De behandeling van het hodgkinlymfoom met radiotherapie op de hals kan gepaard gaan met een verhoogd risico op allerlei schildklierafwijkingen, zoals (subklinische) hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, schildkliernoduli en schildkliercarcinoom. Deze afwijkingen worden in deze richtlijn beschreven. Voor het schildkliercarcinoom wordt daarnaast verwezen naar de BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom.

Schildklieraandoeningen die worden meegenomen:

• Hypothyreoïdie
• Hyperthyreoïdie
• Schildkliernoduli
• Schildkliercarcinoom (zie ook BETER-richtlijn Tweede tumoren)

Gebruikte definities:

• Hypothyreoïdie: verhoogd serum-TSH en verlaagd serum-FT4
• Subklinische hypothyreoïdie: verhoogd serum-TSH en normaal serum-FT4
• Hyperthyreoïdie: verlaagd serum-TSH en verhoogd serum-FT4
• Subklinische hyperthyreoïdie: verlaagd serum-TSH en normaal serum-FT4
• Normaalwaarden: volgens referentiewaarden laboratorium

Hypothyreoïdie

Wanneer na radiotherapie op de schildklier een hypothyreoïdie ontstaat, is levenslange substitutietherapie met Levothyroxine nodig. Bij keuze om te gaan behandelen speelt naast de hoogte van het TSH-gehalte de aanwezigheid van klachten een belangrijke rol. Er is veel discussie over de behandeling van een subklinische hypothyreoïdie (TSH 6-12 mU/l). In de algemene bevolking zal een subklinische hypothyreoïdie in 3-55% van de gevallen op den duur overgaan in een manifeste hypothyreoïdie.(5) De hoogte van het TSH blijkt een voorspeller van de kans op progressie naar een manifeste hypothyreoïdie. Bij 40% van de mensen in de algemene bevolking met een TSH 6-12 mU/l en een normaal FT4 ontwikkelt zich een manifeste hypothyreoïdie; dit bedraagt 75% bij een TSH>12mU/l.(25, 36) Het lijkt daarom nuttig bij een eerste constatering van een verhoogd serum-TSH het laboratoriumonderzoek na een half jaar te herhalen om de trend van de TSH-toename te bepalen en een eventuele normalisatie van het TSH op te sporen. Het valt te betwijfelen of deze normalisatie ook zichtbaar zal zijn bij mensen die radiotherapie op de schildklier hebben ondergaan, omdat er door de radiotherapie een blijvende en in principe progressieve schildklier– en vaatschade ontstaat.

Een Cochranereview uit 2009, waarbij gekeken werd naar het verschil tussen wel of geen behandeling van een subklinische hypothyreoïdie in de algemene populatie, toonde dat er mogelijk een positief effect is op het serumcholesterol en diastolische hartfunctie na Levothyroxinebehandeling.(37) Het effect op andere lipiden zoals triglyceriden blijft controversieel. Er werd echter geen verschil aangetoond tussen T4-substitutie en placebo bij subklinische hypothyreoïdie wat betreft een toegenomen overleving, danwel afname van de cardiovasculaire morbiditeit, zoals hart– en herseninfarcten. Het is dus niet bewezen dat behandeling van een subklinische hypothyreoïdie leidt tot verbeteringen ten aanzien van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit of andere gezondheidswinst. Tevens was er geen verschil in de kwaliteit van leven of een verbetering van schildkliergerelateerde symptomen na T4-behandeling bij een subklinische hypothyreoïdie. Omdat bij radiotherapie op de halsregio er een causale relatie met subklinische hypothyreoïdie en de kans op progressie naar manifeste hypothyreoïdie aanzienlijk is, is het van belang het TSH te vervolgen.

Het is zinvol om bij de volgende indicaties te starten met T4-substitutie:

• Manifeste hypothyreoïdie (door huisarts)
• Subklinische hypothyreoïdie met:
  • Ovulatoire dysfunctie bij gewenste zwangerschap (door internist / endocrinoloog)
  • Zwangerschap (door internist / endocrinoloog)
  • Zwangerschapswens (door internist / endocrinoloog)

Overweeg een proefbehandeling met schildklierhormoon voor tenminste 3 maanden bij een subklinische hypothyreoïdie en klachten die hiermee mogelijk in verband staan.

Hyperthyreoïdie

Vanwege het hoge risico op atriumfibrilleren en een verminderde botdichtheid dient een hyperthyreoïdie behandeld te worden. Gezien het feit dat de incidentie laag is en een andere oorzaak dan behandeling met radiotherapie uitgesloten dient te worden, is verwijzing hiervoor naar de internist / endocrinoloog altijd op zijn plaats.

Zwangerschap

Aanwezigheid van een (sub)klinische hypothyreoïdie of een klinische hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap geeft een verhoogd risico op miskramen, intra-uteriene vruchtdood, vroeggeboorte en een lager geboortegewicht.(38) Daarnaast kan een maternale hypothyreoïdie leiden tot neuropsychologische ontwikkelingsstoornissen van het kind. Deze verhoogde risico’s worden niet gezien bij een subklinische hyperthyreoïdie.

Vanwege de klachten en risico’s op problemen bij zowel moeder als kind is het belangrijk om schildklierfunctiestoornissen bij actuele kinderwens en tijdens de zwangerschap tijdig op te sporen en te behandelen; dit gebeurt bij voorkeur door een internist, endocrinoloog of gynaecoloog. Hiervoor wordt verwezen naar de NVOG-richtlijn Schildklier en zwangerschap.(39)

Schildkliernoduli en -carcinoom

Verwijs de hodgkinlymfoom-overlever naar een internist / endocrinoloog voor aanvullende diagnostiek en behandeling indien er sprake is van een solitaire nodus, multinodulair struma met een dominante nodus, of andere aanwijzingen voor een schildkliercarcinoom. Bij een diffuus struma of een multinodulair struma zonder dominante nodus kan een afwachtend beleid gevolgd worden, waarbij alleen behandeling plaatsvindt indien er sprake is van klachten en/of schildklierfunctiestoornissen.

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).¹ Om de uitgangsvragen te beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
C: geen behandeling, onderlinge vergelijking van verschillende behandelmethoden
O: kans op genezing van de schildklieraandoening
Studiedesign: gerandomiseerde studies, cross-sectionele studies, case-control studies