rTMS bij negatieve symptomen schizofrenie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Is repetitieve transcraniële magnetische stimulatie geïndiceerd bij negatieve symptomen van schizofrenie?

Aanbeveling

Overweeg rTMS als aanvulling op de behandeling ter verbetering van negatieve symptomen.

 

Aanbeveling onderzoek en beleid

Meer onderzoek is nodig naar de optimale behandelparameters en inbedding van rTMS in een behandelstrategie voor negatieve symptomen, waarin ook psychosociale interventies een plaats moeten hebben.

Overwegingen

Bij de behandeling van negatieve symptomen kan toepassen van hoogfre­quente rTMS overwogen worden. Het probleem is dat het aantal beschik­bare onderzoeken nog beperkt is. Er zijn onvoldoende gegevens over de toepassing van rTMs als eerste keus bij patiënten die nog geen uitgebreide eerdere behandelingen hebben gehad.

 

Hoogfrequente rTMS heeft een wat hoger risico op het opwekken van insulten en kan tijdens het toedienen oncomfortabel zijn. Wanneer rTMS boven de voorste hersengebieden wordt toegepast, kunnen tijdens toedienen spiertrekkingen optreden (oncomfortabel) en wordt wat vaker hoofdpijn gemeld. De ongewenste effecten zijn kortdurend: tijdens toedie­ning tot uren na toediening (hoofdpijn). Hoofdpijnklachten reageren vaak goed op paracetamol. Aanhoudende ongewenste effecten worden nauwe­lijks gemeld. Wanneer men zich houdt aan veiligheidsprotocollen (getraind medisch personeel, beschikbaarheid van opvang en medicamenten bij eventuele convulsies, indoen van oordoppen vanwege het hoge geluidsni­veau tijdens toediening) en wanneer men zich houdt aan contra-indicaties zoals onder andere verwoord in exclusiecriteria (onder andere: epilepsie in de voorgeschiedenis), zou rTMS een aanvulling kunnen zijn in het klinische behandelarsenaal bij het behandelen van negatieve symptomen.

 

Meer onderzoek is nodig om te bezien wat het optimale behandelprotocol is van rTMS bij negatieve symptomen (behandelduur, behandelfrequentie, frequentie van de magneetpuls, optimale lokalisatie). Er is nog onvol­doende bekend over de langetermijneffectiviteit (eventueel herhaalde behandelperioden) en langetermijnveiligheid. Ook is nog onvoldoende bekend over de interactie van rTMS met andere (medicamenteuze of gedragtherapeutische) behandelvormen. Onderzoek is nodig om te bezien in hoeverre rTMS gericht op negatieve symptomen aangevuld met psycho­sociale interventies een meerwaarde zou kunnen hebben.

 

Het lijkt de moeite waard om te bekijken in hoeverre frequent optredende depressiesymptomen in het kader van schizofrenie of een schizoaffectieve stoornis zouden kunnen worden behandeld met rTMS.

Inleiding

Klinisch onderzoek naar rTMS bij schizofrenie richtte zich de afgelopen tien jaar vooral op het verminderen van auditieve hallucinatie en negatieve symptomen. (Voor de praktische uitvoering van rTMS, zie module rTMS tegen auditieve hallucinaties.)

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat rTMS toegepast boven de linker dorsolaterale prefrontale cortex kan leiden tot een verbetering van nega­tieve symptomen.

A1: Dlabac-de Lange et al., 2010; Slotema et al., 2010.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de effectiviteit van rTMS ter verbetering van negatieve symptomen mogelijk wordt vergroot bij het toepassen van hoge frequenties (10 Herz) en een behandelduur van ten minste drie weken.

A1: Dlabac-de Lange et al., 2010.

Samenvatting literatuur

Een meta-analyse betrof zeven studies naar rTMS-interventies gericht op het verbeteren van negatieve symptomen (n = 148). In zes studies werd de linker dorsolaterale prefrontale cortex gestimuleerd. De gemiddelde effectgrootte op negatieve symptomen was klein: 0,39 (P = 0,11) (Slotema et al., 2010). Een tweede meta-analyse over de effectiviteit van rTMS op negatieve symptomen includeerde negen onderzoeken (n= 213) (Dlabac et al., 2010). De bevindingen komen grotendeels overeen met de meta-analyse van Slotema et al. De gegevens betreffen een grotere patiëntengroep en een aantal subgroepanalyses werd toegevoegd. De gemiddelde gewogen effect- grootte voor rTMS versus placebo was klein (d = 0,43; 95%-BI 0,05-0,80) maar benaderde een middelgroot effect. Wanneer alleen studies met een hoge frequentie worden beschouwd (10 Hz) is de gemiddelde effectgrootte 0,63 (95%-BI 0,11-1,15). Wanneer alleen studies werden geanalyseerd met patiënten met een stabiel geneesmiddelengebruik, was de gemid­delde gewogen effectgrootte 0,34 (95%-BI 0,01-0,67). Interventies met een langere behandelduur (> 3 weken) toonden een groter gemiddeld effect: d = 0,58 (95%-BI 0,19-0,97) in vergelijking met studies met een kortere behandelduur (d = 0,32; 95%-BI -0,3-0,95) (Dlabac et al., 2010). RTMS IS vrij goed is onderzocht wat betreft de effecten op depressieve symptomen (Slotema et al., 2010) - waarbij het een effectieve interventie is gebleken - maar er zijn geen onderzoeken bekend naar de effecten van rTMS op depressieve symptomen bij patiënten met schizofrenie of een aan schizofrenie verwante stoornis.

Referenties

  1. Slotema, C.W., Blom, J.D., Hoek, H.W. & Sommer, I.E. (2010). Should we expand the toolbox of psychiatric treatment methods to include Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)? A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders. The Journal of clinical psychiatry, 71(7), 873-884.
  2. Dlabac-de Lange, J.J., Knegtering, R., & Aleman, A. (2010). Repetitive transcranial magnetic stimulation for negative symptoms of schizophrenia: Review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry, 71(4), 411-418.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.