Consequenties speciale patiëntengroepen

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat zijn de consequenties voor de speciale patiëntengroepen als het gaat om de farmacotherapie?

Aanbeveling

Houd rekening met het feit dat bijwerkingen van antipsychotica (vooral gewichtstoename) bij vrouwen eerder optreden.

Bij de behandeling van zwangere patiënten die een psychose ontwikkelen acht de werkgroep de keuze voor haloperidol het meest rationeel, omdat daar de meeste ervaring mee is.

Indien een vrouw reeds een antipsychoticum gebruikt, kan dat het beste worden voortgezet.

 

Overweeg het antipsychoticum te stoppen tegen het einde van een zwangerschap, om bijwerkingen bij de neonaat te voorkomen.

 

Bij kinderen is olanzapine geen middel van eerste keus, in verband met ernstige gewichtstoename.

 

Bij verstandelijk gehandicapten met schizofrenie verdienen tweedegeneratieantipsychotica de voorkeur vanwege de grotere gevoeligheid voor bewegingsstoornisen bij deze patiëntengroep.


Schrijf bij ouderen een lagere dosering voor en houd rekening met een verhoogd risico op het optreden van een CVA, onafhankelijk van de keuze van het antipsychoticum.

Wees alert op het feit dat lagere dan standaarddoseringen antipsychotica vaak voldoende kunnen zijn bij patiënten van Aziatische en Latijns-Amerikaanse origine.

Bij gevoeligheid voor epileptische insulten hebben haloperidol, pimozide en risperidon een lichte voorkeur.

 

Aanbeveling voor onderzoek en beleid

Onderzoek naar de effecten van antipsychotica bij kinderen dient gestimuleerd te worden.

Overwegingen

Er is relatief weinig onderzoek naar het effect van antipsychotica bij de diverse groepen. Vooral bij kinderen ontbreekt het aan goede gerandomi­seerde onderzoeken. Kinderpsychiaters worden hierdoor beperkt in hun handelen. De Werkgroep is daarom van mening dat onderzoek naar de effectiviteit van antipsychotica gestimuleerd dient te worden.

Inleiding

Deze module behandelt de toepassing van antipsychotica bij speciale groepen patiënten en wetenschappelijke gegevens die kunnen leiden tot specifieke keuzes in de behandeling van:

  • kinderen en adolescenten;
  • mannen en vrouwen;
  • ouderen;
  • etnische groepen;
  • zwangeren;
  • mensen met een verstandelijk handicap;
  • mensen met epilepsie.

Conclusies

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat er een verschil is tussen mannen en vrouwen in de werking van antipsychotica: het effect op posi­tieve symptomen lijkt bij vrouwen sterker dan bij mannen, maar vrouwen lijken ook meer last te hebben van bijwerkingen (vooral gewichtstoename).

B: Seeman, 2010; Usall et al., 2007.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat voor jeugdigen (tot 18 jaar) olanzapine beter niet het middel van eerste keus kan zijn.

B: Correll et al., 2009.

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de kans op een cva bij ouderen die een antipsychoticum gebruiken 1,5 tot 2 maal zo groot is als bij niet-gebruikers.

A2: Sacchetti et al., 2010.

 

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat als een zwangere vrouw psychotisch wordt en nog geen antipsychoticum gebruikt, het beste haloperidol gegeven kan worden. Als zij al een antipsychoticum gebruikt, kan dat beter worden voortgezet.

C: Gentile, 2010.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat hoogpotente antipsychotica bij verstan­delijk gehandicapten in grotere mate bewegingsstoornissen geven dan bij andere patiëntengroepen; middelen van eerste keus zijn risperidon en olanzapine.

B: LaMalfa et al., 2005.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de aanbevolen standaarddoseringen voor antipsychotica voor patiënten met een Aziatische of Latijns-Amerikaanse etnische achtergrond mogelijk aan de hoge kant zijn.

C: Collazo et al., 1996; Ruiz et al., 1999.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat clozapine een relatief hoog risico heeft voor induceren van een epileptische aanval terwijl het risico van haloperidol, flufenazine, pimozide en risperidon laag is.

C: Pisani et al., 2002.

Samenvatting literatuur

Kinderen en adolescenten

Antipsychotica worden voor een aantal indicaties in toenemde mate voorgeschreven aan kinderen. De meeste van deze middelen zijn voor deze groep echter niet geregistreerd. Voor enkele antipsychotica loopt de registratieprocedure op moment van verschijnen van deze richtlijn. Zie hiervoor de actuele gegevens via het College ter Beoordeling van Genees­middelen (CBG).

 

Er zijn weinig methodologisch goede onderzoeken naar effectiviteit en tolerabiliteit van antipsychotica bij kinderen en jonge adolescenten. Recen­telijk zijn enkele studies verschenen. In een dubbelblind onderzoek vormde de gewichststijging bij olanzapine aanleiding tot het staken van dat deel van het onderzoek (Sikich, 2008). Overige onderzoeksresultaten beves­tigen het schadelijke metabole effect van olanzapine bij deze doelgroep.

De conclusie is dat door de metabole effecten olanzapine geen middel van eerste keus vormt.

 

Het onderzoek van Correll et al. (2009) bevestigt deze bevindingen. In een niet gerandomiseerd onderzoek van twaalf weken werden 272 medicatienaïeve patiënten, gemiddelde leeftijd 13,9 jaar (SD 3,6) jaar, geïncludeerd: 47,8% (n = 130) met een stemmingsstoornis, 30,1% (n = 82) met een schizofreniespectrumstoornis en 22,1% (n = 60) met een disruptieve of agres­sieve gedragsstoornis. Deze studie had veel methodologische beperkingen (selectiebias, niet gerandomiseerd, observationeel, baselineverschillen, comedicatie, korte duur). De gewichststijging (en stijging van het BMI) bedroegen voor aripiprazol 4,4 kg (1,7), voor olanzapine 8,5 kg (3), voor quetiapine 6 kg (2,1), voor risperidon 5,3 kg (1,9) en onbehandeld 0,2 kg (0). Op de meeste cardiovasculaire endocriene maten (glucose, insuline, totaal cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden) werd een statistisch significante verslechtering geconstateerd bij patiënten behandeld met olanzapine, maar niet met aripiprazol; quetiapine en risperidon toonden in wisselde mate verhogingen van deze parameters.

 

De bevindingen van Correll (2009) en andere resultaten leiden tot de volgende voorzichtige conclusies: (1) voor de doelgroep tot 18 jaar leiden de onderzochte antipsychotica in wisselende mate tot ernstige gewichtstoename; (2) gebruik van olanzapine leidt tot het ontstaan van (alle afwijkingen die passen bij) het metaboolsyndroom; (3) casuïstishe mededelingen over haloperidol en diabetes mellitus laten geen verband zien; bij clozapine, olanzapine en quetapine werd dit verband wel gemeld.

 

Voor de melding van bijwerking ‘diabetisch coma' werd alleen voor olanzapine een verband aangetoond (Baker, 2008).

 

Bij kinderen dient men alert te zijn op stijging van prolactine. Hyperprolactinemie kan bij volwassenen leiden tot gyneacomastie, galactorroe, menstruatieklachten (amenorroe) en seksuele functiestoornissen. De (langetermijn)effecten van prolactineverhoging bij kinderen op bijvoor­beeld de puberteitsontwikkeling, het psychoseksuele gedrag, het ontwik­kelen van mammatumoren en osteoporose zijn onvoldoende onderzocht. Roke et al. vonden in een review bij kinderen en adolescenten de volgende incidentie van hyperprolactinemie: tijdens behandeling met haloperidol 90%; pimozide 80%; risperidon 62%; olanzapine 31%; en quetiapine 12% (Roke et al., 2009).

 

Hyperprolactinemie kan bij meisjes onopgemerkt blijven als er nog geen eerste menstruatie is geweest. Ook de hormonale veranderingen in de puberteit kunnen verstoord raken door afwijkende prolactinespiegels. Naast de standaardmonitoring op metabole parameters bij kinderen dient daarom ook de prolactinewaarde bepaald te worden (Cahn et al., 2008). Behandelen van kinderen met antipsychotica betekent vaak off-label voor­schrijven. Er dient meer onderzoek te komen naar de effecten van antipsychotica bij kinderen.

 

Mannen en vrouwen

Belangrijke sekseverschillen in de behandeling met antipsychotica zijn niet gerapporteerd door Pinals et al. (1996). Eerder gerapporteerde verschillen waren herleidbaar tot methodologische ongelijkheden. Ook Labelle et al. (2001) vonden geen verschillen in de respons van mannelijke en vrouwe­lijke patiënten tijdens behandeling met risperidon. Een review over de rol van oestrogenen bij schizofrenie - premenopauzale vrouwen kunnen met een lagere dosis antipsychoticum toe dan mannen en postmenopauzale vrouwen - concludeerde dat de evidentie niet eenduidig is (Grigoriadis & Seeman, 2002).

 

Uit de SOHO-studie (het onderzoeksprogramma Schizophrenia Outpatient Health Outcome) komt - in tegenstelling tot eerdere onderzoeken - naar voren dat vrouwen een significant betere respons hebben dan mannen op verschillende antipsychotica. Dit geldt vooral voor olanzapine, risperidon, clozapine en één eerstegeneratieantipsychoticum (Usall et al., 2007). Er zijn tussen mannen en vrouwen farmacokinetische en farmacogenetische verschillen die mogelijk verantwoordelijk zijn voor het feit dat vrouwen meer last hebben van bijwerkingen van antipsychotica. Dit geldt vooral voor gewichtstoename en de gevolgen daarvan op metabool en cardiovas­culair gebied (Seeman, 2010).

 

Ouderen

Voor de toepassing van antipsychotica bij ouderen zijn met veroudering samenhangende veranderingen in farmacokinetiek (bijvoorbeeld veran­derd verdelingsvolume) en farmacodynamiek (bijvoorbeeld afname van de striatale dopamine-D2-receptordichtheid) relevant. Hierbij is de basis voor een onderbouwd beleid smal door de schaarste aan wetenschappelijke gegevens die specifiek oudere populaties betreffen. Bovendien impliceert de grote interindividuele variatie binnen de groep ouderen de noodzaak van een medicamenteus beleid op maat voor de individuele patiënt. Extrapiramidale bijwerkingen treden bij ouderen reeds op bij een lagere receptorbezettingsgraad van de D2-receptoren in het striatum (Uchida et al., 2009a). Ouderen lijken verhoogd gevoelig voor parkinsonisme, terwijl dystonieën zelden optreden (Uchida et al., 2009b). Daarnaast ontwik­kelen ouderen aanzienlijk vaker tardieve dyskinesieën (Jeste et al., 1995). Dit geldt nog sterker voor vrouwen dan voor mannen. Ter preventie c.q. behandeling is zo laag mogelijk doseren aangewezen. Daarnaast dienen anticholinergica zo veel mogelijk te worden vermeden c.q eventueel reeds voorgeschreven anticholinergica te worden gestaakt, mede vanwege hun mogelijk negatieve cognitieve effecten (Drimer et al., 2004). In vergelij­king met haloperidol lijkt gebruik van olanzapine of risperidon bij oudere patiënten met schizofrenie een gunstig effect te hebben op het vóórkomen van in het bijzonder extrapiramidale bijwerkingen (Barak et al., 2003; Ritchie et al., 2003). Onderzoeken naar verschillen in effectiviteit en/of bijwerkingenprofiel tussen antipsychotica bij patiënten met late-onsetschizofrenie zijn in een Cochranereview niet gevonden (Arunpongpaisal et al., 2003).

 

In een systematische review naar het risico op een cerebrovasculair acci­dent (CVA) bij ouderen die antipsychotica gebruiken, wijst de meeste evidentie erop dat een CVA 1,3 tot 2 maal zo vaak voorkomt bij de ouderen die antipsychotica gebruikten in vergelijking met ouderen die geen antipsychotica gebruikten. Er werd geen verschil gevonden tussen de verschillende antipsychotica (Sacchetti et al., 2010). Wel zijn er aanwijzingen dat de mortaliteit onder ouderen die een antipsychoticum nieuw voorgeschreven krijgen, hoger is voor eerstegeneratieantipsychotica in vergelijking met tweedegeneratieantipsychotica (Wang et al., 2005).

 

Etnische groepen

Er zijn geen gegevens over etnische subgroepen bij de afweging van verschillende antipsychotische behandelopties. Wel zijn er aanwijzingen dat patiënten van Aziatische en Latijns-Amerikaanse herkomst minder hoge doseringen antipsychoticum behoeven dan patiënten van Kaukasische of Afro-Amerikaanse origine. Niet duidelijk is of dit een gevolg is van intrinsieke verschillen in responsiviteit of farmacokinetiek, of van selectieeffecten van patiëntenpopulaties (Collazo et al., 1996; Ruiz et al., 1999).

 

Zwangeren

Er zijn geen belangrijke teratogene effecten van antipsychotica bekend.

Er is een aantal congenitale afwijkingen beschreven na zwangerschappen waarbij haloperidol aan de moeder werd voorgeschreven, maar ondui­delijk is of de incidentie verhoogd is (Godet & Marie-Cardine, 1991; McCullar & Heggenes, 1975). Goldstein et al. (2000) vonden met gebruik van historische gegevens geen significante verschillen in spontane abortus, misvormingen en/of perinatale problemen voor olanzapine. Van de meeste antipsychotica is er vrijwel geen onderzoek over de eventuele schadelijke effecten van antipsychoticagebruik tijdens de zwangerschap; vooral pros­pectief onderzoek ontbreekt. In een recent overzicht van de literatuur komt Gentil (2010) tot de volgende conclusies.

  1. Antipsychotica zijn noodzakelijk bij zwangere vrouwen die psychotisch zijn. Er zijn meer misvormde babies geboren bij vrouwen die antipsychotica gebruikten, maar dat kan evengoed aan de behandelde (psychotische) aandoening liggen als aan het antipsychoticum.
  2. Als een zwangere vrouw psychotisch wordt en nog geen antipsychoticum gebruikt, kan het beste een eerstegeneratieantipsychoticum worden voorgeschreven (in Nederland geeft men vaak de voorkeur aan haloperidol). De eventuele gewichtstoename van de vrouw door olanzapine, quetiapine of risperidon verhoogt de kans op een baby met misvormingen. Aripiprazol en sertindol worden afgeraden omdat daar te weinig over bekend is.
  3. Als een vrouw zwanger raakt en al een antipsychoticum gebruikt, kan dat beter worden voorgezet in plaats van eventueel overgaan op een oud antipsychoticum. Het risico van medicatieverandering wordt groter geacht dan mogelijke verschillen tussen middelen in teratogene of andere effecten.
  4. Overweeg het antipsychoticum tegen het eind van de zwangerschap uit te sluipen om de kans op extrapiramidale verschijnselen en insulten bij de neonaat te verkleinen. Dit moet gewogen worden tegen het risico op terugkeer van de psychose.

 

Verstandelijke handicap

Gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met schizofrenie en verstande­lijke beperkingen werden in de Cochranereview niet gevonden (Duggan & Brylewski, 2001). De auteurs adviseren te extrapoleren vanuit gegevens over patiënten met schizofrenie zonder verstandelijke handicap.

 

Ongeveer 3% van de mensen met een verstandelijke handicap heeft óók psychotische symptomen die voldoen aan de criteria van schizofrenie. Een review van de effecten en bijwerkingen van antipsychotica bij verstande­lijk gehandicapten met een psychotische stoornis (inclusief schizofrenie) constateert dat de middelen risperidon en olanzapine meestal als eerste middel worden ingezet om zowel positieve symptomen als ‘moeilijk gedrag' te behandelen. Alleen bij therapieresistentie wordt clozapine voorgeschreven. De hoogpotente antipsychotica lijken bij deze doelgroep in grotere mate dan bij andere groepen extrapiramidale bijwerkingen te geven en worden daarom afgeraden (LaMalfa et al., 2005). In de dagelijkse praktijk wordt in Nederland aan verstandelijk gehandicapten vaak het laagpotente antipsychoticum pipamperon voorgeschreven, al ontbreekt onderzoek hierover.

 

Epilepsie

Van verschillende antipsychotica, vooral van clozapine, is bekend dat een dosis- of bloedspiegelafhankelijke verlaging van de convulsiedrempel optreedt die kan leiden tot een epileptisch insult. Betrouwbare gegevens over de relatieve epileptogene eigenschappen van de verschillende antipsychotica zijn schaars. Pisani et al. (2002) concludeerden dat clozapine en chloorpromazine een relatief hoog risico gaven, terwijl het risico van haloperidol, flufenazine, pimozide en risperidon laag zou zijn. Ook in neurologisch onderzoek wordt geconcludeerd dat zorgvuldige behande­ling van psychotische verschijnselen bij patiënten met epilepsie meestal goed kan zonder een aanmerkelijk verhoogde kans op epileptische insulten (Alldredge, 1999).

Referenties

  1. Correll, C.U., Manu, P., Olshanskiy, V., Napolitano, B., Kane, J.M., & Malhotra, A.K. (2009). Cardiometabolic risk of second-generation antipsychotic medications during first-time use in children and adolescents. JAMA, 302(16), 1765-1773.
  2. Correll, C.U., Rummel-Kluge, C., Corves, C., Kane, J.M., & Leucht, S. (2009). Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia: A meta- analysis of randomized controlled trials. Schizophrenia bulletin, 35(2), 443-457.
  3. Cahn, W., Ramlal, D., Bruggeman, R., Haan, L. de, Scheepers, F.E., Soest, M.M. van, et al. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties van antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie, 50(9), 579-591.
  4. Pinals, D.A., Malhotra, A.K., Missar, C.D., Pickar, D., & Breier, A. (1996). Lack of gender differences in neuroleptic response in patients with schizophrenia. Schizophrenia research, 22(3), 215-222.
  5. Labelle, A., Light, M., & Dunbar, F. (2001). Risperidone treatment of outpatients with schizophrenia: No evidence of sex differences in treatment response. Canadian journal of psychiatry, 46(6), 534-541.
  6. Grigoriadis, S., & Seeman, M.V. (2002). The role of estrogen in schizophrenia: Implications for schizophrenia practice guidelines for women. Canadian journal of psychiatry, 47(5), 437-442.
  7. Usall, J., Suarez, D., & Haro, J.M. (2007). Gender differences in response to antipsychotic treatment in outpatients with schizophrenia. Psychiatry research, 153(3), 225-231.
  8. Seeman, M.V. (2010). Schizophrenia: Women bear a disproportionate toll of antipsychotic side effects. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 16(1), 21-29.
  9. Uchida, H., Mamo, D.C., Mulsant, B.H., Pollock, B.G., & Kapur, S. (2009b). Increased antipsychotic sensitivity in elderly patients: evidence and mechanisms. The Journal of clinicalpsychiatry, 70(3), 397-405.
  10. Jeste, D.V., Caligiuri, M.P., Paulsen, J.S., Heaton, R.K., Lacro, J.P., Harris, M.J., et al. (1995). Risk of tardive dyskinesia in older patients: A prospective longitudinal study of 266 outpatients. Archives of generalpsychiatry, 52(9), 756-765.
  11. Drimer, T., Shahal, B., & Barak, Y. (2004). Effects of discontinuation of long-term anticholinergic treatment in elderly schizophrenia patients. International clinical psychopharmacology, 19(1), 27-29.
  12. Barak, Y., Shamir, E., Zemishlani, H., Mirecki, I., Toren, P., & Weizman, R. (2002). Olanzapine vs. haloperidol in the treatment of elderly chronic schizophrenia patients. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry, 26(6), 1199-1202.
  13. Ritchie, C.W., Chiu, E., Harrigan, S., Hall, K., Hassett, A., Macfarlane, S., et al. (2003) . The impact upon extra-pyramidal side effects, clinical symptoms and quality of life of a switch from conventional to atypical antipsychotics (risperidone or olanzapine) in elderly patients with schizophrenia. Internationaljournal of geriatricpsychiatry, 18(5), 432-440.
  14. Arunpongpaisal, S., Ahmed, I., Aqeel, N., & Suchat, P., et al. (2003). Antipsychotic drug treatment for elderly people with late-onset schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003(2), Article CD004162. The Cochrane Library Database.
  15. Sacchetti, E., Turrina, C., & Valsecchi, P. (2010). Cerebrovascular accidents in elderly people treated with antipsychotic drugs: A systematic review. Drug safety, 33(4), 273-288.
  16. Wang, P.S., Schneeweiss, S., Avorn, J., Fischer, M.A., Mogun, H., Solomon, D.H., et al. (2005). Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. The New England journal of medicine, 353(22), 2335-2341.
  17. Collazo, Y., Tam, R., Sramek, J., & Herrera, J. (1996). Neuroleptic dosing in Hispanic and Asian inpatients with schizophrenia. The Mount Sinai journal of medicine, 63(5-6), 310-313.
  18. Ruiz, P., Varner, R.V., Small, D.R., & Johnson, B.A. (1999). Ethnic differences in the neuroleptic treatment of schizophrenia. The Psychiatric quarterly, 70(2), 163-172.
  19. Godet, P.F., & Marie-Cardine, M. (1991). Neuroleptics, schizophrenia and pregnancy: Epidemiological and teratologic study. L’Encéphale, 17(6), 543-547.
  20. McCullar, F.W., & Heggeness, L. (1975). Limb malformations following maternal use of haloperidol. JAMA, 231(1), 62-64.
  21. Goldstein, D.J., Corbin, L.A., & Fung, M.C. (2000). Olanzapine-exposed pregnancies and lactation: Early experience. Journal of clinical psychopharmacology, 20(4), 399-403.
  22. Gentile, S. (2010). Antipscyhoti therapy during early and late pregnancy: A systematic review. Schizophrenia bulletin, 36(3), 518-44.
  23. Duggan, L., & Brylewski, J. (2001). Antipsychotic medication for those with both schizophrenia and learning disability. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001(3), Article CD000030. The Cochrane Library Database.
  24. La Malfa, G., Lassi, S., Bertelli, M., & Castellani, A. (2005). Reviewing the use of antipsychotic drugs in people with intellectual disability. Human psychopharmacology, 21(2), 73-89.
  25. Pisani, F., Oteri, G., Costa, C., Di Raimondo, G., & Di Perri, R. (2002). Effects of psychotropic drugs on seizure threshold. Drug safety, 25(2), 91-110.
  26. Alldredge, B.K. (1999). Seizure risk associated with psychotropic drugs: Clinical and pharmacokinetic considerations. Neurology, 53(5 Suppl. 2), S68-S75.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.