Metabole stoornissen door antipsychotica
Uitgangsvraag
Wat is het risico op metabole stoornissen als gevolg van antipsychoticagebruik?
Aanbeveling
Bij instelling op een antipsychoticum dient de behandelend psychiater rekening te houden met verschillen tussen antipsychotica in het risico op ontregeling van metabole waarden. Dit weegt het zwaarst bij clozapine en olanzapine en weegt ook zwaar, maar minder, bij quetiapine en risperidon.
Indien er bij vervolgmetingen van metabole waarden afwijkingen blijken, dient de behandelend psychiater te overwegen op een ander middel over te gaan.
Bij instelling op een antipsychoticum dient de behandelend psychiater de metabole parameters zorgvuldig te meten en te vervolgen. De parameters zijn: gewicht, lengte en buikomtrek, nuchter glucose, cholesterol, HDL en LDL, triglyceriden, en bloeddruk en pols. De werkwijze bestaat uit (a) meting voorafgaande aan de instelling, (b) herhaalde meting na zes weken en drie maanden, en (c) jaarlijkse herhaalde meting.
Aanbevelingen beleid
Psychiaters en eerstelijnsgezondheidswerkers dienen een actieve rol te spelen om zich ervan te verzekeren dat mensen met psychiatrische stoornissen niet benadeeld worden op het domein van screening en preventie van adipositas, diabetes en cardiovasculaire ziekten.
Om tot goede afstemming te komen over somatische zorg, dienen psychiater en huisarts te zorgen voor een goede communicatie.
Overwegingen
Screening: algemeen
De European Psychiatric Association (EPA) stelt in haar Position statement dat een groot aantal mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen beperkte toegang heeft tot algemene gezondheidszorg, en tot screening en preventie van cardiovasculaire risico's, vergeleken met de niet-psychiatrische populatie. Psychiaters en eerstelijnsgezondheidshulpverleners dienen een actieve rol te spelen om ervoor te zorgen dat mensen met psychiatrische stoornissen niet benadeeld worden voor wat betreft screening en preventie (De Hert et al., 2009; 2010).
Hoewel de preventie, diagnostiek en therapie van cardiovasculaire risicofactoren primair tot het terrein van de huisarts behoren, is er in dit geval duidelijk sprake van een andere situatie, namelijk van een iatrogene problematiek die het beste door de behandelend psychiater kan worden gediagnosticeerd die de betreffende antipsychotische therapie initieert.
De situatie kan vergeleken worden met therapie met lithium, waarbij de psychiater verantwoordelijk is voor de diagnostiek van schildklier- of nierfunctiestoornissen.
Instelling op een antipsychoticum vereist een zorgvuldig meten en vervolgen van de metabole parameters door de behandelend psychiater. Deze parameters zijn: gewicht, lengte en buikomtrek, nuchtere glucose, LDL, HDL, totaal cholesterol, triglyceriden en bloeddruk. De werkwijze bestaat uit (a) meting voorafgaande aan de instelling, (b) herhaalde meting na zes weken en drie maanden en (c) jaarlijkse herhaalde meting (Cahn et al., 2008; De Hert et al., 2009).
Vanwege de kans op ontstaan van de zeldzame ernstige ontregeling van het glucosemetabolisme - die tot diabetische ketoacidose (KDA) kan leiden met soms de dood tot gevolg - pleit Cohen (2010) voor maandelijkse meting in de kwetsbare periode: de eerste drie maanden van de behandeling. De European Psychiatric Association geeft als aanbeveling om na zes weken een tweede laboratoriumbepaling (De Hert et al., 2009) te verrichten. Mede op grond hiervan komt de werkgroep tot de aanbeveling de tweede meting na zes weken te verrichten en de derde meting drie maanden na aanvang van de therapie, en daarna een jaarlijkse meting (zie stroomschema EPA: figuur 4.1).
Omdat cardiovasculaire risicofactoren zich veelal op latere leeftijd (> 40 jaar) manifesteren, ligt een leeftijdsgrens voor screening in de algemene bevolking voor de hand. Bij (mede) door antipsychotica veroorzaakte afwijkingen speelt de leeftijd geen enkele rol. Screening dient daarom bij alle patiënten plaats te vinden, ongeacht hun leeftijd.
Screening: uitvoering
Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat het percentage ambulante patiënten bij wie psychiaters jaarlijks de relevante metabole parameters meten, met circa 10% verontrustend laag is - ook nog na publicatie van de richtlijn van de eigen beroepsgroep in de Verenigde Staten, die frequente metabole screening aanbeveelt (Morrato, 2008; Haupt, 2009). Aanstelling van een specifiek met deze taak belaste verpleegkundige en nauwere samenwerking met de huisarts van de patiënt zijn maatregelen die in de Nederlandse situatie van belang zijn. Een goede informatie-uitwisseling tussen huisarts en psychiater is hierbij noodzakelijk (zie ook module ‘Somatische screening’).
Onderbouwing
Achtergrond
Diagnose van de ziekte schizofrenie gaat gepaard met een verregaande verkorting van de levensverwachting: 15-32 jaar in de Verenigde Staten (Colton & Manderscheid, 2006) en 22,5-25 jaar in Europa (Tiihonen, 2009).
De cardiovasculaire mortaliteit bij schizofrenie ligt 1,5-2 keer zo hoog vergeleken bij die in de algemene bevolking (Osby, 2000). In de afgelopen drie decennia is, vergeleken met de algemene bevolking, de mortaliteit bij schizofrenie minder afgenomen. De meest voor de hand liggende verklaring is dat de verbetering in de cardiovasculaire zorg aan deze groep patiënten voorbijgaat (Saha, 2007). Daarnaast vindt - net als bij de rest van de bevolking - een negatieve ontwikkeling plaats: gewichtstoename en het verslechteren van de levenstijl (weinig lichaamsbeweging, verkeerde voeding).
Bij de keus van het antipsychoticum gaat het, clozapine uitgezonderd, minder om effectiviteit dan om verdraagbaarheid, therapietrouw en prognose, zowel op de korte als op de lange termijn. De allereerste groep antipsychotica, laagpotente stoffen zoals chloorpromazine, had als bijwerking onder meer gewichtstoename. De antipsychotica die later ontwikkeld zijn (de hoogpotente antipsychotica zoals haloperidol, pimozide, flupentixol), gaven geen of een geringere gewichtstoename. Met de komst van de nieuwe antipsychotica na 1990 is gewichtstoename weer een actueel probleem geworden. Overgewicht vermindert de kwaliteit van leven, verkort de levensverwachting, en verhoogt de kans op het ontstaan van diabetes mellitus. Dit maakt het ontstaan van overgewicht tot een ernstige somatische complicatie. Men spreekt van een metaboolsyndroom (volgens de NCEP- en ATP III-criteria) als een patiënt minimaal drie van de volgende vijf uitslagen heeft:
- een buikomvang bij mannen > 102 cm en bij vrouwen > 88 cm;
- nuchter bloedglucosegehalte > 6,1 mmol/l;
- triglyceride > 1,7 mmol/l;
- nuchter hdl bij mannen < 1,0 mmol/l; bij vrouwen: < 1,3 mmol/l;
- bloeddruk > 130/ > 85 mmHg.
Conclusies
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat voor een groot deel van de patiënten met schizofrenie het gebruik van antipsychotica gewichtstoename tot gevolg kan hebben. Het is niet duidelijk wanneer daarbij een plateau wordt bereikt. |
A1: Tarricone et al., 2010. |
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat de kans dat personen met schizofrenie diabetes mellitus ontwikkelen, bijna twee keer zo groot is als gemiddeld in de algemene bevolking. |
A2: Osborn et al., 2008. |
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat clozapine en olanzapine sneller en meer ontregeling van de metabole waarden veroorzaken dan andere antipsychotica. Het is aangetoond dat quetiapine en risperidon minder dan clozapine en olanzapine, maar meer dan aripiprazol, haloperidol en perfenazine, ontregeling van metabole waarden veroorzaken. |
A1: Correll et al., 2009; De Hert et al., 2008; Medved et al., 2009; Meyer et al., 2008; Newcomer et al., 2009; Overbeek et al., 2010; Patel et al., 2009; Perez-Iglesias et al., 2007; Smith et al., 2009; Tschoner et al., 2009; Van Winkel et al., 2008. |
Niveau 2 |
Het is aannemelijk, maar niet voldoende aangetoond, dat aripiprazol minder ontregeling van metabole waarden veroorzaakt dan andere antipsychotica. |
A1: Correll et al., 2009; Overbeek et al., 2010; Van Winkel et al., 2008. |
Samenvatting literatuur
Het gebruik van antipsychotica wordt geassocieerd met gewichtstoename, diabetes mellitus type ii en dyslipidemie. Uit studie van Osborn et al. (2008) komt naar voren dat personen met schizofrenie beduidend vaker diabetes mellitus (RR 1,87) en hypertensie (RR 1,17) hebben dan een dwarsdoorsnede van de bevolking. Het is belangrijk om zich te realiseren dat diabetes mellitus bij mensen met schizofrenie niet alleen vaker voorkomt, maar vooral ook al op jongere leeftijd.
Een meta-analyse met medicatienaïeve patiënten met schizofrenie heeft duidelijk aangetoond dat gebruik van antipsychotica gepaard gaat met een continue gewichtstoename: de gemiddelde BMI-waarde nam toe met 1,15 punt na acht weken antipsychoticagebruik, en was na twaalf weken met 1,80 punt en na 48 weken zelfs met 3,87 punten gestegen (Tarricone et al., 2010).
Tabel 4.2 Geschatte prevalentie en relatieve risico’s op veranderbare cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met schizofrenie (De Hert et al., 2009a)
|
Prevalentie % |
Relatieve risico (RR): in vergelijking met de algemene bevolking |
Obesitas |
45-55% |
1,5-2 |
Diabetes |
10-15% |
2 |
Hypertensie |
19-58% |
2-3 |
Dyslipidemieën |
25-69% |
5 |
Metaboolsyndroom |
37-63% |
2-3 |
Verschillen tussen antipsychotica
Effecten van antipsychotica die met het metaboolsyndroom samenhangen zoals in tabel 4.2 weergegeven, zijn op vele verschillende manieren gemeten en gerapporteerd. Hier volgt een korte samenvatting van de resultaten. Clozapine en olanzapine ontregelen alle waarden sneller en ernstiger dan andere antipsychotica. In sommige onderzoeken blijkt het effect van clozapine groter dan dat van olanzapine. Quetiapine en risperidon hebben meestal minder effect dan clozapine en/of olanzapine, maar meestal meer dan aripiprazol, haloperidol of perfenazine. Quetiapine heeft meer effecten dan risperidon, maar dat is niet geheel consistent. Het is ook mogelijk dat quetiapine en risperidon verschillende effecten hebben op het glucose- en lipidemetabolisme. Het is nog niet helemaal duidelijk of aripiprazol minder effecten heeft dan haloperidol en perfenazine.
Bij kinderen en jeugdigen zijn de effecten groter dan bij volwassenen, evenals bij patiënten die nog niet eerder behandeld zijn met antipsychotica. Het is niet uitgesloten dat het effect bij kinderen en jeugdigen groter is, omdat meer patiënten nog niet met antipsychotica behandeld zijn (Perez- Iglesias et al., 2007; De Hert et al., 2008; Meyer et al., 2008; Van Winkel et al., 2008; Correll et al., 2009; Medved, et al., 2009; Newcomer et al., 2009; Patel et al., 2009; Smith et al., 2009; Tschoner et al., 2009; Overbeek et al., 2010).
Referenties
- Colton, C.W., & Manderscheid, R.W. (2006). Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Preventing chronic disease, 3(2), A42.
- Tiihonen, J., Lönnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Niskanen, L., Tauskanen, A., et al. (2009a). 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: A population-based cohort study (FIN11 study). Lancet, 374(9690), 620-627.
- Osby, U., Correia, N., Brandt, L., Ekbom, A., & Sparén, P (2000). Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophrenia research, 45(1-2), 21-28.
- Saha, S., Chant, D., & McGrath, J. (2007). A systematic review of mortality in schizophrenia: Is the differential mortality gap worsening over time? Archives of generalpsychiatry, 64(10), 1123-1131.
- Perez-Iglesias, R., Crespo-Facorro, B., Amado, J.A., Garcia-Unzueta, M.T., Ramirez-Bonilla, M.L., Gonzalez-Blanch, C., et al. (2007). A 12-week randomized clinical trial to evaluate metabolic changes in drug-naive, first-episode psychosis patients treated with haloperidol, olanzapine, or risperidone. The Journal of clinical psychiatry, 68(11), 1733-1740.
- Hert, M de., Schreurs, V., Sweers, K., Van Eyck, D., Hanssens, L., Sinko, S., et al. (2008). Typical and atypical antipsychotics differentially affect long-term incidence rates of the metabolic syndrome in first-episode patients with schizophrenia: A retrospective chart review. Schizophrenia research, 101(1- 3), 295-303.
- Meyer, J.M., Davis, V.G., Goff, D.C., McEvoy, J.P, Nasrallah, H.A., Davis, S.M., et al. (2008). Change in metabolic syndrome parameters with antipsychotic treatment in the CATIE Schizophrenia Trial: Prospective data from phase 1. Schizophrenia research, 101(1-3), 273-286.
- Winkel, R. van, Hert, M de., Wampers, M., Van Eyk, D., Hanssens, L., Scheen, A., et al. (2008). Major changes in glucose metabolism, including new-onset diabetes, within 3 months after initiation of or switch to atypical antipsychotic medication in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. The Journal of clinical psychiatry, 69(3), 472-479.
- Correll, C.U., Manu, P., Olshanskiy, V., Napolitano, B., Kane, J.M., & Malhotra, A.K. (2009). Cardiometabolic risk of second-generation antipsychotic medications during first-time use in children and adolescents. JAMA, 302(16), 1765-1773.
- Medved, V., Kuzman, M., Jovanovic, N., Grubisin, J., & Kuzman, T. (2009). Metabolic syndrome in female patients with schizophrenia treated with second generation antipsychotics: A 3-month follow-up. Journal of psychopharmacology, 23(8), 915-922.
- Newcomer, J.W., Ratner, R.E., Eriksson, J.W., Emsley, R., Meulien, D., Miller, F., et al. (2009). A 24-week, multicenter, open-label, randomized study to compare changes in glucose metabolism in patients with schizophrenia receiving treatment with olanzapine, quetiapine, or risperidone. The Journal of clinical psychiatry, 70(4), 487-499.
- Tarricone, I., Ferrari Gozzi, B., Serretti, A., Grieco, D., & Berardi, D. (2010). Weight gain in antipsychotic-naive patients: A review and meta-analysis. Psychological medicine, 40(2), 187-200.
- Osborn, D.J.P., Wright, C.A., Levy, G., King, M.B., Deo, R., & Nazareth, I. (2008). Relative risk of diabetes, dyslipidaemia, hypertension, hypertension and the metabolic syndrome in people with severe mental illnesses: Systematic review and meta-analysis. BMCpsychiatry, 8, 84.
- Overbeek, W.A., Vroede, M.A. de, Lahuis, B.E., Hillegers, M.H., & Graeff- Meeder, E.R. de. (2010). Antipsychotics and metabolic abnormalities in children and adolescents: a review of the literature and some recommendations. Tijdschrift voor psychiatrie, 52(5), 311-320.
- Patel, J.K., Buckley, P.F., Woolson, S., Hamer, R.M., McEvoy, J.P., Perkins, D.O., et al. (2009). Metabolic profiles of second-generation antipsychotics in early psychosis: Findings from the CAFE study. Schizophrenia research, 111(1-3), 9-16.
- Smith, R.C., Lindenmayer, J.P., Davis, J.M., Kelly, E., Viviano, T.F., Cornwell, J., et al. (2009). Effects of olanzapine and risperidone on glucose metabolism and insulin sensitivity in chronic schizophrenic patients with long-term antipsychotic treatment: A randomized 5-month study. The Journal of clinical psychiatry, 70(11), 1501-1513.
- Cahn, W., Ramlal, D., Bruggeman, R., Haan, L. de, Scheepers, F.E., Soest, M.M. van, et al. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties van antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie, 50(9), 579-591.
- Hert, M de., Dekker, J.M., Wood, D., Kahl, K.G., Holt, R.I., & Möller, H.J. (2009a). Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness: Position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). European psychiatry, 24(6), 412-424.
- Hert, M de., Dekker, J., Wood, D., Kahl, K., Holt, R., & Moller, H. (2010). Cardiovasculaire ziekte en diabetes bij mensen met een ernstige psychiatrische stoornis: Position statement van de European Psychiatric Association (EPA), ondersteund door de European Association for the Study of Diabetes (EASD) en de European Society of Cardiology (ESC). Tijdschrift voor geneeskunde, 66(6), 269-281.
- Nasrallah, H., Meyer, J.M., Goff, D.C., McEvoy, J.P., Davis, S.M., Stroup, T.S., et al. (2006). Low rates of treatment for hypertension, dyslipidaemia and diabetes in schizophrenia: Data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline. Schizophrenia research, 56(1-3), 15-22.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling :
Herziening
Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kerngroep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.
Algemene gegevens
Voorwoord
Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.
Aanleiding en uitgangspunten
Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen ervaringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbevelingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbevelingen.
Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschillende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schizofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.
- Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
- De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.
Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.
Samenstelling werkgroep
Leden kerngroep
- Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
- Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
- M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
- Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.
Overige werkgroepleden
De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.
- C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
- M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
- C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
- Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
- Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
- R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
- Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
- Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
- Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
- Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
- Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
- Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
- Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
- Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
- Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
- Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
Methodologische ondersteuning
- Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
- Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
- Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
- Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
- R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
- Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
- Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
- Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
- N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Toepassing van richtlijnen
Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.
Richtlijngebruikers
De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke databanken doorzocht moesten worden.
Uitgangsvragen
Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.
Werkgroep en werkwijze
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoordigden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.
De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecialisten verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofdstukken.
De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richtlijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.
Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen
Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.
NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richtlijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).
In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daarnaast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.
- Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
- Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
- Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.
De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
Classifi catie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onder- zoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
||
D |
Mening van deskundigen. |
De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.
Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies
Niveau |
Gebaseerd op |
1 |
Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
2 |
Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau. |
3 |
Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau. |
4 |
Mening van deskundigen. |
De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.