De behandeling van het hodgkinlymfoom met radiotherapie op de hals kan gepaard gaan met een verhoogd risico op allerlei schildklierafwijkingen, zoals (subklinische) hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, schildkliernoduli en schildkliercarcinoom. Deze afwijkingen worden in deze richtlijn beschreven. Voor het schildkliercarcinoom wordt daarnaast verwezen naar de BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom.

Schildklieraandoeningen die worden meegenomen:

• Hypothyreoïdie
• Hyperthyreoïdie
• Schildkliernoduli
• Schildkliercarcinoom (zie BETER-richtlijn Tweede tumoren)

Gebruikte definities:

• Hypothyreoïdie: verhoogd serum-TSH en verlaagd serum-FT4
• Subklinische hypothyreoïdie: verhoogd serum-TSH en normaal serum-FT4
• Hyperthyreoïdie: verlaagd serum-TSH en verhoogd serum-FT4
• Subklinische hyperthyreoïdie: verlaagd serum-TSH en normaal serum-FT4
• Normaalwaarden: volgens referentiewaarden laboratorium

Niveau 1: Het is aangetoond dat er na radiotherapie op de hals meer schildkliercarcinomen gedetecteerd worden met echografie in combinatie met palpatie van de schildklier door een zorgverlener dan met palpatie alleen.[A1 Eden 2001(14)]

Wat zijn de symptomen en consequenties van schildklierafwijkingen?

Algemeen

De schildklier produceert schildklierhormonen, welke het metabolisme beïnvloeden. Deze schildklierhormonen spelen o.a. een rol bij de hartslagregulatie, vetverbranding, bloeddrukregulatie, energieverbruik en het geestelijk welzijn.

Hypothyreoïdie

Een onbehandelde (sub)klinische hypothyreoïdie geeft door een vertraagde stofwisseling aspecifieke en daardoor vaak onbegrepen klachten. Voorbeelden hiervan zijn een droge huid, haaruitval, koude-intolerantie, geheugenstoornissen, depressieve gevoelens, obstipatie, gewichtstoename, heesheid, menstruatiestoornissen, paresthesieën, spierpijn en langzamer denken en handelen. Uit een meta-analyse onder 2531 mensen met subklinische hypothyreoïdie in de algemene bevolking blijkt dat de aanwezigheid van een subklinische hypothyreoïdie bij mensen jonger dan 65 jaar mogelijk geassocieerd is met een verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.(1) Vanwege de invloed op de gezondheid en de kwaliteit van leven is het belangrijk om een hypothyreoïdie vroeg te detecteren en te behandelen.

Hyperthyreoïdie

Hyperthyreoïdie veroorzaakt door een teveel aan schildklierhormonen een versnelde stofwisseling met klachten zoals bijvoorbeeld gewichtsverlies (ondanks goede eetlust), warmte-intolerantie, diarree, hartkloppingen, vermoeidheid, gejaagdheid en menstruatiestoornissen. Een uitgesproken beeld met klassieke symptomen is in de praktijk echter zeldzaam.

Schildkliernoduli en -carcinoom

Zowel benigne als maligne schildkliernoduli uiten zich meestal als een palpabele zwelling in de hals. Vaak wordt de zwelling per toeval gevonden. Bij mechanische druk op de luchtpijp of slokdarm kan de zwelling klachten geven van dyspneu of slikproblemen. Sporadisch kan er sprake zijn van heesheidsklachten.

Zijn er adequate methoden om schildklierafwijkingen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Wat zijn de effecten van screening naar schildklierschade bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom op de prognose van de schildklierafwijkingen?

Er zijn verschillende methoden om schildklierafwijkingen op te sporen: anamnese en lichamelijk onderzoek (palpatie van de hals), laboratoriumonderzoek (TSH, FT4, antistoffen), en beeldvorming zoals echografie en schildklierscintigrafie.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Zoals beschreven in de CBO-richtlijn schildkliercarcinoom is fixatie van een solide nodus aan de omgeving het meest suggestief voor een maligniteit, gevolgd door aanwezigheid van een pathologische lymfklier en heesheid. Wel blijkt dat heesheid een minder betrouwbaar criterium voor schildkliercarcinoom is dan veelal wordt gedacht. Het heeft een lage sensitiviteit (17%) en komt daarnaast ook bij benigne aandoeningen voor (specificiteit 93%).(21-23)

Bij palpatie van de schildklier wordt naast de grootte vooral gelet op de aanwezigheid van één of meerdere schildkliernoduli. Van de gepalpeerde schildkliernoduli bij overlevers van hodgkinlymfoom is 8-23% maligne.(14, 15) De sensitiviteit van palpatie (met echografie als gouden standaard) is 10-41%; deze is hoger naarmate de grootte van de schildkliernodus toeneemt.(14) De specificiteit van schildklierpalpatie is 95-100%.

Laboratoriumonderzoek

Bepaling van het TSH is de belangrijkste screeningstest voor de schildklierfunctie. Een normaal TSH-gehalte sluit een schildklierfunctiestoornis vrijwel uit. Een afwijkende uitslag is reden voor verdere diagnostiek. Voor het stellen van de diagnose subklinische hypothyreoïdie volstaat laboratoriumdiagnostiek (TSH en FT4).(24) Voor het stellen van de diagnose (subklinische) hyperthyreoïdie is naast laboratoriumonderzoek verder onderzoek naar de oorzaak van de hyperthyreoïdie geïndiceerd.(24)Bij iedere hodgkinlymfoom-overlever met een nieuw ontstane schildkliernodus dient een TSH-spiegel te worden bepaald.

Bij auto-immuunstoornissen van de schildklier kunnen verschillende autoantistoffen aantoonbaar zijn, zoals TSH-receptorstimulerende antistoffen (TSI) bij M. Graves en thyroïdperoxidaseantistoffen (anti-TPO) bij een thyreoïditis van Hashimoto. In een Hongaarse studie onder 151 hodgkinlymfoom-overlevers hadden 28 overlevers (19%) positieve autoantistoffen.(9) Van de overlevers met positieve autoantistoffen had 54% een schildklierfunctiestoornis, versus 20% van de overlevers zonder deze autoantistoffen. Er was geen relatie met het soort behandeling (radiotherapie en/of chemotherapie). De auteurs geven als mogelijke verklaring dat de veranderingen in het immuunsysteem bij hodgkinlymfoom-overlevers tevens een rol spelen bij het ontstaan van thyreoïditis, met hypothyreoïdie tot gevolg. Bij een subklinische hypothyreoïdie heeft de aanwezigheid van TPO-antistoffen een voorspellende waarde voor het manifest worden van een hypothyreoïdie. De functionele betekenis van deze antistoffen is nog niet volledig opgehelderd; in de normale bevolking zou de bepaling van deze TPO-antistoffen meegewogen kunnen worden in de besluitvorming al dan niet te starten met schildklierhormoonsubstitutie. Screening naar schildklierafwijkingen door middel van deze antistoffen wordt daarentegen niet aanbevolen.(25, 26)

Echografie (zie ook BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom)

Hoewel de aanwezigheid van de hierboven beschreven klinische kenmerken de kans op een schildkliermaligniteit vergroot, is het ontbreken daarvan geen garantie voor een benigne nodus. Echografie kan goed gebruikt worden om te bepalen of een palpabele afwijking in de hals uitgaat van de schildklier; of een schildkliernodus cysteus, solide of gemengd solide-cysteus is; en of er vergrote lymfklieren in de hals zijn. Echografie is belangrijk om bij een schildklierpunctie de locatie van de punctie te bepalen. De betrouwbaarheid van de echografie van de hals is sterk afhankelijk van de ervaring van de echografist.(27) Van de met echografie gedetecteerde schildkliernoduli bij hodgkinlymfoom-overlevers is 2-10% maligne.(14, 15) Daarom is er bij een nieuw ontstane schildkliernodus indicatie voor een echogeleide cytologische punctie (Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC).

In een systematische review werd gekeken naar de effectiviteit van palpatie en echografie om een schildkliercarcinoom te detecteren bij patiënten die op de schildklierregio waren bestraald.(14) Op basis van deze gegevens werd een keuzemodel ontwikkeld. Uit deze studie bleek dat wanneer echografie aan screening met palpatie wordt toegevoegd, er meer schildkliercarcinomen worden opgespoord (275 versus 125 per 10.000 gescreende patiënten). Wel wordt er dan 3,5 keer zo vaak gebiopteerd in vergelijking met palpatie alleen (1.689 versus 480 per 10.000 gescreende patiënten).

Scintigrafie

Bij een hyperthyreoïdie kan eventueel aanvullend een schildklierscintigrafie worden verricht om te differentiëren tussen M. Graves, (multi)nodulair struma, stille of pijnloze lymfocytaire thyreoïditis en toxisch adenoom als oorzaak.

Er is weinig literatuur beschikbaar over de diagnostische accuratesse van het gebruik van scintigrafie met ¹³¹I, technetium of andere isotopen voor primaire diagnostiek van schildkliercarcinoom, laat staan voor screening. Er is een Amerikaanse studie verricht onder 34 vijfjaarsoverlevers van kanker (25 met hodgkinlymfoom), die ^99mTc TcO4^-scans ondergingen zonder dat zij klinische of biochemische aanwijzingen voor schildklierafwijkingen vertoonden.(28) Zeven overlevers (21%) had een afwijkende scan: vijf met een hyperperfusie, waarvan twee met een schildkliercarcinoom (één hodgkinlymfoomoverlever), één overlever met benigne hypofunctionele noduli, en één met een beginnend multinodulair struma. Afwijkende schildklierscans werden vaker gezien bij kinderen en bij vrouwen.

Uit de gepubliceerde studies blijkt dat scintigrafie een sensitiviteit van 83% heeft en een specificiteit van 36%.(29-32) In de CBO-richtlijn Schildkliercarcinoom wordt geconcludeerd dat een schildklierscan te weinig discriminerend is in de diagnostiek bij verdenking op schildkliercarcinoom om therapeutische beslissingen mee te onderbouwen.(33)

Prognose na screening

Het is niet waarschijnlijk dat vroege detectie van het schildkliercarcinoom leidt tot een verbeterde overleving, omdat de meest voorkomende schildkliercarcinomen (papillair en folliculair) ook in een later stadium goed te behandelen zijn.(34, 35) Wel is bij detectie van een schildkliercarcinoom in een vroeger stadium een minder uitgebreide behandeling nodig, met minder morbiditeit en een betere kwaliteit van leven.

Screeningsadvies

Geadviseerd wordt om jaarlijks te screenen op schildklierfunctiestoornissen (TSH) bij overlevers van hodgkinlymfoom die zijn behandeld met radiotherapie op de hals. Palpatie van de schildklier dient één keer per 1-3 jaar te gebeuren. Indien er voor de overlever geen aanleiding is om op de BETER-polikliniek te komen, kunnen deze controles door de huisarts gedaan worden. Uiteraard is dit ook afhankelijk van regionale transmurale afspraken.

Vanwege de zeldzaamheid van het schildkliercarcinoom, het hoge risico op overdiagnostiek en het ontbrekende bewijs voor effectiviteit van screening wordt screening op schildkliercarcinoom met echografie niet standaard aanbevolen voor overlevers van hodgkinlymfoom.

Individuele screeningsadviezen zullen worden opgenomen in het persoonlijk nazorgplan zodra dat beschikbaar is.