Schildklierfunctiestoornissen

Initiatief: NIV Aantal modules: 81

Thyreotoxicose door röntgencontrastmiddelen

Uitgangsvraag

Jodiumgeïnduceerde thyreotoxicose door röntgencontrastmiddelen.

Aanbeveling

Preventie van `iodine-induced thyrotoxicosis` t.g.v. jodiumhoudende röntgencontrastmiddelen door thyreostatica wordt niet aanbevolen.

 

Bij patiënten `at risk` voor `iodine-induced thyrotoxicosis` t.g.v. jodiumhoudende röntgencontrastmiddelen (bejaarden met nodulair struma en onderdrukt TSH) wordt bepaling van de schildklierfunctie aanbevolen na ± 4 weken.

Overwegingen

Gelet op de lage incidentie van IIT na CM is routinematige preventieve interventie niet aan te bevelen. Ook in de hoogrisico groep wordt gezien de nog steeds lage incidentie van IIT, het doorgaans milde en self-limited beloop van IIT, en de bijwerkingen van thyreostatica, preventieve interventie niet aanbevolen.

Onderbouwing

 

Niveau 3

Toediening van jodiumhoudende röntgencontrastmiddelen veroorzaakt een

significante stijging van plasma anorganisch jodide.

 

Mann, 1994

 

Niveau 2

Toediening van jodiumhoudende röntgencontrastmiddelen veroorzaakt zelden

(0,25%-5,2%) een iodine-induced thyrotoxicosis. Een hoog risico hebben vooral

oudere patiënten met nontoxisch diffuus of nodulair struma.

 

Hintze, 1999; Conn, 1996; Martin, 1993; De Bruin, 1994

 

Niveau 2

Preventie van iodine-induced thyrotoxicosis t.g.v. jodiumhoudende

röntgencontrastmiddelen (3 dd 300 mg natriumperchloraat met 1 dd 20 mg

thiamazol) is mogelijk.

 

Nolte, 1996; Fritzsche, 1993; Fricke, 2004

A. Jodiumhoudende röntgencontrastmiddelen (CM) genereren een overmaat aan jodium

Het vrij jodide gehalte van CM varieert sterk per CM, maar kan tot 25 µg/ml bedragen (Esplugas et al, 2002; Laurie et al, 2002); de hoeveelheid toegediend CM varieert van 20-360 ml. De plasma halfwaardetijd van CM is ongeveer 2-4 uur, en ± 90% wordt binnen 24 uur in de urine uitgescheiden. De jodiumexcretie in de urine (UIE) neemt dan ook toe, bv. na coronairangiografie met een factor 3 gedurende enkele weken (Fassbender et al, 2001). Het plasma anorganisch iodide (PII), dat door de schildklier kan worden opgenomen, stijgt enorm: na iv iopamidol bij hartcatheterisatie (gemiddelde jodiumbelasting 62,1 gram) tot 583 µmol/l na 3-4 uur, en na iopamidol instillatie bij ERCP (gemiddelde jodiumbelasting 7,3 gram) van basaal 0,8 µmol/l tot 85 µmol/l na 4 uur met normalisering na 4 weken (Mann et al, 1994). De vrij iodide fractie in serum na ERCP bereikt een maximum na 4 dagen; dit wijst op in vivo dejodering van iopamidol, wat waarschijnlijk ook bij de andere CM optreedt.

Bewijs dat de schildklier de overmaat aan jodium ziet, wordt geleverd door de verminderde opname in de schildklier van radioisotopen. De 131I-opname wordt gereduceerd van 31,1% vóór tot 16,6% een week na iohexol injectie bij CT scans (Nygaard et al, 1998). Coronairangiografie met diatrizoaatnatrium veroorzaakt  een daling van de 99mTc-opname van 2,9% voor toediening tot 1,4% na 30 dagen; de opname kan nog verlaagd zijn na 12 weken (Nolte et al, 1996; Fritzsche et al, 1993).

Geconcludeerd kan worden dat CM de schildklier blootstellen aan een overmaat jodium, zowel door het aanwezige vrij jodide in CM als door in vivo dejodering van CM. De overmaat jodium is aanzienlijk getuige de totale jodiumbelasting en de meer dan honderdvoudige stijging van PII.

 

B. Incidentie en kliniek van `iodine-induced thyrotoxicosis` door röntgencontrastmiddelen

CM-geïnduceerde veranderingen naar hogere FT4 en lagere TSH-waarden (binnen het normale referentieinterval) worden soms gezien bij patiënten zonder onderliggende schildklierziekte, maar vaker bij nodulair struma. In een serie van 788 ongeselecteerde patiënten was de frequentie van subklinische en manifeste hyperthyreoïdie als volgt: vóór coronairangiografie 3,8% en 0,1%, 1 week na coronairangiografie 2,6% en 0,2%, na 4 weken 4,9% en 0,4%, en na 12 weken 4,1% en 0,2%; er waren 2 nieuwe gevallen van subklinische hyperthyreoïdie na 1 week en 2 nieuwe gevallen van manifeste hyperthyreoïdie na 4 weken (Hintze et al, 1999). In patiënten zonder schildklieraandoeningen is de frequentie van subklinische resp. manifeste hyperthyreoïdie na 4-8 weken 1,24% resp. 1,24%.

In patiënten met schildklieraandoeningen (die vaak al een onderdrukt TSH hadden voor CM), treedt manifeste hyperthyreoïdie vaker op: 5,17% na 4-12 weken. Naast de 10 patiënten met manifeste IIIT in tabel 9, zijn er 14 andere gevallen van IIIT na CM beschreven; kenmerken waren hoge leeftijd, multinodulair struma, en geen schildklierantistoffen.

IIIT is een self-limited aandoening met spontaan herstel van euthyreoïdie in enkele maanden. Het klinisch beloop is doorgaans mild, maar niet altijd. In een serie van 7 IIIT patiënten hadden 5 gewichtsverlies, 6 psychiatrische stoornissen, 6 neuromusculaire stoornissen, 1 boezemfibrilleren, en 6 een vertraagd herstel van de oorspronkelijke ziekte (Martin et al, 1993). Boezemfibrilleren kan ontstaan ook bij subklinische hyperthyreoïdie (Conn et al, 1996).

Geconcludeerd kan worden dat de incidentie van manifeste IIT na CM laag is: 0-1,24% in patiënten zonder onderliggende schildklierziekte, en 5,17% in patiënten met een schildklierziekte. Risicofactoren zijn hoge leeftijd, nodulair struma, en een onderdrukt TSH. Het klinisch beloop van IIIT is doorgaans mild met spontaan herstel van euthyreoïdie in enkele maanden.

 

Tabel 9. Incidentie en kenmerken van manifeste IIT na CM

pre-existente

incidentie IIT

         kenmerken IIT

Referenties

schildklierziekte

 

Leeftijd

thyroid

 

nee

2/161 = 1,24%

72-83 jr

1 x TSH ↓

(Esplugas, Nygaard, Hintze, Martin)

ja

6/116 = 5,17%

63-81 jr

3 x nodulair struma

1 x Graves

2 x euthyroid autonomie

(Fassebender, Nolte, Fritzsche, Hintze)

gemengd

2/778 = 0,25%

55-68 jr

1 x TPO-Ab

(Fricke)

 

C. Preventie van `iodine-induced thyrotoxicosis` door jodiumhoudende röntgencontrastmiddelen.

In 60 ongeselecteerde euthyreoïde patiënten die coronairangiografie ondergingen, trad geen enkel geval van IIT op: noch bij de controles, noch bij de patiënten die prophylaxe kregen (60 mg thiamazol met 1 g natriumperchloraat, gegeven 24 uur voor en nogmaals op de dag van CM) (Fritzsche et al, 1993). Volgende studies richtten zich daarom op hoogrisico patiënten.

In een gerandomiseerd onderzoek bij 51 patiënten met een autonome schildklierfunctie (subklinische hyperthyreoïdie, 10 min. 99mTc-opname >1,2%) kregen 17 patiënten thiamazol 20 mg/dag, 17 patiënten 3 x daags 300 mg natriumperchloraat, en 17 patiënten dienden als controles (Nolte et al, 1996). De behandeling startte één dag voor coronairangiografie en duurde 14 dagen. Manifeste IIT trad op in één patient van iedere behandelingsgroep en in twee van de controlegroep. IIT had een mild en voorbijgaand karakter; behandeling was niet nodig.

Een derde studie onder patiënten met subklinische hyperthyreoïdie paste stratificatie toe (Fricke et al, 2004). 56 patiënten met 99mTc-opname van <1% ontvingen geen prophylaxe en IIT trad niet op. 19 patiënten met 99mTc-opname van >1% werden behandeld met 3 x daags 300 mg perchloraat plus thiamazol 20-60 mg daags, afhankelijk van het volume van autonoom functionerend schildklierweefsel, te beginnen 3 uur voor coronairangiografie en voortgezet gedurende 2 weken. 2 patiënten kregen een milde IIT; de preventieve behandeling moest wegens bijwerkingen bij één patiënt worden gestaakt.

De preventieve interventie is wel effectief te noemen als men de groepen als geheel beschouwt.In de controlepatiënten steeg het FT4 en daalde het TSH, terwijl deze veranderingen in de behandelde groepen afwezig waren. De preventieve behandeling kon echter IIT niet in alle gevallen voorkomen. Mede gezien de bijwerkingen van de thyreostatica en het milde beloop van IIT kan preventieve interventie ook bij hoogrisico patiënten niet worden aanbevolen. Men zou dit hoogstens kunnen overwegen in hoogrisico patiënten die at risk zijn voor hartritmestoornissen: twee weken natriumperchloraat met thiamazol.

  1. 1 - Ahmed S, Van Gelder IC, Wiesfeld AC, Van Veldhuisen DJ, Links TP. Determinants and outcome of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Sep;75(3):388-94.
  2. 2 - Bartalena L, Bogazzi F, Martino E. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a difficult diagnostic and therapeutic challenge. Clin Endocrinol (Oxf). 2002 ;56: 23-4.
  3. 3 - Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Bogazzi F, Burelli A, Martino E. Treatment of amiodarone-induced thryrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2930-2933.
  4. 4 - Bartalena L, Grasso L, Brogioni S, Aghini-Lombardi F, Braverman LE, Martino E. Serum interleukin-6 in amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 423-427.
  5. 5 - Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med 2005; 118: 706-714.
  6. 6 - Bogazzi F, Bartalena L, Cosci C, Brogioni S, Dell’Unto E, Grasso L et al Treatment of type II amiodarone-induced thyrotoxicosis by either iopanoic acid or glucocorticoids: a prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1999-2002.
  7. 7 - Brennan MD, Erickson DZ, Carney JA, Bahn RS. Nongoitrous amiodarone-associated thryrotoxicosis: evidence of follicular disruption in vitro and in vivo. Thyroid 1995; 5: 177-183.
  8. 8 - Bruin TWA de. Iodide-induced hyperthyroidism with computed tomography contrast fluids. Lancet 1994; 343: 1160-1161.
  9. 9 - Conn JJ, Sebastian MJ, Deam D, Tam M, Martin FIR. A prospective study of the effect of non-ionic contrast media on thyroid function. Thyroid 1996; 6: 107-110.
  10. 10 - Eaton SE, Euinton HA, Newman CM, Weetman AP, Bennett WM. Clinical experience of amiodarone-induced thyrotoxicosis over a 3-year period: role of colour-flow Doppler sonography. Clin Endocrinol 2002; 56: 33-38.
  11. 11 - Erdogan MF, Güleç S, Tutar E, Baskal N, Erdogan G. A stepwise approach to the treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Thyroid 2003; 13: 205-209.
  12. 12 - Eskes SA, Wiersinga WM (2009) Amiodarone and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 23(6):735-51.
  13. 13 - Esplugas E, Cequier A, Gomez-Hospital JA, Garcia del Blanco, Jara F. Comparative tolerability of contrast media used for coronary intervention. Drug Safety 2002; 25: 1079-1098.
  14. 14 - Fassbender WJ. Schluter S, Stracke H, Bretzel RG, Wass W, Tillmanns H. Thyroid function after iodine-containing contrast agent administration in coronary angiography: a prospective study of euthyroid patients. Z Kardiol 2001; 90: 751-759.
  15. 15 - Fricke E, Fricke H, Esdorn E, Kammeier A. Lindner O, Kleesiek K, et al Scintigraphy for risk stratification of iodine-induced thyrotoxicosis in patients receiving contrast agent for coronary angiography: a prospective study of patients with low thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 6092-6096.
  16. 16 - Fritzsche H, Benzer W, Furlan W, Hammerle D, Langsteger W, Weiss P. Prevention of iodine-induced hyperthyroidism after coronary angiography. Acta Med Austriaca 1993; 20: 13-17.
  17. 17 - Gough J, Gough IR. Total thyroidectomy for amiodarone-associated thyrotoxicosis in patients with severe cardiac disease. World J Surg 2006; 30: 1957-1961.
  18. 18 - Hintze G, Blombach O, Fink H, Buckhardt U, Köbberling J. Risk of iodine-induced thyrotoxicosis after coronary angiography; an investigation in 788 unrelated subjects. Eur J Endocrinol 1999; 140: 264-267.
  19. 19 - Houghton SG, Farley DR, Brennan MD, van Heerden JA, Thompson GB, Grant CS. Surgical management of amiodarone-associated thyrotoxicosis: Mayo Clinic experience. World J Surg 2004; 28: 1083-1087.
  20. 20 - Laurie AJ, Lyon SG, Lasser EC. Contrast material iodides: potential effects on radioactive iodine thyroid uptake. J Nucl Med 1992; 33: 237-238.
  21. 21 - Mann K, Rendl J, Busley R, Saller B, Seybold S, Hoermann R. Systemic iodine absorption during endoscopic application of radiographic contrast agents for endoscopic retrograde cholangiopancreaticography. Eur J Endocrinol 1994; 130: 498-501.
  22. 22 - Marcocci C, Bruno-Bossio G, Manetti L et al The course of Graves’ ophthalmopathy is not influenced by near-total thyroidectomy : a case-control study. Clin Endocrinol 1999; 51: 503-508.
  23. 23 - Martin FIR, Tress BW, Colman PG, Deam DR. Iodine-induced hyperthyroidism due to non-ionic contrast radiography in the elderly. Am J Med 1993; 95: 78-82.
  24. 24 - Martino E, Aghini-Lombardi F, Mariotti S, Lenziardi M, Basschieri L, Braverman LE, Pinchera A. Treatment of amiodarone associated thryrotoxicosis by simultaneous administration of potassium perchlorate and methimazole. J Endocrinol Invest 1986; 9: 201-207.
  25. 25 - Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev 2001; 22: 240-254.
  26. 26 - Melmed S, Nademanee K, Reed AW, Hendrickson JA, Singh BN, Hershman JM. Hyperthyroxinemia with bradycardia and normal thyrotropin secretion after chronic amiodarone administration. J Clin Endocrinol Metab 1981; 53: 997-1001.
  27. 27 - Newman CM, Price A, Davies DW, Gray TA, Weetman AP. Amiodarone and the thyroid: a practical guide to the management of thyroid dysfunction by amiodarone therapy. Heart 1998; 79: 121-127.
  28. 28 - Nolte W, Müller R, Siggelkow H, Emrich D, Hüfner M. Prophylactic application of thyrostatic drugs during excessive iodine exposure in euthyroid patients with thyroid autonomy: a randomized study. Eur J Endocrinol 1996; 134: 337-341.
  29. 29 - Nygaard B, Nygaard T, Jensen LI, Court-Payen M, Søe-Jensen P, Nielsen KG et al Iohexol: effects on uptake of radioactive iodine in the thyroid and on thyroid function. Acad Radiol 1998; 5: 409-414.
  30. 30 - Osman F, Franklyn JA, Sheppard MC, Gammage MD. Successfull treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Circulation 2002; 105: 1275-1277.
  31. 31 - Rao RH, McReady VR, Spathis GS. Iodine kinetic studies during amiodarone treatment. J Clin Endocrinol Metab 1986; 62: 563-567.
  32. 32 - Roti E, Vagenakis A. Effects of excess iodide: clinical aspects. In: Braverman LE, Utiger RD (eds). The Thyroid, 9th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pg. 288-305.
  33. 33 - Sato K, Shiga T, Matsuda N, Onada N, Takano K, Hagiwara N, Kasanuki H. Mild and short recurrence of type II amiodarone-induced thryrotoxicosis in three patients receiving amiodarone continuously for more than 10 years. Endocr J 2006; 53: 531-538.
  34. 34 - Stäubli M, Bircher J, Galeazzi RL, Remund H, Studer H. Serum concentrations of amiodarone during long-term therapy. Relation to dose, efficacy and toxicity. Eur J Clin Pharmacol 1983; 24: 485-494.
  35. 35 - Trip MD, Duren DR, Wiersinga WM. Two cases of amiodarone-induced thyrotoxicosis suscesfully treated with a short course of antithyroid drugs while amiodarone was continued. Br Heart J 1994; 72: 266-268.
  36. 36 - Trip MD, Wiersinga WM, Plomp TA. Incidence, predictability and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism. Am J Med 1991; 91: 607-511.
  37. 37 - Wiersinga WM, Podoba J, Srbecky M, van Vessem M, van Beeren HC, Platvoet-ter Schiphorst MC. A survey of iodine intake and thyroid volume in Dutch schoolchildren: reference values in an iodine-sufficient area and the effect of puberty. Eur J Endocrinol 2001; 144: 595-603.
  38. 38 - Wong R, Cheung W, Stockigt JR, Topliss DJ. Heterogeneity of amiodarone-induced thyrotoxicosis: evaluation of colour-flow Doppler sonography in predicting therapeutic reponse. Int Med J 2003; 33: 420-426.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 03-12-2012

Laatst geautoriseerd  : 03-12-2012

Uiterlijk 5 jaar na verschijnen van de richtlijn wordt door de NIV beoordeeld of deze richtlijn nog actueel is.  De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen het nodig maken om eerder een herzieningstraject te starten. Van de commissie die deze revisie heeft uitgebracht zijn enkele leden belast met het bijhouden van nieuwe ontwikkelingen, zowel van de literatuur als van het veld. Behoefte aan aanvullingen of onjuistheden kunnen tevens worden gesignaleerd door de sectie endocrinologie van de NIV. In overleg met het NIV-bureau en de commissie Richtlijnen zal worden bepaald of deze nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn voor een update.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van patiënten met primaire schildklierfunctiestoornissen. De richtlijn is vooral gericht op de behandeling van deze patiënten in de tweede lijn. Deze richtlijn is afgestemd met een geactualiseerde versie van de NHG standaard Schildklierfunctiestoornissen, die adviezen geeft voor de behandeling in de eerste lijn.

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor internisten. De richtlijn is ook te gebruiken door andere specialismen die in hun dagelijkse praktijk te maken krijgen met patiënten met schildklierfunctiestoornissen, alsmede door patiënten. 

Samenstelling werkgroep

Er is in juli 2011 een commissie gevormd bestaande uit internisten en een vertegenwoordiger van Schildklierorganisaties Nederland (SON). Tevens is een klankbordgroep samengesteld, waarin andere disciplines zijn vertegenwoordigd die bij de diagnostiek of behandeling van schildklierfunctiestoornissen betrokken zijn. De leden van klankbordgroep is bij het uitbrengen van de eerste en de definitieve conceptversie om inhoudelijk commentaar gevraagd.

 

Alle leden van de commissie en de klankbordgroep zijn door de wetenschappelijke verenigingen respectievelijk de patiëntenverenigingen aangewezen als hun vertegenwoordiger. 

 

Richtlijncommissie

  • Prof. dr. A.R.M.M. Hermus, Voorzitter. Internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NIV
  • Dr. O.M. Dekkers,  Endocrinoloog/epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. A. Berghout, Internist-endocrinoloog, Maasstad ziekenhuis, Rotterdam, NIV
  • Dr. A.F. Muller, Internist-endocrinoloog, Diakonessenhuis, Utrecht, NIV
  • Prof. dr. J.W.A. Smit, Internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. W.M. Wiersinga, Internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NIV
  • Dr. R.P. Peeters, Internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
  • Dr.ir. M.J. van der Ploeg / drs. N.W. de Jong, Voorzitter kenniscommissie Schildklierorganisaties Nederland / Secretaris Schildklierorganisaties Nederland, Schildklierorganisaties Nederland (SON)

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. J.F. Hamming, Chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvH
  • Dr. B. Felix-Schollaerts, Huisarts, NHG
  • Dr. M. Goddijn, Voortplantingsgynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVOG
  • Dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
  • Dr. E.G.W.M. Lentjes, Klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVKC
  • Drs. A.E. van ‘t Riet, Bedrijfsarts, NVAB

 

Methodologische ondersteuning:

  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, senior richtlijnmethodoloog (CBO)
  • Dr. L.M. Verweij, medior richtlijnmethodoloog (CBO)
  • Drs. R. Deurenberg, senior informatiespecialist (CBO)

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, hebben een belangenverklaring ingevuld. Deze zijn opvraagbaar bij het NIV-bureau.

 

De financierende instantie had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. In deze revisie heeft een vertegenwoordiger van Schildklierorganisaties Nederland (SON) het patiëntenperspectief ingebracht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De aanbevelingen in deze richtlijn beschrijven de optimale zorgverlening waarmee beoogd wordt dat bij implementatie in de praktijk een ‘state-of-the-art’ zorgproces gerealiseerd wordt. In de bijlage (zie onderstaand) ‘Verspreiding en implementatie' wordt specifiek gekeken naar de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. 

ACHTERGROND

De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003).

 

Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

 

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aangepast kan worden. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE-instrument).

 

De richtlijn ‘Schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012’ is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998):

  • Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
  • Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
  • Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

 

IMPLEMENTATIE RICHTLIJN

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd moet worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen. De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012:

  • Om de implementabiliteit van de aanbevelingen te vergroten is gebruik gemaakt van de zogeheten GuideLine Implementability Appraisal –GLIA- tool (Shiffman et al, 2005).  Hierbij worden de volgende criteria toegepast: uitvoerbaarheid (wat moet precies gebeuren); beslisbaarheid (onder welke condities, zoals leeftijd, sekse, of klinische bevindingenmoet iets gebeuren), validiteit (mate waarin aanbevelingen het bewijs en andere factoren weerspiegelt); flexibiliteit (mate waarin een aanbeveling ruimte biedt voor alternatieven); meetbaarheid (mate waarin de effecten van een aanbeveling zijn na te gaan)
  • Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor diagnostiek en behandeling en een samenvatting van de richtlijn op te nemen.
  • De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
  • Voorgesteld wordt om in samenwerking met de patiëntenverenigingen een patiëntenfolder te ontwikkelen.
  • Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
  • De NIV zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.
  • De richtlijn komt integraal op het internet op de website van NIV, SON, CBO, Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten en de betrokken beroepsverenigingen.
  • Een E-learning module in het kader van na- en bijscholingsactiviteiten ten behoeve van de richtlijn is –in de vorm van een geaccrediteerde richtlijntoets – in de maak.

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012.

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  • Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
  • Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
  • De werkgroep adviseert –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met lokale omstandigheden.
  • De lokale implementatie van de richtlijn in de lokale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
  • Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan onder meer met de geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).
  • Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

 

Literatuurlijst

  • Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
  • Gezondheidsraad: Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
  • Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.
  • Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.
  • Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
  • NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999. (feb)
  • Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, O'Connell R. The GuideLineImplementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak. 2005 Jul 27;5:23.
  • The AGREE collaboration. Agree instrument. www.agreecollaboration.org (NEJM in press 2001).
  • Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-32.
  • Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.

Werkwijze

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Uit een interne knelpuntenanalyse in het kader van periodieke herziening van de richtlijn, kwam nieuwe literatuur naar voren die mogelijk leidt tot een bijstelling van de aanbevelingen. 

Knelpuntenanalyse

Deze betrof de inventarisatie van nieuwe literatuur die mogelijk tot een bijstelling van aanbevelingen voor diverse onderwerpen zou kunnen leiden. Deze inventarisatie heeft geleid tot de eerder genoemde 52 uitgangsvragen. Deze actualisatie van de richtlijn uit 2007 betreft een selectieve update. De onderdelen van de tekst die geactualiseerd zijn, zijn als volgt herkenbaar. In de titel van het hoofdstuk en de daarbij horende paragrafen is in blauw aangegeven [Revisie 2012]. De geactualiseerde tekst, conclusie of aanbeveling wordtvoorafgegaan door [Revisie 2012] en is in de kleur blauw. 

Methode richtlijnontwikkeling

De herziening van de (concept)richtlijn is – met uitzondering van het hoofdstuk over schildklierfunctiestoornissen in de zwangerschap en postpartumperiode (dit betrof de adapatatie van een buitenlandse richtlijn) –  opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

De strategieën die zijn ontwikkeld voor het zoeken naar literatuur voor de richtlijn van 2007 zijn opnieuw gebruikt voor de actualisatie. De gebruikte bronnen zijn Cochrane Library, Medline en Embase.

 

De systematische zoekacties hadden betrekking op de periode 2005 tot december 2011. Nadien hebben werkgroepleden enkele in 2012 gepubliceerde studies aangedragen.
Er is voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 gezocht naar systematische reviews van RCTs en oorspronkelijke RCTs voor zover het de effectiviteit en bijwerkingen op de korte termijn betrof, en naar systematische reviews van observationele studies voor zover het bijwerkingen op lange termijn betrof.


Er golden de volgende taalrestricties: Nederlands, Engels, Frans en Duits. Voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 werden voorts drie in 2012 gepubliceerde studies door de leden van de richtlijncommissie aangedragen.

 

Vanwege de uitgebreidheid van uitgangsvraag 9 en 10 en de beperkte looptijd van het actualisatietraject (12 maanden) heeft de richtlijncommissie hiervoor gebruik gemaakt van de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’. De tekst van deze richtlijn is vertaald en bewerkt, waarbij

  • zowel de literatuur als de bewijskracht hiervan (kwaliteit van bewijs) zijn overgenomen en, daar waar in deze richtlijn werd gewezen op in uitvoering zijnd onderzoek,  aangevuld met publicaties hierover;
  • werd nagegaan of de aanbevelingen:
    • strookten met de gepresenteerde literatuur,
    • aansloten bij de percepties van Nederlandse patiënten over gunstige en ongunstige effecten van voorgestelde behandelwijzen en wijzen van begeleiding;
    • compatibel waren met de door de betrokken clinici gehanteerde waarden en attitudes;
    • toepasbaar zouden zijn in de context van de Nederlandse gezondheidszorg.

Voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 is per uitgangsvraag een evidence report gemaakt dat als separaat document digitaal beschikbaar is. Hierin is ook de gedetailleerde beoordelingen van de kwaliteit van bewijs opgenomen. 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

In de richtlijn van 2007 werd de bewijskracht van afzonderlijke studies en de hierop gebaseerde conclusie geclassificeerd conform de indeling die in tabel 1 en 2 staat vermeld.

 

Tabel 1. Mate van bewijs op basis van gepubliceerde literatuur

Bewijskracht

Criteria

 

 

 Studies betreffende diagnose / diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

 

Studies betreffende preventie of behandeling

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials of systematische reviews, die niet voldoen aan de niveau A criteria

C

Niet-gerandomiseerd onderzoek of cohortonderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

 

 Studies betreffende etiologie en prognose

B1

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) van goede kwaliteit

B2

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) van matige kwaliteit

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 2. Niveau van bewijs van de conclusies

Niveau van bewijs

Criteria

Niveau 1

Gebaseerd op één systematische review (A1) of ten minste twee, onafhankelijk van elkaar uitgevoerde, onderzoeken van niveau A2

Niveau 2

Gebaseerd op ten minste twee, onafhankelijk van elkaar uitgevoerde, onderzoeken van niveau B

Niveau 3

Gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

Niveau 4

Gebaseerd op de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor de actualisatie van deze richtlijn is gebruik gemaakt van de meer geavanceerde GRADE-benadering die inmiddels internationaal geaccepteerd is. In deze benadering worden de volgende definities gehanteerd.

 

Quality of evidence (Kwaliteit van bewijs)

‘The quality of evidence reflects the extent of our confidence that the estimates of the effect of an intervention are correct’

 

Quality

Interpretation

High

We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.

Moderate

We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low

Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.

Very low

We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

 

Voor de beoordeling van studies worden in de GRADE-benadering RCTs initieel als high quality evidence geclassificeerd. Vervolgens wordt aan de hand van vijf criteria beoordeeld of afwaardering met een of twee niveaus noodzakelijk is. De beoordeling geschiedt voor de body of evidence en per uitkomstmaat (en niet per studie). De criteria zijn:

  • Beperkingen in opzet en uitvoering van studies.
    Beperkingen in de opzet en uitvoering van studies kunnen zorgen voor vertekening van het effect van een interventie. Belangrijke beperkingen zijn: inadequate randomisatie en blindering van de toewijzing aan interventie- en controlegroep, aanzienlijke loss to follow-up, geen blindering van de degene die de interventie uitvoert, of de uitkomsten vastlegt of deze analyseert.
  • Inconsistentie.
    Inconsistentie verwijst naar onverklaarde heterogeniteit van de uitkomsten. Grote verschillen tussen de uitkomsten van verschillende studies suggereren werkelijke verschillen in het onderliggende effect van de behandeling. Dit kan erop wijzen dat de bestudeerde patiënten, de bestudeerde interventies of de bestudeerde uitkomstmaten van studie tot studie verschillen.
  • Indirect bewijs.
    De uitgangsvraag (PICO) wijkt af van het beschikbare bewijs qua populatie, interventie, vergelijking of uitkomstmaat.
  • Onnauwkeurigheid.
    Resultaten zijn onnauwkeurig wanneer studies betrekkelijk weinig patiënten en weinig ‘events’ hebben, en derhalve wijde betrouwbaarheidsintervallen rond de effectschatting hebben.
  • Publicatiebias.
    Publicatiebias is een systematische onderschatting of overschatting van het onderliggende gunstige of ongunstige effect ten gevolge van selectieve publicatie van studies.

Zoals eerder werd gesteld zijn voor uitgangsvraag 9 en 10 de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’ benut.  Hiervan is de literatuur en de beoordeling van de bewijskracht overgenomen.

 

In deze richtlijn worden zowel kwaliteit van bewijs als aanbevelingen geclassificeerd. Daartoe is onderstaand classificatieschema gebruikt.

 

Aanbevelingen

Strongly Recommended: The USPSTF strongly recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients. The USPSTF found good evidence that [the service] improves important health outcomes and concludes that benefits substantially outweigh harms.

 

Recommended: The USPSTF recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] improves important health outcomes and concludes that benefits outweigh harms.

 

No Recommendation: The USPSTF makes no recommendation for or against routine provision of [the service]. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] can improve health outcomes but concludes that the balance of benefits and harms is too close to justify a general recommendation.

 

Not Recommended: The USPSTF recommends against routinely providing [the service] to asymptomatic patients. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] is ineffective or that harms outweigh benefits.

 

Insufficient Evidence to Make a Recommendation: The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing [the service]. Evidence that the [service] is effective is lacking, of poor quality, or conflicting and the balance of benefits and harms cannot be determined.

 

 

 

Quality of Evidence

 

 

The USPSTF grades the quality of the overall evidence for a service on a 3-point scale (good, fair, poor):

 

Good:   Evidence includes consistent results from well-designed, well-conducted studies in representative populations that directly assess effects on health outcomes.

 

Fair:       Evidence is sufficient to determine effects on health outcomes, but the strength of the evidence is limited by the number, quality, or consistency of the individual studies, generalizability to routine practice, or indirect nature of the evidence on health outcomes.

Poor:     Evidence is insufficient to assess the effects on health outcomes because of limited number or power of studies, important flaws in their design or conduct, gaps in the chain of evidence, or lack of information on important health outcomes

 

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor het opstellen van aanbevelingen is naast het wetenschappelijk bewijs ook gekeken naar andere factoren, zoals organisatorische aspecten, voorkeuren van patiënten, beschikbaarheid van expertise of technieken, en maatschappelijke consequenties. Deze factoren zijn, waar van toepassing, beschreven onder het kopje ‘overige overwegingen’. De conclusie op basis van de literatuur wordt hier in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst, er kan een afweging van voor- en nadelen plaatsvinden. De uiteindelijke aanbeveling is het resultaat van de geformuleerde `evidence` in combinatie met deze factoren.

 

Bij de herziening van de aanbevelingen is het kostenaspect niet systematisch geëvalueerd. De commissie is niettemin van mening dat de gewijzigde aanbevelingen niet of nauwelijks tot extra kosten zullen leiden.

 

Voor het opstellen van de aanbevelingen zijn geen formele methoden zoals een Delphi-methode gehanteerd. Deze zijn op informele wijze tot stand gekomen. 

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De commissie heeft gedurende ruim 1 jaar aan de conceptrichtlijn gewerkt, waarbij de klankbordgroep tweemaal gevraagd is om schriftelijk commentaar op een concept te leveren. De concepten zijn in vergaderingen plenair besproken en door de commissie geaccordeerd.

Op de conceptrichtlijn hebben de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisatie hun commentaar kunnen leveren. De werkgroep heeft de ontvangen reacties beoordeeld, verwerkt in de definitieve conceptrichtlijn, en de verenigingen en organisaties geïnformeerd over hetgeen is verwerkt.

De richtlijn is vervolgens in december 2012 geautoriseerd.

Volgende:
Thyreotoxische crise