Meetinstrumenten bij therapie-evaluatie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Welke instrumenten zijn valide om het effect van de farmacotherapeutische behandeling te evalueren?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan om met behulp van gestandaardiseerde instrumenten de ingezette farmacotherapie regelmatig te evalueren en zo nodig bij te stellen, met als doel de therapietrouw te verhogen en de kwaliteit van leven te verbeteren.

Overwegingen

Bij routine outcome monitoring gaat het er om een aantal meetinstru­menten in de dagelijkse behandelpraktijk in te bouwen met als doel het evalueren en aanpassen van het behandelbeleid. In het streven naar een voortdurende kwaliteitsverbetering in de farmacotherapeutische zorg kan dit voor de individuele patiënt en voor het beleid op groepsniveau zinvol zijn (zie ook modules over ‘diagnostiek van schizofrenie’, en over ‘zorgorganisatie’).

Inleiding

In onderzoek wordt gebruikgemaakt van beproefde meetschalen voor psychopathologie. Het is wenselijk om ook bij het periodieke onderzoek naar bijwerkingen en lichamelijke aandoeningen specifieke meetinstru­menten te gebruiken. Maak hierbij onderscheid tussen screeningsinstrumenten die globaal, kort en gemakkelijk toepasbaar zijn en verslagleggingsinstrumenten.

 

Bijwerkingen kunnen voor patiënten een belangrijke reden zijn om te stoppen met de medicatie, hetgeen vaak een recidiefpsychose betekent. Naast aandacht voor motorische bijwerkingen, is er steeds meer oog voor somatische bijwerkingen. Het subjectieve welbevinden van de patiënt, de gewenste en ongewenste effecten die door patiënt en behandelaar aan de medicatie worden toegeschreven, kwaliteit van leven en de zorgbehoeftes kunnen alle een rol spelen bij het beoordelen van de ingestelde farmaco­therapie.

Conclusies

 

 

Niveau 2

Voor het evalueren van de behandeling met antipsychoticabestaan goed gevalideerde instrumenten voor het meten van het subjectief welbevinden, de effectiviteit, de bijwerkingen en de zorgbehoeften.

A2: Kay, 1987.

B:Naber, 1995; De Haan, 2002a; Wolters et al., 2006; Loonen & Van Praag, 2007; Mulder, 2004; 2009.

Samenvatting literatuur

Symptomen

De ernst van de psychotische symptomen kan met gestandaardiseerde instrumenten in kaart worden gebracht. De Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) is primair ontwikkeld voor effectonderzoek van de behandeling van mensen met schizofrenie (Overall & Gorham, 1962). Nu wordt vooral een gevalideerde 24-itemsversie gebruikt, waarin ook vragen over angst en depressie zijn opgenomen (Dingemans et al., 1995). Ieder item wordt beoordeeld op een zes- tot negenpuntsschaal. Een vergelijkbaar instrument is de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Deze is ontstaan uit een samenvoeging van de BPRS en de Psychopathology Rating Scale (Kay et al., 1987) en heeft drie subschalen: positieve symptomen (zeven items), negatieve symptomen (zeven items) en algemene psychopathologie (zestien items) met daarin ook items over angst en depressie. De BPRS en PANSS worden in Nederland in toenemende mate ingezet om de psycho­pathologie te beoordelen tijdens de jaarlijkse routine outcome monitoring. In 2003 is de simpele Clinical Global Impression - Schizophrenia Scale gepubliceerd (Halo et al., 2003).

 

Bewegingsstoornissen

Parkinsonisme, acathisie en tardieve dyskinesie worden gemeten met respectievelijk de Simpson-Angus Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects (Simpson & Angus, 1970), de Barnes Akathisia Scale (Barnes, 1989) en de Abnormal Involuntary Movements Scale (Guy, 1976). De eerste en de laatste schaal hebben beperkingen (Loonen & Van Praag, 2007). Voor de dagelijkse praktijk volstaat een oriënterend bewegingsstoornissenonderzoek (Van Harten, 2002). Voor onderzoeksdoeleinden bestaat een goed gevalideerd, maar omslachtiger meetinstrument: Schedule for the Assessment of Drug-Induced Movement Disorders (SADIMOD) (Loonen et al., 2001; 2002).

 

Bijwerkingen

Voor psychische en vooral somatische bijwerkingen van antipsychotica zijn instrumenten beschikbaar zoals de Udvalg for Kliniske Undersogelse (UKU) (Lingjaerde et al., 1987). De UKU bevat zeventig items die door de behandelaar op ernst worden gescoord (vierpuntsschaal), waarbij ook de attributie gescoord kan worden. De Liverpool University Neuroleptic Side-Effect Rating Scale (LUNSERS) is een op de UKU gebaseerde zelfinvullijst die bestaat uit 51 items met een vijfpuntsschaal (afwezig tot ernstig) (Morrison et al., 2000). Er wordt niet ingegaan op de attributie. De Antipsychotics and Sexual Functioning Questionnaire (ASFQ) is een kort semigestructureerd interview met zes of twaalf items, waarmee seksueel functioneren tijdens antipsychoticagebruik wordt geëvalueerd (Knegtering, 2003). De Subjec­tieve Reactie op Antipsychotica (SRA) vragenlijst evalueert de gewenste en ongewenste, somatische en psychische reacties op antipsychotica (Wolters et al., 2006). Deze zelf in te vullen vragenlijst met 74 items met een driepuntsschaal geeft aan hoe effectiviteit en tolerabiliteit van antipsychotica worden ervaren vanuit het perspectief van de patiënt.

 

Subjectieve ervaringen

Voor de beoordeling van subjectieve ervaringen is de Subjective Wellbeing under Neuroleptics Scale (SWN) van Naber (1995) geschikt. De SWN is een gevalideerde zelfinvullijst met 38 items verdeeld over vijf domeinen. Deze domeinen betreffen hoe de patiënt zich voelt, zonder een directe relatie met antipsychoticagebruik te leggen. Het is een zespuntsschaal die gevoelig is voor medicatiewijzigingen: hoe hoger de score per domein, hoe beter het subjectieve welbevinden. De kortere versie, SWN-20, hangt sterk samen met de oorspronkelijke schaal en is in het Nederlands verkrijgbaar (De Haan et al., 2002a). De SWN vertoont een zeer sterke correlatie met de ervaren kwaliteit van leven.

 

Zorgbehoeften

De gevolgen van de ziekte, vertaald in zorgbehoeftes en de geboden hulp­verlening, kunnen met de diverse instrumenten worden geëvalueerd. De Camberwell Assessment of Needs Short Appraisal Schedule (CANSAS, Salvi 2005) is een semigestructureerd instrument dat zowel de behoeftes als de mate waarin de zorg hierin voorziet, inventariseert in een groot aantal dimensies, zoals psychisch, somatisch, sociaal en economisch. Er lijkt goede samenhang te bestaan tussen het tegemoetkomen aan behoeftes van patiënten met de CANSAS en de kwaliteit van leven.

 

De Health of the Nation Outcome Scale (HONOS) is een vergelijkbaar instrument dat wordt gebruikt als globale uitkomstmaat van de zorg (Wing, 1998; Mulder, 2004). De HONOS kent twaalf items op een vijfpuntsschaal en bestaat uit vier subschalen: gedragsproblemen, beperkingen, symptomatologie en sociale problemen. Deze lijst moet worden ingevuld door de eigen behandelaar.

Referenties

  1. Dingemans, P.M.A.J., Linszen, D.H., Lenior, M.E., & Smeets, R.M. (1995). Component structure of the expanded Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS- E). Psychopharmacology, 122(3), 263-267.
  2. Kay, S.R., Fiszbein, A., & Opler, L.A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 13(2), 261-276.
  3. Haro, J.M., Kamath, S.A., Ochoa, S., Novick, D., Rele, K., Fargas, A., et al. (2003). The Clinical Global Impression-Schizophrenia scale: A simple instrument to measure the diversity of symptoms present in schizophrenia. Acta psychiatrica Scandinavica, 107(Suppl. 416), 16-23.
  4. Guy, W. (1976). ECDEUassessment manual forpsychopharmacology. Rockville, MD: US Dept. of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, National Institute of Mental Health, Psychopharmacology Research Branch, Division of Extramural Research Programs.
  5. Loonen, A.J.M., & Praag, H.M. van. (2007) Measuring movement disorders in antipsychotic drug trials: The need to define a new standard. Journal of clinicalpsychopharmacology, 27(5), 423-430.
  6. Loonen, A.J.M., Doorschot, C.H., Hemert, D.A. van, Oostelbos, M.C., & Sijben, A.E. (2001). The Schedule for the Assessment of Drug-Induced Movement Disorders (SADIMoD): Interrater reliability and construct validity. The international journal of neuropsychopharmacology, 4(4), 347-60.
  7. Loonen, A.J.M., Doorschot, C.H., Hemert, D.A. van, Oostelbos, M.C., & Sijben, A.E. (2000). The Schedule for the Assessment of Drug-Induced Movement Disorders (SADIMoD): Test-retest reliability and concurrent validity. The international journal of neuropsychopharmacology, 3(4), 285-296.
  8. Lingjaerde, O., Ahlfors, U.G., Bech, P., Dencker, S.J., & Elgen, K. (1987). The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating scale for psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta psychiatrica Scandinavica, 76(Suppl. 334), 1-100.
  9. Knegtering, H. (2003). Antipsychotic treatment and sexual functioning. Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen.
  10. Knegtering, H., Moolen, A.E. van der, Castelein, S., Kluiter, H., & Bosch, R.J. van den. (2003). What are the effects of antipsychotics on sexual dysfunctions and endocrine functioning? Psychoneuroendocrinology, 25(Suppl. 2), 109-123.
  11. Wolters, H.A., Knegtering, R., Wiersma, D., & Bosch, R.J. van den. (2006). Evaluation of the subjects' response to antipsychotics questionnaire. International Clinical Psychopharmacology 21(1), 63-69.
  12. Naber, D. (1995). A self-rating to measure subjective effects of neuroleptic drugs, relationships to objective psychopathology, quality of life, compliance and other clinical variables. International clinical psychopharmacology, 10(Suppl. 3), 133-138.
  13. Haan, L. de, Weisfelt, M., Dingemans, P.M.A.J., Linszen, D.H., & Wouters, L. (2002a). Psychometric properties of the Subjective Well-Being Under Neuroleptics scale (SWN) and the Subjective Deficit Syndrome Scale (SDSS). Psychopharmacology, 162(1), 24-28.
  14. Salvi, G., Leese, M., & Slade, M. (2005). Routine use of mental health outcome assessments: Choosing the measure. The British journal of psychiatry, 186, 146-152.
  15. Wing, J.K., Sartorius, N., & Ustun, T.B. (1998). Diagnosis and clinical measurement in psychiatry: A reference manual for SCAN/PSE-10. Cambridge: Cambridge University Press.
  16. Mulder, C.L., Staring, A.B.P., Loos, J., Buwalda, V.J.A., Kuijpers, D., Sytema, S., et al. (2004). De Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) als instrument voor 'routine outcome assessment’. Tijdschrift voor psychiatrie, 46(5), 273-284.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.