Cognitieve remediatie schizofrenie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat is het effect van cognitieve remediatie en revalidatie?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat cognitieve remediatie niet kan worden aanbevolen als behandeling bij cognitieve beperkingen.

 

Aanbevelingen onderzoek en beleid

Er zijn goede gerandomiseerde onderzoeken nodig met goede power en een lange follow-upperiode om de effecten van remediatie te bepalen.

Bij remediatie en vaardigheidstraining moet onderzoek gedaan worden naar on-the-spottraining bij het streven naar betekenisvolle doelen in een rehabilitatietraject.

Er is behoefte aan een goed gerandomiseerd onderzoek dat arbeidsrehabilitatie met cognitieve remediatie vergelijkt met arbeidsrehabilitatie alleen.

Overwegingen

De wetenschappelijke gegevens leveren geen consistent bewijs voor duidelijke effecten die cognitieve remediatietherapie heeft op terugval, heropnames, gezondheidstoestand en kwaliteit van leven. De review van McGurk et al. (2007) beschrijft weliswaar positieve effecten op psycho­tische symptomen en sociaal functioneren, maar deze includeerde ook studies met een te klein aantal deelnemers en studies waarbij cognitieve remediatie toegevoegd is aan arbeidsrehablitatie. De werkgroep stemt in met de conclusie van Pilling et al. (2002) dat het onwaarschijnlijk is dat remediatie van specifieke cognitieve beperkingen bij schizofrenie effectief kan worden. De inspanningen zouden meer gericht moeten zijn op bredere interventies die rekening houden met en compenseren voor de cognitieve beperkingen van de patiënten met schizofrenie. Er is ontoereikend bewijs om het gebruik van cognitieve remediatie aan te bevelen bij de standaard­behandeling van mensen met schizofrenie. Er is goed gerandomiseerde onderzoek nodig met voldoende power en een lange follow-upperiode.

Inleiding

Cognitieve beperkingen worden bij schizofrenie al meer dan een eeuw beschreven. Medicatie beïnvloedt deze beperkingen niet en om die reden zijn er in de afgelopen veertig jaar onderzoeken gedaan naar het beïn­vloeden van het cognitieve functioneren door training. Cognitieve remediatietherapie staat in Nederland ook wel bekend als cognitieve revalidatie. Het betreft een programma dat gericht is op het verbeteren van specifieke cognitieve functies, zoals aandacht, geheugen en probleem oplossen, door oefening, instructie en training. Het is nog onduidelijk welke procedures en technieken gebruikt moeten worden en welke uitkomsten nu precies nodig zijn om het algehele functioneren te verbeteren (Wykes & Van der Gaag, 2001).

Conclusies

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat cognitieve remediatie in vergelijking met controlegroepen geen effect heeft op terugval en algemeen func­tioneren (Global Assessment Scale, GAS).

A2: Hogarty, 2004.

                 

 

Niveau 2

Het is aangetoond dat cognitieve remediatie vergeleken met elke andere controleconditie geen effecten heeft op symptomen (PANNS totaal) of op negatieve symptomen (SANS, PANNS nega­tieve symptomen).

A2: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies:

B: Penades, 2006; Silverstein, 2005; Twamley, 2008; Wykes, 2007

                 

 

Niveau 2

Het is aangetoond dat cognitieve remediatie in vergelijking met elke andere controleconditie effect heeft op positieve symptomen (SAPS, PANNS-positieve symptomen) aan het einde van de behandeling en dat dit niet meer aanwezig is bij de follow-up.

A2: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies:

B: Penades, 2006; Silverstein, 2005; Twamley, 2008; Wykes, 2007

                 

 

Niveau 2

Het is aangetoond dat cognitieve remediatie in vergelijking met elke andere controleconditie geen effecten heeft op zelfwaardering (rses) en kwaliteit van leven aan het einde van de behandeling.

A2: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies:

B: Bellucci, 2002; Twamley, 2008; Wykes, 2007; 1999.

                 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat cognitieve remediatie vergeleken met elke andere controleconditie inconsistente effecten heeft op psychosociaal functioneren (geen effect bij meten met SBS, wel bij Life Skills Profile en SOFAS) of op iemands werkstatus aan het einde van de behandeling.

A1: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies:

A2: Bell, 2008; Hogarty, 2004; Lindenmayer, 2008; Velligan, 2008.

B: Hadas-Lidor, 2001; Penades, 2006; Wykes, 2007.

                 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat cognitieve remediatie geen effect heeft op verbaal geheugen en de snelheid waarmee informatie door iemand wordt verwerkt bij follow-up.

A1: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies:

A2: Hogarty, 2004

B: Penades, 2006; Twamley, 2008; Wykes, 2007.

              

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat cognitieve remediatie vergeleken met welke controleconditie dan ook geen effect heeft op informatieverwerkingssnelheid, redeneren en probleemoplossend vermogen, verbaal werkgeheugen of verbaal leren en onthouden, aan het einde van de behandeling

A2: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies:

B: Penades, 2006; Twamley, 2008; Wykes, 2007.

                

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat cognitieve remediatie vergeleken met welke controleconditie dan ook effect heeft op visueel geheugen en op sociale cognitie aan het einde van de behandeling.

A2: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies:

A2: Hogarty, 2004.

B: Penades, 2006.

              

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat cognitieve remediatie even goed wordt verdragen als controle-interventies.

A2: NICE, 2010, met onder andere de volgende relevante studies:

A2: Velligan 2008.

B: Twamley, 2008; Wykes, 2007.

 

Samenvatting literatuur

De zoekstrategie heeft zich gericht op de systematische reviews van de Cochrane Library (McGrath, 2000), Pilling et al. (2002) en de NICE-richtlijn (NICE, 2010). In de NICE-richtlijn is aanvullend gezocht naar relevante literatuur tot medio 2009. De meta-analyse van McGurk (2007) valt af, omdat deze onder andere ook studies met kleine aantallen includeerde. Voor de meta-analyse van de Cochrane Library waren aanvankelijk veel trials beschikbaar. Veel daarvan hadden onvoldoende beschrijvingen of vergeleken verschillende cognitieve interventies met elkaar. Slechts drie trials voldeden aan de inclusiecriteria (Medalia, 1998; Tompkins, 1995; Wykes, 1999). Twee studies vergeleken cognitieve remediatie met een placeboconditie (n = 84) en de andere studie maakte een vergelijking met arbeidstherapie (n = 33). Er werden geen effecten gevonden op psychische gezondheid, sociaal gedrag en cognitief functioneren. Wel werd een posi­tief effect gevonden op zelfwaardering gemeten met de Rosenbergschaal (MD 6,3, 95%-BI 1,07-11,53).

 

De meta-analyse van Pilling et al. (2002) includeerde vijf trials. Aangezien deze trials allemaal ook in de meta-analyse van de NICE aanwezig zijn, wordt de NICE-meta-analyse hier beschreven. In de vorige NICE-meta- analyse waren zeven RCT's (n = 295) over cognitieve remediatie geïncludeerd; in 2009 zijn dit maar liefst 25 trials (n = 1.390). Alle studies zijn gepubliceerd in de periode 1994 tot en met 2008.

 

De NICE komt tot de conclusie dat cognitieve remediatie geen consistent effect heeft op belangrijke uitkomstmaten als relaps, heropname, zelfwaar­dering, psychische gezondheid en kwaliteit van leven. Er is wel aangetoond dat cognitieve remediatie in vergelijking met elke andere controleconditie effect heeft op positieve symptomen (SAPS, PANNS positieve symptomen) aan het einde van de behandeling (vijf RCT's: n = 186; SMD -0,44; 95%-BI -0,74- -0.14) en dat dit niet meer aanwezig is bij de follow-up (drie RCT's: n = 146; SMD -0,06, 95%-BI -0,39-0,27). Op redeneren en probleemop­lossend vermogen is eveneens aangetoond dat cognitieve remediatie in vergelijking met elke andere controleconditie een beter effect oplevert bij de follow-up (vier RCT's: n = 169, SMD -0,39; 95%-BI -0,70- -0,08). Verder zijn er aanwijzingen dat cognitieve remediatie vergeleken met welke controleconditie dan ook effect heeft op het visueel geheugen (één RCT: n = 40; SMD -1,19; 95%-BI -1.86- -0,52) en op sociale cognitie (één RCT: n = 121, SMD -0,57; 95%-BI -0,94- -0,21) bij follow-up. Cognitieve remediatie heeft bewezen even goed te worden verdragen als controle-interventies (veertien RCT's: n = 767; RR 0,95; 95%-BI 0,68-1,34).

 

Er is beperkt bewijs voor een positief effect van cognitieve remediatie op sociaal functioneren. Dit effect wordt echter alleen gevonden in studies van Velligan (2000; 2002; 2008a; 2008b), waarbij sociaal functioneren wordt gemeten met de SOFAS en er meer specifieke aandacht was voor steun uit de omgeving. De studies uitgevoerd in Groot-Brittanië en gerapporteerd in de meta-analyse van Pilling vonden geen van alle bewijs voor een verbe­terd sociaal functioneren, een verbeterde arbeidssituatie of een verbetering op psychotische symptomen aan het einde van de behandeling of bij de follow-up. Pilling wijst op een mogelijke overschatting van de gevonden resultaten doordat veel studies waarbij geen significante resultaten waren gevonden, niet zijn opgenomen in de meta-analyse omdat zij onvoldoende bruikbare data bezaten.

 

De aanvullende search tot medio 2009 leverde vier relevante treffers op (Bell, 2008a; 2008b; Combs, 2008; Lindenmayer, 2008). De conclusies van de nice worden onderschreven, behalve voor arbeidsuitkomstmaten. De nice rapporteert geen effect hierop (één RCT: n = 72; RR 0,87; 95%-BI 0,69­1,10). Bell (2008) vindt daarentegen een significant effect op het aantal gewerkte uren bij de twaalfmaandsfollow-up indien cognitieve remediatietechnieken worden toegepast bij arbeidsre-integratie, in vergelijking met alleen arbeidsre-integratie. Geconcludeerd moet worden dat er tot dusver geen consistent effect gevonden is van cognitieve remediatie op arbeidsgerelateerde uitkomstmaten.

 

De Cochraneanalyse concludeert dat er onvoldoende bewijs is om tot een aanbeveling te komen. Men beveelt aan om wanneer men cognitieve remediatie aanbiedt aan de patiënt, de experimentele status ervan duidelijk maken aan de patiënt.

 

Pilling et al. concluderen dat de review geen consistent bewijs van duide­lijke effecten van cognitieve remediatietherapie kon aantonen. Ook de NICE-richtlijn vindt over het geheel genomen geen consistent bewijs dat cognitieve remediatietherapie effectief is in het verbeteren van de uitkomst voor mensen met schizofrenie: noch in speciale cognitieve functiedomeinen die direct getraind werden, noch in symptoomafname.

Referenties

  1. Wykes, T., & Gaag, M. van der. (2001). Is it time to develop a new cognitive therapy for psychosis: Cognitive remediation therapy (CRT)? Clinical psychology review, 21(8), 1227-1256.
  2. McGrath, J.J., & Hayes, R.L. (2000). Cognitive rehabilitation for people with schizophrenia and related conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000(3), Article CD000968. The Cochrane Library Database.
  3. Pilling, S., Bebbington, P, Kuipers, E., Garety, P, Geddes, J., Orbach, G., et al. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychological medicine, 32(5), 783-791.
  4. NICE. (2010): National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) (2010). Schizophrenia: The NICEguideline on core interventions in the treat- ment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care: Updated edition. London: British Psychological Society; Royal College of Psychiatrists.
  5. McGurk, S.R., Twamley, E.W., Sitzer, D.I., McHugo, G.J., & Mueser, K.T. (2007). A meta-analysis of cognitive remediation in schizophrenia. The American journal of psychiatry, 164(12), 1791-1802.
  6. Medalia, A., Aluma, M., Tryon, W., & Merriam, A.E. (1998). Effectiveness of attention training in schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 24(1), 147-52.
  7. Wykes, T., Reeder, C., Corner, J., Williams, C., & Everitt, B. (1999). The effects of neurocognitive remediation on executive processing in patients with schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 25(2), 292-307.
  8. Velligan, D.I., Bow-Thomas, C.C., Huntzinger, C., Ritch, J., Ledbetter, N., Prihoda, T.J., et al. (2000). Randomized controlled trial of the use of compensatory strategies to enhance adaptive functioning in outpatients with schizophrenia. The American journal of psychiatry, 157(8), 1317-1323.
  9. Velligan, D.I., Prihoda, T.J., Ritch, J.L., Maples, N., Bow-Thomas, C.C., & Dassori, A. (2002). A randomized single-blind pilot study of compensatory strategies in schizophrenia outpatients. Schizophrenia bulletin, 28(2), 283-292.
  10. Velligan, D.I., Diamond, P.M., Maples, N.J., Mintz, J., Li, X., Glahn, D.C., et al. (2008). Comparing the efficacy of interventions that use environmental supports to improve outcomes in patients with schizophrenia. Schizophrenia research, 102(1-3), 312-319.
  11. Velligan, D.I., Diamond, P.M., Mintz, J., Maples, N., Li, X., Zeber, J., et al. (2008). The use of individually tailored environmental supports to improve medication adherence and outcomes in schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 34(3), 483-493.
  12. Bell, M.D., Zito, W., Greig, T., & Wexler, B.E. (2008). Neurocognitive enhancement therapy and competitive employment in schizophrenia: Effects on clients with poor community functioning. American journal of psychiatric rehabilitation, 11(2), 109-122.
  13. Bell, M.D., Zito, W., Greig, T., & Wexler, B.E. (2008). Neurocognitive enhancement therapy with vocational services: Work outcomes at two-year follow-up. Schizophrenia research, 105(1-3), 18-29.
  14. Combs, D.R., Tosheva, A., Penn, D.L., Basso, M.R., Wanner, J.L., & Laib, K. (2008). Attentional-shaping as a means to improve emotion perception deficits in schizophrenia. Schizophrenia research, 105(1-3), 68-77.
  15. Lindenmayer, J.P., McGurk, S.R., Mueser, K.T., Khan, A., Wance, D., Hoffman, L., et al. (2008). A randomized controlled trial of cognitive remediation among inpatients with persistent mental illness. Psychiatric services, 59(3), 241-247.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.