Uitgangsvraag

Wat is de meest geschikte methode om schildklierafwijkingen bij 5-jaarsoverlevenden van hodgkinlymfoom te behandelen?

Aanbeveling

Bij wie?

Patiënten behandeld voor hodgkinlymfoom met radiotherapie op de schildklierregio (hals, bovenste mediastinum, total body irradiation)

 

Behandeling

Start schildklierhormoonsubstitutie bij:

  • Hypothyreoïdie (door huisarts)
  • Subklinische hypothyreoïdie met:
    • Ovulatoire dysfunctie bij gewenste zwangerschap (door internist / endocrinoloog)
    • Zwangerschap (door internist / endocrinoloog)
    • Zwangerschapswens (door internist / endocrinoloog)

 

Overweeg een proefbehandeling met schildklierhormoon voor tenminste 3 maanden bij een subklinische hypothyreoïdie en klachten die hiermee mogelijk in verband staan.

Inleiding

De behandeling van het hodgkinlymfoom met radiotherapie op de hals kan gepaard gaan met een verhoogd risico op allerlei schildklierafwijkingen, zoals (subklinische) hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, schildkliernoduli en schildkliercarcinoom. Deze afwijkingen worden in deze richtlijn beschreven. Voor het schildkliercarcinoom wordt daarnaast verwezen naar de BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom.

 

Schildklieraandoeningen die worden meegenomen:

  • Hypothyreoïdie
  • Hyperthyreoïdie
  • Schildkliernoduli
  • Schildkliercarcinoom (zie ook BETER-richtlijn Tweede tumoren)

 

Gebruikte definities:

  • Hypothyreoïdie: verhoogd serum-TSH en verlaagd serum-FT4
  • Subklinische hypothyreoïdie: verhoogd serum-TSH en normaal serum-FT4
  • Hyperthyreoïdie: verlaagd serum-TSH en verhoogd serum-FT4
  • Subklinische hyperthyreoïdie: verlaagd serum-TSH en normaal serum-FT4
  • Normaalwaarden: volgens referentiewaarden laboratorium

Samenvatting literatuur

Hypothyreoïdie

Wanneer na radiotherapie op de schildklier een hypothyreoïdie ontstaat, is levenslange substitutietherapie met Levothyroxine nodig. Bij keuze om te gaan behandelen speelt naast de hoogte van het TSH-gehalte de aanwezigheid van klachten een belangrijke rol. Er is veel discussie over de behandeling van een subklinische hypothyreoïdie (TSH 6-12 mU/l). In de algemene bevolking zal een subklinische hypothyreoïdie in 3-55% van de gevallen op den duur overgaan in een manifeste hypothyreoïdie.(5) De hoogte van het TSH blijkt een voorspeller van de kans op progressie naar een manifeste hypothyreoïdie. Bij 40% van de mensen in de algemene bevolking met een TSH 6-12 mU/l en een normaal FT4 ontwikkelt zich een manifeste hypothyreoïdie; dit bedraagt 75% bij een TSH>12mU/l.(25, 36) Het lijkt daarom nuttig bij een eerste constatering van een verhoogd serum-TSH het laboratoriumonderzoek na een half jaar te herhalen om de trend van de TSH-toename te bepalen en een eventuele normalisatie van het TSH op te sporen. Het valt te betwijfelen of deze normalisatie ook zichtbaar zal zijn bij mensen die radiotherapie op de schildklier hebben ondergaan, omdat er door de radiotherapie een blijvende en in principe progressieve schildklier– en vaatschade ontstaat.

 

Een Cochranereview uit 2009, waarbij gekeken werd naar het verschil tussen wel of geen behandeling van een subklinische hypothyreoïdie in de algemene populatie, toonde dat er mogelijk een positief effect is op het serumcholesterol en diastolische hartfunctie na Levothyroxinebehandeling.(37) Het effect op andere lipiden zoals triglyceriden blijft controversieel. Er werd echter geen verschil aangetoond tussen T4-substitutie en placebo bij subklinische hypothyreoïdie wat betreft een toegenomen overleving, danwel afname van de cardiovasculaire morbiditeit, zoals hart– en herseninfarcten. Het is dus niet bewezen dat behandeling van een subklinische hypothyreoïdie leidt tot verbeteringen ten aanzien van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit of andere gezondheidswinst. Tevens was er geen verschil in de kwaliteit van leven of een verbetering van schildkliergerelateerde symptomen na T4-behandeling bij een subklinische hypothyreoïdie. Omdat bij radiotherapie op de halsregio er een causale relatie met subklinische hypothyreoïdie en de kans op progressie naar manifeste hypothyreoïdie aanzienlijk is, is het van belang het TSH te vervolgen.

 

Het is zinvol om bij de volgende indicaties te starten met T4-substitutie:

  • Manifeste hypothyreoïdie (door huisarts)
  • Subklinische hypothyreoïdie met:
    • Ovulatoire dysfunctie bij gewenste zwangerschap (door internist / endocrinoloog)
    • Zwangerschap (door internist / endocrinoloog)
    • Zwangerschapswens (door internist / endocrinoloog)

 

Overweeg een proefbehandeling met schildklierhormoon voor tenminste 3 maanden bij een subklinische hypothyreoïdie en klachten die hiermee mogelijk in verband staan.

 

Hyperthyreoïdie

Vanwege het hoge risico op atriumfibrilleren en een verminderde botdichtheid dient een hyperthyreoïdie behandeld te worden. Gezien het feit dat de incidentie laag is en een andere oorzaak dan behandeling met radiotherapie uitgesloten dient te worden, is verwijzing hiervoor naar de internist / endocrinoloog altijd op zijn plaats.

 

Zwangerschap

Aanwezigheid van een (sub)klinische hypothyreoïdie of een klinische hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap geeft een verhoogd risico op miskramen, intra-uteriene vruchtdood, vroeggeboorte en een lager geboortegewicht.(38) Daarnaast kan een maternale hypothyreoïdie leiden tot neuropsychologische ontwikkelingsstoornissen van het kind. Deze verhoogde risico’s worden niet gezien bij een subklinische hyperthyreoïdie.

Vanwege de klachten en risico’s op problemen bij zowel moeder als kind is het belangrijk om schildklierfunctiestoornissen bij actuele kinderwens en tijdens de zwangerschap tijdig op te sporen en te behandelen; dit gebeurt bij voorkeur door een internist, endocrinoloog of gynaecoloog. Hiervoor wordt verwezen naar de NVOG-richtlijn Schildklier en zwangerschap.(39)

 

Schildkliernoduli en -carcinoom

Verwijs de hodgkinlymfoom-overlever naar een internist / endocrinoloog voor aanvullende diagnostiek en behandeling indien er sprake is van een solitaire nodus, multinodulair struma met een dominante nodus, of andere aanwijzingen voor een schildkliercarcinoom. Bij een diffuus struma of een multinodulair struma zonder dominante nodus kan een afwachtend beleid gevolgd worden, waarbij alleen behandeling plaatsvindt indien er sprake is van klachten en/of schildklierfunctiestoornissen.

Zoeken en selecteren

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).1 Om de uitgangsvragen te beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
C: geen behandeling, onderlinge vergelijking van verschillende behandelmethoden
O: kans op genezing van de schildklieraandoening
Studiedesign: gerandomiseerde studies, cross-sectionele studies, case-control studies

 

 

Referenties

  1. 1 - Razvi S, Shakoor A, Vanderpump M, Weaver JU, Pearce SH. The influence of age on the relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease: a metaanalysis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2008;93(8):2998-3007.
  2. 2 - Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Archives of internal medicine. 2000;160(4):526-34.
  3. 3 - Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2002;87(2):489-99.
  4. 4 - Hoogendoorn EH, Hermus AR, de Vegt F, Ross HA, Verbeek AL, Kiemeney LA, et al. Thyroid function and prevalence of anti-thyroperoxidase antibodies in a population with borderline sufficient iodine intake: influences of age and sex. Clinical chemistry. 2006;52(1):104-11.
  5. 5 - Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2004;291(2):228-38.
  6. 6 - Wessels P. Schildklieraandoeningen in zes huisartspraktijken. Huisarts Wet. 2000;43:203-6.
  7. 7 - Bethge W, Guggenberger D, Bamberg M, Kanz L, Bokemeyer C. Thyroid toxicity of treatment for Hodgkin's disease. Annals of hematology. 2000;79(3):114-8.
  8. 8 - Fein DA, Hanlon AL, Corn BW, Curran WJ, Jr., Coia LR. The influence of lymphangiography on the development of hypothyroidism in patients irradiated for Hodgkin's disease. International journal of radiation oncology, biology, physics. 1996;36(1):13-8.
  9. 9 - Illes A, Biro E, Miltenyi Z, Keresztes K, Varoczy L, Andras C, et al. Hypothyroidism and thyroiditis after therapy for Hodgkin's disease. Acta haematologica. 2003;109(1):11-7.
  10. 10 - Peerboom PF, Hassink EA, Melkert R, DeWit L, Nooijen WJ, Bruning PF. Thyroid function 10-18 years after mantle field irradiation for Hodgkin's disease. European journal of cancer. 1992;28A(10):1716-8.
  11. 11 - Hancock SL, Cox RS, McDougall IR. Thyroid diseases after treatment of Hodgkin's disease. The New England journal of medicine. 1991;325(9):599-605.
  12. 12 - Khoo VS, Liew KH, Crennan EC, D'Costa IM, Quong G. Thyroid dysfunction after mantle irradiation of Hodgkin's disease patients. Australasian radiology. 1998;42(1):52-7.
  13. 13 - Valagussa P, Santoro A, Bonadonna G. Thyroid, pulmonary, and cardiac sequelae after treatment for Hodgkin's disease. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 1992;3 Suppl 4:111-5.
  14. 14 - Eden K, Mahon S, Helfand M. Screening high-risk populations for thyroid cancer. Medical and pediatric oncology. 2001;36(5):583-91.
  15. 15 - Metzger ML, Howard SC, Hudson MM, Gow KW, Li CS, Krasin MJ, et al. Natural history of thyroid nodules in survivors of pediatric Hodgkin lymphoma. Pediatric blood & cancer. 2006;46(3):314-9.
  16. 16 - Bhatia S, Yasui Y, Robison LL, Birch JM, Bogue MK, Diller L, et al. High risk of subsequent neoplasms continues with extended follow-up of childhood Hodgkin's disease: report from the Late Effects Study Group. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2003;21(23):4386-94.
  17. 17 - Mackenzie EJ, Mortimer RH. 6: Thyroid nodules and thyroid cancer. The Medical journal of Australia. 2004;180(5):242-7.
  18. 18 - Munker R, Grutzner S, Hiller E, Aydemir U, Enne W, Dietzfelbinger H, et al. Second malignancies after Hodgkin's disease: the Munich experience. Annals of hematology. 1999;78(12):544-54.
  19. 19 - Sklar C, Whitton J, Mertens A, Stovall M, Green D, Marina N, et al. Abnormalities of the thyroid in survivors of Hodgkin's disease: data from the Childhood Cancer Survivor Study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000;85(9):3227-32.
  20. 20 - Swerdlow AJ, Barber JA, Hudson GV, Cunningham D, Gupta RK, Hancock BW, et al. Risk of second malignancy after Hodgkin's disease in a collaborative British cohort: the relation to age at treatment. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2000;18(3):498-509.
  21. 21 - Friedman M, Skolnik EM, Baim HM, Becker SP, Katz AH, Mantravadi RV. Thyroid carcinoma. The Laryngoscope. 1980;90(12):1991-2003.
  22. 22 - Hamming JF, Goslings BM, van Steenis GJ, van Ravenswaay Claasen H, Hermans J, van de Velde CJ. The value of fine-needle aspiration biopsy in patients with nodular thyroid disease divided into groups of suspicion of malignant neoplasms on clinical grounds. Archives of internal medicine. 1990;150(1):113-6.
  23. 23 - Staunton MD, Greening WP. Clinical diagnosis of thyroid cancer. British medical journal. 1973;4(5891):532-5.
  24. 24 - NHG. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen 2006. Available from: http://www.nhg.org.
  25. 25 - Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2002;87(7):3221-6.
  26. 26 - CBO. Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2012. Available from: http://www.med-info.nl.
  27. 27 - Kouvaraki MA, Shapiro SE, Fornage BD, Edeiken-Monro BS, Sherman SI, Vassilopoulou-Sellin R, et al. Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer. Surgery. 2003;134(6):946-54; discussion 54-5.
  28. 28 - Sandhu A, Constine LS, O'Mara RE, Hinkle A, Muhs AG, Woolf PD. Subclinical thyroid disease after radiation therapy detected by radionuclide scanning. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2000;48(1):181-8.
  29. 29 - Haff RC, Schecter BC, Armstrong RG, Evans WE. Factors increasing the probability of malignancy in thyroid nodules. American journal of surgery. 1976;131(6):707-9.
  30. 30 - Koizumi M, Taguchi H, Goto M, Nomura T, Watari T. Thallium-201 scintigraphy in the evaluation of thyroid nodules. A retrospective study of 246 cases. Annals of nuclear medicine. 1993;7(3):147-52.
  31. 31 - Kountakis SE, Skoulas IG, Maillard AA. The radiologic work-up in thyroid surgery: fine-needle biopsy versus scintigraphy and ultrasound. Ear, nose, & throat journal. 2002;81(3):151-4.
  32. 32 - Wong CK, Wheeler MH. Thyroid nodules: rational management. World journal of surgery. 2000;24(8):934-41.
  33. 33 - CBO. Richtlijn Schildkliercarcinoom 2007. Available from: http://www.oncoline.nl.
  34. 34 - Gemsenjager E, Perren A, Seifert B, Schuler G, Schweizer I, Heitz PU. Lymph node surgery in papillary thyroid carcinoma. Journal of the American College of Surgeons. 2003;197(2):182-90.
  35. 35 - Lerch H, Schober O, Kuwert T, Saur HB. Survival of differentiated thyroid carcinoma studied in 500 patients. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1997;15(5):2067-75.
  36. 36 - Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clinical endocrinology. 1995;43(1):55-68.
  37. 37 - Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(3):CD003419.
  38. 38 - Vissenberg R, Goddijn M, Mol BW, Van der Post JA, Fliers E, Bisschop PH. Schildklierdisfunctie bij zwangeren: Klinische dilemma’s. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2012;156:A5163.
  39. 39 - NVOG. Richtlijn Schildklier en zwangerschap 2010. Available from: http//www.nvog.nl.

Overwegingen

Voor deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2016

Laatst geautoriseerd : 01-12-2016

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langeTermijnEffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d’HuZes (projectnummer NKI 2011-5270).

Doel en doelgroep

Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom die behandeld zijn op de leeftijd van 15-70 jaar en ten minste 5 jaar ziektevrij zijn. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.

Samenstelling werkgroep

Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETER-projectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn Schildklierschade bestond de werkgroep uit:

  • Dr. C.P.M. Janus, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. M. Beijert, radiotherapeut-oncoloog, UMCG, Groningen
  • Prof. dr. J. Smit, internist-endocrinoloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • Dr. J. M. Roesink, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, Utrecht
  • Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen

Toelichting

Dr. C.P.M. Janus

Lid EORTC lymphoma group

Onbetaald

Dr. M. Beijert

Geen

 

Prof. dr. J. Smit

Geen

 

Dr. J.M. Roesink

Geen

 

Dr. N. Dekker

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

 

De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken.

 

 

 

Werkwijze

 

Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012.

 

In 2010-2011 is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In 2012-2014 is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2013-2014 geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in 2014-2015 ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.