Randvoorwaarden - schildklierfunctiestoornissen en arbeidsparticipatie
Uitgangsvraag
- Welke knelpunten ten aanzien van werk bestaan er bij patiënten met schildklierfunctiestoornissen?
- Hoe kunnen werkgever en werknemer hierbij optimaal ondersteund worden?
Aanbeveling
Laat bij de beoordeling meewegen dat dat restklachten (waaronder moeheid en mentale problematiek) bij patiënten met behandelde hypo- of hyperthyreoïdie, en oogklachten bij patiënten met Graves orbitopathie belemmerend kunnen zijn ten aanzien van werk.
Zoek samen naar een passende balans tussen belasting en belastbaarheid.
Verbetering van het klachtenpatroon kan achterlopen op de biochemische instelling. Het advies aan de bedrijfsarts is om hier bij de werkgever tijd voor te vragen.
Overwegingen
Ervaren knelpunten
Veel patiënten met schildklierfunctiestoornissen ervaren vermoeidheid als belangrijke klacht. Dit is vaak een uiting van onbehandelde hyper- of hypothyreoïdie, maar ook als T4 en TSH na behandeling binnen de referentie- of streefwaarden vallen wil dit niet altijd zeggen dat de waarden optimaal zijn voor de bewuste patiënt. Deze kan nog steeds klachten als vermoeidheid ervaren en daardoor minder goed functioneren dan voorheen. Dit ervaringsfeit is zowel voor belang voor degene die de patiënt behandelt als voor degene die de patiënt begeleidt of beoordeelt bij de re-integratie zolang de patiënt niet optimaal ingesteld is. Het is belangrijk om het perspectief te richten op wat wel kan. Werk is een fundamenteel aspect voor de meeste schildklierpatiënten in het kader van kwaliteit van leven. Over de hele groep scoren patiënten met schildklierfunctiestoornissen lager op work ability items dan een vergelijkbare groep (Leso, 2020). De volgende knelpunten worden vaker beschreven, deze lijst is echter niet uitputtend.
Restklachten
Hypothyreoïdie is een ziektebeeld met een geschatte prevalentie van 0,2 tot 5,3% in Europa, afhankelijk van de gebruikte definitie (Chaker, 2017). Een flink deel van de behandelde patiënten houdt ondanks een biochemisch optimale instelling op levothyroxinesubstitutie restklachten. Betrouwbare schattingen geven aan dat 5% tot 10% van de patiënten last blijven houden van verminderd welzijn, neurocognitieve klachten zoals moeheid, en mentale klachten zoals somberheid en angst (Wiersinga, 2014). Vaak heerst enige scepsis bij de behandelaar vanwege de discrepantie tussen de biochemische instelling die vaak heel goed is, en de aanhoudende klachten. Klachtenvermindering kan vaak langer duren dan de tijd die nodig is voor bereiken van een adequate biochemische instelling. Op dit moment is namelijk onduidelijk wat de oorzaak is van deze discrepantie. Mogelijk draagt verstoring van de balans tussen het prohormoon thyroxine (T4) en het biologisch actieve schildklierhormoon T3 een rol, maar klinische studies met een combinatie van T4 en T3 hebben geen eenduidig antwoord gegeven op de vraag of de combinatiebehandeling een verbetering geeft. Er is dan ook behoefte aan betere en grotere studies met relevante eindpunten (Jonklaas, 2021).
Graves orbitopathie
De meest prevalente oorzaak van hyperthyreoïdie is de ziekte van Graves. Graves orbitopathie (GO) is een belangrijke en vaak voorkomende extra-thyreoidale manifestatie van de ziekte van Graves. Actieve GO gaat vaak meestal gepaard met roodheid, tranenvloed, fotofobie en zwelling van de oogleden. De ernstiger vormen kunnen gepaard gaan met proptosis, waarbij het uiterlijk verandert hetgeen patiënten als zeer hinderlijk ervaren. Daarnaast kunnen hinderlijke dubbelbeelden zorgen voor problemen met taken als lezen en aan het verkeer deelnemen. Voor al deze patiënten kan het om verschillende redenen moeilijk zijn om het werk goed te blijven doen. Het is op dit moment onduidelijk welke handvatten geboden kunnen worden aan patiënten en hun werkgevers om hier zo goed mogelijk mee om te gaan. Dit alles leidt tot een fors risico op arbeidsverzuim bij schildklierpatiënten in het algemeen, vooral in het eerste jaar na diagnose, en het meest uitgesproken bij patiënten met GO (Nexo, 2014). Studies naar de beste benadering van de beoordeling van belastbaarheid van schildklier-patiënten in de werk setting zijn dan ook van groot (economisch) belang (Nexo, 2015).
Lichaamsgewicht
Medische behandeling van hyperthyreoïdie vindt meestal plaats door middel van thyreostatica zoals thiamazol. In de periode met hyperthyreoïdie verliezen de meeste patiënten enkele kilogrammen lichaamsgewicht ondanks toegenomen eetlust. Nadat door medicamenteuze behandeling weer euthyreoidie is bereikt blijkt vaak dat het lichaamsgewicht hoger uitkomt dan in de periode voordat de hyperthyreoïdie zich manifesteerde. Dit fenomeen is niet goed begrepen, en onder andere goed gedocumenteerd in patiënten die met een “block en replace” schema werden behandeld (Dale, 2001; Jansson, 1993). Gewichtstoename leidt vaak pas veel later tot ziekteverzuim, maar kan het welbevinden wel aantasten.
Handvatten voor bedrijfsarts/verzekeringsarts
Een relatief kleine groep patiënten met schildklierfunctiestoornissen komt bij de bedrijfsarts. Het daadwerkelijke aantal patiënten met klachten is in werkelijkheid waarschijnlijk hoger, zonder dat dit direct tot ziekteverzuim leidt.
Uit meerdere surveys is duidelijk geworden dat 5 tot 10% van de mensen restklachten heeft. Dit kan zich in minder belastbaarheid kunnen uiten. Het herkennen en erkennen van de klachten is daarbij belangrijk voor deze patiënten. Het is belangrijk om samen met de bedrijfsarts naar een passende balans te zoeken tussen belasting en belastbaarheid. Behoud van werk is immers een belangrijk gezondheidsaspect.
De literatuur over werkomstandigheden en schildklierfunctiestoornissen is beperkt. Daarnaast is internationale literatuur niet altijd generaliseerbaar naar de Nederlandse situatie door andere wet- en regelgeving. Voor de groep patiënten/werknemers met restklachten bij behandelde schildklierfunctistoornissen blijven houden biedt de NVAB richtlijn ‘Chronisch Zieken en Werk’ (2016) een aantal bruikbare handvatten voor het gesprek en de begeleiding.
Breng samen met werk(zoek)enden met een chronische aandoening factoren in
kaart die arbeidsdeelname kunnen belemmeren:
Psychologische factoren
- Lage herstelverwachting.
- Ineffectieve coping.
- Verstoord emotioneel evenwicht.
Gezondheidstoestand
- Co-morbiditeit, waaronder depressie en obesitas.
- Meer pijnklachten.
- Wisselend en onvoorspelbaar beloop van de ziekte.
Functioneren
- Vermoeidheid.
- Cognitieve beperkingen.
- Fysieke beperkingen.
Werk gerelateerde factoren
- Fysiek zwaar werk.
- Weinig autonomie en regelmogelijkheden.
- Onvoldoende steun en begrip van leidinggevende en collega’s.
- Hoge werkdruk en onregelmatige werktijden.
Inventariseer of de volgende factoren de arbeidsdeelname kunnen belemmeren
- Het hebben van angst (onder andere onzekerheid gerelateerd aan onzeker verloop van de ziekte).
- Het hebben van een slechtere algemene gezondheid.
- Hogere ernst van de beperkingen.
- Psychische beperkingen.
- Functionele beperkingen.
- Fysieke beperkingen.
- Hoog werktempo.
- Hoge werkdruk.
- Onregelmatige werktijden.
- Werkstress.
- Laaggeschoold werk.
- Werkzaam zijn bij een klein bedrijf.
Ga samen met de werk(zoek)ende na of belemmerende factoren verholpen of beïnvloed kunnen worden en zo ja, welke aanpak daarvoor mogelijk is en welke professionals daarbij onmisbaar zijn. Daarbij is het ook van belang om na te gaan wat de werk(zoek)ende zelf kan doen om belemmerende factoren te verhelpen.
Onderbouwing
Referenties
- 1 - Chaker, L., Bianco, A.C., Jonklaas, J. & Peeters, R.P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390 (10101), 1550 – 1562.
- 2 - Dale, J., Daykin, J., Holder, R., Sheppard, M. C., & Franklyn, J. A. (2001). Weight gain following treatment of hyperthyroidism. Clinical endocrinology, 55(2), 233-239.
- 3 - Jansson, S., Berg, G., Lindstedt, G., Michanek, A., & Nyström, E. (1993). Overweight--a common problem among women treated for hyperthyroidism. Postgraduate medical journal, 69(808), 107-111.
- 4 - Jonklaas, J., Bianco, A. C., Cappola, A., Celi, F. S., Fliers, E., Heuer, H.,... & Dayan, C. (2020). Evidence Based Use of LT4/LT3 Combinations in Treating Hypothyroidism: A Consensus Document. Thyroid, 31 (2), 156-182.
- 5 - Leso, V., Vetrani, I., De Cicco, L., Cardelia, A., Fontana, L., Buonocore, G., & Iavicoli, I. (2020). The Impact of Thyroid Diseases on the Working Life of Patients: A Systematic Review. International journal of environmental research and public health, 17(12), 4295.
- 6 - Nexo, M. A., Watt, T., Pedersen, J., Bonnema, S. J., Hegedüs, L., Rasmussen, A. K.,... & Bjorner, J. B. (2014). Increased risk of long-term sickness absence, lower rate of return to work, and higher risk of unemployment and disability pensioning for thyroid patients: a Danish register-based cohort study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99(9), 3184-3192.
- 7 - Nexo, M. A., Watt, T., Bonnema, S. J., Hegedüs, L., Rasmussen, Å. K., Feldt-Rasmussen, U., & Bjorner, J. B. (2015). Thyroid-specific questions on work ability showed known-groups validity among Danes with thyroid diseases. Quality of Life Research, 24(7), 1615-1627.
- 8 - Wiersinga, W. M. (2014). Paradigm shifts in thyroid hormone replacement therapies for hypothyroidism. Nature Reviews Endocrinology, 10(3), 164.
- 9 - Junuzović-Žunić, L., Ibrahimagić, A., & Altumbabić, S. (2019). Voice characteristics in patients with thyroid disorders. The Eurasian journal of medicine, 51(2), 101.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2021
Laatst geautoriseerd : 01-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NIV of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Deze richtlijn is goedgekeurd door:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Schildklier Organisatie Nederland
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met schildklierfunctiestoornissen. Doel van deze gedeeltelijke herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen wordt meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met schildklierfunctiestoornissen.
Werkgroep
- Prof. dr. E. Fliers (voorzitter vanaf 1 mei 2019), internist-endocrinoloog, NIV
- Prof. dr. R. Peeters (voorzitter tot 1 mei 2019), internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. A. Roos, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. M. Medici, internist-endocrinoloog, NIV
- Dr. A.F. Muller, internist-endocrinoloog, NIV
- Prof. dr. O.M. Dekkers, internist-endocrinoloog en klinisch epidemioloog, NIV
- Dr. A.A. Bouman, SON
- Dr. M.M.E. van Rumste, gynaecoloog, NVOG (vanaf 1 april 2019)
- Drs. M. Sijbom, huisarts, NHG (vanaf 1 juli 2019)
- Dr. S.A.A van den Berg, klinisch chemicus, NVKC (vanaf 1 augustus 2019)
- Drs. J.H. Scheffer, bedrijfsarts, NVAB (vanaf 1 september 2020)
Met ondersteuning van
- Drs. L. Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S.R. Zwakenberg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N.L. van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. E. Fliers, internist-endocrinoloog, NIV (voorzitter vanaf 1-5-2019) |
Hoofd- afdeling Endocrinologie en Metabolisme, Amsterdam UMC, Hoogleraar Endocrinologie UvA |
Board memberships, committees: - ETA guideline committee diagnosis and management of central hypothyroidism (2017-2018) - Executive Committee European Thyroid Association (tot 2019) - Program organizing committee ETA Annual Meeting 2017, 2018, 2019 - Member Thyroid Network of Dutch Endocrine Society (NVE) (2017 - present)
Voorzitter Medische Adviesraad Schildklier Organisatie Nederland (SON) |
Geen |
Geen |
|
Prof. dr. R. Peeters, internist-endocrinoloog, NIV (voorzitter tot 1-05-2019) |
Erasmus MC, Internist-endocrinoloog, hoogleraar schildklierziekten |
Member of International guideline committees: American Thyroid Association Task Force: Guidelines for thyroid disease and pregnancy (not remunerated)
Board memberships and committees of professional societies: - Programme Organizing Committee of the 2019 European Congress of Endocrinology. 2018 Annual Meeting of the American Thyroid Association - Iodine Global Network (https://www.ign.org/), National representative for the Netherlands (not remunerated) - Chair of the Scientific Advisory Board of the World Iodine Association (not remunerated) - Treasurer of the Dutch Thyroid Club / Foundation for Thyroid Research (not remunerated) |
Zie transparantieregister voor financiële banden (red: diverse diensten met onkosten) vergoeding van Shire International licenising, Genzyme Europe BV, Ipsen Farmaceutica BV, Merck BV, IBSA, Bayer, - Adviesraad Eisai BV (vergoeding) |
Vergoedingen waren niet gerelateerd aan de richtlijn
|
|
Dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, NIV |
Erasmus MC, Internist-endocrinoloog |
Member of international committees - European Thyroid Association Task Force: Guideline on Diagnosis and Management of Resistance to Thyroid Hormone & other disorders of thyroid hormone action (2016 - present) - Educational Committee of the European Thyroid Association (2017 - present) - Chair Thyroid Network of Dutch Endocrine Society (NVE) (2017 - present)
Editorial Board membership - Editorial Board of Frontiers in Neurogenomics (2013 - present) - Editorial Board of the Journal of Endocrinology (2016 - present) - Editorial Board of the Journal of Molecular Endocrinology (2016 - present) - Editorial Board of the Endocrinology, Diabetes and Metabolism (2016 - present) - Editorial Board of the European Thyroid Journal (2017 - present)
Management role in International Consortia - Founder and chair MCT8 patient registry (2016 - present). - Chair rare thyroid hormone signalling disorders in Endo-ERN (European Reference Networks) (2016 - present) - Chair Thyroid Group of Endo-ERN EuRRECa (2018 - present)" |
Geen |
Vergoedingen niet gerelateerd aan richtlijn (diabetes, schildklierkanker) |
|
Dr. A. Roos, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist-endocrinoloog Martini Ziekenhuis, Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M. Medici, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist-Endocrinoloog radboudUMC (0,6 fte) en Erasmus MC (0,4 fte) |
Management role in International Consortia
Memberships (inter)national committees:
Editorial Board memberships:
|
Erasmus Universiteit Fellowship: geen belang bij het advies van de richtlijn. |
Geen |
|
Dr. A.F. Muller, internist-endocrinoloog, NIV |
Internist, Diakonessenhuis |
Zie transparantieregister (red: diverse diensten met (onkosten)vergoeding voor Novo Nordisk, Eli Lilly and Company (adviesraad), Amgen, Sanofi) |
|
Vergoedingen waren niet gerelateerd aan de richtlijn (diabetes, schildklierkanker)
|
|
Prof. dr. O.M. Dekker, internist, NIV |
Hoogleraar Interne Geneeskunde LUMC Leiden |
Collegelid CBG (betaald) Lid Gezondheidsraad (onbetaald) Voorzitter Vereniging Epidemiologie (onbetaald)" |
Geen |
Geen |
|
Dr. A.A. Bouman, SON |
Gepensioneerd (tot 1-9-2012 werkzaam als Klinisch chemicus bij het Vumc) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. J.H. Scheffer, NVAB |
Bedrijfsarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.M.E. van Rumste, gynaecoloog, NVOG |
Gynaecoloog, Catherinaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. M. Sijbom, huisarts, NHG |
Huisarts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. S.A.A van den Berg, klinisch chemicus, NVKC |
Klinisch Chemicus, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Schildklier Organisatie Nederland (SON). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Richtlijn schildklierfunctiestoornissen, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg. De module over organisatie van zorg wordt opgenomen in deel 2 van de richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist.