Uitgangsvraag

Hoe uitgebreid dient de chirurgie te zijn?

Aanbeveling

Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling van hyperthyreoïdie is (near) totale thyreoïdectomie geïndiceerd in geval van:

  • hyperthyreotisch (multi)nodulair struma
  • contra-indicaties voor radioactief jodium-behandeling
  • levensbedreigende reacties op thyreostatica, zoals vasculitis, agranulocytose of leverfalen
  • onwenselijkheid van een reoperatie
  • ernstige hyperthyreoïdie.

 

Indien gekozen wordt voor een subtotale resectie van de schildklier verdient een lobectomie met isthmusresectie met contralaterale subtotale resectie de voorkeur, waarbij 4-7 gram schildklierweefsel wordt achtergelaten (max. 1x1x2,5 cm).

Conclusies

De uitgebreidheid van thyreoïdectomie is afhankelijk van meerdere factoren. Tijdelijke hypoparathyreoïdie komt vaak voor. Blijvende morbiditeit is zeldzaam. (Near) totale resecties hebben in sommige studies meer morbiditeit.

Samenvatting literatuur

Het doel van chirurgie voor hyperthyreoïdie is het verwijderen van het weefsel dat ten grondslag ligt aan de ziekte en tegelijkertijd achterlaten van een voldoende grote schildklierrest om euthyreoïdie te bereiken zonder recidief hyperthyreoïdie te veroorzaken. Chirurgie is succesvol in de meeste patiënten met een laag recidiefpercentage (Feek et al, 1980). De uitgebreidheid van de chirurgie staat ter discussie. Een (near) totale thyreoïdectomie leidt tot hypothyreoïdie in alle patiënten. Een goede indicatie hiervoor zijn patiënten met een hyperthyreotisch (multi) nodulair struma. Voorts contra-indicaties voor radioactief jodiumbehandeling en levensbedreigende reacties op thyreostatica, zoals vasculitis, agranulocytose of leverfalen. Bovendien bij degenen, waarbij een re-operatie onwenselijk is. Waarschijnlijk is (near) totale thyreoïdectomie bij alle patiënten met een ernstige hyperthyreoïdie een goede keus.

Voor de meeste patiënten en zeker bij milde hyperthyreoïdie is een subtotale thyreoïdectomie afdoende. Hypothyreoïdie kan ook optreden na subtotale thyreoïdectomie en is afhankelijk van de hoeveelheid achtergelaten schildklierweefsel en de auto-immuunactiviteit. Achterlaten van 4-7 gram schildklierweefsel lijkt een goede maat voor het bereiken van een euthyreotische status. Bij achterlaten van meer weefsel is er een groter risico van persisterende of recurrente hyperthyreoïdie en bij achterlaten van minder weefsel is er een grotere kans op hypothyreoïdie (Palit et al, 2000; Lal et al, 2005).

Totale thyreoïdectomie leidt in sommige studies tot meer postoperatieve complicaties (Kallner et al, 1996; Homsanit et al, 2000), maar  blijvende morbiditeit komt zelden voor en verschilt niet significant tussen totale en subtotale thyreoïdectomie. Vooral tijdelijke hypoparathyreoïdie komt frequent voor. Deze complicatie is afhankelijk van de complexiteit van de operatie en treedt relatief vaak op na thyreoïdectomie voor hyperthyreoïdie (Lal et al, 2005; Thomusch et al, 2000; Thomusch et al, 2003; Witte et al, 2000). Bij een subtotale thyreoïdectomie kan gekozen worden voor achterlaten van een rest aan beide kanten (bilateraal subtotaal) of een lobectomie met isthmusresectie aan een zijde en een subtotale hemithyreoïdectomie contralateraal (Hartley-Dunhill procedure). De resultaten verschillen niet tussen beide procedures in 2 studies (Witte et al, 2000; Andaker et al, 1992), maar de laatste operatie geeft potentieel minder risico op bilaterale complicaties, omdat een iets grotere rest kan worden achtergelaten. Bovendien hoeft bij persisterende of recidief ziekte maar 1 zijde te worden geëxploreerd. In een recente studie werden wel verschillen gevonden: minder recidief hyperthyreoïdie in de Hartley-Dunhill groep ten koste van meer tijdelijke hypoparathyreoïdie (Chi et al, 2005).

In algemene termen is een thyreoïdectomie voor hyperthyreoïdie meer risicovol dan voor nodulaire schildklierafwijkingen, omdat de schildklier meer gevasculariseerd is bij de ziekte van Graves. Het primaire doel van chirurgie voor hyperthyreoïdie is wellicht meer het vermijden van recidiefziekte dan het bereiken van een euthyreotische status. Vooral als men de indicatie voor chirurgie beschouwt (zie boven). Totale thyreoïdectomie lijkt veilig te kunnen worden gedaan door endocriene chirurgen.

Referenties

  1. 1 - Abraham P, Avenell A, McGeoch SC, Clark LF, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves’ hyperthyroidism. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, issue 1.
  2. 2 - Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves’ hyperthyroidism. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 2.
  3. 3 - Abraham-Nordling M, Torring O, Hamberger B, Lundell G, Tallstedt L, Calissendorff J, et al Graves' Disease: A Long-Term Quality-of-Life Follow Up of Patients Randomized to Treatment with Antithyroid Drugs, Radioiodine, or Surgery. Thyroid 2005; 15: 1279-1286.
  4. 4 - Acharya SH, Avenell A, Philip S, Burr J, Bevan JS, Abraham P. Radioiodine therapy (RAI) for Graves’ disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: a systematic review. Clinical Endocrinology (2008) 69, 943–950
  5. 5 - Aktay R, Rezai K, Seabold JE, Bar RS, Kirchner PT. Four- to twenty-four-hour uptake ratio: an index of rapid iodine-131 turnover in hyperthyroidism. J Nucl Med 1996; 37: 1815-1819.
  6. 6 - Alexander EK, Larsen PR. High dose 131I therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1073-1077.
  7. 7 - Allahabadia A, Daykin J, Holder RL, Sheppard MC, Gough SC, Franklyn JA. Age and gender predict the outcome of treatment for Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85 (3): 1038-1042.
  8. 8 - Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J. Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, et al Antithyroid drugs and Graves’ disease: a prospective randomized evaluation of the efficacy of treatment duration. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 675-679.
  9. 9 - Andaker L, Johansson K, Smeds S, Lennquist S. Surgery for hyperthyroidism: Hemithyroidectomy plus contralateral resection or bilateral resections? A prospective randomized study of postoperative complications and long-term results. World J Surg 1992; 16: 765-769.
  10. 10 - Andrade VA, Gross JL, Maia AL. Effect of methimazole pretreatment on the efficacy of radioactive iodine therapy in Graves’ hyperthyroidism: one-year follow-up of a prospective randomized study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3488-3493.
  11. 11 - Andrade, V.A., Gross, J.L. & Maia, A.L. (2004) Serum thyrotrphin receptor autoantibodies levels after I therapy in Graves’ patients: effect of pre-treatment with methimazole evaluated by a prospective, randomized study. European Journal of Endocrinology, 151, 467–474.
  12. 12 - Bal CS, Kumar A, Pandey RM. A randomized controlled trial to evaluate the adjuvant effect of lithium on radioiodine treatment of hyperthyroidism. Thyroid 2002; 12: 399-405.
  13. 13 - Bartalena, L., Marcocci, C., Bogazzi, F., Manetti, L., Tanda, M.L., Dell’Unto, E., Bruno-Bossio, G., Nardi, M., Bartolomei, M.P., Lepri, A., Rossi, G., Martino, E. & Pinchera, A. (1998) Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. The New England Journal of Medicine, 338, 73–78.
  14. 14 - Berg GEB, Michanek AMK, Holmberg ECV, Fink M. Iodine-131 treatment of hyperthyroidism: significance of effective half-life measurements. J Nucl Med 1996; 37: 228-232.
  15. 15 - Bogazzi F, Bartalena L, Campomori A, Brogioni S, Traino C, De Martino F, et al Treatment with lithium prevents serum thyroid hormone increase after thionamide withdrawal and radioiodine therapy in patients with Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4490-4495.
  16. 16 - Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Veje A et al Continuous methimazole therapy and its effect on the cure rate of hyperthyroidism using radioactive iodine: an evaluation by a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2946-2951.
  17. 17 - Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Veje A, Marving J, Hegedüs L. Propylthiouracil before 131I therapy of hyperthyroid diseases: effect on cure rate evaluated by a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89; 4439-4444.
  18. 18 - Braga M, Walpert N, Burch Hb, Solomon BL, Cooper DS. The effect of methimazole on cure rates after radioiodine treatment for Graves’ hyperthyroidism: a randomized clinical trial. Thyroid 2002; 12: 135-139.
  19. 19 - Bruin TWA de, Croon CDL, Klerk JMH de, Isselt JW van. Standardized radioiodine therapy in Graves’ disease: persistent effect of thyroid weight and radioiodine uptake on outcome. J Int Med 1994; 236: 507-513.
  20. 20 - Chi SY, Hsei KC, Sheen-Chen SM, Chou FF. A prospective randomized comparison of bilateral subtotal thyroidectomy versus unilateral total and contralateral subtotal thyroidectomy for Graves' disease. World J Surg 2005; 29: 160-163.
  21. 21 - Chiovato L, Fiore E, Vitti P, Rocchi R, Rago T, Dokic D, et al Outcome of Thyroid Function in Graves’ Patients Treated with Radioiodine: Role of Thyroid-Stimulating and Thyrotropin-Blocking Antibodies and of Radioiodine-Induced Thyroid Damage. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 40-46.
  22. 22 - Chowdhurry TA, Dyer PH. Clinical, biochemical and immunological characteristics of relapsers and non-relapsers of thyrotoxicosis treated with anti-thyroid drugs. J Intern Med 1998; 244: 293-297.
  23. 23 - Connell JM, Hilditch TE, McCruden DC, Alexander WD Transient hypothyroidism following radioiodine therapy for thyrotoxicosis. Br J Radiol 1983; 56: 309-313.
  24. 24 - Cooper DS. The side-effects of antithyroid drugs. Endocrinologist 1999; 9: 457-467.
  25. 25 - Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner and Ingbar’s the thyroid: a fundamental and clinical text. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 665-694.
  26. 26 - Crawford DC, Flower MA, Pratt BE, Hill C, Zweit J, McCready VR, et al Thyroid volume measurement in thyrotoxic patients: comparison between ultrasonography and iodine-124 positron emission tomography. Eur J Nucl Med 1997; 24: 1470-1478.
  27. 27 - DeGroot LJ, Stanbury JB. Graves’ disease: diagnosis and treatment. In: DeGroot LJ, Stanbury JB, editors. The thyroid and its diseases, 4th ed. New York:John Wiley & Sons,1975:314-367.
  28. 28 - Eschmann SM, Thelen MH, Dittmann H et al Influence of short-term interruption of antithyroid drugs on the outcome of radioiodine therapy of Graves’ disease: results of a prospective study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114: 222-226.
  29. 29 - Feek CM, Sawers JS, Irvine WJ, Beckett GJ, Ratcliffe WA, Toft AD. Combination of potassium iodide and propranolol in preparation of patients with Graves’ disease for thyroid surgery. N Engl J Med 1980; 302: 883-885.
  30. 30 - Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard M, et al Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidism: a population-based cohort study. Lancet 1999;353:2111–2115.
  31. 31 - Franklyn JA, Maisonneuve P, Sheppard MC, Betteridge J, Boyle P. Mortality after the treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine. N Engl J Med 1998; 338: 712-718.
  32. 32 - Gamstedt, A. & Karlsson, A. (1991) Pre-treatment with betamethasone of patients with Graves’ disease given radioiodine therapy: Thyroid autoantibody responses and outcome of therapy. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 73, 125–131.
  33. 33 - Gamstedt, A., Wadman, B. & Karlsson, A. (1986) Methimazole, but not betamethasone prevents 131I treatment-induced rises in thyrotrophin receptor autoantibodies in hyperthyroid Graves’ disease. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 62, 773–777.
  34. 34 - Garcia-Mayor RVG, Paramo C. Luna-Cano R, Perez Mendez LF, Galofre JC, Andrade A. Antithyroid drug and Graves’ hyperthyroidism. Significance of treatment duration and Trab determination on lasting remission. J Endocrinol Invest 1992; 15: 815-820.
  35. 35 - Glinoer D, de Nayer P, Bex M. Effects of L-thyroxine administration TSH-receptor antibodies and smoking on the risk of recurrence in Graves’ hyperthyroidism treated with antithyroid drugs: a double-blind prospective randomized study. Eur J Endocrinol 2001; 144: 475-483.
  36. 36 - Glinoer D, Hesch D, Lagasse R, Laurberg P. The management of hyperthyroidism due to Graves’ disease in Europe in 1986. Results of an international survey. Acta Endocrinol 1986; suppl 285: 6-23.
  37. 37 - Gomez JM, Gomez N, Amat M, Biondo S, Rafecas A, Jaurrieta E, et al Hypothyroidism after iodine-131 or surgical therapy for Graves' disease hyperthyroidism. Ann Endocrinol (Paris) 2000; 61: 184-191.
  38. 38 - Greenspan FS. The thyroid gland. In: FS Greenspan, GJ Strewler, editors. Basic & Clinical Endocrinology. Stamford: Appleton & Lange, 1997: 192-262.
  39. 39 - Hall P, Berg G, Bjelkengren G, et al Cancer mortality after iodine-131 therapy for hyperthyroidism. Int J Cancer 1992;50:886–890.
  40. 40 - Hancock LD, Tuttle RM, LeMar H, Bauman J, Patience T. The effect of propylthiouracil on subsequent radioactive iodine therapy in Graves’ disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47: 425-430.
  41. 41 - Harbert JC, Radioiodine therapy of hyperthyroidism. In: Harbert JC, Eckelman WC, Neumann RD, editors. Nuclear Medicine Diagnosis and Therapy. New York: Thieme Medical Publishers, 1996: 951-974.
  42. 42 - He CT, Hsieh AT, Pei D, Hung YJ, Wu LY, Yang TC, et al Comparison of single daily dose methimazole and propylthiouracil in the treatment of Graves’ hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60: 676-681.
  43. 43 - Hermus AR, Huysmans DA. Drug therapy: Treatment of Benign Nodular Thyroid Disease. N Engl J Med 1998; 338: 1438-1447.
  44. 44 - Hoermann R, Quadbeck B, Roggenbuck U, Szabolcs I, Pfeilschifter J, Meng W, Reschke K, Hackenberg K, Dettmann J, Prehn B, Hirche H, Mann K. Relapse of Graves’disease after succesful outcome of antithyroid drug therapy: results of a randomized study on the use of thyroxine. Thyroid 2002; 12: 1119-1128.
  45. 45 - Homsanit M, Sriussadaporn S, Vannasaeng S, Peerapatdit T, Nitiyanant W, Vichayanrat A. Efficacy of single daily dosage of methimazole vs. propylthiouracil in the induction of euthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 54: 385-390.
  46. 46 - Howarth D, Epstein M, Lan L, Tan P, Booker T. Determination of the optimal minimum radioiodine dose in patients with Graves’ disease: a clinical outcome study. Eur J Nucl Med 2001; 28: 1489-1495.
  47. 47 - Imseis RE, Vanmiddlesworth L, Massie JD, Bush AJ, Vanmiddlesworth NR. Pretreatment with propylthiouracil but not methimazole reduces the therapeutic efficacy of iodine-131 in hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 685-687.
  48. 48 - Isselt JW van, Klerk JMH de, Koppeschaar HPF, Rijk PP van. Iodine-131 uptake and turnover rate vary over short intervals in Graves’ disease. Nucl Med Comm 2000; 21: 609-616.
  49. 49 - Isselt JW van, Klerk JMH de, Rijk PP van, Gils APG van, Polman LJ, Kamphuis C, et al Comparison of methods for thyroid volume estimation in patients with Graves’ disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 525-531.
  50. 50 - Jarlov AE, Hegedüs L, Kristensen LO, Nygaard B, Hansen JM. Is calculation of the dose in radioiodine therapy of hyperthyroidism worth wile? Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 325-329.
  51. 51 - Kalinyak JE, McDougall R. Editorial: How should the dose of iodine-131 be determined in the treatment of Graves’ hyperthyroidism? J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 975-977.
  52. 52 - Kallner G, Vitols S, Ljunggrenn JG. Comparison of standardized initial doses of two antithyroid drugs in the treatment of Graves’ disease. J Intern Med 1996; 239: 525-529.
  53. 53 - Kaplan MM, Meier DA, Dworkin HJ. Treatment of hyperthyroidism with radioactive iodine. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 205-223.
  54. 54 - Klein FH. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 2004; 344: 501-509.
  55. 55 - Körber C, Schneider P, Körber-Hafner N, Hanscheid H, Reiners C. Antithyroid drugs as a factor influencing the outcome of radiojodine therapy in Graves' disease end toxic nodular goitre? Eur J NucI Med 2001; 28: 1360-1364.
  56. 56 - Kung, A., Yau, C.C. & Cheng, A. (1994) The incidence of ophthalmopathy after radioiodine therapy for Graves’ disease: prognostic factors and the role of methimazole. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 79, 542–546.
  57. 57 - Kung, A.W., Yau, C.C. & Cheng, A.C. (1995) The action of methimazole and 1-thyroxine in radioiodine therapy: a prospective study on the incidence of hypothyroidism. Thyroid, 5, 7–12.
  58. 58 - Lal G, Ituarte P, Kebebew E, Siperstein A, Duh QY, Clark OH. Should total thyroidectomy become the preferred procedure for surgical management of Graves' disease? Thyroid 2005; 15: 569-574.
  59. 59 - Laurberg P, Hansen PEB, Iversen E, Jensen SE, Weeke J. Goitre size and outcome of medical treatment of Graves’ disease. Acta Endocrinol 1986; 111: 39-43.
  60. 60 - Leslie WD, Ward L, Salamon EA, Ludwig S, Rowe RC, Cowden EA. A randomized comparison of radioiodine doses in Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 978-983.
  61. 61 - Lind P. Strategies of radioiodine therapy for Graves’ disease. Eur J Nucl Med 2002; 29 (Suppl 2): S453-S457.
  62. 62 - Ljunggren JG, Torring O, Wallin G, et al Quality of life aspects and costs in treatment of Graves’ hyperthyroidism with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine: results from a prospective, randomized study. Thyroid 1998; 8: 653-659.
  63. 63 - Ljunggren JG, Torring O, Wallin G, Taube A, Tallstedt L, Hamberger B, et al Quality of life aspects and costs in treatment of Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine: results from a prospective, randomized study. Thyroid 1998; 8: 653-659.
  64. 64 - Marcocci C, Gianchecchi D, Masini I, Golia F, Ceccarelli C, Bracci E, et al A reappraisal of the role of methimazole and other factors on the efficacy and outcome of radioiodine therapy of Graves’ hyperthyroidism. J Endocrinol Invest 1990; 13: 513-520.
  65. 65 - Marcocci, C., Bartalena, L., Bogazzi, F., Panicucci, M., Bruno-Bossio, G., Lepri, A. & Pinchera, A. (1989) Radioiodine treatment of Graves’ hyperthyroidism and progression of ophthalmopathy: protective effect of systemic corticosteroids. Acta Endocrinologica, 121, 145–148.
  66. 66 - Marinelli LD, Quinby EH, Hine GJ. Dosage determination with radioactive isotopes. Practical considerations in therapy and protection. Am J Röntgenol 1948; 59: 260-281.
  67. 67 - Mastorakos G, Doufas AG, Mantoz E, Mantoz J, Koutras DA. T4 but not T3 administration is associated with increased recurrence of Graves' disease after successful medical therapy. J Endocrinol Invest 2003; 26: 979-984.
  68. 68 - Maugendre D, Gatel A. Campion L, Massart C, Guilhem I, Lorcy Y, et al Antithyroid drugs and Graves’ disease-prospective randomized assessment of long-term treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50: 127-132.
  69. 69 - Metso S, Jaatinen P, Huhtala H, Luukkaala T, Oksala H, Salmi J. Long-term follow-up study of radioiodine treatment of hyperthyroidism. Clin Endocrinol 2004; 61: 641-648.
  70. 70 - Miccoli P, Minuto MN, Orlandine C, Galleri D, Massi M, Berti P. Ultrasonography estimated thyroid volume: a prospective study about its reliability. Thyroid 2006; 16: 37-39.
  71. 71 - Michelangeli V, Poon C, Taft J, Newnham H, Topliss D, Colman P. The prognostic value of thyrotropin receptor antibody measurement in the early stages of treatment of Graves’ disease with antithyroid drugs. Thyroid 1998; 8(2): 119-124.
  72. 72 - Moka D, Dietlein M, Schicha H. Radioiodine therapy and thyrostatic drugs and iodine. Eur J Nucl Med 2002; 29 (suppl 2): S486-S491.
  73. 73 - Nedrbro BG, Holm P, Uhlving S, Sorheim JI, Skeie S, Eide GE, et al Predictors of outcome and comparison of different drug regimens for the prevention of relapse in patients with Graves’ disease. European Journal of Endocrinology 2002; 147: 583-9.
  74. 74 - Nicholas WC, Fischer RG, Stevenson RA, Bass JD. Single daily dose of methimazole compared to every 8 hours propylthiouracil in the treatment of hyperthyroidism. South Med J 1995; 88: 973-976.
  75. 75 - Nygaard B. Hyperthyroidism (primary). Clin Evid (Online). 2010 Jul 19;2010.
  76. 76 - Page SR, Sheard CE, Herbert M, Hopton M, Jeffcoate WJ. A comparison of 20 or 40 mg per day of carbimazole in the initial treatment of hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1996: 45; 511-516.
  77. 77 - Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: A meta-analysis. J Surg Res 2000 ; 90: 161-165.
  78. 78 - Pearce EN. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. Clinical Review. BMJ 2006; 332: 1369-1373.
  79. 79 - Peixoto MC, Buescu A, Goncalves MRB, Albernaz MDS, Coeli CM, Vaisman M. Antithyroid drugs for the treatment of graves disease: A randomized clinical trial. Endocrinologist 2006;16(6):344–8.
  80. 80 - Razvi S, Vaidya B, Perros P, Pearce SHS. What is the evidence behind the evidence-base? The premature death of block-replace antithyroid drug regimens for Graves’ disease. Eur J Endocrinol 2006; 154; 783-786.
  81. 81 - Razvi S, Vaidya B, Perros P, Pearce SHS. What is the evidence behind the evidence-base? The premature death of block-replace antithyroid drug regimens for Graves’ disease. Eur J Endocrinol 2006; 154; 783-786.
  82. 82 - Read CH Jr, Tansey MJ, Menda Y. A 36 year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Graves’ patients. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4229-4233.
  83. 83 - Reinwein D, Benker G, Lazarus JH, Alexander WD. A prospective randomized trial of antithyroid drug dose in Graves’ disease therapy. European Multicenter Study Group on Antithyroid Drug Treatment. J Clin Endocrinol Metab. 1993; 76; 1516-1521.
  84. 84 - Ruijter SH de, van Dalen T, Muller AF.The surgical treatment of Graves' disease. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 1321-1325.
  85. 85 - Santos RB, Romaldini JH, Ward LS. Propylthiouracil reduces the effectiveness of radioiodine treatment in hyperthyroid patients with Graves’ disease. Thyroid 2004; 525-530.
  86. 86 - Sarkar S. Benign thyroid disease: what is the role of nuclear medicine? Semin Nucl Med 2006; 36: 185-193.
  87. 87 - Shapiro B. Optimization of radioiodine therapy of thyrotoxicosis: What have we learned after 50 years? J Nucl Med 1993; 34: 1638-1641.
  88. 88 - Solomon DH. Treatment of Graves’ hyperthyroidism. In: Ingbar SH, Braverman LE, eds. The thyroid. A fundamental and clinical text. Philadelphia: JB Lippincott, 1986: 987-1014.
  89. 89 - Stabin MG, Breitz HB. Breast milk excretion of radiopharmaceuticals: mechanisms, findings, and radiation dosimetry. J Nucl Med 2000; 41: 863-873.
  90. 90 - Stoffer SS, Hamburger JI. Inadvertent 131I therapy for hyperthyroidism in the first trimester of pregnancy. J Nucl Med 1976; 17: 146-149.
  91. 91 - Tajiri J, Noguchi S. Antithyroid drug-induced agranulocytosis: special reference to normal white blood cell count agranulocytosis. Thyroid 2004;14:459–462.
  92. 92 - Tallstedt, L., Lundell, G., Tørring, O., Wallin, G., Ljunggren, J.G. Blomgren, H. & Taube, A. and the Thyroid Study Group (1992) Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. The New England Journal of Medicine, 326, 1733–1738.
  93. 93 - Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Brauckhoff M, Dralle H. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Surgery 2003; 133: 180-185.
  94. 94 - Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Lippert H, Gastinger I, et al Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000; 24: 1335-1341.
  95. 95 - Turton DB, Silverman ED, Shakir KM. Time interval between the last dose of propylthiouracil and I-131 therapy influences cure rates in hyperthyroidism caused by Graves’ disease. Clin Nucl Med 1998; 23: 810-814.
  96. 96 - Tuttle RM, Patience T, Budd S. Treatment with propylthiouracil before radioactive iodine therapy is associated with a higher treatment failure rate than therapy with radioactive iodine alone in Graves’ disease. Thyroid 1995; 5: 243-247.
  97. 97 - Vaisman, M. (1997) Emprego profilático de corticóide na prevençao da progressao da aftalmopatia de Graves após tratamento do hipertireoidismo com iodo radioactivo. F Mèd (BR), 115, 165–167.
  98. 98 - Verburg FA, Luster M, Lassmann M, Reiners C. 131I therapy in patients with benign thyroid disease does not conclusively lead to a higher risk of subsequent malignancies. Nuklearmedizin 2011; 50: 93–99.
  99. 99 - Vestergaard H, Laurberg P. Radioiodine treatment of recurrent hyperthyroidism in patients previously treated for Graves' disease by subtotal thyroidectomy. J lntern Med. 1992; 231: 13-17.
  100. 100 - Vitti P, Rago T, Chiovato L, et al Clinical features of patients with Graves’ disease undergoing remission after antithyroid drug treatment. Thyroid 1997; 7: 369-375.
  101. 101 - VROM publicatie 5049/02-05. Aanbevelingen - Het werken met therapeutische doses radionucliden. Min VROM, Min SZW, NVNG, 2004.
  102. 102 - Walter MA, Christ-Crain M, Schindler C et al Outcome of radioiodine therapy without, on or 3 days off carbimazole : a prospective interventional three-group comparison. Eur J Null Med Mol Imaging 2006; 33: 730-737.
  103. 103 - Ward L, Huot C, Lambert R, Deal C, Collu R, Van-Vliet G. Outcome of pediatrie Graves' disease after treatment with antithyroid medication and radioiodine. Clin lnvest Med. 1999; 22: 132-139.
  104. 104 - Weetman AP, Pickerill AP, Watson P, Chatterjee VK, Edwards OM. Treatment of Graves’ disease with the block-replace regimen of antithyroid drugs: the effect of treatment duration and immunogenetica susceptibitily on relapse. Q J Med 1994; 87: 337-341.
  105. 105 - Werner MC, Romaldini JH, Bromberg N, Werner RS, Farah CS. Adverse effects related to thionamide drugs and their dose regimen. Am J Med Sci 1989; 297: 216-219.
  106. 106 - Witte J, Goretzki PE, Dotzenrath C, Simon D, Felis P, Neubauer M, et al Surgery for Graves' disease: total versus subtotal thyroidectomy-results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000; 24: 1303-1311.

Overwegingen

Er zijn bij deze module geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-12-2012

Laatst geautoriseerd : 03-12-2012

Uiterlijk 5 jaar na verschijnen van de richtlijn wordt door de NIV beoordeeld of deze richtlijn nog actueel is.  De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen het nodig maken om eerder een herzieningstraject te starten. Van de commissie die deze revisie heeft uitgebracht zijn enkele leden belast met het bijhouden van nieuwe ontwikkelingen, zowel van de literatuur als van het veld. Behoefte aan aanvullingen of onjuistheden kunnen tevens worden gesignaleerd door de sectie endocrinologie van de NIV. In overleg met het NIV-bureau en de commissie Richtlijnen zal worden bepaald of deze nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn voor een update.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van patiënten met primaire schildklierfunctiestoornissen. De richtlijn is vooral gericht op de behandeling van deze patiënten in de tweede lijn. Deze richtlijn is afgestemd met een geactualiseerde versie van de NHG standaard Schildklierfunctiestoornissen, die adviezen geeft voor de behandeling in de eerste lijn.

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor internisten. De richtlijn is ook te gebruiken door andere specialismen die in hun dagelijkse praktijk te maken krijgen met patiënten met schildklierfunctiestoornissen, alsmede door patiënten. 

Samenstelling werkgroep

Er is in juli 2011 een commissie gevormd bestaande uit internisten en een vertegenwoordiger van Schildklierorganisaties Nederland (SON). Tevens is een klankbordgroep samengesteld, waarin andere disciplines zijn vertegenwoordigd die bij de diagnostiek of behandeling van schildklierfunctiestoornissen betrokken zijn. De leden van klankbordgroep is bij het uitbrengen van de eerste en de definitieve conceptversie om inhoudelijk commentaar gevraagd.

 

Alle leden van de commissie en de klankbordgroep zijn door de wetenschappelijke verenigingen respectievelijk de patiëntenverenigingen aangewezen als hun vertegenwoordiger. 

 

Richtlijncommissie

  • Prof. dr. A.R.M.M. Hermus, Voorzitter. Internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NIV
  • Dr. O.M. Dekkers,  Endocrinoloog/epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. A. Berghout, Internist-endocrinoloog, Maasstad ziekenhuis, Rotterdam, NIV
  • Dr. A.F. Muller, Internist-endocrinoloog, Diakonessenhuis, Utrecht, NIV
  • Prof. dr. J.W.A. Smit, Internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. W.M. Wiersinga, Internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NIV
  • Dr. R.P. Peeters, Internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
  • Dr.ir. M.J. van der Ploeg / drs. N.W. de Jong, Voorzitter kenniscommissie Schildklierorganisaties Nederland / Secretaris Schildklierorganisaties Nederland, Schildklierorganisaties Nederland (SON)

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. J.F. Hamming, Chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvH
  • Dr. B. Felix-Schollaerts, Huisarts, NHG
  • Dr. M. Goddijn, Voortplantingsgynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVOG
  • Dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
  • Dr. E.G.W.M. Lentjes, Klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVKC
  • Drs. A.E. van ‘t Riet, Bedrijfsarts, NVAB

 

Methodologische ondersteuning:

  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, senior richtlijnmethodoloog (CBO)
  • Dr. L.M. Verweij, medior richtlijnmethodoloog (CBO)
  • Drs. R. Deurenberg, senior informatiespecialist (CBO)

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, hebben een belangenverklaring ingevuld. Deze zijn opvraagbaar bij het NIV-bureau.

 

De financierende instantie had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. In deze revisie heeft een vertegenwoordiger van Schildklierorganisaties Nederland (SON) het patiëntenperspectief ingebracht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De aanbevelingen in deze richtlijn beschrijven de optimale zorgverlening waarmee beoogd wordt dat bij implementatie in de praktijk een ‘state-of-the-art’ zorgproces gerealiseerd wordt. In de bijlage (zie onderstaand) ‘Verspreiding en implementatie' wordt specifiek gekeken naar de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. 

ACHTERGROND

De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003).

 

Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

 

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aangepast kan worden. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE-instrument).

 

De richtlijn ‘Schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012’ is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998):

  • Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
  • Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
  • Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

 

IMPLEMENTATIE RICHTLIJN

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd moet worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen. De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012:

  • Om de implementabiliteit van de aanbevelingen te vergroten is gebruik gemaakt van de zogeheten GuideLine Implementability Appraisal –GLIA- tool (Shiffman et al, 2005).  Hierbij worden de volgende criteria toegepast: uitvoerbaarheid (wat moet precies gebeuren); beslisbaarheid (onder welke condities, zoals leeftijd, sekse, of klinische bevindingenmoet iets gebeuren), validiteit (mate waarin aanbevelingen het bewijs en andere factoren weerspiegelt); flexibiliteit (mate waarin een aanbeveling ruimte biedt voor alternatieven); meetbaarheid (mate waarin de effecten van een aanbeveling zijn na te gaan)
  • Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor diagnostiek en behandeling en een samenvatting van de richtlijn op te nemen.
  • De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
  • Voorgesteld wordt om in samenwerking met de patiëntenverenigingen een patiëntenfolder te ontwikkelen.
  • Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
  • De NIV zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.
  • De richtlijn komt integraal op het internet op de website van NIV, SON, CBO, Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten en de betrokken beroepsverenigingen.
  • Een E-learning module in het kader van na- en bijscholingsactiviteiten ten behoeve van de richtlijn is –in de vorm van een geaccrediteerde richtlijntoets – in de maak.

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012.

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  • Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
  • Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
  • De werkgroep adviseert –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met lokale omstandigheden.
  • De lokale implementatie van de richtlijn in de lokale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
  • Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan onder meer met de geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).
  • Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

 

Literatuurlijst

  • Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
  • Gezondheidsraad: Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
  • Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.
  • Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.
  • Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
  • NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999. (feb)
  • Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, O'Connell R. The GuideLineImplementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak. 2005 Jul 27;5:23.
  • The AGREE collaboration. Agree instrument. www.agreecollaboration.org (NEJM in press 2001).
  • Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-32.
  • Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.

Werkwijze

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Uit een interne knelpuntenanalyse in het kader van periodieke herziening van de richtlijn, kwam nieuwe literatuur naar voren die mogelijk leidt tot een bijstelling van de aanbevelingen. 

Knelpuntenanalyse

Deze betrof de inventarisatie van nieuwe literatuur die mogelijk tot een bijstelling van aanbevelingen voor diverse onderwerpen zou kunnen leiden. Deze inventarisatie heeft geleid tot de eerder genoemde 52 uitgangsvragen. Deze actualisatie van de richtlijn uit 2007 betreft een selectieve update. De onderdelen van de tekst die geactualiseerd zijn, zijn als volgt herkenbaar. In de titel van het hoofdstuk en de daarbij horende paragrafen is in blauw aangegeven [Revisie 2012]. De geactualiseerde tekst, conclusie of aanbeveling wordtvoorafgegaan door [Revisie 2012] en is in de kleur blauw. 

Methode richtlijnontwikkeling

De herziening van de (concept)richtlijn is – met uitzondering van het hoofdstuk over schildklierfunctiestoornissen in de zwangerschap en postpartumperiode (dit betrof de adapatatie van een buitenlandse richtlijn) –  opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

De strategieën die zijn ontwikkeld voor het zoeken naar literatuur voor de richtlijn van 2007 zijn opnieuw gebruikt voor de actualisatie. De gebruikte bronnen zijn Cochrane Library, Medline en Embase.

 

De systematische zoekacties hadden betrekking op de periode 2005 tot december 2011. Nadien hebben werkgroepleden enkele in 2012 gepubliceerde studies aangedragen.
Er is voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 gezocht naar systematische reviews van RCTs en oorspronkelijke RCTs voor zover het de effectiviteit en bijwerkingen op de korte termijn betrof, en naar systematische reviews van observationele studies voor zover het bijwerkingen op lange termijn betrof.


Er golden de volgende taalrestricties: Nederlands, Engels, Frans en Duits. Voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 werden voorts drie in 2012 gepubliceerde studies door de leden van de richtlijncommissie aangedragen.

 

Vanwege de uitgebreidheid van uitgangsvraag 9 en 10 en de beperkte looptijd van het actualisatietraject (12 maanden) heeft de richtlijncommissie hiervoor gebruik gemaakt van de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’. De tekst van deze richtlijn is vertaald en bewerkt, waarbij

  • zowel de literatuur als de bewijskracht hiervan (kwaliteit van bewijs) zijn overgenomen en, daar waar in deze richtlijn werd gewezen op in uitvoering zijnd onderzoek,  aangevuld met publicaties hierover;
  • werd nagegaan of de aanbevelingen:
    • strookten met de gepresenteerde literatuur,
    • aansloten bij de percepties van Nederlandse patiënten over gunstige en ongunstige effecten van voorgestelde behandelwijzen en wijzen van begeleiding;
    • compatibel waren met de door de betrokken clinici gehanteerde waarden en attitudes;
    • toepasbaar zouden zijn in de context van de Nederlandse gezondheidszorg.

Voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 is per uitgangsvraag een evidence report gemaakt dat als separaat document digitaal beschikbaar is. Hierin is ook de gedetailleerde beoordelingen van de kwaliteit van bewijs opgenomen. 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

In de richtlijn van 2007 werd de bewijskracht van afzonderlijke studies en de hierop gebaseerde conclusie geclassificeerd conform de indeling die in tabel 1 en 2 staat vermeld.

 

Tabel 1. Mate van bewijs op basis van gepubliceerde literatuur

Bewijskracht

Criteria

 

 

 Studies betreffende diagnose / diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

 

Studies betreffende preventie of behandeling

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials of systematische reviews, die niet voldoen aan de niveau A criteria

C

Niet-gerandomiseerd onderzoek of cohortonderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

 

 Studies betreffende etiologie en prognose

B1

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) van goede kwaliteit

B2

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) van matige kwaliteit

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 2. Niveau van bewijs van de conclusies

Niveau van bewijs

Criteria

Niveau 1

Gebaseerd op één systematische review (A1) of ten minste twee, onafhankelijk van elkaar uitgevoerde, onderzoeken van niveau A2

Niveau 2

Gebaseerd op ten minste twee, onafhankelijk van elkaar uitgevoerde, onderzoeken van niveau B

Niveau 3

Gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

Niveau 4

Gebaseerd op de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor de actualisatie van deze richtlijn is gebruik gemaakt van de meer geavanceerde GRADE-benadering die inmiddels internationaal geaccepteerd is. In deze benadering worden de volgende definities gehanteerd.

 

Quality of evidence (Kwaliteit van bewijs)

‘The quality of evidence reflects the extent of our confidence that the estimates of the effect of an intervention are correct’

 

Quality

Interpretation

High

We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.

Moderate

We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low

Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.

Very low

We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

 

Voor de beoordeling van studies worden in de GRADE-benadering RCTs initieel als high quality evidence geclassificeerd. Vervolgens wordt aan de hand van vijf criteria beoordeeld of afwaardering met een of twee niveaus noodzakelijk is. De beoordeling geschiedt voor de body of evidence en per uitkomstmaat (en niet per studie). De criteria zijn:

  • Beperkingen in opzet en uitvoering van studies.
    Beperkingen in de opzet en uitvoering van studies kunnen zorgen voor vertekening van het effect van een interventie. Belangrijke beperkingen zijn: inadequate randomisatie en blindering van de toewijzing aan interventie- en controlegroep, aanzienlijke loss to follow-up, geen blindering van de degene die de interventie uitvoert, of de uitkomsten vastlegt of deze analyseert.
  • Inconsistentie.
    Inconsistentie verwijst naar onverklaarde heterogeniteit van de uitkomsten. Grote verschillen tussen de uitkomsten van verschillende studies suggereren werkelijke verschillen in het onderliggende effect van de behandeling. Dit kan erop wijzen dat de bestudeerde patiënten, de bestudeerde interventies of de bestudeerde uitkomstmaten van studie tot studie verschillen.
  • Indirect bewijs.
    De uitgangsvraag (PICO) wijkt af van het beschikbare bewijs qua populatie, interventie, vergelijking of uitkomstmaat.
  • Onnauwkeurigheid.
    Resultaten zijn onnauwkeurig wanneer studies betrekkelijk weinig patiënten en weinig ‘events’ hebben, en derhalve wijde betrouwbaarheidsintervallen rond de effectschatting hebben.
  • Publicatiebias.
    Publicatiebias is een systematische onderschatting of overschatting van het onderliggende gunstige of ongunstige effect ten gevolge van selectieve publicatie van studies.

Zoals eerder werd gesteld zijn voor uitgangsvraag 9 en 10 de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’ benut.  Hiervan is de literatuur en de beoordeling van de bewijskracht overgenomen.

 

In deze richtlijn worden zowel kwaliteit van bewijs als aanbevelingen geclassificeerd. Daartoe is onderstaand classificatieschema gebruikt.

 

Aanbevelingen

Strongly Recommended: The USPSTF strongly recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients. The USPSTF found good evidence that [the service] improves important health outcomes and concludes that benefits substantially outweigh harms.

 

Recommended: The USPSTF recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] improves important health outcomes and concludes that benefits outweigh harms.

 

No Recommendation: The USPSTF makes no recommendation for or against routine provision of [the service]. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] can improve health outcomes but concludes that the balance of benefits and harms is too close to justify a general recommendation.

 

Not Recommended: The USPSTF recommends against routinely providing [the service] to asymptomatic patients. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] is ineffective or that harms outweigh benefits.

 

Insufficient Evidence to Make a Recommendation: The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing [the service]. Evidence that the [service] is effective is lacking, of poor quality, or conflicting and the balance of benefits and harms cannot be determined.

 

 

 

Quality of Evidence

 

 

The USPSTF grades the quality of the overall evidence for a service on a 3-point scale (good, fair, poor):

 

Good:   Evidence includes consistent results from well-designed, well-conducted studies in representative populations that directly assess effects on health outcomes.

 

Fair:       Evidence is sufficient to determine effects on health outcomes, but the strength of the evidence is limited by the number, quality, or consistency of the individual studies, generalizability to routine practice, or indirect nature of the evidence on health outcomes.

Poor:     Evidence is insufficient to assess the effects on health outcomes because of limited number or power of studies, important flaws in their design or conduct, gaps in the chain of evidence, or lack of information on important health outcomes

 

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor het opstellen van aanbevelingen is naast het wetenschappelijk bewijs ook gekeken naar andere factoren, zoals organisatorische aspecten, voorkeuren van patiënten, beschikbaarheid van expertise of technieken, en maatschappelijke consequenties. Deze factoren zijn, waar van toepassing, beschreven onder het kopje ‘overige overwegingen’. De conclusie op basis van de literatuur wordt hier in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst, er kan een afweging van voor- en nadelen plaatsvinden. De uiteindelijke aanbeveling is het resultaat van de geformuleerde `evidence` in combinatie met deze factoren.

 

Bij de herziening van de aanbevelingen is het kostenaspect niet systematisch geëvalueerd. De commissie is niettemin van mening dat de gewijzigde aanbevelingen niet of nauwelijks tot extra kosten zullen leiden.

 

Voor het opstellen van de aanbevelingen zijn geen formele methoden zoals een Delphi-methode gehanteerd. Deze zijn op informele wijze tot stand gekomen. 

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De commissie heeft gedurende ruim 1 jaar aan de conceptrichtlijn gewerkt, waarbij de klankbordgroep tweemaal gevraagd is om schriftelijk commentaar op een concept te leveren. De concepten zijn in vergaderingen plenair besproken en door de commissie geaccordeerd.

Op de conceptrichtlijn hebben de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisatie hun commentaar kunnen leveren. De werkgroep heeft de ontvangen reacties beoordeeld, verwerkt in de definitieve conceptrichtlijn, en de verenigingen en organisaties geïnformeerd over hetgeen is verwerkt.

De richtlijn is vervolgens in december 2012 geautoriseerd.