Oogbehandeling bij Graves' ophthalmopathie

Laatst beoordeeld: 03-12-2012

Uitgangsvraag

[Revisie 2012]

De module oogbehandeling is uitgewerkt in vier submodules:

  • Zeer ernstige GO (Dysthyreoïde opticus neuropathie)
  • Milde Graves` ophthalmopathie
  • Matig ernstige ophthalmopathie 
  • Bijwerkingen en complicaties van oogbehandeling

Aanbeveling

In ieder stadium van GO dient te worden overwogen of de klachten zijn te verlichten door grote  donkere brillenglazen, prismabril, en liberaal gebruik van kunsttranen.

 

Immunosuppressieve behandeling van GO dient te worden beperkt tot patiënten met een actieve GO; de kans op actieve GO is hoog bij een clinical activity score ≥4 en een duur van het ooglijden korter dan 18 maanden.

 

In geval van resterende oogverschijnselen bij patiënten met inactieve GO is rehabilitatieve chirurgie te overwegen.

 

Bij patiënten met milde GO zijn er verschillende opties:

  • een ‘wait-and-see’ politiek
  • [Revisie 2012] seleniumsuppletie gedurende 6 maanden, 200 µg dagelijks;
  • retrobulbaire bestraling is te overwegen bij patiënten met retrobulbaire pijn en/of motiliteits stoornissen

           

Diabetes mellitus is een contra-indicatie voor retrobulbaire bestraling bij GO patiënten.

 

[Revisie 2012] Voor de behandeling van matig ernstige, actieve GO met intraveneuze methylprednisolon pulstherapie wordt het volgende behandelingsschema voorgesteld: 500 mg IV per week gedurende 6 weken, gevolgd door 250 mg per week gedurende 6 weken, waarbij de cumulatieve dosis 4,5 gram is.

Een cumulatieve dosis van meer dan 8 gram dient vermeden te worden gezien het risico op ernstige bijwerkingen bij deze hoge doses.

 

Bij intraveneuze methylprednisolon pulstherapie dient regelmatig de leverfunctie te worden gecontroleerd. [Revisie 2012] Een cardiovasculaire voorgeschiedenis is een relatieve contra-indicatie.

 

Bij onvoldoende respons op methylprednisolon pulsen is verdere behandeling te overwegen met bv de combinatie van oraal prednison 20 mg daags met cyclosporine, [Revisie 2012] of van oraal prednison 20 mg daags met retrobulbaire bestraling, of alleen met intraveneuze immunoglobulinen.

 

Intraveneuze pulsen van hoge doses methylprednisolon gedurende 2 weken wordt aangeraden bij DON patiënten, gevolgd door of oraal prednison gedurende enkele maanden, of onmiddellijke chirurgische decompressie van de orbita, als de visuele functies na twee weken pulsen niet zijn verbeterd. [Revisie 2012] Gesuggereerd wordt om 3 opeenvolgende dagen 1 gram in week 1 en 2 te geven.

Overwegingen

Er zijn bij deze module geen overwegingen geformuleerd.

Conclusies

Niveau 2

Het natuurlijk beloop van GO wordt gekenmerkt door een tendens tot spontane verbetering, waarbij echter geen volledig herstel optreedt.

 

B   Perros, 1995

Niveau 1

De activiteit van GO is een belangrijke determinant voor de uitkomst van immunosuppressieve behandeling en is redelijk betrouwbaar in te schatten m.b.v. de clinical activity score en de duur van het ooglijden.

 

A2   Wiersinga, 2002; Gerding, 2000; Terwee, 2005 

Niveau 3

Voor volledig herstel van uiterlijk en visuele functies is doorgaans rehabilitatieve chirurgie vereist.

 

C   Wiersinga, 2002

Samenvatting literatuur

Algemene maatregelen zijn: grote donkere brillenglazen tegen lichtschuwheid, prismabril tegen dubbelzien, en lubricantia zoals kunsttranen, gels of zalven (afhankelijk van de ernst) tegen een zandgevoel in de ogen en tegen uitdroging van de cornea. Kunsttranen kunnen heel goed door de internist worden voorgeschreven in de vorm van 0,5% methylcellulose oogdruppels in flacons van 10 ml. De specifieke behandeling van GO hangt verder af van de ernst en de activiteit van GO (Wiersinga & Prummel, 2002). Verlies van visuele functies door opticus neuropathie of ulcus corneae is zeer ernstig, en vereist urgente verwijzing en behandeling. Milde GO wordt gekenmerkt door matige roodheid en zwelling van oogleden en/of conjunctiva, geringe proptosis en intermitterend dubbelzien bij weinig beperkte motiliteit van de oogspieren. Matig ernstige GO wordt gekenmerkt door oogverschijnselen die ernstiger zijn dan milde GO, maar zonder opticus neuropathie. Het onderscheid tussen actieve en inactieve GO is vooral in deze laatste groep van belang. Immers, het is aannemelijk dat immunosuppressieve behandeling wel effectief is in het vroege actieve stadium van GO wanneer er sprake is van een ontstekingsinfiltraat in oogspieren en oogvet met veel lymfocyten en oedeem, maar niet in het latere inactieve stadium van GO wanneer fibrose overheerst (Wiersinga & Prummel, 2002). Het tijdsinterval tussen het actieve en inactieve stadium varieert echter sterk per patiënt, van maanden tot soms 2-3 jaar. Ook de CAS heeft op zich onvoldoende voorspellende waarde voor de uitkomst van immunosuppressie. De combinatie van een CAS ≥4, een duur van de GO korter dan 18 maanden, en activiteit bij orbitale beeldvorming (bv. hoge opname in de orbita bij octreoscan, lange T2-relaxatietijd bij MRI, of lage reflectiviteit in oogspieren bij A-mode echografie) bezit wel een voorspellende waarde van rond de 80% (Gerding et al, 2000, Terwee et al, 2005), maar de beeldvormende technieken en de hierbij vereiste analyse zijn slechts beperkt beschikbaar.

Het natuurlijke beloop van GO wordt gekenmerkt door een tendens tot spontane verbetering, geleidelijke uitdoving van de ziekteactiviteit, en weinig tot geen recidieven van de orbitopathie (Perros et al, 1995). Volledig herstel tot de oorspronkelijke toestand treedt echter zelden op; hiervoor is doorgaans rehabilitatieve chirurgie noodzakelijk. Deze wordt uitgevoerd in het inactieve eindstadium van de ziekte (bv. wanneer de oogverschijnselen gedurende ½ jaar stabiel zijn gebleven), en niet tijdens actieve GO omdat dan de operatieresultaten weer verloren kunnen gaan door verdere ziekteactiviteit. Het is belangrijk (vanuit verzekeringstechnisch oogpunt) te spreken van rehabilitatieve chirurgie en niet van cosmetische chirurgie: immers, de ingrepen zijn niet bedoeld om iets mooier te maken dan het was, maar om de oorspronkelijke toestand te herstellen. Hierbij wordt, indien geïndiceerd, eerst orbitale decompressie verricht wegens exophthalmos, daarna oogspiercorrectie wegens diplopie en gestoorde motiliteit, en tenslotte ooglidoperatie wegens zwelling der oogleden of ooglidretractie.

Referenties

  1. 1 - Aktaran S, Akarsu E, Erbagci I, Araz M, Okumus S, Kartal M (2007) Comparison of intravenous methylprednisolone therapy vs. oral methylprednisolone therapy in patients with Graves’ ophthalmopathy. Int J Clin Pract 61:45–51.
  2. 2 - Alkawas AA, Hussein AM, Shahien EA (2010) Orbital steroid injection versus oral steroid therapy in management of thyroid-related ophthalmopathy. Clin Experiment Ophthalmol. 38(7):692-7.
  3. 3 - Bartalena L (2010) What to do for moderate-to-severe and active Graves' orbitopathy if glucocorticoids fail? Clin Endocrinol (Oxf). 73(2):149-52.
  4. 4 - Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi E et al Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1998; 338: 73-78.
  5. 5 - Bartalena L, Marcocci C, Chiovato L, Laddaga M, Lepri G, Andreani D, Cavallacci G, Baschieri L, Pinchera A (1983) Orbital cobalt irradiation combined with systemic corticosteroids for Graves’ ophthalmopathy: comparison with systemic corticosteroids alone. J Clin Endocrinol Metab 56:1139–1144
  6. 6 - Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML et al Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves’ ophthalmopathy. Ann Int Med 1998; 129: 632-635.
  7. 7 - Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C. Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocr Rev 2000; 21: 168-199.
  8. 8 - Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF et al Long-term follow-up of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort. Ophthalmology 1996; 103: 958-962.
  9. 9 - Bradley EA, Gower EW, Bradley DJ, Meyer DR, Cahill KV, Custer PL, Holck DE, Woog JJ (2008) Orbital radiation for graves ophthalmopathy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 115:398–409.
  10. 10 - Bromberg N, Romaldini JH, Werner RS et al The evolution of Graves’ ophthalmopathy during treatment with antithyroid drug alone and combined with triiodothyronine. J Endocrinol Invest 1992; 15: 191-195.
  11. 11 - Chang TC, Liao SL (2006) Slow-release lanreotide in Graves’ ophthalmopathy: a double-blind randomized, placebo-controlled clinical trial. J Endocrinol Invest 29:413–422
  12. 12 - Eckstein A, Quadbeck R, Mueller G et al Impact of smoking on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 2003; 87: 773-776.
  13. 13 - EUGOGO. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: the European Group on Graves’ orbitopathy recommendations to generalists, specialists, and clinical researchers. Eur J Endocrinol 2006; 155: 387-389.
  14. 14 - Gerding MN, Prummel MF, Wiersinga WM. Assessment of disease activity by orbital ultrasonography and clinical parameters. Clin Endocrinol 2000; 52: 641-646.
  15. 15 - Gerding MN, Terwee CB, Dekker FW et al Quality of life in patients with Graves’ ophthalmopathy is markedly decreased: measurement by the medical outcomes study instrument. Thyroid 1997; 7: 885-889.
  16. 16 - Gerling J, Kommerell G, Henne K et al Retrobulbar irradiation for thyroid-associated orbitopathy: double-blind comparison between 2.4 and 16 Gy. Int J Rad Oncol Biol Phys 2003; 55: 182-189.
  17. 17 - Jarhult J, Rudberg C, Larsson E et al Graves’ disease with moderate-severe endocrine ophthalmopathy: long-term results of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid resection. Thyroid 2005; 15: 1157-1164.
  18. 18 - Jensen BE, Bonnema SJ, Hegedus L. Glucocorticoids do not influence the effect of radioiodine therapy in Graves’ disease. Eur J Endocrinol 2005; 153: 15-21.
  19. 19 - Kahaly G, Pitz S, Müller-Forell W et al Randomized trial of intravenous immunoglobulins versus prednisone in Graves’ ophthalmopathy. Clin Exp Immunol 1996; 106:197-202.
  20. 20 - Kahaly GJ, Hardt J, Petrak F et al Psychosocial factors in subjects with thyroid-associated ophthalmopathy. Thyroid 2002; 12: 237-239.
  21. 21 - Kahaly GJ, Petrak F, Hardt J et al Psychosocial morbidity of Graves’ orbitopathy. Clin Endocrinol 2005; 63: 395-402.
  22. 22 - Kahaly GJ, Rösler HP, Pitz S et al Low versus high-dose radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy: a randomized, single blind trial. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 102-108.
  23. 23 - Kalmann R, Mourits MP. Diabetes Mellitus: a risk factor in patients with Graves’ ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 1999; 83: 463-465.
  24. 24 - Krassas GE, Wiersinga WM. Smoking and autoimmune thyroid disease: the plot thickens. Eur J Endocrinol 2006; 154: 777-780.
  25. 25 - Kung AWC, Yau CC, Cheng A. The incidence of ophthalmopathy after radioiodine therapy for Graves’ disease: prognostic factors and the role of methimazole. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 542-546.
  26. 26 - Leo M, Marcocci C, Pinchera A, Nardi M, Megna L, Rocchi R, Latrofa F, Altea MA, Mazzi B, Sisti E, Profilo MA, Marinò M (2012) Outcome of Graves' orbitopathy after total thyroid ablation and glucocorticoid treatment: follow-up of a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):E44-8.
  27. 27 - Macchia PE, Bagattini M, Lupoli G, Vitale M, Vitale G, Fenzi G (2001) High dose intravenous corticosteroid therapy for Graves’ ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 24:152–158
  28. 28 - Marcocci C, Bartalena L, Rochi R et al Long-term safety of orbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3561-3566.
  29. 29 - Marcocci C, Bruno-Bossio G, Manetti L et al The course of Graves’ ophthalmopathy is not influenced by near-total thyroidectomy : a case-control study. Clin Endocrinol 1999; 51: 503-508.
  30. 30 - Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl M, Altea MA, Nardi M, Pitz S, Boboridis K, Sivelli P, von Arx G, Mourits MP, Baldeschi L, Bencivelli W, Wiersinga W (2011) European Group on Graves' Orbitopathy. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. N Engl J Med. 19;364(20):1920-31, en Marcocci C en Kahaly GJ in N Engl J Med. 2011 25;365(8):770-1 (authors reply)
  31. 31 - Marcocci C, Watt T, Altea MA, Rasmussen AK, Feldt-Rasmussen U, Orgiazzi J, Bartalena L; European Group of Graves' Orbitopathy. Fatal and non-fatal adverse events of glucocorticoid therapy for Graves' orbitopathy: a questionnaire survey among members of the European Thyroid Association. Eur J Endocrinol. 2012 Feb;166(2):247-53.
  32. 32 - Moleti M, Mattina F, Salamone I et al Effects of thyroidectomy alone or followed by radioiodine ablation of thyroid remnants on the outcome of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid 2003; 13: 653-658.
  33. 33 - Mourits MP, Kemper-Harteveld MH v, Garcia MBG, et al Radiotherapy for Graves’ orbitopathy: randomized placebo-controlled study. Lancet 2000; 355: 1505-1509.
  34. 34 - Ng CM, Yuen HK, Choi KL, Chan MK, Yuen KT, Ng YW, Tiu SC (2005) Combined orbital irradiation and systemic steroids compared with systemic steroids alone in the management of moderate-to-severe Graves’ ophthalmopathy: a preliminary study. Hong Kong Med J 11:322–330
  35. 35 - Park JJ, Sullivan TJ, Mortimer RH et al Assessing quality of life in Australian patients with Graves’ ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 2004; 88: 75-78.
  36. 36 - Perros P, Crombie AL, Kendall-Taylor P. Natural history of thyroid associated ophthalmopathy. Clin Endocrinol 1995; 42: 45-50.
  37. 37 - Perros P, Kendall-Taylor P, Neoh C et al A prospective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism in patients with minimally active Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5231-5233.
  38. 38 - Pfeilschifter J, Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption. Clin Endocrinol 1996; 45: 477-481.
  39. 39 - Prummel MF, Bakker A, Wiersinga WM et al Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’ orbitopathy: the first European Group on Graves’ Orbitopathy experience. Eur J Endocrinol 2003; 148: 491-495.
  40. 40 - Prummel MF, Mourits MP, Berghout A et al Prednisone and cyclosporine in the treatment of severe Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1989; 321: 1353-1359.
  41. 41 - Prummel MF, Mourits MP, Blank L et al Randomized double-blind trial of prednisone versus radiotherapy in Graves’ ophthalmopathy. Lancet 1993; 342: 949-954.
  42. 42 - Prummel MF, Terwee CB, Gerding MN et al A randomized controlled trial of orbital radiotherapy versus sham irradiation in patients with mild Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 15-20.
  43. 43 - Prummel MF, Wiersinga WM, Mourits MPh et al Amelioration of eye changes of Graves’ ophthalmopathy by achieving euthyroidism. Acta Endocrinol 1989; 121 (Suppl. 2): 185-189.
  44. 44 - Prummel MF, Wiersinga WM, Mourits MPh et al Effect of abnormal thyroid function on the severity of Graves’ ophthalmopathy. Arch Int Med 1990; 150: 1098-1101.
  45. 45 - Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA 1993; 269: 479-482.
  46. 46 - Schaefer U, Hesselmann S, Micke O, et al (2002) A long-term follow-up study after retro-orbital irradiation for Graves’ ophthalmopathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52:192–7.
  47. 47 - Sheck L. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. N Engl J Med. 2011 Aug 25;365(8):770
  48. 48 - Stan MN, Garrity JA, Bradley EA, Woog JJ, Bahn MM, Brennan MD, Bryant SC, Achenbach SJ, Bahn RS (2006) Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of long-acting release octreotide for treatment of Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 91:4817–4824
  49. 49 - Stiebel-Kalish H, Robenshtok E, Hasanreisoglu M, Ezrachi D, Shimon I, Leibovici L. (2009) Treatment modalities for Graves' ophthalmopathy: systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 94(8):2708-16.
  50. 50 - Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H et al Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994; 130: 494-497.
  51. 51 - Tallstedt L, Lundell G, Torring O et al Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. N Engl J Med 1992; 326: 1733-1738.
  52. 52 - Terwee CB, Dekker FW, Mourits MP et al Interpretation and validity of changes in scores on the GO-QoL after different treatments. Clin Endocrinol 2001; 54: 391-398.
  53. 53 - Terwee CB, Gerding MN, Dekker FW et al Development of a disease specific quality of life questionnaire for patients with Graves’ ophthalmopathy: the GO-QoL. Br J Ophthalmol 1998; 82: 773-779.
  54. 54 - Terwee CB, Prummel MF, Gerding MN et al Measuring disease activity to predict therapeutic outcome in Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol 2005; 62: 145-155.
  55. 55 - Terwee CB, Wakelkamp I, Tan S et al Long-term effects of Graves’ ophthalmopathy on health-related quality of life. Eur J Endocrinol 2002; 146: 751-757.
  56. 56 - Törring O, Tallstedt L, Wallin G, et al Graves’ hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery or radioiodine – prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2886-2993.
  57. 57 - Vestergaard P. Smoking and thyroid disorders – a meta-analysis. Eur J Endocrinol 2002; 146: 153-161.
  58. 58 - Wakelkamp IMMJ, Baldeschi L, Saeed P et al Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves’ ophthalmopathy? A randomized clinical trial. Clin Endocrinol 2005; 63: 323-328.
  59. 59 - Wakelkamp IMMJ, Tan H, Saeed P et al Orbital irradiation for Graves’ opthtalmopathy. Is it safe? A long-term follow-up study. Ophthalmology 2004; 111: 1557-1562.
  60. 60 - Weissel M. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. N Engl J Med. 2011 Aug 25;365(8):769-70;
  61. 61 - Wemeau JL, Caron P, Beckers A, Rohmer V, Orgiazzi J, Borson-Chazot F, Nocaudie M, Perimenis P, Bisot-Locard S, Bourdeix I, Dejager S (2005) Octreotide (long-acting release formulation) treatment in patients with graves’ orbitopathy: clinical results of a four-month, randomized, placebo-controlled, double-blind study. J Clin Endocrinol Metab 90:841–848.
  62. 62 - Wiersinga WM, Prummel MF. Graves’ ophthalmopathy: a rational approach to treatment. Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 280-287.
  63. 63 - Wiersinga WM. Preventing Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1998; 338: 121-122.
  64. 64 - Wiersinga WM. Therapy: evidence-based treatment of Graves ophthalmopathy. Nat Rev Endocrinol. 2009 Dec;5(12):653-4.
  65. 65 - Zang S, Ponto KA, Kahaly GJ (2011) Clinical review: Intravenous glucocorticoids for Graves' orbitopathy: efficacy and morbidity. J Clin Endocrinol Metab. 96(2):320-32.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-12-2012

Laatst geautoriseerd : 03-12-2012

Uiterlijk 5 jaar na verschijnen van de richtlijn wordt door de NIV beoordeeld of deze richtlijn nog actueel is.  De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen het nodig maken om eerder een herzieningstraject te starten. Van de commissie die deze revisie heeft uitgebracht zijn enkele leden belast met het bijhouden van nieuwe ontwikkelingen, zowel van de literatuur als van het veld. Behoefte aan aanvullingen of onjuistheden kunnen tevens worden gesignaleerd door de sectie endocrinologie van de NIV. In overleg met het NIV-bureau en de commissie Richtlijnen zal worden bepaald of deze nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn voor een update.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van patiënten met primaire schildklierfunctiestoornissen. De richtlijn is vooral gericht op de behandeling van deze patiënten in de tweede lijn. Deze richtlijn is afgestemd met een geactualiseerde versie van de NHG standaard Schildklierfunctiestoornissen, die adviezen geeft voor de behandeling in de eerste lijn.

Doelgroep

De richtlijn is primair geschreven voor internisten. De richtlijn is ook te gebruiken door andere specialismen die in hun dagelijkse praktijk te maken krijgen met patiënten met schildklierfunctiestoornissen, alsmede door patiënten. 

Samenstelling werkgroep

Er is in juli 2011 een commissie gevormd bestaande uit internisten en een vertegenwoordiger van Schildklierorganisaties Nederland (SON). Tevens is een klankbordgroep samengesteld, waarin andere disciplines zijn vertegenwoordigd die bij de diagnostiek of behandeling van schildklierfunctiestoornissen betrokken zijn. De leden van klankbordgroep is bij het uitbrengen van de eerste en de definitieve conceptversie om inhoudelijk commentaar gevraagd.

 

Alle leden van de commissie en de klankbordgroep zijn door de wetenschappelijke verenigingen respectievelijk de patiëntenverenigingen aangewezen als hun vertegenwoordiger. 

 

Richtlijncommissie

  • Prof. dr. A.R.M.M. Hermus, Voorzitter. Internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NIV
  • Dr. O.M. Dekkers,  Endocrinoloog/epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. A. Berghout, Internist-endocrinoloog, Maasstad ziekenhuis, Rotterdam, NIV
  • Dr. A.F. Muller, Internist-endocrinoloog, Diakonessenhuis, Utrecht, NIV
  • Prof. dr. J.W.A. Smit, Internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. W.M. Wiersinga, Internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NIV
  • Dr. R.P. Peeters, Internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV
  • Dr.ir. M.J. van der Ploeg / drs. N.W. de Jong, Voorzitter kenniscommissie Schildklierorganisaties Nederland / Secretaris Schildklierorganisaties Nederland, Schildklierorganisaties Nederland (SON)

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. J.F. Hamming, Chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvH
  • Dr. B. Felix-Schollaerts, Huisarts, NHG
  • Dr. M. Goddijn, Voortplantingsgynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVOG
  • Dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
  • Dr. E.G.W.M. Lentjes, Klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVKC
  • Drs. A.E. van ‘t Riet, Bedrijfsarts, NVAB

 

Methodologische ondersteuning:

  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, senior richtlijnmethodoloog (CBO)
  • Dr. L.M. Verweij, medior richtlijnmethodoloog (CBO)
  • Drs. R. Deurenberg, senior informatiespecialist (CBO)

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, hebben een belangenverklaring ingevuld. Deze zijn opvraagbaar bij het NIV-bureau.

 

De financierende instantie had geen invloed op de inhoud van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. In deze revisie heeft een vertegenwoordiger van Schildklierorganisaties Nederland (SON) het patiëntenperspectief ingebracht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De aanbevelingen in deze richtlijn beschrijven de optimale zorgverlening waarmee beoogd wordt dat bij implementatie in de praktijk een ‘state-of-the-art’ zorgproces gerealiseerd wordt. In de bijlage (zie onderstaand) ‘Verspreiding en implementatie' wordt specifiek gekeken naar de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. 

ACHTERGROND

De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003).

 

Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

 

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aangepast kan worden. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE-instrument).

 

De richtlijn ‘Schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012’ is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998):

  • Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
  • Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
  • Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

 

IMPLEMENTATIE RICHTLIJN

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd moet worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen. De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012:

  • Om de implementabiliteit van de aanbevelingen te vergroten is gebruik gemaakt van de zogeheten GuideLine Implementability Appraisal –GLIA- tool (Shiffman et al, 2005).  Hierbij worden de volgende criteria toegepast: uitvoerbaarheid (wat moet precies gebeuren); beslisbaarheid (onder welke condities, zoals leeftijd, sekse, of klinische bevindingenmoet iets gebeuren), validiteit (mate waarin aanbevelingen het bewijs en andere factoren weerspiegelt); flexibiliteit (mate waarin een aanbeveling ruimte biedt voor alternatieven); meetbaarheid (mate waarin de effecten van een aanbeveling zijn na te gaan)
  • Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor diagnostiek en behandeling en een samenvatting van de richtlijn op te nemen.
  • De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
  • Voorgesteld wordt om in samenwerking met de patiëntenverenigingen een patiëntenfolder te ontwikkelen.
  • Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
  • De NIV zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.
  • De richtlijn komt integraal op het internet op de website van NIV, SON, CBO, Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten en de betrokken beroepsverenigingen.
  • Een E-learning module in het kader van na- en bijscholingsactiviteiten ten behoeve van de richtlijn is –in de vorm van een geaccrediteerde richtlijntoets – in de maak.

 

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn schildklierfunctiestoornissen – revisie 2012.

  • Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties.
  • Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
  • Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.
  • Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
  • De werkgroep adviseert –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met lokale omstandigheden.
  • De lokale implementatie van de richtlijn in de lokale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.
  • Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan onder meer met de geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).
  • Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

 

Literatuurlijst

  • Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
  • Gezondheidsraad: Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
  • Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.
  • Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.
  • Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
  • NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999. (feb)
  • Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, O'Connell R. The GuideLineImplementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak. 2005 Jul 27;5:23.
  • The AGREE collaboration. Agree instrument. www.agreecollaboration.org (NEJM in press 2001).
  • Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-32.
  • Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.

Werkwijze

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Uit een interne knelpuntenanalyse in het kader van periodieke herziening van de richtlijn, kwam nieuwe literatuur naar voren die mogelijk leidt tot een bijstelling van de aanbevelingen. 

Knelpuntenanalyse

Deze betrof de inventarisatie van nieuwe literatuur die mogelijk tot een bijstelling van aanbevelingen voor diverse onderwerpen zou kunnen leiden. Deze inventarisatie heeft geleid tot de eerder genoemde 52 uitgangsvragen. Deze actualisatie van de richtlijn uit 2007 betreft een selectieve update. De onderdelen van de tekst die geactualiseerd zijn, zijn als volgt herkenbaar. In de titel van het hoofdstuk en de daarbij horende paragrafen is in blauw aangegeven [Revisie 2012]. De geactualiseerde tekst, conclusie of aanbeveling wordtvoorafgegaan door [Revisie 2012] en is in de kleur blauw. 

Methode richtlijnontwikkeling

De herziening van de (concept)richtlijn is – met uitzondering van het hoofdstuk over schildklierfunctiestoornissen in de zwangerschap en postpartumperiode (dit betrof de adapatatie van een buitenlandse richtlijn) –  opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument. Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

De strategieën die zijn ontwikkeld voor het zoeken naar literatuur voor de richtlijn van 2007 zijn opnieuw gebruikt voor de actualisatie. De gebruikte bronnen zijn Cochrane Library, Medline en Embase.

 

De systematische zoekacties hadden betrekking op de periode 2005 tot december 2011. Nadien hebben werkgroepleden enkele in 2012 gepubliceerde studies aangedragen.
Er is voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 gezocht naar systematische reviews van RCTs en oorspronkelijke RCTs voor zover het de effectiviteit en bijwerkingen op de korte termijn betrof, en naar systematische reviews van observationele studies voor zover het bijwerkingen op lange termijn betrof.


Er golden de volgende taalrestricties: Nederlands, Engels, Frans en Duits. Voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 werden voorts drie in 2012 gepubliceerde studies door de leden van de richtlijncommissie aangedragen.

 

Vanwege de uitgebreidheid van uitgangsvraag 9 en 10 en de beperkte looptijd van het actualisatietraject (12 maanden) heeft de richtlijncommissie hiervoor gebruik gemaakt van de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’. De tekst van deze richtlijn is vertaald en bewerkt, waarbij

  • zowel de literatuur als de bewijskracht hiervan (kwaliteit van bewijs) zijn overgenomen en, daar waar in deze richtlijn werd gewezen op in uitvoering zijnd onderzoek,  aangevuld met publicaties hierover;
  • werd nagegaan of de aanbevelingen:
    • strookten met de gepresenteerde literatuur,
    • aansloten bij de percepties van Nederlandse patiënten over gunstige en ongunstige effecten van voorgestelde behandelwijzen en wijzen van begeleiding;
    • compatibel waren met de door de betrokken clinici gehanteerde waarden en attitudes;
    • toepasbaar zouden zijn in de context van de Nederlandse gezondheidszorg.

Voor de uitgangsvragen 1 t/m 8 is per uitgangsvraag een evidence report gemaakt dat als separaat document digitaal beschikbaar is. Hierin is ook de gedetailleerde beoordelingen van de kwaliteit van bewijs opgenomen. 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

In de richtlijn van 2007 werd de bewijskracht van afzonderlijke studies en de hierop gebaseerde conclusie geclassificeerd conform de indeling die in tabel 1 en 2 staat vermeld.

 

Tabel 1. Mate van bewijs op basis van gepubliceerde literatuur

Bewijskracht

Criteria

 

 

 Studies betreffende diagnose / diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

 

Studies betreffende preventie of behandeling

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials of systematische reviews, die niet voldoen aan de niveau A criteria

C

Niet-gerandomiseerd onderzoek of cohortonderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

 

 Studies betreffende etiologie en prognose

B1

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) van goede kwaliteit

B2

Vergelijkend observationeel onderzoek (cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) van matige kwaliteit

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Tabel 2. Niveau van bewijs van de conclusies

Niveau van bewijs

Criteria

Niveau 1

Gebaseerd op één systematische review (A1) of ten minste twee, onafhankelijk van elkaar uitgevoerde, onderzoeken van niveau A2

Niveau 2

Gebaseerd op ten minste twee, onafhankelijk van elkaar uitgevoerde, onderzoeken van niveau B

Niveau 3

Gebaseerd op één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

Niveau 4

Gebaseerd op de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor de actualisatie van deze richtlijn is gebruik gemaakt van de meer geavanceerde GRADE-benadering die inmiddels internationaal geaccepteerd is. In deze benadering worden de volgende definities gehanteerd.

 

Quality of evidence (Kwaliteit van bewijs)

‘The quality of evidence reflects the extent of our confidence that the estimates of the effect of an intervention are correct’

 

Quality

Interpretation

High

We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.

Moderate

We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different

Low

Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect.

Very low

We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

 

Voor de beoordeling van studies worden in de GRADE-benadering RCTs initieel als high quality evidence geclassificeerd. Vervolgens wordt aan de hand van vijf criteria beoordeeld of afwaardering met een of twee niveaus noodzakelijk is. De beoordeling geschiedt voor de body of evidence en per uitkomstmaat (en niet per studie). De criteria zijn:

  • Beperkingen in opzet en uitvoering van studies.
    Beperkingen in de opzet en uitvoering van studies kunnen zorgen voor vertekening van het effect van een interventie. Belangrijke beperkingen zijn: inadequate randomisatie en blindering van de toewijzing aan interventie- en controlegroep, aanzienlijke loss to follow-up, geen blindering van de degene die de interventie uitvoert, of de uitkomsten vastlegt of deze analyseert.
  • Inconsistentie.
    Inconsistentie verwijst naar onverklaarde heterogeniteit van de uitkomsten. Grote verschillen tussen de uitkomsten van verschillende studies suggereren werkelijke verschillen in het onderliggende effect van de behandeling. Dit kan erop wijzen dat de bestudeerde patiënten, de bestudeerde interventies of de bestudeerde uitkomstmaten van studie tot studie verschillen.
  • Indirect bewijs.
    De uitgangsvraag (PICO) wijkt af van het beschikbare bewijs qua populatie, interventie, vergelijking of uitkomstmaat.
  • Onnauwkeurigheid.
    Resultaten zijn onnauwkeurig wanneer studies betrekkelijk weinig patiënten en weinig ‘events’ hebben, en derhalve wijde betrouwbaarheidsintervallen rond de effectschatting hebben.
  • Publicatiebias.
    Publicatiebias is een systematische onderschatting of overschatting van het onderliggende gunstige of ongunstige effect ten gevolge van selectieve publicatie van studies.

Zoals eerder werd gesteld zijn voor uitgangsvraag 9 en 10 de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’ benut.  Hiervan is de literatuur en de beoordeling van de bewijskracht overgenomen.

 

In deze richtlijn worden zowel kwaliteit van bewijs als aanbevelingen geclassificeerd. Daartoe is onderstaand classificatieschema gebruikt.

 

Aanbevelingen

Strongly Recommended: The USPSTF strongly recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients. The USPSTF found good evidence that [the service] improves important health outcomes and concludes that benefits substantially outweigh harms.

 

Recommended: The USPSTF recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] improves important health outcomes and concludes that benefits outweigh harms.

 

No Recommendation: The USPSTF makes no recommendation for or against routine provision of [the service]. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] can improve health outcomes but concludes that the balance of benefits and harms is too close to justify a general recommendation.

 

Not Recommended: The USPSTF recommends against routinely providing [the service] to asymptomatic patients. The USPSTF found at least fair evidence that [the service] is ineffective or that harms outweigh benefits.

 

Insufficient Evidence to Make a Recommendation: The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing [the service]. Evidence that the [service] is effective is lacking, of poor quality, or conflicting and the balance of benefits and harms cannot be determined.

 

 

 

Quality of Evidence

 

 

The USPSTF grades the quality of the overall evidence for a service on a 3-point scale (good, fair, poor):

 

Good:   Evidence includes consistent results from well-designed, well-conducted studies in representative populations that directly assess effects on health outcomes.

 

Fair:       Evidence is sufficient to determine effects on health outcomes, but the strength of the evidence is limited by the number, quality, or consistency of the individual studies, generalizability to routine practice, or indirect nature of the evidence on health outcomes.

Poor:     Evidence is insufficient to assess the effects on health outcomes because of limited number or power of studies, important flaws in their design or conduct, gaps in the chain of evidence, or lack of information on important health outcomes

 

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor het opstellen van aanbevelingen is naast het wetenschappelijk bewijs ook gekeken naar andere factoren, zoals organisatorische aspecten, voorkeuren van patiënten, beschikbaarheid van expertise of technieken, en maatschappelijke consequenties. Deze factoren zijn, waar van toepassing, beschreven onder het kopje ‘overige overwegingen’. De conclusie op basis van de literatuur wordt hier in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst, er kan een afweging van voor- en nadelen plaatsvinden. De uiteindelijke aanbeveling is het resultaat van de geformuleerde `evidence` in combinatie met deze factoren.

 

Bij de herziening van de aanbevelingen is het kostenaspect niet systematisch geëvalueerd. De commissie is niettemin van mening dat de gewijzigde aanbevelingen niet of nauwelijks tot extra kosten zullen leiden.

 

Voor het opstellen van de aanbevelingen zijn geen formele methoden zoals een Delphi-methode gehanteerd. Deze zijn op informele wijze tot stand gekomen. 

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

De commissie heeft gedurende ruim 1 jaar aan de conceptrichtlijn gewerkt, waarbij de klankbordgroep tweemaal gevraagd is om schriftelijk commentaar op een concept te leveren. De concepten zijn in vergaderingen plenair besproken en door de commissie geaccordeerd.

Op de conceptrichtlijn hebben de deelnemende wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisatie hun commentaar kunnen leveren. De werkgroep heeft de ontvangen reacties beoordeeld, verwerkt in de definitieve conceptrichtlijn, en de verenigingen en organisaties geïnformeerd over hetgeen is verwerkt.

De richtlijn is vervolgens in december 2012 geautoriseerd.