Uiterlijk 5 jaar na verschijnen van de richtlijn wordt door de NIV beoordeeld of deze richtlijn nog actueel is.  De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen het nodig maken om eerder een herzieningstraject te starten. Van de commissie die deze revisie heeft uitgebracht zijn enkele leden belast met het bijhouden van nieuwe ontwikkelingen, zowel van de literatuur als van het veld. Behoefte aan aanvullingen of onjuistheden kunnen tevens worden gesignaleerd door de sectie endocrinologie van de NIV. In overleg met het NIV-bureau en de commissie Richtlijnen zal worden bepaald of deze nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn voor een update.

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van patiënten met primaire schildklierfunctiestoornissen. De richtlijn is vooral gericht op de behandeling van deze patiënten in de tweede lijn. Deze richtlijn is afgestemd met een geactualiseerde versie van de NHG standaard Schildklierfunctiestoornissen, die adviezen geeft voor de behandeling in de eerste lijn.

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor internisten. De richtlijn is ook te gebruiken door andere specialismen die in hun dagelijkse praktijk te maken krijgen met patiënten met schildklierfunctiestoornissen, alsmede door patiënten. 

Er is in juli 2011 een commissie gevormd bestaande uit internisten en een vertegenwoordiger van Schildklierorganisaties Nederland (SON). Tevens is een klankbordgroep samengesteld, waarin andere disciplines zijn vertegenwoordigd die bij de diagnostiek of behandeling van schildklierfunctiestoornissen betrokken zijn. De leden van klankbordgroep is bij het uitbrengen van de eerste en de definitieve conceptversie om inhoudelijk commentaar gevraagd.

Alle leden van de commissie en de klankbordgroep zijn door de wetenschappelijke verenigingen respectievelijk de patiëntenverenigingen aangewezen als hun vertegenwoordiger. 

Richtlijncommissie

• Prof. dr. A.R.M.M. Hermus, Voorzitter. Internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NIV
• Dr. O.M. Dekkers,  Endocrinoloog/epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
• Dr. A. Berghout, Internist-endocrinoloog, Maasstad ziekenhuis, Rotterdam, NIV
• Dr. A.F. Muller, Internist-endocrinoloog, Diakonessenhuis, Utrecht, NIV
• Prof. dr. J.W.A. Smit, Internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NIV
• Prof. dr. W.M. Wiersinga, Internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NIV
• Dr. R.P. Peeters, Internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
• Dr.ir. M.J. van der Ploeg / drs. N.W. de Jong, Voorzitter kenniscommissie Schildklierorganisaties Nederland / Secretaris Schildklierorganisaties Nederland, Schildklierorganisaties Nederland (SON)

Klankbordgroep

• Prof. dr. J.F. Hamming, Chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvH
• Dr. B. Felix-Schollaerts, Huisarts, NHG
• Dr. M. Goddijn, Voortplantingsgynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVOG
• Dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
• Dr. E.G.W.M. Lentjes, Klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVKC
• Drs. A.E. van ‘t Riet, Bedrijfsarts, NVAB

Methodologische ondersteuning:

• Dr. ir. J.J.A. de Beer, senior richtlijnmethodoloog (CBO)
• Dr. L.M. Verweij, medior richtlijnmethodoloog (CBO)
• Drs. R. Deurenberg, senior informatiespecialist (CBO)

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. In deze revisie heeft een vertegenwoordiger van Schildklierorganisaties Nederland (SON) het patiëntenperspectief ingebracht.

De aanbevelingen in deze richtlijn beschrijven de optimale zorgverlening waarmee beoogd wordt dat bij implementatie in de praktijk een ‘state-of-the-art’ zorgproces gerealiseerd wordt. In de bijlage (zie onderstaand) ‘Verspreiding en implementatie' wordt specifiek gekeken naar de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. 

ACHTERGROND

De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003).

Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aangepast kan worden. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE-instrument).

De richtlijn ‘Schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012’ is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998):

• Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
• Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
• Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

IMPLEMENTATIE RICHTLIJN

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd moet worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen. De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012:

• Om de implementabiliteit van de aanbevelingen te vergroten is gebruik gemaakt van de zogeheten GuideLine Implementability Appraisal –GLIA- tool (Shiffman et al, 2005).  Hierbij worden de volgende criteria toegepast: uitvoerbaarheid (wat moet precies gebeuren); beslisbaarheid (onder welke condities, zoals leeftijd, sekse, of klinische bevindingenmoet iets gebeuren), validiteit (mate waarin aanbevelingen het bewijs en andere factoren weerspiegelt); flexibiliteit (mate waarin een aanbeveling ruimte biedt voor alternatieven); meetbaarheid (mate waarin de effecten van een aanbeveling zijn na te gaan)
• Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor diagnostiek en behandeling en een samenvatting van de richtlijn op te nemen.
• De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
• Voorgesteld wordt om in samenwerking met de patiëntenverenigingen een patiëntenfolder te ontwikkelen.
• Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
• De NIV zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.
• De richtlijn komt integraal op het internet op de website van NIV, SON, CBO, Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten en de betrokken beroepsverenigingen.
• Een E-learning module in het kader van na- en bijscholingsactiviteiten ten behoeve van de richtlijn is –in de vorm van een geaccrediteerde richtlijntoets – in de maak.

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012.

• Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
• Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
• Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
• Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
• De werkgroep adviseert –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met lokale omstandigheden.
• De lokale implementatie van de richtlijn in de lokale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
• Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan onder meer met de geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).
• Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

Literatuurlijst

• Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
• Gezondheidsraad: Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
• Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.
• Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.
• Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
• NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999. (feb)
• Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, O'Connell R. The GuideLineImplementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak. 2005 Jul 27;5:23.
• The AGREE collaboration. Agree instrument. www.agreecollaboration.org (NEJM in press 2001).
• Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-32.
• Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Uit een interne knelpuntenanalyse in het kader van periodieke herziening van de richtlijn, kwam nieuwe literatuur naar voren die mogelijk leidt tot een bijstelling van de aanbevelingen. 

Knelpuntenanalyse

Deze betrof de inventarisatie van nieuwe literatuur die mogelijk tot een bijstelling van aanbevelingen voor diverse onderwerpen zou kunnen leiden. Deze inventarisatie heeft geleid tot de eerder genoemde 52 uitgangsvragen. Deze actualisatie van de richtlijn uit 2007 betreft een selectieve update. De onderdelen van de tekst die geactualiseerd zijn, zijn als volgt herkenbaar. In de titel van het hoofdstuk en de daarbij horende paragrafen is in blauw aangegeven [Revisie 2012]. De geactualiseerde tekst, conclusie of aanbeveling wordtvoorafgegaan door [Revisie 2012] en is in de kleur blauw. 

Methode richtlijnontwikkeling

De herziening van de (concept)richtlijn is – met uitzondering van het hoofdstuk over schildklierfunctiestoornissen in de zwangerschap en postpartumperiode (dit betrof de adapatatie van een buitenlandse richtlijn) –  opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

De strategieën die zijn ontwikkeld voor het zoeken naar literatuur voor de richtlijn van 2007 zijn opnieuw gebruikt voor de actualisatie. De gebruikte bronnen zijn Cochrane Library, Medline en Embase.

De systematische zoekacties hadden betrekking op de periode 2005 tot december 2011. Nadien hebben werkgroepleden enkele in 2012 gepubliceerde studies aangedragen.
Er is voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 gezocht naar systematische reviews van RCTs en oorspronkelijke RCTs voor zover het de effectiviteit en bijwerkingen op de korte termijn betrof, en naar systematische reviews van observationele studies voor zover het bijwerkingen op lange termijn betrof.

Er golden de volgende taalrestricties: Nederlands, Engels, Frans en Duits. Voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 werden voorts drie in 2012 gepubliceerde studies door de leden van de richtlijncommissie aangedragen.

Vanwege de uitgebreidheid van uitgangsvraag 9 en 10 en de beperkte looptijd van het actualisatietraject (12 maanden) heeft de richtlijncommissie hiervoor gebruik gemaakt van de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’. De tekst van deze richtlijn is vertaald en bewerkt, waarbij

• zowel de literatuur als de bewijskracht hiervan (kwaliteit van bewijs) zijn overgenomen en, daar waar in deze richtlijn werd gewezen op in uitvoering zijnd onderzoek,  aangevuld met publicaties hierover;
• werd nagegaan of de aanbevelingen:
• strookten met de gepresenteerde literatuur,
• aansloten bij de percepties van Nederlandse patiënten over gunstige en ongunstige effecten van voorgestelde behandelwijzen en wijzen van begeleiding;
• compatibel waren met de door de betrokken clinici gehanteerde waarden en attitudes;
• toepasbaar zouden zijn in de context van de Nederlandse gezondheidszorg.

Voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 is per uitgangsvraag een evidence report gemaakt dat als separaat document digitaal beschikbaar is. Hierin is ook de gedetailleerde beoordelingen van de kwaliteit van bewijs opgenomen. 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

In de richtlijn van 2007 werd de bewijskracht van afzonderlijke studies en de hierop gebaseerde conclusie geclassificeerd conform de indeling die in tabel 1 en 2 staat vermeld.

Tabel 1. Mate van bewijs op basis van gepubliceerde literatuur

Tabel 2. Niveau van bewijs van de conclusies

Voor de actualisatie van deze richtlijn is gebruik gemaakt van de meer geavanceerde GRADE-benadering die inmiddels internationaal geaccepteerd is. In deze benadering worden de volgende definities gehanteerd.

Voor de beoordeling van studies worden in de GRADE-benadering RCTs initieel als high quality evidence geclassificeerd. Vervolgens wordt aan de hand van vijf criteria beoordeeld of afwaardering met een of twee niveaus noodzakelijk is. De beoordeling geschiedt voor de body of evidence en per uitkomstmaat (en niet per studie). De criteria zijn:

• Beperkingen in opzet en uitvoering van studies.
  Beperkingen in de opzet en uitvoering van studies kunnen zorgen voor vertekening van het effect van een interventie. Belangrijke beperkingen zijn: inadequate randomisatie en blindering van de toewijzing aan interventie- en controlegroep, aanzienlijke loss to follow-up, geen blindering van de degene die de interventie uitvoert, of de uitkomsten vastlegt of deze analyseert.
• Inconsistentie.
  Inconsistentie verwijst naar onverklaarde heterogeniteit van de uitkomsten. Grote verschillen tussen de uitkomsten van verschillende studies suggereren werkelijke verschillen in het onderliggende effect van de behandeling. Dit kan erop wijzen dat de bestudeerde patiënten, de bestudeerde interventies of de bestudeerde uitkomstmaten van studie tot studie verschillen.
• Indirect bewijs.
  De uitgangsvraag (PICO) wijkt af van het beschikbare bewijs qua populatie, interventie, vergelijking of uitkomstmaat.
• Onnauwkeurigheid.
  Resultaten zijn onnauwkeurig wanneer studies betrekkelijk weinig patiënten en weinig ‘events’ hebben, en derhalve wijde betrouwbaarheidsintervallen rond de effectschatting hebben.
• Publicatiebias.
  Publicatiebias is een systematische onderschatting of overschatting van het onderliggende gunstige of ongunstige effect ten gevolge van selectieve publicatie van studies.
  
  

Zoals eerder werd gesteld zijn voor uitgangsvraag 9 en 10 de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’ benut.  Hiervan is de literatuur en de beoordeling van de bewijskracht overgenomen.

In deze richtlijn worden zowel kwaliteit van bewijs als aanbevelingen geclassificeerd. Daartoe is onderstaand classificatieschema gebruikt.

Aanbevelingen

Quality of Evidence

Formuleren van aanbevelingen

Voor het opstellen van aanbevelingen is naast het wetenschappelijk bewijs ook gekeken naar andere factoren, zoals organisatorische aspecten, voorkeuren van patiënten, beschikbaarheid van expertise of technieken, en maatschappelijke consequenties. Deze factoren zijn, waar van toepassing, beschreven onder het kopje ‘overige overwegingen’. De conclusie op basis van de literatuur wordt hier in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst, er kan een afweging van voor- en nadelen plaatsvinden. De uiteindelijke aanbeveling is het resultaat van de geformuleerde `evidence` in combinatie met deze factoren.

Bij de herziening van de aanbevelingen is het kostenaspect niet systematisch geëvalueerd. De commissie is niettemin van mening dat de gewijzigde aanbevelingen niet of nauwelijks tot extra kosten zullen leiden.

Voor het opstellen van de aanbevelingen zijn geen formele methoden zoals een Delphi-methode gehanteerd. Deze zijn op informele wijze tot stand gekomen. 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De commissie heeft gedurende ruim 1 jaar aan de conceptrichtlijn gewerkt, waarbij de klankbordgroep tweemaal gevraagd is om schriftelijk commentaar op een concept te leveren. De concepten zijn in vergaderingen plenair besproken en door de commissie geaccordeerd.

Op de conceptrichtlijn hebben de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisatie hun commentaar kunnen leveren. De werkgroep heeft de ontvangen reacties beoordeeld, verwerkt in de definitieve conceptrichtlijn, en de verenigingen en organisaties geïnformeerd over hetgeen is verwerkt.

De richtlijn is vervolgens in december 2012 geautoriseerd.