for first-episode psychosis: The ACE project. Psychological medicine, 38(5), 725-735.
  7. Kemp, R., & David, A. (1996). Psychological predictors of insight and compliance in psychotic patients. The British journal of psychiatry, 169(4), 444-450.
  8. Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G., Bentall, R., Kinderman, P., Kingdon, D., et al. (2002). Randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy in early schizophrenia: Acute-phase outcomes. The British journal of psychiatry, 181(Suppl. 43), s91-97.
  9. Marder, S.R., Wirshing, W.C., Mintz, J., McKenzie, J., Johnston, K., Eckman, T.A., et al. (1996). Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. The American journal of psychiatry, 153(12), 1585-1592.
  10. Patterson, T.L., Mausbach, B.T., McKibbin, C., Goldman, S., Bucardo, J., & Jeste, D.V. (2006). Functional adaptation skills training (FAST): A randomized trial of a psychosocial intervention for middle-aged and older patients with chronic psychotic disorders. Schizophrenia research, 86(1-3), 291-299.
  11. Pinto, A., La Pia, S., Mennella, R., Giorgio, D. & DeSimone, L. (1999). Cognitive- behavioral therapy and clozapine for clients with treatment-refractory schizophrenia. Psychiatric services, 50(7), 901-904.
  12. Sensky, T., Turkington, D., Kingdon, D., Scott, J.L., Scott, J., Siddle, R., et al. (2000). A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Archives of generalpsychiatry, 57(2), 165-172.
  13. Shin, S.K., & Lukens, E.P. (2002). Effects of psychoeducation for Korean Americans with chronic mental illness. Psychiatric services, 53(9), 1125¬1131.
  14. Stanton, A.H., Gunderson, J.G., Knapp, P.H., Frank, A.F., Vannicelli, M.L., Schnitzer, R., et al. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implementation of a controlled study. Schizophrenia bulletin, 10(4), 520-563.
  15. Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C., McCarthy, E., Gladhill, A., Haddock, G., et al. (1998). Randomised controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia. British medical journal, 317(7154), 303-307.
  16. Valmaggia, L.R., Gaag, M. van der, Tarrier, N., Pijnenborg, M., & Slooff, C.J. (2005). Cognitive-behavioural therapy for refractory psychotic symptoms of schizophrenia resistant to atypical antipsychotic medication: Randomised controlled trial. The British journal of psychiatry, 186, 324-330.
  17. Donlon, PT., Rada, R.T., & Knight, S.W. (1973). A therapeutic aftercare setting for “refractory”chronic schizophrenic patients. The American journal of psychiatry, 130(6), 628-684.
  18. Levine, J.B., Gruber, S.A., Baird, A.A., & Yurgelun, T.D. (1998). Obsessive- compulsive disorder among schizophrenic patients: An exploratory study using functional magnetic resonance imaging data. Comprehensive psychiatry, 39(5), 308-11.
  19. Turkington, D., & Kingdon, D. (2000). Cognitive-behavioural techniques for general psychiatrists in the management of patients with psychoses. The British journal of psychiatry, 177, 101-106.
  20. Buckley, L.A., Pettit, T.A.C.L., & Adams, C.E. (2007). Supportive therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007(3), Article CD004716. The Cochrane Library Database.
  21. Röhricht, F., & Priebe, S. (2006). Effect of body-oriented psychological therapy on negative symptoms in schizophrenia: A randomized controlled trial. Psychological medicine, 36(5), 669-678.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.