Behandelduur na remissie van een psychose

Beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Hoe lang dient medicamenteuze behandeling voortgezet te worden na een psychose?
Is een stopchallenge een verantwoorde behandeling voor patiënten die in remissie zijn na vooral een eerste psychotische episode?

Aanbeveling

Bij eerste-episodepatiënten die in remissie zijn, is een poging tot stoppen uitsluitend verantwoord indien:

de betrokken patiënt en diens familieleden bereid zijn tot monitoring;
zij in staat zijn de behandelaar te bereiken wanneer er een terugval optreedt;
zij de tweemaal hogere kans op een terugval aanvaarden (28% tegen 14% in het eerste jaar na stoppen). De kans dat het stoppen succesvol is, is ongeveer 20%.

Bij eerste-episodepatiënten die niet in remissie geraken, heeft het de voorkeur om overgaan op een ander middel te overwegen, om alsnog volledige remissie te bereiken.

Bij multipele-episodepatiënten dient de voorkeur steeds uit te gaan naar onderhoudsbehandeling; intermitterende behandeling of pogingen te stoppen leiden tot veel meer relapsen en hier staat geen winst tegenover.

Bij onderhoudsbehandeling zijn er nauwelijks aanwijzingen dat het zinvol is de dosering te verlagen ten opzichte van de laagst effectieve dosering in de acute fase. Wanneer men dit toch wenst, is een doseringsverlaging met ongeveer 25% mogelijk. Men dient zeker niet lager te gaan doseren dan de helft van de laagst effectieve dosering in de acute fase.

Om onderhoudsbehandeling succesvol te doen verlopen, dient zorgvuldig te worden nagegaan hoe het effect van de behandeling zich verhoudt tot de bijwerkingen; zo nodig dient te worden overgegaan op een ander middel. Gebrek aan effect is een belangrijke reden voor patiënten om onbegeleid te stoppen.

Overwegingen

Internationale richtlijnen voor de behandeling van psychosen en schizofrenie geven in het algemeen aan dat na remissie van een eerste episode (waarmee in werkelijkheid een respons wordt bedoeld) ten minste een jaar moet worden doorgegaan met de behandeling. Een aantal richtlijnen adviseert bij een eerste psychose minimaal twee jaar antipsychotica voor te schrijven (Bosveld-van Haandel et al., 2001; Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2005). Na meerdere episoden moet behandeling levenslang gegeven worden. Soms worden ook nog tussencategorieën onderscheiden, met een intermediair advies voor de duur van de behandeling. Voor de termijnen genoemd in deze adviezen is echter nauwelijks steekhoudend bewijs.

Bij relatief snel op behandeling reagerende eerste episoden is de kans van slagen van stoppen met antipsychotica na remissie gedurende een halfjaar slechts één op vijf; bij multipele episoden is de kans van slagen vrijwel nihil. In de eerste twee jaar neemt het risico op relaps nauwelijks of niet af; een substantieel relapsrisico blijft bestaan gedurende minimaal de eerste vijf jaar (Robinson, 1999). Het terugvalrisico in natuurlijkebelooponderzoeken blijft na een eerste en volgende episode ongeveer 80%. Van belang is dat bij het merendeel van de patiënten een terugval niet te voorspellen is. Goed onderzoek naar de beste onderhoudsbehandeling van mensen met een langdurige psychiatrische aandoening, zoals schizofrenie, is bovendien nog zeer beperkt in aantal en kwaliteit. Uit langdurig belooponderzoek is wel gebleken dat het aantal terugvallen geassocieerd is met een chronisch beloop met blijvende positieve en/of negatieve symptomen (Bosveld-van Haandel et al., 2001). Onduidelijk is of dit een causale relatie betreft, of dat ongunstige factoren op de achtergrond beide uitkomsten bepalen (het aantal terugvallen plus chronisch persistente symptomen).

De werkgroep is daarom van mening dat alléén bij eerste episoden die relatief snel in remissie zijn (< 1 jaar na de start van de behandeling), een stoppoging gerechtvaardigd is, weliswaar tegen een tweemaal zo groot relapsrisico. Uit al het beschikbare onderzoek blijkt ondubbelzinnig dat stoppen met onderhoudsbehandeling bij multipele-episodepatiënten geen voordelen oplevert, en wel een aanzienlijk verhoogde terugvalfrequentie. Hierin dient men zich dan ook zeer terughoudend op te stellen. Er zijn aanwijzingen dat eerste-episodepatiënten in remissie het begeleid stoppen, ook wanneer hierdoor terugkeer van symptomen of relaps optreedt, waarderen als duidelijke aanwijzing dat onderhoudsbehandeling noodzakelijk is. Bij patiënten met een eerste psychose die pas na meer dan een jaar in remissie komen, is aannemelijk dat de kansen bij later bereiken van remissie geleidelijk kleiner worden. Men zal dan individuele afwegingen moeten maken. Een mogelijk perspectief om de blootstelling aan antipsychotica en de daarmee mogelijk samenhangende nadelen (vermindering van effect of tolerantie, en de ontwikkeling van supersensitiviteit voor dopamine en van onttrekkingsdyskinesieën) te verminderen, is het toepassen van doseringsschema's met kortdurende onderbrekingen, dat wil zeggen een tot enkele dagen. Voor dit beleid is echter nog onvoldoende bewijs verzameld.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat onderhoudsbehandeling met antipsy- chotica leidt tot een lager terugvalpercentage, al blijft er een aanzienlijk terugvalpercentage, ook bij onderhoudsbehandeling.

A1: Gilbert, 1995.

A2: Chen, 2009; Gaebel, 2002; Gitlin, 2001; Wunderink, 2007.

Niveau 1

Het is aangetoond dat bij multipele-episodepatiënten alternatieve strategieën zoals intermitterende behandeling of targeted treatment niet effectief zijn vanwege het hoge relapsrisico en het ontbreken van duidelijke voordelen.

A2: Carpenter, 1990; Gaebel, 2002; Herz, 1991; Jolley, 1991.

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij eerste-episodepatiënten in remissie alternatieve strategieën (discontinuation challenge oftewel begeleid stoppen) tot tweemaal hogere relapspercentages leiden (42% tegen 21% in achttien maanden).

Bij ‘begeleid stoppen' is het percentage patiënten dat zonder medicatie geen terugval krijgt, ongeveer 20% van de eerste-episodepatiënten.

A2: Chen, 2009; Wunderink, 2007.

Samenvatting literatuur

Alternatieven voor een voortgezette behandeling

Gezocht is naar alternatieven voor een voortgezette behandeling met antipsychotica. De belangrijkste reden was de ernst van de bijwerkingen: vooral de extrapiramidale bewegingsstoornissen, tardieve dyskinesie, subjectief onwelbevinden en metabole stoornissen en daarbij behorende gezondheidsrisico's. In 1995 stelden Gilbert et al. vast dat er duidelijk bewijs was voor het nut van onderhoudsbehandeling (Gilbert et al.,1995). De gemiddelde relapse rates waren 50% bij discontinuatie tegen 16% in de onderhoudsconditie.

Maar er is van alles op de geïncludeerde studies aan te merken: de afbouw was vaak abrupt, met een grotere kans op reboundpsychose (Viguera et al., 1997); de duur van de follow-up - en niet de behandelconditie - was de belangrijkste voorspeller van relaps en de variatie in die terugvalpercentages was zeer groot. Bovendien zijn slechts twee studies gedaan bij eerste-episodepatiënten: één studie met eenjaarsfollow-up bij 28 patiënten toonde een terugvalppercentage van 41% bij stoppen tegen 0% bij onderhoudsbehandeling (Kane et al., 1982) en een andere bij 120 patiënten met tweejaarsfollow-up gaf een verschil te zien van 62 versus 46% terugval (Crow et al., 1986).

Targeted treatment (intermitterende behandeling)

Ook werden studies gedaan naar targeted treatment. Dit is een behandelstrategie waarbij de medicatie wordt onderbroken, en er weer wordt gestart als er symptomen terugkeren, met gebruikmaking van vroege waarschuwingssignalen. Deze studies, waarbij uitsluitend multipele-episodepatiënten werden geïncludeerd, toonden geen positieve resultaten voor targeted treatment. Jolley et al. (1991) vonden terugvalpercentages van 50% tegen 25% in onderhoudsbehandeling; Herz et al. (1991) 30% tegen 16%; en Carpenter et al. (1990) 57% tegen 36%. Het bleek lastig de relapsen te zien aankomen. Bovendien werden geen voordelen op andere gebieden behaald, zoals minder bijwerkingen of beter functioneren. Targeted treament had daarmee afgedaan als geschikt alternatief voor onderhoudsbehandeling. Om de risico's van onbegeleid stoppen tegen te gaan (een belangrijke factor bij het veroorzaken van terugval) werd een strategie van zogeheten ‘targeted' oftewel ‘intermittent behandeling' met antipsychotica toch als mogelijkheid gezien bij patiënten die een eerste episode of meerdere episoden hebben gehad, zich laten monitoren tijdens afbouw en geen symptoomvergergering laten zien. Gaebel et al. (2002) deden een post-hoc-heranalyse van gegevens van een studie met eerste-episode- en multipele-episodepatiënten om de effecten van onderhoudsbehandeling (maintenance treatment: MT) met twee soorten intermitterende behandeling te vergelijken: interventie op geleide van prodromale symptomen (prodromal intervention: PI), en interventie bij volledige relaps (crisis intervention: CI). Bij de eerste-episodepatiënten bleken er geen significante verschillen te zijn in terugvalpercentages tussen onderhoudsbehandeling en interventie op geleide van prodromale symptomen (MT 38%, pi 42%, CI 67%). Dit suggereerde dat bij geselecteerde eerste-episodepatiënten die zich laten monitoren en bij wie de eerste tekenen van een naderende relaps kunnen worden opgemerkt, een intermitterende behandelstrategie een bruikbare optie kan zijn. Bij multipele-episodepatiënten was er een significant verschil in terugvalpercentages in het voordeel van de onderhoudsbehandeling: 20% in MT tegen 71% in PI en 78% in CI. Dat is conform eerdere gegevens bij multipele-episodepatiënten. Bij multipele-episodepatiënten is onderhoudsbehandeling dus de enige verstandige optie.

Discontinuatie of 'begeleid stoppen’

Men spreekt van ‘begeleid stoppen' (discontinuatie) als binnen de behandeling wordt voorgesteld om de antipsychotische medicatie te stoppen onder strikte afspraken. Twee studies hebben discontinuatie onderzocht bij eerste-episode- of recent-onset-patiënten. Gitlin et al. (2001) deden een placebogecontroleerde cross-overtrial met flufenazinedecanoaat bij recent-onset-patiënten. In twee jaar tijd kregen 96% van de patiënten lichte symptomen terug, waarvan 40% een relaps. Toch concludeerden de auteurs dat de strategie bij geselecteerde patiënten goed toepasbaar is, mede vanwege de lichte aard van de relapsen, en het geringe aantal ziekenhuisopnamen dat het gevolg was.

Wunderink et al. (2007) deden een discontinuatiestudie bij 128 eerste-episodepatiënten die in het eerste jaar van behandeling gedurende zes maanden in remissie waren. Zij werden gerandomiseerd naar onderhoudsstrategie en discontinuatiestrategie en daarna achttien maanden gevolgd. De patiënten in de discontinuatiestrategie hadden een tweemaal zo grote kans op relaps als de patiënten in de onderhoudsstrategie (42 versus 21%). Discontinuatie lukte bij 21,5% van de patiënten in de discontinuatiecon- ditie, en zij bleven gedurende een mediane follow-up van vijftien maanden relapsvrij; bij 32,3% moest medicatie worden hervat vanwege een relaps of terugkerende symptomen en bij 46,2% was het niet mogelijk de medicatie een volle maand te staken, vanwege opkomende symptomen. De discontinuatiestrategie had verder geen nadelen, niet voor opnamedagen en niet voor betaald werk (35% in discontinuatiestrategie versus 17% in onderhoudsstrategie, OR = 2,4, P = 0,06). Hoewel de strategie niet geschikt is voor standaardtoepassing, is het eenmalig doen van een discontinuatiechallenge haalbaar bij eerste-episodepatiënten die in remissie zijn en het extra relapsrisico aanvaarden: het is voor veel patiënten een overtuigende manier om de al dan niet aanwezige noodzaak van onderhoudsbehandeling te rechtvaardigen.

Recentelijk zijn er nog enkele trials gedaan bij eerste-episodepatiënten, waaronder een placebogecontroleerde studie met quetiapine (Chen et al., 2009), bij 178 patiënten in remissie na ten minste één jaar behandeling.

De terugvalpercentages waren 76% (placebo) tegen 41% (quetiapine 400 mg) bij intention-to-treat-analyse, en 57% tegen 22% bij per protocolanalyse, na exclusie van vroegtijdige relapsen. Voorts is een niet-gecontroleerde discontinuatiestudie uitgevoerd bij 46 eerste-episodepatiënten in remissie, met een terugval van 59% gedurende de eerste achttien maanden (Vazquez-Barquero et al., 2010), en een zelfverkozen discontinuatiestudie bij 33 patiënten op risperidondepot na twee jaar behandeling, met een terugval van 79% in het eerste jaar (Emsley et al., 2010). Alle studies tonen dat de terugvalpercentages gunstiger zijn bij de onderhoudsbehandelingen. Toch is er steeds een percentage van ongeveer 20% van de patiënten dat gevrijwaard blijft van relaps: deze patiënten kan men tot op heden alleen vinden door een discontinuatiechallenge onder zorgvuldige monitoring.

Minder frequent dan dagelijks doseren: alleen met langwerkende preparaten?

Antipsychotica met een langere halfwaardetijd, zoals penfluridol, kunnen wekelijks worden gedoseerd. Hierbij wordt er echter van uitgegaan dat een constante bezetting van D2-receptoren wenselijk is. Dat geldt ook voor de ontwikkeling van extended-release-preparaten. Recentelijk hebben Remington en Kapur (2010) echter vraagtekens geplaatst bij de wenselijkheid van een constante dopamine-2-blokkade. Dat zou kunnen impliceren dat minder frequent dan dagelijks doseren ook bij antipsychotica met kortere halfwaardetijden wellicht even goede of zelfs betere resultaten kan opleveren. Daarbij wordt het nadeel van intermitterende behandeling, waarbij de opkomende terugval op tijd moet worden gesignaleerd, omzeild. Een pilotstudie met vaste onderbrekingen van 48-72 uur tussen de doses (Remington et al., 2005) en een dubbelblinde trial met om de andere dag doseren (Remington et al., 2011) leverde vooralsnog geen klinische nadelen op, hoewel het natuurlijk voorbarig is om hieruit conclusies te trekken.

Er zijn aanwijzingen dat voortdurende blootstelling aan antipsychotica in de loop van de tijd de antipsychotische effectiviteit doet afnemen, en het risico op bijwerkingen zoals tardieve dyskinesie doet toenemen. Daarvoor is preklinisch bewijs beschikbaar. Bij voorbijgaande blootstelling zou er mogelijk geen verlies van antipsychotische effectiviteit optreden (geconditioneerde vermijdingsrespons), en geen behavioral dopamine supersensitivity (toegenomen door amfetamine geïnduceerde locomotoire activiteit na discontinuatie van antipsychotica).

Klinische gegevens ondersteunen de suggestie van antipsychotische tolerantie door voortdurende behandeling: eerste episoden responderen op lagere doseringen, zijn gevoeliger voor bijwerkingen en hebben hogere responspercentages dan chronische patiënten. Deze kenmerken van chroniciteit worden meestal toegeschreven aan progressie van de ziekte en non-adherentie, maar zouden ook te maken kunnen hebben met tolerantie voor antipsychotica. Zo zou de ontwikkeling van preparaten met vertraagde afgifte ons wel eens de verkeerde richting op kunnen leiden.

De voorlopige conclusie die Remington en Kapur trekken, is dat voortdurende blootstelling niet altijd nodig lijkt te zijn, terwijl aan de andere kant targeted of intermittent behandeling niet voldoende is.

Referenties

Gilbert, P.L., Harris, M.J., McAdams, L.A., & Jeste, D.V. (1995). Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients: A review of the literature. Archives of general psychiatry, 52(3), 173-188.
Viguera, A.C., Baldessarini, R.J., Hegarty, J.D., Kammen, D.P. van, & Tohen, M. (1997). Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. Archives of generalpsychiatry, 54(1), 49-55.
Crow, T.J., Macmillan, J.F., Johnson, A.L., & Johnstone, E.C. (1986). The Northwick Park Study of first episodes of schizophrenia, II: A randomized controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment. The British journal of psychiatry, 148, 120-127.
Herz, M.I., Glazer, W.M., Mostert, M.A., Sheard, M.A., Szymanski, H.V., Hafez, H., et al. (1991). Intermittent vs maintenance medication in schizophrenia:Two-year results. Archives of generalpsychiatry, 48(4), 333-339.
Carpenter, W.T. Jr., Hanlon, T.E., Heinrichs, D.W., Summerfelt, A.T., Kirkpatrick, B., Levine, J., et al. (1990). Continuous versus targeted medication in schizophrenic outpatients: Outcome results. The American journal of psychiatry, 147(9), 1138-1148.
Gaebel, W., Janner, M., Frommann, N., Pietzcker, A., Köpcke, W., Linden, M., et al. (2002). First vs multiple episode schizophrenia: Two-year outcome of intermittent and maintenance medication strategies. Schizophrenia research, 53(1-2), 145-159.
Gitlin, M., Nuechterlein, K., Subotnik, K.L., Ventura, J., Mintz, J., Fogelson, D.L., et al. (2001). Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recent-onset schizophrenia. The American journal of psychiatry, 153(11), 1835-1842.
Wunderink, L., Nienhuis, F.J., Sytema, S., Slooff, C.J., Knegtering, R., & Wiersma, D. (2007). Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: Relapse rates and functional outcome. The Journal of clinical psychiatry, 68(5), 654-661.
Chen, E.Y., Hui, C.L., Lam, M., Law, C., Chiu, C.P., Chung, D.W., et al. (2009). Relapse prevention in remitted first-episode psychosis patients: A double- blind randomized placebo-controlled study. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 259(Suppl. 1), S8.
Vazquez-Barquero, J.L., Perez-Iglesias, R., Crespo-Facorro, B., Mata, I., & Van Don, J. (2010). How long should early intervention last in first episode psychosis? Insights from the discontinuation protocol of the Cantabria first episode clinical program. Schizophrenia research, 117(2), 116.
Remington, G. & Kapur, S. (2010). Antipsychotic dosing: How much but also how often? Schizophrenia Bulletin 36(5), 900-903.
Remington, G., Seeman, P., Shammi, C. Mann, S. & Kapur, S. (2005). 'Extended' antipsychotic dosing: Rationale and pilot data. Journal of Clinical Psychopharmacology 25(6), 611-613.
Remington, G., Seeman,P, Feingold, P., Mann, S., Shammi, C. & Kapur, S. (2011). 'Extended' antipsychotic dosing in the maintenance treatment of schizophrenia: A double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry 72(8), 1042-1048.
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2005) . Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie: Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie. Utrecht: Trimbos-Instituut.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Geplande herbeoordeling :

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kerngroep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen ervaringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbevelingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbevelingen.

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschillende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schizofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

Methodologische ondersteuning

Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke databanken doorzocht moesten worden.

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoordigden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecialisten verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofdstukken.

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richtlijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richtlijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daarnaast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1.

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Classifi catie	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onder- zoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau	Gebaseerd op
1	Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
2	Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.
3	Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.
4	Mening van deskundigen.

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Richtlijnendatabase

Schizofrenie