Behandelstrategie voor bewegingsstoornissen
Uitgangsvraag
Wat is de juiste behandelstrategie voor bewegingsstoornissen geïnduceerd door antipsychotica?
Aanbeveling
Bij de behandeling van bewegingsstoornissen is het belangrijk om het risico van een interventie af te wegen tegen het te verwachten effect.
Behandel acuut medicatiegeïnduceerd parkinsonisme kortdurend met een anticholinergicum, dosisverlaging en/of overgaan op een antipsychoticum met een lagere bindingsaffiniteit.
Behandel acute medicatiegeïnduceerde dystonie kortdurend met een anticholinergicum.
Behandel de acute acathisie kortdurend met een bètablokker, een benzodiazepine, dosisverlaging en/of overgaan op een antipsychoticum met een lagere bindingsaffiniteit; geef alleen een anticholinergicum indien er tevens sprake is van parkinsonisme.
Behandel tardieve dyskinesie ontstaan tijdens de behandeling met een eerstegeneratieantipsychoticum door over te gaan op clozapine, en als dat niet mogelijk is of verdragen wordt: een tweedegeneratiemiddel; bij persisteren van symptomen: overweeg tetrabenazine.
Overwegingen
Tetrabenazine is in een aantal landen geregistreerd voor de behandeling voor tardieve dyskinesie. Deze studies betreffen door antipsychotica geïnduceerde tardieve dyskinesie, echter niet per se bij de indicatie schizofrenie (Fasano & Bentivoglio, 2009). In Nederland is binnen de psychiatrie nog maar weinig ervaring opgedaan met tetrabenazine.
Ondanks het feit dat er sterk bewijs is voor het toevoegen van anticholinergica bij bestaand parkinsonisme en acute dystonie, geeft langdurig anticholinergicagebruik ook veel anticholinerge bijwerkingen, zoals obstipatie. Daarom hebben kortdurend gebruik, peventieve maatregelen zoals starten met een tweedegeneratieantipsychoticum (Satterthwaite et al., 2008), of alternatieve strategieën de voorkeur.
Onderbouwing
Conclusies
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij bestaande tardieve dyskinesie - mits ontstaan tijdens de behandeling met een eerstegeneratieantipsychoticum - overgaan naar de behandeling met een tweedegeneratieantipsychoticum zinvol is. |
B: Emsley et al., 2004. C: Tenback et al., 2005. |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bestaande tardieve dyskinesie behandeld kan worden met tetrabenazine. |
C: Fasano & Bentivoglio, 2009. |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bestaand parkinsonisme en acathisie behandeld kunnen worden door over te gaan op een laagpotent antipsychoticum. |
B: Spivak et al., 1997; Tenback et al., 2005; Cortese et al., 2008; Chan et al., 2010. |
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat bestaand parkinsonisme verbetert bij het toevoegen van anticholinergica. |
A1:Mindham et al., 1972; 1977; Chouinard et al., 1979; Chen, 1991 |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat propranolol acathisie vermindert. |
B:Poyurovski et al., 2006. |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat mirtazepine acathisie vermindert. |
B: Poyurovski et al., 2006. |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat benzodiazepinen acathisie verminderen bij kortdurend gebruik. |
B:Resende Lima et al., 2009. |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat anticholinergica acathisie niet verminderen. |
B:Baskak et al., 2007. |
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat indien acathisie optreedt bij een hoogpotent antipsychoticum, het overgaan op een laagpotent antipsychoticum acathisie doet verminderen. |
B:Cortese et al., 2008. |
Samenvatting literatuur
Voor tardieve dyskinesie zijn er aanwijzingen dat clozapine verbetering geeft en mogelijk geldt dit ook voor quetiapine en olanzapine (Emsley et al., 2004; Tenback et al., 2005; Brar et al., 2008). Een preventieve strategie heeft echter de voorkeur. In de literatuur worden veel risicofactoren beschreven voor tardieve dyskinesie, maar weinig zijn gestoeld op overtuigend bewijs. Leeftijd, niet-Kaukasisch ras en vroeg parkinsonisme zijn de meest consistente risicofactoren voor het ontstaan van tardieve dyskinesie bij schizofrenie (Tenback et al., 2009). Het is klinisch van belang om deze risicofactoren mee te nemen in de keuze van het antipsychoticum.
Indien de keuze wordt gemaakt voor een eerstegeneratieantipsychoticum met een hoge bindingsaffiniteit, dient men extra alert te zijn op het optreden van parkinsonisme. Het optreden van vroeg parkinsonisme verhoogt waarschijnlijk de kans op het later ontstaan van tardieve dyskinesie (Tenback et al., 2006). Voor verlaging van de dosering antipsychoticum met een hoge bindingsaffiniteit of staking ervan is onvoldoende evidentie. Het overgaan op een tweedegeneratieantipsychoticum met lage bindingsaffiniteit (bij voorkeur clozapine) is vaak een eerste stap in de behandeling van tardieve dyskinesie. Bij ernstige (invaliderende) tardieve dyskinesie kan tetrabenazine (sinds 2009 geregistreerd onder de merknaam Xenazine) gegeven worden. Deze dopaminedepletor heeft als groot voordeel dat het effect snel optreedt, binnen enkele weken. Langzaam de dosering ophogen vermindert waarschijnlijk de kans op de bijwerking depressie die in 5-15% - en bij patiënten met een depressie in de voorgeschiedenis mogelijk hoger - van de gevallen voorkomt (Fasano & Bentivoglio, 2009).
Als parkinsonisme is opgetreden, is dosisverlaging van het antipsychoticum een eerste stap. Men kan overgaan op laagpotente antipsychotica indien parkinsonisme is ontstaan tijdens de behandeling met hoogpotente antipsychotica (Chan et al., Cortese et al., 2008; Spivak et al., 1997; Tenback et al., 2005). Ook kan een anticholinergicum worden toegevoegd, wat echter andere bijwerkingen kan induceren, waaronder droge mond, mictiestoornissen, wazig zien, obstipatie en soms zelfs verwardheid (Chen, 1991; Chouinard, 1979; Mindham et al., 1977). Tot slot is er bewijs dat clozapine bestaand parkinsonisme kan verbeteren en vaak laat verdwijnen. Bij acathisie is even afwachten soms zinvol omdat het regelmatig na een paar dagen verdwijnt. De meest effectieve behandeling is het verlagen van de dosering, of staken van het antipsychoticum. Ook kan worden gekozen voor een ander antipsychoticum (Spivak et al., 1997; Cortese et al., 2008; zie Puyorovski, 2010). Het toevoegen van een lipofiele bètablokker wordt vaak geadviseerd (bijvoorbeeld propranolol 3dd 10 tot 20 mg), maar er bestaat slechts één gerandomiseerd onderzoek. Daarin bleek propranolol even effectief als mirtazepine, maar vertoonde het veel meer bijwerkingen (Puyorovski et al., 2006). Mirtazepine kan dan ook voorgeschreven worden, in een lage dosering van 15 mg/dag. Het middel kent vooral sedatie (initieel) en gewichtstoename als bijwerking. Tot slot kan gekozen worden voor het kort voorschrijven van een benzodiazepine, al is ook hiervoor het bewijs gering (Resende Lima et al., 2009). Het toevoegen van een anticholinergicum is een veel toegepaste strategie, echter met beperkte evidentie. Biperideen intramusculair bleek niet effectiever dan placebo (Baskak et al., 2007). Anticholinergica hebben dan ook uitsluitend de voorkeur indien er naast acathisie tevens parkinsonisme voorkomt; dit vanwege het mogelijke gunstige effect op beide bijwerkingen.
Bij acute dystonie kan het toevoegen van een anticholinergicum bij de hoogpotente antipsychotica (vaak eerstegeneratieantipsychotica) of starten met laagpotente antipsychotica (vaak tweedegeneratieantipsychotica) de kans verlagen op een acute dystonie (Satterthwaite et al., 2008). Profylactisch geven van anticholinergica bij hoogpotente antipsychotica gedurende een week, waarna uitsluipen van de anticholinergica volgt, geeft meestal voldoende bescherming (Manos et al., 1986; Satterthwaite et al., 2008;Stern & Anderson, 1979).
Acute dystonie wordt behandeld met anticholinergica, veelal intramusculair (biperideen 5 mg). Binnen twintig minuten is er effect, en de orale behandeling moet ten minste twee dagen worden voortgezet.
Referenties
- Correll, C.U., & Schenk, E.M. (2008). Tardive dyskinesia and new antipsychotics. Current opinion in psychiatry, 21(2), 151-156.
- Koning, J.P., Tenback, D.E., Os, J. van, Aleman, A., Kahn, R.S., & Harten, P.N. van. (2008). Dyskinesia and parkinsonism in antipsychotic-naive patients with schizophrenia, first-degree relatives and healthy controls: A meta-analysis. Schizophrenia bulletin, 36(4), 723-731.
- Gao, K., Kemp, D.E., Ganocy, S.J., Gajwani, P, Xia, G., & Calabrese, J.R. (2008). Antipsychotic-induced extrapyramidal side effects in bipolar disorder and schizophrenia: A systematic review. Journal of clinical psychopharmacology, 28(2), 203-209.
- Kahn, R.S., Fleischhacker, WW., Boter, H., Davidson, M., Vergouwe, Y., Keet, I. P.M., et al. (2008). Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: An open randomised clinical trial. Lancet, 371(9618), 1085-1097.
- Leucht, S., Corves, C., Arbter, D., Engel, R.R., Li, C., & Davis, J.M. (2009b). Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: A meta-analysis. Lancet, 373(9657), 31-41.
- Cortese, L., Caligiuri, M.P., Williams, R., Schieldrop, P., Manchanda, R., Malla, A., et al. (2008). Reduction in neuroleptic-induced movement disorders after a switch to quetiapine in patients with schizophrenia. Journal of clinical psychopharmacology, 28(1), 69-73.
- Satterthwaite, T.D., Wolf, D.H., Rosenheck, R.A., Gur, R.E., & Caroff, S.N. (2008). A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation. The Journal of clinicalpsychiatry, 69(12), 1869-1879.
- Tenback, D.E., Harten, P.N. van, Slooff, C.J., & Os, J. van. (2006). Evidence that early extrapyramidal symptoms predict later tardive dyskinesia: A prospective analysis of 10,000 patients in the European Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO) study. The American journal of psychiatry, 163(8), 1438-1440.
- Tenback, D.E., Harten, P.N. van, & Os, J. van. (2009). Non-therapeutic risk factors for onset of tardive dyskinesia in schizophrenia: A meta-analysis. Movement disorders, 24(16), 2309-2315.
- Cahn, W., Ramlal, D., Bruggeman, R., Haan, L. de, Scheepers, F.E., Soest, M.M. van, et al. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties van antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie, 50(9), 579-591.
- Emsley, R., Turner, H.J., Schronen, J., Botha, K., Smit, R., & Oosthuizen, P.P. (2004). A single-blind, randomized trial comparing quetiapine and haloperidol in the treatment of tardive dyskinesia. The Journal of clinical psychiatry, 65(5), 696-701.
- Tenback, D.E., Harten, P.N. van, Slooff, C.J., Belger, M.A., & Os, J. van. (2005). Effects of antipsychotic treatment on tardive dyskinesia: A 6-month evaluation of patients from the European Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO) Study. The Journal of clinical psychiatry, 66(9), 1130¬1133.
- Fasano, A., & Bentivoglio, A.R. (2009). Tetrabenazine. Expert opinion on pharmacotherapy, 10(17), 2883-2896.
- Chan, H.Y., Chang, C.J., Chiang, S.C., Chen, J.J., Chen, C.H., Sun, H.J., et al. (2010). A randomised controlled study of risperidone and olanzapine for schizophrenic patients with neuroleptic-induced acute dystonia or parkinsonism. Journal of psychopharmacology, 24(1), 91-98.
- Spivak, B., Mester, R., Abesgaus, J., Wittenberg, N., Adlersberg, S., Gonen, N., et al. (1997). Clozapine treatment for neuroleptic-induced tardive dyskinesia, parkinsonism, and chronic akathisia in schizophrenic patients. The Journal of clinical psychiatry, 58(7), 318-322.
- Chen, Y. (1991). [A double-blind study on the effect of dexetimide in the control of neuroleptic-induced extrapyramidal side-effects]. Zhonghua shen jing jing shen ke za zhi, 24(4), 197-199, 251.
- Chouinard, G., Annable, L., Ross-Chouinard, A., & Kropsky, M.L. (1979). Ethopropazine and benztropine in neuroleptic-induced parkinsonism. The Journal of clinicalpsychiatry, 40(3), 147-152.
- Mindham, R.H., Lamb, P, & Bradley, R. (1977). A comparison of piribedil, procyclidine and placebo in the control of phenothiazine-induced parkinsonism. The British journal of psychiatry, 130, 581-585.
- Poyurovsky, M. (2010). Acute antipsychotic-induced akathisia revisited. The British journal of psychiatry, 196(2), 89-91.
- Poyurovsky. M., Pashinian, A., Weizman, R., Fuchs, C., & Weizman, A. (2006). Low-dose mirtazapine: A new option in the treatment of antipsychotic- induced akathisia. A randomized, double-blind, placebo- and propranolol- controlled trial. Biological psychiatry, 59(11), 1071-1077.
- Lima, A.R., Bacalcthuk, J., Barnes, T.R., & Soares-Weiser, K. (2004). Central action beta-blockers versus placebo for neuroleptic-induced acute akathisia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004(4), Article CD001946. The Cochrane Library Database.
- Baskak, B., Atbasoglu, E.C., Ozguven, H.D., Saka, M.C., & Gogus, A.K. (2007). The effectiveness of intramuscular biperiden in acute akathisia: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Journal of clinical psychopharmacology, 27(3), 289-294.
- Manos, N., Lavrentiadis, G., & Gkiouzepas, J. (1986). Evaluation of the need for prophylactic antiparkinsonian medication in psychotic patients treated with neuroleptics. The Journal of clinical psychiatry, 47(3), 114-116.
- Stern, T.A., & Anderson, W.H. (1979). Benztropine prophylaxis of dystonic reactions. Psychopharmacology, 61(3), 261-262.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling :
Herziening
Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kerngroep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.
Algemene gegevens
Voorwoord
Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.
Aanleiding en uitgangspunten
Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen ervaringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbevelingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbevelingen.
Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschillende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schizofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.
- Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
- De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.
Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.
Samenstelling werkgroep
Leden kerngroep
- Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
- Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
- M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
- Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.
Overige werkgroepleden
De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.
- C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
- M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
- C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
- Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
- Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
- R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
- Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
- Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
- Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
- Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
- Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
- Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
- Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
- Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
- Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
- Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
Methodologische ondersteuning
- Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
- Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
- Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
- Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
- R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
- Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
- Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
- Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
- N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Toepassing van richtlijnen
Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.
Richtlijngebruikers
De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke databanken doorzocht moesten worden.
Uitgangsvragen
Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.
Werkgroep en werkwijze
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoordigden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.
De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecialisten verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofdstukken.
De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richtlijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.
Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen
Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.
NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richtlijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).
In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daarnaast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.
- Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
- Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
- Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.
De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
Classifi catie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onder- zoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
||
D |
Mening van deskundigen. |
De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.
Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies
Niveau |
Gebaseerd op |
1 |
Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
2 |
Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau. |
3 |
Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau. |
4 |
Mening van deskundigen. |
De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.