Consequenties comorbiditeit bij schizofrenie

Laatst beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Wat zijn de consequenties van comorbiditeit voor de farmacotherapie? 

Aanbeveling

Overweeg bij het gelijk optreden (dubbele diagnose) van schizofrenie en verslavingsproblematiek (alcohol, drugs) clozapine vervroegd in te zetten als het verslavingsgedrag blijft interfereren met de antipsychotische behandeling.

Overweeg bij persisterende ernstige vijandigheid en/of agressie clozapine vervroegd in te zetten.

Overweeg versneld overgaan op behandeling met clozapine bij suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie.

Het effect van een antipsychoticum op het optreden van obsessieve-compulsieve symptomen dient per patiënt beoordeeld te worden.

Bij de bestrijding van acute agitatie bij een psychose komen lorazepam, haloperidol en olanzapine in aanmerking, zo mogelijk via orale weg, zo nodig via de intramusculaire weg.

Behandel in acute noodsituaties met een combinatie van haloperidol en lorazepam, beide intramusculair toegediend.

Overwegingen

Comorbiditeit speelt een grote rol bij mensen met schizofrenie. Het onder­scheid tussen symptomen van de stoornis zelf en comorbide (andere) psychiatrische stoornissen is niet altijd goed te maken. Ook de betekenis van de medicatie is niet altijd eenduidig. Zo is er nog veel onduidelijkheid over de rol van antipsychotica bij obsessieve-compulsieve klachten en is het onduidelijk in hoeverre deze klachten onderdeel zijn van schizofrenie. Dit geldt evenzo voor bijvoorbeeld agitatie, agressie en suicidaliteit. Bij het instellen van de farmacotherapie dient men dan ook goed de doelsymptomen te formuleren en het effect van de behandeling regelmatig te evalu­eren.

Inleiding

Patiënten met schizofrenie kunnen andere psychiatrische en/of somatische problemen hebben die mogelijk van invloed zijn op het resultaat van de behandeling. Deze module bespreekt de belangrijkste complicerende psychiatrische problematiek. Dat betreft psychiatrische comorbiditeit van schizofrenie met:

  • verslaving aan alcohol en andere middelen;
  • agressie;
  • suïcidaliteit;
  • angststoornissen;
  • obsessieve-compulsieve symptomen;
  • agitatie.

Conclusies

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met schizofrenie en een afhankelijkheid van alcohol en/of drugs clozapine tot een vermin­dering van consumptie van alcohol en drugs kan leiden.

C: Drake et al., 2000; Green et al., 2003.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met klinisch significante vijandigheid en agressie clozapine, in gebruikelijke klinisch toegepaste doseringen, vergeleken met andere antipsychotica een relatief sterk gunstig effect op deze symptomen heeft.

B: Citrome et al., 2009.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat clozapine - vergeleken met andere antipsychotica - een gunstig effect heeft op suïcidaliteit.

B: Meltzer, 2002.

C: Potkin et al., 2003; Siris, 2001.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat craving naar cannabis bij patiënten met schizofrenie en een comorbide middelenafhankelijkheid kan afnemen als ze risperidon of olanzapine blijven gebruiken.

C: Baker et al., 2010.

B: Van Nimwegen et al., 2008.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat patiënten die antipsychotica blijven gebruiken, minder agressief zijn dan patiënten die stoppen met antipsychotica.

B: Swanson et al., 2008.

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de effecten van antipsychotica op obsessieve-compulsieve symptomen niet eenduidig zijn en een grote individuele variatie vertonen; in sommige studies nemen ocs- symptomen als gevolg van antipsychoticagebruik toe, in andere verminderen de symptomen juist.

B: De Haan et al., 2002b; 2005; Van Nimwegen et al., 2008.

Samenvatting literatuur

Verslaving aan alcohol en andere middelen

Alleen voor clozapine is er duidelijke evidentie dat dit antipsychoticum een gunstig effect kan hebben op verslaving aan alcohol en drugs (Drake et al., 2000; Green et al., 2003). Het betreft hier uitsluitend naturalistische onder­zoeken. Dubbelediagnosepatiënten met verslavingsproblematiek zijn door­gaans minder therapietrouw dan andere patiënten met schizofrenie. Er is enige evidentie dat tweedegeneratieantipsychotica het drugsgebruik en het gevoel van craving meer verminderen dan eerstegeneratieantipsychotica.

 

Er is enig bewijs dat antidepressiva als additie bij een antipsychoticum de craving naar cocaïne verminderen. Er zijn ook positieve resultaten voor additie van naltrexone en disulfiram bij de behandeling van aan alcohol verslaafde patiënten met schizofrenie (Wolbrock et al., 2008). Er zijn twee randomized controlled trials (RCT's) over een farmacotherapeutische inter­ventie bij cannabisafhankelijkheid bij schizofrenie. Beide studies vergelijken de werking van risperidon met die van olanzapine. Uit de eerste studie blijkt dat de craving naar cannabis bij de groep die risperidon gebruikt, significant afneemt (Baker et al., 2010). Uit het dubbelblinde gerando­miseerde onderzoek van Van Nimwegen et al. (2008) bleek geen verschil in craving naar cannabis tussen olanzapine en risperidon indien deze middelen in vergelijkbare doseringen worden gegeven. Wel nam de craving duidelijk af bij de gebruikers van de twee antipsychotica ten opzichte van de baselinesituatie.

 

Agressie

Van clozapine is in retrospectief onderzoek (Volavka, 1999) en in gecontro­leerd dubbelblind onderzoek (Citrome et al., 2001) aannemelijk gemaakt dat het een sterker effect heeft op vijandigheid en agressie dan andere antipsychotica. Uit de CATIE-studie komt naar voren dat het gebruik van geweld afneemt van 16% tot 9% bij de groep die bleef gebruiken. Dit geldt niet voor patiënten die in hun jeugd een antisociale gedragsstoornis hadden. Er werden in deze studie geen significant verschillen gevonden tussen de onderzochte middelen: perfenazine, olanzapine, quetiapine, risperidon en ziprasidon (Swanson et al., 2008).

 

Suïcidaliteit

Suïcide is een belangrijke doodsoorzaak van patiënten die lijden aan schi­zofrenie: de mortaliteit ten gevolge van suïcide is ongeveer 10%. De invloed van medicamenteuze behandeling op het suïciderisico is niet goed bekend. Wel zijn er aanwijzingen voor een wellicht specifiek gunstig effect van clozapine op suïcidaliteit, vergeleken met andere antipsychotica (Meltzer, 2002; Potkin et al., 2003; Siris, 2001). Vooralsnog is er geen bewijs dat behandeling met clozapine ook de incidentie van suïcide verlaagt.

 

Angststoornissen en paniek

Panieksymptomen die passen bij de diagnose paniekstoornis, komen vaak voor bij patiënten met schizofrenie (Goodwin et al., 2002). Systematisch onderzoek naar de meest geschikte behandeling is niet bekend.

 

Obsessieve-compulsieve symptomen

Dwangverschijnselen komen vaak voor bij patiënten met schizofrenie. In hoeverre het hierbij gaat om een onderdeel van de ziekte en welke rol medicatie daarbij speelt, is niet eenduidig vastgesteld. Er is een open gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij een klein aantal patiënten naar additie van fluvoxamine, 100-200 mg per dag. Er trad een significante verbetering van de dwangsymptomen op (Reznik & Sirota, 2000).

 

Wat betreft antipsychotica is er een dubbelblinde studie naar het effect van antipsychotica op obsessieve-compulsieve symptomen (obsessieve-compulsieve stoornis, OCS) (Van Nimwegen et al., 2008). De studie wees uit dat olanzapine een significant grotere verbetering van OCS-symptomen gaf vergeleken met risperidon. Dit is in tegenspraak met een gerandomi­seerd open onderzoek in deze groep: deze studie vond dat vooral langdurig olanzapinegebruik samenhing met ernstiger OCS-symptomen (De Haan et al., 2002b).

 

Ook over clozapine is de literatuur niet eenduidig. In verschillende cohortonderzoeken is een verband gevonden tussen het gebruik van clozapine en het verergeren van OCS-symptomen (De Haan et al., 1999). In een recenter onderzoek blijkt echter ongeveer 50% van de patiënten die clozapine gebruiken, juist te verbeteren. Ook binnen studies worden tegengestelde effecten gevonden. Zo melden De Haan et al. dat binnen hun open studie sommige patiënten juist verbeterden op clozapine en andere juist verslech­terden wat betreft hun OCS-symptomen (De Haan, et al., 2005). Individuele patiëntenvariatie lijkt dus een belangrijke factor in de samenhang tussen antipsychotica en de ernst van OCS-symptomen. Genetische variatie speelt hierbij een rol (Zinkstok et al., 2008). Er zijn enkele casusbeschrijvingen waaruit blijkt dat de combinatie van clozapine en aripiprazol een duidelijke vermindering geeft van de ernst van OCS (Peters & De Haan, 2009).

 

Agitatie

Vooral in acute situaties waarin contact met de patiënt moeilijk is en niet- medicamenteuze strategieën te veel tijd eisen of niet uitvoerbaar zijn, is snelle - een enkele keer zo snel mogelijk - medicamenteuze reductie van agitatie soms geboden. Indien mogelijk heeft orale medicatie de voorkeur; indien noodzakelijk intramusculaire toediening. Parenterale toediening van lorazepam, haloperidol en olanzapine zijn het beste onderzocht (Battaglia et al., 2003; 1997).

Referenties

  1. Drake, R.E., Xie, H., McHugo, G.J., & Green, A.I. (2000). The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 26(2), 441-449.
  2. Green, A.I., Burgess, E.S., Dawson, R., Zimmet, S.V., Strous, R.D. (2003). Alcohol and cannabis use in schizophrenia: Effects of clozapine vs. risperidone. Schizophrenia research, 60(1), 81-85.
  3. Baker, A.L., Hides, L., & Lubman, D.I. (2010). Treatment of cannabis use among people with psychotic or depressive disorders: A systematic review. The Journal of clinical psychiatry, 71(3), 247-254.
  4. Nimwegen, L. van, Haan, L. de, Beveren, N. van, Laan, W., Brink, W. van den,& Linszen, D. (2008). Obsessive-compulsive symptoms in a randomized, double-blind study with olanzapine or risperidone in young patients with early psychosis. Journal of clinical psychopharmacology, 28(2), 214-218.
  5. Volavka, J. (1999). The effects of clozapine on aggression and substance abuse in schizophrenic patients. The Journal of clinical psychiatry, 60(Suppl. 12), 43-46.
  6. Citrome, L., Volavka, J., Czobor, P., Sheitman, B., Lindenmayer, J.P., McEvoy, J., et al. (2001). Effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatric services, 52(11), 1510-1514.
  7. Swanson, J.W., Swartz, M.S., Dorn, R.A. van, Volavka, J., Monahan, J., Stroup, T.S., et al. (2008). Comparison of antipsychotic medication effects on reducing violence in people with schizophrenia. The British journal of psychiatry, 193(1), 37-43.
  8. Meltzer, H.Y. (2002). Suicidality in schizophrenia: A review of the evidence for risk factors and treatment options. Currentpsychiatry reports, 4(4), 279-283.
  9. Potkin, S.G., Alphs, L., Hsu, C., Krishnan, K.R., Anand, R., Young, F.K., et al. (2002) . Predicting suicidal risk in schizophrenic and schizoaffective patients in a prospective two-year trial. Biologicalpsychiatry, 54(4), 444-452.
  10. Goodwin, R., Lyons, J.S., & McNally, R.J. (2002). Panic attacks in schizophrenia. Schizophrenia research, 58(2-3), 213-220.
  11. Reznik, I., & Sirota, P. (2000). Obsessive and compulsive symptoms in schizophrenia: A randomized controlled trial with fluvoxamine and neuroleptics. Journal of clinical psychopharmacology, 20(4), 410-416.
  12. Haan, L. de, Beuk, N., Hoogenboom, B., Dingemans, P.M.A.J., & Linszen, D.H. (2002b). Obsessive-compulsive symptoms during treatment with olanzapine and risperidone: A prospective study of 113 patients with recent-onset schizophrenia or related disorders. The journal of clinical psychiatry, 63(2), 104-107.
  13. Haan, L. de, Linszen, D.H., & Gorsira, R. (1999). Clozapine and obsessions in patients with recent onset schizophrenia and other psychotic disorders. The journal of clinicalpsychiatry, 60(6), 364-365.
  14. Haan, L. de, Oekeneva, A., Amelsvoort, T. van, & Linszen, D. (2004). Obsessive- compulsive disorder and treatment with clozapine in 200 patients with recent-onset schizophrenia or related disorders. European psychiatry, 19(8), 524.
  15. Peters, B., & Haan, L. de. (2009). Remission of schizophrenia psychosis and strong reduction of obsessive-compulsive disorder after adding clozapine to aripiprazole. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry, 33(8), 1576-1577.
  16. Battaglia, J., Moss, S., Rush, J., Kang, J., Mendoza, R., Leedom, L., et al. (1997). Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. The American journal of emergency medicine, 15(4), 335-340.
  17. Battaglia, J., Lindborg, S.R., Alaka, K., Meehan, K., & Wright, P. (2003). Calming versus sedative effects of intramuscular olanzapine in agitated patients. The American journal of emergency medicine, 21(3), 192-198.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kern­groep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schi­zofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

 

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multi­disciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen erva­ringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbeve­lingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbeve­lingen.

 

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschil­lende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schi­zofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

  • Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
  • De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘opti­maal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor weten­schappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

 

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richt­lijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

  • Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
  • Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
  • M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
  • Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

 

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

  • C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
  • M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
  • C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
  • Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
  • Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
  • R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
  • Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
  • Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
  • Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
  • Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
  • Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
  • Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
  • Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
  • Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
  • Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
  • Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
  • Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
  • Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

 

Methodologische ondersteuning

  • Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
  • Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
  • Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
  • R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
  • Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
  • Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
  • Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
  • N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

 

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbe­tering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke data­banken doorzocht moesten worden.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de prak­tijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een docu­ment waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

 

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werk­groep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoor­digden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de vereni­gingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

 

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecia­listen verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onder­bouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofd­stukken.

 

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richt­lijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

 

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richt­lijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richt­lijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste syste­matische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontro­leerde trials en prospectief cohortonderzoek).

 

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Neder­landse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daar­naast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en erva­ringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbeve­lingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
  • Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
  • Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betref­fende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1. 

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van indivi­duele studies

Classifi­

catie

 Interventie

Diagnostisch

accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd

dubbelblind vergelijkend klinisch onder-

zoek van goede kwaliteit van voldoende

omvang.

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest

(een ‘gouden standaard')

met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en

onafhankelijke beoorde­ling van de resultaten van test en gouden stan­daard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende

omvang en follow-

up, waarbij adequaat

gecontroleerd is voor

confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

alle kenmerken als

genoemd onder A2

(hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte

van een referentietest,

maar niet met alle

kenmerken die onder A2

zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle

kenmerken als genoemd

onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of

patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische inter­venties niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

 

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

4

Mening van deskundigen.

 

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.