Geïsoleerde hypothyroxinemie zwangerschap bij schildklierfunctiestoornissen
Uitgangsvraag
Dient geïsoleerde hypothyroxinemie in de zwangerschap te worden behandeld?
Aanbeveling
Zie af van behandeling met levothyroxine bij patiënten met een geïsoleerde hypothyroxinemie tijdens de zwangerschap.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn diverse epidemiologische studies die een associatie laten zien tussen hypothyroxinemie en negatieve zwangerschap- en kinduitkomsten (Korevaar, 2017). Op basis van de beschikbare studies over behandeling zijn we onzeker over het effect van behandeling met levothyroxine bij zwangere vrouwen met geïsoleerde hypothyroxinemie op de cruciale uitkomsten miskraam en perinatale sterfte (zeer laag GRADE). De resultaten uit de studie van Casey (2017) laten zien dat er bij iets meer vrouwen in de placebogroep sprake was van een miskraam of perinatale sterfte, ten opzichte van de vrouwen in de levothyroxine groep. De bewijskracht wordt beperkt door het zeer lage aantal events en beperkingen in de studieopzet, waardoor we onzeker zijn over deze resultaten. De overall bewijskracht is hiermee zeer laag.
Casey (2017) vermelde bijwerkingen die gerelateerd waren aan het gebruik van levothyroxine. In de groep die levothyroxine ontving, werd er voor 10,7% van de vrouwen een bijwerking gemeld, ten opzichte van 13,1% van de vrouwen in de placebogroep. Dit betrof bijwerkingen als misselijkheid, moeheid, kortademigheid, hoofdpijn, nervositeit en overige bijwerkingen. Daarnaast rapporteerde Casey (2017) adverse events. Er waren drie adverse events in de levothyroxine groep (maternaal: atrium fibrilleren, dood postpartum na 2 jaar en neonataal: abnormale doppler resultaten) en twee adverse events in de placebogroep (neonataal: Hypoxisch-ischemische encefalopathie en trombocytopenie).
In beide studies werd er relatief laat in de eerste helft van de zwangerschap gestart met levothyroxine, waardoor de optimale behandelperiode mogelijk gemist werd. Van een hypothyroxinemie in het eerste deel van de zwangerschap is bekend dat het geassocieerd is met een hoger risico op negatieve uitkomsten van de zwangerschap en negatieve kinduitkomsten. Geïsoleerde hypothyroxinemie komt ook vaak voor in de laatste fase van de zwangerschap. Op basis van diverse studies zijn er weinig aanwijzingen dat dit in de laatste fase ook geassocieerd is met negatieve zwangerschapsuitkomsten of kinduitkomsten (Korevaar, 2017). Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat maternaal schildklierhormoon voor de foetus minder belangrijk is in het tweede deel van de zwangerschap, omdat de foetale schildklier functioneel is vanaf circa week 18-20 in de zwangerschap.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Bij een geïsoleerde hypothyroxinemie is er mogelijk een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties zoals miskraam en vroeggeboorte. De patiënt zal het risico op deze complicaties willen minimaliseren. Bij een behandeling met levothyroxine zijn er weinig bijwerkingen te verwachten. Het oogt als een acceptabele behandeling voor de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten voor levothyroxine variëren en zijn tijdsafhankelijk. Kosten spelen geen bepalende rol bij de keuze voor behandeling.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid. Het lijkt aannemelijk dat een behandeling met tablet voor de meeste patiënten aanvaardbaar en haalbaar is.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Hypothyroxinemie in het eerste deel van de zwangerschap is geassocieerd met een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties en een verminderde cognitieve ontwikkeling van het kind. Toch is er vooralsnog geen bewijs dat een behandeling met levothyroxine effectief is in het verminderen van zwangerschapscomplicaties en het verbeteren van de cognitieve ontwikkeling van het kind. Het leidt wel tot meer kosten en medicalisering.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij een geïsoleerde hypothyroxinemie is er weliswaar sprake van een normaal TSH, maar is het serum vrije T4 (FT4) verlaagd. Tijdens de zwangerschap komt het voor bij ongeveer 2-2,5% van de vrouwen. De etiologie van hypothyroxinemie is onduidelijk. Hoewel jodium deficiëntie een belangrijke oorzaak is, komt hypothyroxinemie tijdens de zwangerschap ook voor in gebieden waar de inname van jodium adequaat is. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat hypothyroxinemie in het eerste deel van de zwangerschap geassocieerd is met een hoger risico op negatieve uitkomsten van de zwangerschap (vroeggeboorte, laag geboortegewicht, miskraam) en negatieve kinduitkomsten (verlaagd IQ, hoger risico op schizofrenie en autisme). Toch is onduidelijk of en vanaf welke grenzen deze milde schildklierfunctiestoornis behandeld moet worden. Ook is onduidelijk in welke mate een behandeling het risico op genoemde uitkomsten verlaagt.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Perinatale sterfte/miskraam
Het is onzeker wat het effect is van behandeling met levothyroxine bij zwangere vrouwen met geïsoleerde hypothyroxinemie op het ontstaan van een doodgeboorte/miskraam.
Bronnen: (Casey 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Vroeggeboorte
Het is onzeker wat het effect is van behandeling met levothyroxine bij zwangere vrouwen met geïsoleerde hypothyroxinemie op het ontstaan van een vroeggeboorte.
Bronnen: (Casey 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Pre-eclampsie
Het is onzeker wat het effect is van behandeling met levothyroxine bij zwangere vrouwen met geïsoleerde hypothyroxinemie op het ontstaan van pre-eclampsie.
Bronnen: (Casey 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Geboortegewicht
Het is onzeker wat het effect is van behandeling met levothyroxine bij zwangere vrouwen met geïsoleerde hypothyroxinemie op het ontstaan van een laag geboortegewicht van het kind.
Bronnen: (Casey 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Cognitief functioneren
Het is onzeker wat het effect is van behandeling met levothyroxine bij zwangere vrouwen met geïsoleerde hypothyroxinemie op het cognitief functioneren van het kind.
Bronnen: (Lazarus 2012, Casey 2017) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Casey (2017) voerde een studie uit naar het effect van levothyroxine bij zwangere vrouwen met subklinische hypothyreoïdie en vrouwen met hypothyroxinemie (vrije T4 < 0,86 ng/dl (< 11 pmol/L)). Dit waren twee aparte RCT’s. Voor deze module is alleen data van de RCT bij de vrouwen met hypothyroxinemie meegenomen. De vrouwen waren allen zwanger van een eenling en 8 tot 20 weken zwanger. De interventiegroep (n=265) kreeg 50 µg levothyroxine; de controlegroep een placebo (n=261). De behandeling startte gemiddeld rond de 18e week van de zwangerschap. In de interventiegroep was de streefwaarde voor vrije T4 tussen 0,86 en 1,90 ng/dl (11 en 24 pmol/L). De gemiddelde leeftijd van de zwangere vrouwen was 27,8 jaar (SD: 5,7) in de interventiegroep en 28,0 (SD: 5,8) in de controlegroep. De mediane vrije T4 op baseline was 0,83 ng/dl (11 pmol/L) in zowel de interventiegroep als in de controlegroep. De uitkomstmaten waren IQ tot 5 jaar, overlijden voor 3 jaar, cognitief functioneren, vroeggeboorte en doodgeboorte. Cognitief functioneren is gemeten op 5-jarige leeftijd, met de Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III (WPPSI-III). Als de meting op 5-jarige leeftijd niet beschikbaar was, hebben ze cognitief functioneren op 3-jarige leeftijd meegenomen, gemeten met de Differential Ability Scales–II.
Lazarus (2012) voerde een RCT uit naar het effect van screening op schildklierfunctiestoornissen tijdens de zwangerschap. De vrouwen waren zwanger van een eenling en minder dan 16 weken zwanger. In zowel de screeningsgroep (n=10.924) als de controlegroep (n=10.922) zijn bloedsamples afgenomen. TSH en vrije T4 zijn bepaald direct na afname van het bloed (screeningsgroep) of na de bevalling (controlegroep). De vrouwen in de screeningsgroep die positief scoorden op hoge TSH (> 97,5e percentiel), lage vrije T4 (< 2,5e percentiel) of op beiden, kreeg dagelijks 150 µg levothyroxine. De behandeling startte gemiddeld rond de 13e week van de zwangerschap. De vrouwen in de controlegroep ontvingen reguliere zorg. De uitkomstmaat was IQ op 3-jarige leeftijd van het kind, gemeten met de Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III (WPPSI-III). Alleen de data uit de subgroepanalyses voor de vrouwen met een T4 waarde < 2,5e percentiel (hypothyroxinemie), zijn meegenomen in de literatuuranalyse.
In tabel 1 is een vergelijking gemaakt tussen de studies van Casey en Lazarus.
Tabel 1 Vergelijking studies Casey (2017) en Lazarus (2012)
|
|
Casey, 2017 |
Lazarus, 2012 |
|
Definitie hypothyroxinemie |
vrije T4 < 0,86 ng/dl (< 11 pmol/L) |
vrije T4 < 2,5e percentiel |
|
Dosis levothyroxine |
50 µg |
150 µg |
|
Start behandeling levothyroxine |
18e week zwangerschap |
13e week zwangerschap |
|
Aanpassing dosis levothyroxine op basis van metingen |
Ja, maandelijkse meting |
Ja, meting op 6 weken na start behandeling en 30 weken zwangerschap |
Resultaten
Perinatale sterfte/miskraam
Casey (2017) rapporteerde perinatale sterfte en miskraam als 1 uitkomstmaat. In de groep die levothyroxine ontving, waren er 2 (1%) vrouwen met een miskraam, ten opzichte van 5 (2%) vrouwen in de placebogroep (p = 0,28).
Vroeggeboorte
Casey (2017) heeft gekeken naar vroeggeboorte gedefinieerd als ≤ 37 weken en vroeggeboorte als ≤ 34 weken:
- ≤ 37 weken - levothyroxine 12% (n=31), placebogroep 8% (n=20), p = 0,11.
- ≤ 34 weken - levothyroxine 4% (n=10), placebogroep 3% (n=7), p = 0,47.
Pre-eclampsie
Casey (2017) rapporteerde pre-eclampsie, gedefinieerd als een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg tijdens de zwangerschap met tenminste 1+ proteïnurie, inclusief het HELLP syndroom of eclampsie. In de groep die levothyroxine ontving waren er 9 (3%) vrouwen met pre-eclampsie, ten opzichte van 11 (4%) vrouwen in de placebogroep (p = 0,64).
Geboortegewicht
Casey (2017) rapporteerde het aantal baby’s met een geboortegewicht < 10e percentiel. In de groep baby’s van vrouwen die behandeld werden met levothyroxine hadden 23 (9%) baby’s een geboortegewicht < 10e percentiel, ten opzichte van 20 (8%) baby’s in de placebogroep (p = 0,68).
Cognitief functioneren
Casey (2017) en Lazarus (2012) hebben beiden gekeken naar de verschillen in cognitief functioneren van het kind. Beiden hebben dit gemeten met de WPPSI-III, waarbij Casey dit bepaalde op 5-jarige leeftijd van het kind en Lazarus op 3-jarige leeftijd van het kind:
- Mediane IQ op 5-jarige leeftijd - levothyroxine groep: 94; 95%-BI: 91-95, placebogroep: 91; 95%-BI: 89-93 (p=0,30).
- Gemiddelde IQ op 3-jarige leeftijd - levothyroxine groep 97,8±12,7, placebogroep 99,2±13,3 (p = 0,28).
Vanwege verschillen in de rapportage, kunnen de gegevens niet samengevoegd worden.
Bewijskracht van de literatuur
Perinatale sterfte/miskraam
De bewijskracht voor RCT’s begint hoog. De bewijskracht voor de uitkomstmaat doodgeboorte/miskraam is verlaagd tot zeer laag vanwege ernstige imprecisie. Voor deze uitkomstmaat is slechts 1 studie geïncludeerd die onvoldoende power had, waarbij het totaal aantal events (n=7) zeer laag is.
Vroeggeboorte
De bewijskracht voor RCT’s begint hoog. De bewijskracht voor de uitkomstmaat vroeggeboorte is met 3 niveaus verlaagd vanwege imprecisie en beperkingen in de studieopzet. De behandeling startte laat in de zwangerschap. Voor deze uitkomstmaat is slechts 1 studie geïncludeerd die onvoldoende power had, waarbij het totaal aantal events (n=51) laag is.
Pre-eclampsie
De bewijskracht voor RCT’s begint hoog. De bewijskracht voor de uitkomstmaat pre-eclampsie is met 3 niveaus verlaagd vanwege imprecisie en beperkingen in de studieopzet. De behandeling startte laat in de zwangerschap. Voor deze uitkomstmaat is slechts 1 studie geïncludeerd die onvoldoende power had, waarbij het totaal aantal events (n=20) laag is.
Geboortegewicht
De bewijskracht voor RCT’s begint hoog. De bewijskracht voor de uitkomstmaat geboortegewicht < 10e percentiel is met 3 niveaus verlaagd vanwege imprecisie en beperkingen in de studieopzet. De behandeling startte laat in de zwangerschap. Voor deze uitkomstmaat is slechts 1 studie geïncludeerd die onvoldoende power had, waarbij het totaal aantal events (n=43) laag is.
Cognitief functioneren
De bewijskracht voor RCT’s begint hoog. De bewijskracht voor de uitkomstmaat cognitief functioneren is met 3 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet en imprecisie. De randomisatie van een deel van de patiënten was niet gestratificeerd naar hypothyroxinemie (Lazarus, 2012), de behandeling startte laat in de zwangerschap en het totaal aantal patiënten (Casey, 2017: n=507, Lazarus, 2012: n=411) is laag. Beide studies hanteren een verschillende definitie van geïsoleerde hypothyroxinemie. Casey (2017) gebruikt de definitie ‘vrije T4 < 0.86 ng/dl’, terwijl Lazarus (2012) de definitie ‘vrije T4 < 2,5e percentiel’ gebruikt. De studies gebruikten dezelfde meetmethode voor cognitief functioneren van het kind (WPPSI-III), al vond de meting op andere tijdstippen plaats (3 jaar (Lazarus, 2012) versus 5 jaar (Casey, 2017)).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
Wat zijn de (on)gunstige effecten van de behandeling van geïsoleerde hypothyroxinemie tijdens de zwangerschap?
P: zwangere vrouwen met geïsoleerde hypothyroxinemie;
I: levothyroxine;
C: geen behandeling of placebo;
O: miskraam, perinatale sterfte, vroeggeboorte, pre-eclampsie, geboortegewicht en cognitief functioneren.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte miskraam en perinatale sterfte voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en vroeggeboorte, geboortegewicht, pre-eclampsie en hersenontwikkeling voor de besluitvorming als belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:
- Miskraam: eindigen van zwangerschap voor 24 weken;
- Perinatale sterfte: overlijden van foetus vanaf 24 weken zwangerschap tot in de eerste 7 dagen na de geboorte;
- Vroeggeboorte: geboorte voor 37 weken.
De werkgroep definieerde voor de uitkomstmaat miskraam, perinatale sterfte, vroeggeboorte, pre-eclampsie een verschil in relatief risico van 10% als een klinisch relevant verschil. Voor de uitkomstmaat geboortegewicht en cognitief functioneren werd een verschil van 0,5 SD gedefinieerd als klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 10 september 2019 met relevante zoektermen gezocht naar subklinische hypothyreoïdie of geïsoleerde hypothyroxinemie tijdens de zwangerschap. De zoekstrategie voor deze module is samen uitgevoerd met de module over behandeling van subklinische hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 252 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: RCT’s en systematische reviews gepubliceerd na 2010. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 2 studies definitief geselecteerd.
Resultaten
Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Referenties
- 1 - Casey, B. M., Thom, E. A., Peaceman, A. M., Varner, M. W., Sorokin, Y., Hirtz, D. G. et al (2017). Treatment of subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia in pregnancy. New England Journal of Medicine, 376(9), 815-825.
- 2 - Korevaar, T. I., Medici, M., Visser, T. J., & Peeters, R. P. (2017). Thyroid disease in pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management. Nature Reviews Endocrinology, 13(10), 610-622.
- 3 - Lazarus, J. H., Bestwick, J. P., Channon, S., Paradice, R., Maina, A., Rees, R., et al (2012). Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. New England Journal of Medicine, 366(6), 493-501.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Casey, 2017 |
Type of study: Multicenter Randomized Placebo Controlled Trial
Setting and country: 15 centers within the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network, USA
Funding and conflicts of interest: Study was funded by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development and the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. No conflicts of interest were described. |
Inclusion criteria: Women with hypothyroxinemia and an ultrasonographically verified singleton pregnancy between 8 weeks 0 days of gestation and 20 weeks 6 days of gestation met the inclusion criteria. Hypothyroxinemia was defined as a normal thyrotropin level (0.08 to 3.99 mU per liter) and a low free T4 level (<0.86 ng/dl).
Exclusion criteria: Women who were found to have overt hypothyroidism or hyperthyroidism at the time of screening were excluded, and obstetrical providers were notified of abnormal test results for subsequent follow-up.
N total at baseline: Intervention: 265 Control: 261
Important prognostic factors2: Age (years±SD): I: 27.8±5.7 C: 28.0±5.8
Thyrotropin – mIU/L (median (95% CI)) I: 1.5 (1.4-1.6) C: 1.4 (1.3-1.5)
Free thyroxine - ng/dl (median (95% CI)) I: 0.83 (0.82-0.83) C: 0.83 (0.82-0.83)
Gestational age (weeks±SD)
Groups comparable at baseline? Yes, there were no significant differences at baseline between the groups.
|
50 µg of levothyroxine daily.
Women were seen monthly, and blood samples for thyrotropin and free T4 testing were sent to the same laboratory. Results were reported to the coordinating center, which notified the clinical center whether a dose adjustment was required according to the algorithm. The goal for participants with hypothyroxinemia was a free T4 level between 0.86 and 1.90 ng/dl, with the same maximum dose of levothyroxine.
|
50 µg of matching placebo daily.
Women were seen monthly, and blood samples for thyrotropin and free T4 testing were sent to the same laboratory. Results were reported to the coordinating center, which notified the clinical center whether a dose adjustment was required according to the algorithm; for control group sham adjustments were made.
|
Length of follow-up: Beginning between 8 and 20 weeks of gestation till the age of 5 of the children.
Loss-to-follow-up: Intervention: 11 (4%) Reasons not described
Control: 8 (3%) Reasons not described
Incomplete outcome data: A total of 12 children had a DAS score substituted for the WPPSI-II.
Intervention: 11 (4%) 3 offspring died before 3 years of age.
Control: 8 (3%) 6 offspring died before 3 years of age.
|
Stillbirth or miscarriage (%) I: 2 (1) C: 5 (2) P-value: 0.28
Preterm birth < 34wk (%) I: 10 (4) C: 7 (3) P-value: 0.47
Preterm birth < 37wk (%) I: 31 (12) C: 20 (8) P-value: 0.11
Preeclampsia (%) I: 9 (3) C: 11 (4) P-value: 0.64
Birth weight <10th percentile (%) I: 23 (9) C: 20 (8) P-value: 0.68
Full scale IQ (WPPSI-III) I: 94 (91-95) C: 91 (89-93) Effect: -1 (-4 to 1) P-value: 0.30
DAS-II scores at 36 months I: 90 (87-92) C: 89 (87-91) Effect: -1 (-3 to 2) P-value: 0.64
|
This study consisted of two parallel trials. The other trial focused on levothyroxine treatment in subclinical hypothyroidism in pregnant women.
|
|
Lazarus, 2012 |
Type of study: Multicenter Randomized Placebo Controlled Trial
Setting and country: 10 centers in the United Kingdom and 1 center in Italy.
Funding and conflicts of interest: This study was supported by the Wellcome Trust and Compagnia di San Paulo, Turin. Dr. Lazarus reports receiving consulting fees from Abbott Diagnostics and lecture fees from Abbott Diagnostics and Merck (Darmstadt). No other potential conflicts of interest relevant to this article were reported.
|
Inclusion criteria: Pregnant women were included in the study.
Exclusion criteria: Exclusion criteria were an age of less than 18 years, a gestational age of more than 15 weeks 6 days, twin pregnancies, and known thyroid disease.
N total at baseline: Intervention: 10.924 of which 204 had positive result on free T4.
Control: 10.922, of which 207 had positive result on free T4
Important prognostic factors2: Thyrotropin in mIU/L (95% CI)* I (UK): 3.8 (1.5-4.7) C (UK): 3.2 (1.2-4.2) I (Turin): 3.1 (1.3-4.0) C (Turin): 2.4 (1.3-3.9)
Free T4 in pmol/l (UK) or pg/ml (Turin), (IQR)* I (UK): 11.1 (10.5-13.3) C (UK): 11.2 (10.5-13.2) I (Turin): 7.4 (7.1-8.6) C (Turin): 7.4 (7.2-8.3)
Gestational age at screening in weeks, days (IQR) I: 12.3 (11.6-13.6)
*Since different assays were used, results are provided separately for UK and Turin.
Groups comparable at baseline? Unclear, since baseline characteristics were not stratified by hypothyroxinaemia. |
Patients in the screening group who had positive results were treated with levothyroxine (recommended starting dose, 150 μg per day). Women were classified as positive if the serum thyrotropin concentration was above the 97.5th percentile, the serum free T4 concentration was below the 2.5th percentile, or both. Levels of thyrotropin and free T4 were checked 6 weeks after the start of levothyroxine therapy and at 30 weeks’ gestation, with adjustment of the dose as necessary. The target thyrotropin level was 0.1 to 1.0 mIU per liter. Women who had positive test results received standard routine care and were advised to visit their family physician after delivery to determine whether levothyroxine therapy should be continued.
|
Serum samples from women in the control group, stored at −40°C, were assayed for levels of free T4 and thyrotropin after delivery. Women who had positive test results received standard routine care and were advised to visit their family physician after delivery to determine whether levothyroxine therapy should be initiated. |
Length of follow-up: Gestation <16 weeks until age of 3 years of the offspring.
Loss-to-follow-up: Intervention: 90 Reasons not described and numbers for subgroup hypothyroxinaemia are not given.
Control: 106 Reasons not described and numbers for subgroup hypothyroxinaemia are not given.
Incomplete outcome data: Intervention: 19 declined child testing (numbers for subgroup hypothyroxinaemia are not given)
Control: 41 declined child testing (numbers for subgroup hypothyroxinaemia are not given)
|
Full scale IQ (WPPSI-III, mean ± SD)* I: 97.8±12.7 C: 99.2±13.3 Effect: 1.3 (-1.3 to 3.8) P-value: 0.28
Full scale IQ (WPPSI-III, IQ<85 (%))* I: 13.2 C: 14.5 Effect: 1.3% (-5.4 to 7.9) P-value: 0.71
|
This study primarily focused on the effect of screening on thyroid disorders in pregnant women. Women in the screening group diagnosed with low free T4 levers, high TSH levels or both were treated with levothyroxine. Results for the women having hypothyroxinaemia were based on subgroup analyses. Those findings are limited by the small numbers.
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(u
nlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Casey, 2017 |
Separate randomization sequences were prepared with the use of the simple urn method with stratification according to clinical site. |
Unlikely
Separate randomization sequences were prepared with the use of the simple urn method. |
Unlikely
The sham adjustment in doses in the placebo group, implicates blinding of participants to treatment allocation. |
Unclear
Blinding of care providers not mentioned. However, outcome measures are objective. |
Unclear
Assessor blinding not mentioned. However, outcome measures are objective. |
Unlikely
Trial outcomes listed in the methods section/study protocol are also reported. |
Unlikely
Reasons for lost to FU are not described, but % lost to FU did not differ a lot between the groups (5% versus 4%). |
Unlikely
Analysis was performed on a intention-to-treat principle. |
|
Lazarus, 2012 |
On receipt of samples, women were randomly assigned with the use of a computer-generated block design to the screening or control group. |
Unclear
Randomization was performed with the use of a computer-generated block design. But randomization was not stratified for hypothyroxinaemia. |
Likely
The control group did not receive any treatment or placebo during pregnancy.
|
Unclear
Blinding of care providers not mentioned. However, outcome measures are objective.
|
Unlikely
Outcome assessors were unaware of the group assignments. |
Unlikely
Trial outcomes listed in the methods section/study protocol are also reported. |
Unclear
Loss to follow up for the subgroup hypothyroxinaemia is not specified. |
Unlikely
Analysis was performed on a intention-to-treat principle. |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
Exclusietabel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Zhao, 2018 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Nazarpour, 2018 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Rao, 2019 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Nazarpour, 2019 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Yamamato, 2018 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Li, 2017 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Reid, 2013 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Vissenberg, 2012 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Reid, 2010 |
Eerdere verschenen versie van Reid, 2013 |
|
Chen, 2018 |
Systematische review, individuele studies zijn bekeken |
|
Stagnaro-Green, 2017 |
Editorial |
|
Rao, 2018 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Brenta, 2013 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Ma, 2016 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Alcazar lazaro, 2019 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Nazarpour, 2017 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Thompson, 2018 |
Systematische review, individuele studies zijn bekeken |
|
Maraka, 2016 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Kim, 2011 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
|
Rahman, 2010 |
Andere patiëntenpopulatie; richt zich niet op geïsoleerde hypothyroxinemie |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2021
Laatst geautoriseerd : 01-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NIV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Deze richtlijn is goedgekeurd door:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Schildklier Organisatie Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met schildklierfunctiestoornissen. Doel van deze gedeeltelijke herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen wordt meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen.
Werkgroep
- Prof. dr. E. Fliers (voorzitter vanaf 1 mei 2019), internist-endocrinoloog, NIV
- Prof. dr. R. Peeters (voorzitter tot 1 mei 2019), internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. A. Roos, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. M. Medici, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. A.F. Muller, internist-endocrinoloog, NIV
- Prof. dr. O.M. Dekkers, internist-endocrinoloog en klinisch epidemioloog, NIV
- Dr. A.A. Bouman, SON
- Dr. M.M.E. van Rumste, gynaecoloog, NVOG (vanaf 1 april 2019)
- Drs. M. Sijbom, huisarts, NHG (vanaf 1 juli 2019)
- Dr. S.A.A van den Berg, klinisch chemicus, NVKC (vanaf 1 augustus 2019)
- Drs. J.H. Scheffer, bedrijfsarts, NVAB (vanaf 1 september 2020)
Met ondersteuning van
- Drs. L. Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.R. Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N.L. van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. E. Fliers, internist-endocrinoloog, NIV (voorzitter vanaf 1-5-2019) |
Hoofd- afdeling Endocrinologie en Metabolisme, Amsterdam UMC, Hoogleraar Endocrinologie UvA |
Board memberships, committees: - ETA guideline committee diagnosis and management of central hypothyroidism (2017-2018) - Executive Committee European Thyroid Association (tot 2019) - Program organizing committee ETA Annual Meeting 2017, 2018, 2019 - Member Thyroid Network of Dutch Endocrine Society (NVE) (2017 - present)
Voorzitter Medische Adviesraad Schildklier Organisatie Nederland (SON) |
Geen |
Geen |
|
Prof. dr. R. Peeters, internist-endocrinoloog, NIV (voorzitter tot 1-05-2019) |
Erasmus MC, Internist-endocrinoloog, hoogleraar schildklierziekten |
Member of International guideline committees: American Thyroid Association Task Force: Guidelines for thyroid disease and pregnancy (not remunerated)
Board memberships and committees of professional societies: - Programme Organizing Committee of the 2019 European Congress of Endocrinology. 2018 Annual Meeting of the American Thyroid Association - Iodine Global Network (https://www.ign.org/), National representative for the Netherlands (not remunerated) - Chair of the Scientific Advisory Board of the World Iodine Association (not remunerated) - Treasurer of the Dutch Thyroid Club / Foundation for Thyroid Research (not remunerated) |
Zie transparantieregister voor financiële banden (red: diverse diensten met onkosten) vergoeding van Shire International licenising, Genzyme Europe BV, Ipsen Farmaceutica BV, Merck BV, IBSA, Bayer, - Adviesraad Eisai BV (vergoeding) |
Vergoedingen waren niet gerelateerd aan de richtlijn
|
|
Dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, NIV |
Erasmus MC, Internist-endocrinoloog |
Member of international committees - European Thyroid Association Task Force: Guideline on Diagnosis and Management of Resistance to Thyroid Hormone & other disorders of thyroid hormone action (2016 - present) - Educational Committee of the European Thyroid Association (2017 - present) - Chair Thyroid Network of Dutch Endocrine Society (NVE) (2017 - present)
Editorial Board membership - Editorial Board of Frontiers in Neurogenomics (2013 - present) - Editorial Board of the Journal of Endocrinology (2016 - present) - Editorial Board of the Journal of Molecular Endocrinology (2016 - present) - Editorial Board of the Endocrinology, Diabetes and Metabolism (2016 - present) - Editorial Board of the European Thyroid Journal (2017 - present)
Management role in International Consortia - Founder and chair MCT8 patient registry (2016 - present). - Chair rare thyroid hormone signalling disorders in Endo-ERN (European Reference Networks) (2016 - present) - Chair Thyroid Group of Endo-ERN EuRRECa (2018 - present)" |
Geen |
Vergoedingen niet gerelateerd aan richtlijn (diabetes, schildklierkanker) |
|
Dr. A. Roos, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist-endocrinoloog Martini Ziekenhuis, Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M. Medici, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist-Endocrinoloog radboudUMC (0,6 fte) en Erasmus MC (0,4 fte) |
Management role in International Consortia
Memberships (inter)national committees:
Editorial Board memberships:
|
Erasmus Universiteit Fellowship: geen belang bij het advies van de richtlijn. |
Geen |
|
Dr. A.F. Muller, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist, Diakonessenhuis |
Zie transparantieregister (red: diverse diensten met (onkosten)vergoeding voor Novo Nordisk, Eli Lilly and Company (adviesraad), Amgen, Sanofi) |
|
Vergoedingen waren niet gerelateerd aan de richtlijn (diabetes, schildklierkanker)
|
|
Prof. dr. O.M. Dekker, internist, NIV |
Hoogleraar Interne Geneeskunde LUMC Leiden |
Collegelid CBG (betaald) Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Voorzitter Vereniging Epidemiologie (onbetaald)" |
Geen |
Geen |
|
Dr. A.A. Bouman, SON |
Gepensioneerd (tot 1-9-2012 werkzaam als Klinisch chemicus bij het Vumc) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. J.H. Scheffer, NVAB |
Bedrijfsarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.M.E. van Rumste, gynaecoloog, NVOG |
Gynaecoloog, Catherinaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. M. Sijbom, huisarts, NHG |
Huisarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. S.A.A van den Berg, klinisch chemicus, NVKC |
Klinisch Chemicus, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Schildklier Organisatie Nederland (SON). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Richtlijn schildklierfunctiestoornissen, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg. De module over organisatie van zorg wordt opgenomen in deel 2 van de richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.