Farmacotherapie bij schizofrenie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

  • Is het effect van de behandeling met farmacotherapie voldoende aangetoond?
  • Is behandeling zonder farmacotherapie ook effectief?

Aanbeveling

Antipsychotische medicatie dient als effectieve werkzame behandeling van schizofrenie en de schizofreniforme stoornis aangewend te worden.

 

Behandeling zonder farmacotherapeutische component wordt afgeraden, omdat de evidentie daarvoor te beperkt is.

Overwegingen

Dat alles neemt niet weg dat er aanzienlijke aantallen patiënten zijn die behandeling met antipsychotische middelen weigeren, hetzij vanwege bijwerkingen, hetzij om andere redenen. Uitgangspunt zal echter zijn om patiënten te motiveren voor behandeling met antipsychotica (zie ook module 'Doseringsstrategieën voor antipsychotica'.

Inleiding

Bij de behandeling van mensen met schizofrenie vormt farmacotherapie een belangrijk onderdeel. Het voorschrijven maar ook het gebruiken van medicijnen vindt plaats binnen een veel bredere behandelcontext. In dit module wordt vooral ingegaan op de rol van antipsychotica in de behandeling van psychotische symptomen. Daarnaast is aandacht voor andere psychofarmaca en voor elektroconvulsieve therapie (ECT) en repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (RTMS). Een enkele kanttekening vooraf is hierbij op zijn plaats.

 

Voor het opstellen van richtlijnen worden de resultaten gebruikt van gerandomiseerde klinische proeven (randomised controlled trials, RCT's) naar de werkzaamheid en veiligheid van een behandeling (Assendelft & Van Everdingen, 2000). De hoogste graad van evidentie wordt bereikt bij het bestaan van een systematische review die de resultaten van verschil­lende RCT's samenvat. Voor de beoordeling van de toepasbaarheid van psychofarmaca in de dagelijkse praktijk zijn RCT's echter weinig bruikbaar (Loonen, 2009). Psychofarmaca zijn daarbij overigens geen uitzondering (Smulders et al., 2010. Loonen & Stahl, 2010). De meeste RCT's zijn gericht op het aantonen van effecten van het onderzochte middel. De onder­zochte patiëntenpopulatie en de onderzoeksomstandigheden zijn daaraan aangepast. De onderzoeksresultaten hebben daarom in principe minder betekenis voor de behandelingsresultaten in de dagelijkse praktijk. In de dagelijkse praktijk wordt immers een niet zo streng geselecteerde patiën­tengroep vaak langdurig met deze middelen behandeld met als doel de ziekteverschijnselen onder controle te brengen.

 

Met efficacy-onderzoek probeert men zo goed mogelijk de specifieke factor van de werkzaamheid van een interventie te achterhalen. Andere factoren die bij de beoordeling daarvan een verstorende rol kunnen spelen (denk bijvoorbeeld aan middelenmisbruik), worden zo veel mogelijk buiten het onderzoek gehouden. De vraag die gesteld wordt is: werkt deze interventie en/of dit middel voor dit specifieke symptoom, of voor deze specifieke symptomen (bijvoorbeeld positieve symptomen)? De conclusies uit dergelijk efficacy-onderzoek zijn alleen geldig voor de patiënt met een klinisch profiel dat overeenkomt met dat van de gemiddelde deelnemer aan het betreffende onderzoek (zie Smulders et al., 2010). Een belangrijk nadeel hierbij is dat de generaliseerbaarheid van veel studies een probleem is, omdat slechts 10 a 15% van geschikte patiënten met schizofrenie in gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) terechtkomt (zie ook module ‘Welk antipsychoticum men dient te kiezen op grond van deze richtlijn’).

 

Grote gerandomiseerde onderzoeken die meer aansluiten bij de klinische praktijk, kunnen dit probleem enigszins ondervangen. Hierbij staat niet de efficacy centraal - die immers dan al is aangetoond - maar de effectiveness. Effectivenessonderzoek probeert de waarde of effectiviteit te bepalen van de interventie wanneer die wordt toegepast in de dagelijkse praktijk. De vraag is dan: werkt deze interventie in deze specifieke patiëntenpo­pulatie met een afweging van werkzaamheid, doelmatigheid, ongewenste effecten en financiële aspecten (cost effectiveness)?

 

De resultaten van enkele pragmatische klinische proeven, zoals catie (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) en CUTLASS (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study), laten zien dat de onderzoeksresultaten onder meer realistische omstandig­heden sterk kunnen afwijken van de onderzoeken waarop de meeste richt­lijnen zijn gebaseerd. Bovendien is gebleken dat bij vergelijkend onderzoek tussen twee verschillende antipsychotica het resultaat meestal in het voor­deel van het product van de sponsor van de RCT uitvalt (Heres et al., 2006). In deze module is dan ook naast meta-analyses van efficacy-onderzoek een aantal grote pragmatische trials naar de effectiviteit van antipsychotica opgenomen in de epidemiologische bewijsvoering. Uiteindelijk gaat het dan om de ‘integratie van individuele klinische expertise met het best beschikbare bewijs uit epidemiologische onderzoek' (Sackett et al., 1996) op grond waarvan behandelaar en patiënt samen hun keuzes kunnen maken voor een optimale behandeling.

Conclusies

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat antipsychotische medicatie bij de behan­deling van schizofrenie en de schizofreniforme stoornis werk­zaam is in het verminderen van ten minste een belangrijk deel van de symptomen bij de meerderheid van de patiënten.

A1: Leucht et al., 2009a.

 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat de eigenschappen van antipsychotica zoals vastgesteld bij gerandomiseerde klinische proeven sterk kunnen afwijken van de eigenschappen van dezelfde producten bij niet-gesponsorde pragmatische klinische onderzoeken.

A1: Heres, 2006.

Samenvatting literatuur

Het belang van farmacotherapie bij de behandeling van schizofrenie en de schizofreniforme stoornis wordt algemeen onderkend. Deze behande­ling dient vergezeld te gaan van goede voorlichting en een pakket-op-maat van niet-farmacotherapeutische zorg. In de meta-analyse van Leucht et al. (2009a) wordt de werkzaamheid van tien antipsychotica vergeleken met placebo. De gepoolde relatieve risico's (RR) van negen middelen ten opzichte van placebo was 0,78 (betrouwbaarheidsinterval (BI) van 0,73 tot 0,83; aantal studies = 28, aantal patiënten = 4.498; risk difference (RD) = -0,18; number needed to treat (NNT) = 6). Van de patiënten verbeterde 41%, van de placebogroep 24%. De looptijd bedroeg twee tot tweeënvijftig weken. De gemiddelde Hedges’g voor effectiviteit op symptomen in het algemeen is -0,51 (BI van -0,58 tot -0,43). Het is duidelijk dat deze anti­psychotica werkzamer zijn dan placebo. Tegelijkertijd blijkt er ook een substantiële placeborespons te zijn.

 

Op basis van (1) deze meta-analyse en een aantal andere meta-analyses (Soares et al., 2002; Waraich et al., 2002), (2) de aanbevelingen in toonaan­gevende leerboeken (Sadock & Sadock, 2008) en (3) de richtlijnen voor de behandeling van schizofrenie in diverse landen (National Institute for Clinical Excellence, 2009; PORT-guidelines 2010; Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998; Miller et al., 2003; Milner & Valenstein, 2002), is het gunstige effect van antipsychotische medicatie bij de behandeling van schi­zofrenie en de schizofreniforme stoornis praktisch onomstreden.

 

Een behandeling zonder medicamenten is weliswaar mogelijk, maar de evidentie voor de werkzaamheid daarvan is zeer beperkt en de vereiste niet-farmacologische interventiepakketten zoals beschreven in de litera­tuur, zijn niet breed beschikbaar en ook niet getoetst in de Nederlandse situatie (Bohla & Mosher, 2003; Lehtinen et al., 2000).

Referenties

  1. ssendelft, W.J.J., & Everdingen, J.J.E. van. (2000). Richtlijnen. In M. Offringa,W.J.J. Assendelft, & R.J.P.M. Scholten (Red.), Inleiding in evidence- based medicine (pp. 128-138). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
  2. Loonen, A.J.M. (2009). De prijs van EBM. Moderne bedreigingen van de kwaliteit van de farmacotherapie. Medisch contact, 64, 1170-1173.
  3. Smulders, Y.M., Levi, M., Stehouwer, C.D.A., Kramer, M.H.H., & Thijs, A. (2010). De rol van epidemiologisch bewijs in de zorg voor individuele patiënten. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 154, A1910.
  4. Loonen, A.J.M., & Stahl, S.M. (2010). Functional psychopharmacology is the way to go in pharmacotherapy for psychiatric disorders. Acta psychiatrica Scandinavica, 122(6), 435-437.
  5. Heres, S., Davis, J., Maino, K., Jetzinger, E., Kissling, W., & Leucht, S. (2006). Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: An exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. The American journal of psychiatry, 163(2), 185-194.
  6. Leucht, S., Arbter, D., Engel, R.R., Kissling, W., & Davis, J.M. (2009a). How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Molecular psychiatry, 14(4), 429-447.
  7. Soares, B.G., Fenton, M., & Chue, P. (2002). Sulpiride for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(2), Article CD001162. The Cochrane Library Database.
  8. Waraich, P.S., Adams, C.E., Roque, M., Hamill, K.M., & Marti, J. (2002). Haloperidol dose for the acute phase of schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002(3), Article CD001951. The Cochrane Library Database.
  9. Sadock, B.J., & Sadock, V.A. (2007). Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
  10. NICE. (2010): National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) (2010). Schizophrenia: The NICEguideline on core interventions in the treat- ment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care: Updated edition. London: British Psychological Society; Royal College of Psychiatrists.
  11. Buchanan, R.W., Kreyenbuhl, J., Kelly, D.L., Noel, J.M., Boggs, D.L., Fischer, B.A., et al. (2010). The 2009 schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements [PORT Guidelines]. Schizophrenia bulletin, 36(1), 71-93.
  12. NVvP. (1998). Richtlijn antipsychoticagebruik bij schizofrene psychosen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
  13. Miller, A.L., Hall, C.S., & Crismon, M.L. (2003). Texas implementation of medication algorithms: Schizophrenia module (Version: January 8, 2003). Raadpleegbaar via: http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/timasczman. pdf/
  14. Bola, J.R., & Mosher, L.R. (2003). Treatment of acute psychosis without neuroleptics: Two-year outcomes from the Soteria project. The Journal of nervous and mental disease, 191(4), 219-229.
  15. Lehtinen, V., Aaltonen, J., Koffert, T., Rakkölainen, V., & Syvalahti, E. (2000). Two-year outcome in first-episode psychosis treated according to an integrated model: Is immediate neuroleptisation always needed? European psychiatry, 15(3), 312-320.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.