Schildkliercarcinoom

Initiatief: NIV Aantal modules: 44

Organisatie van zorg - Tijdens de diagnose

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de organisatie van zorg rondom schildkliercarcinoom ‘na de diagnose’ georganiseerd te worden?

Aanbeveling

De zorg voor patiënten met schildklierkanker wordt bij voorkeur georganiseerd binnen regionale (oncologie)netwerken en geleverd door multidisciplinaire expert teams.

 

Bepaal voor elke patiënt welk centrum binnen het netwerk het meest geschikt is om de behandeling uit te voeren op basis van de uitgebreidheid van de ziekte, specifieke beschikbaarheid van behandelingsmodaliteiten, voorkeuren patiënt, expertise, en lopend wetenschappelijk onderzoek. De SONCOS normen gelden hierbij als uitgangspunt.

 

Geef binnen een multidisciplinaire setting eenduidige voorlichting aan de patiënten, waarbij rol en verantwoordelijkheid van iedere betrokken professional duidelijk zijn.

 

Bespreek patiënten die in aanmerking komen voor een de-escalerend beleid bij voorkeur in een MDO waar meerdere centra aan deelnemen en voldoende expertise aanwezig is.

 

De indicatie voor aanvullende uitwendige radiotherapie dient besproken te worden in een MDO van een level 1 schildklierkanker centrum.

 

Bespreek de adviezen ten aanzien van aanvullende diagnostiek en/of follow-up bij patiënten met biochemisch onvoldoende respons na primaire behandeling en/of aantoonbaar structureel recidief in het MDO met aanwezigheid van een level 1 ziekenhuis.

 

Behandel locoregionale recidieven van een schildkliercarcinoom in een level 1 ziekenhuis voor schildklierchirurgie in een multidisciplinair team en betrek de patiënt actief bij de besluitvorming.

 

Benoem een vast aanspreekpunt voor elke patiënt die als case manager functioneert.

Overwegingen

Algemeen

De zorg voor schildklierkanker moet vanuit patiënten perspectief geconcentreerd worden in level 1 en level 2 ziekenhuizen, al dan niet in samenwerking met gelieerde ziekenhuizen (gedeelde zorg). De zorg wordt bij voorkeur georganiseerd binnen regionale (oncologie)netwerken.

 

Een multidisciplinair expertteam schildkliercarcinoom bestaat uit een vast team van professionals met aantoonbare specifieke expertise op het gebied van schildkliercarcinoom. De zorgverleners zijn gespecialiseerd in diagnostiek, behandeling en/of nazorg van mensen met schildklierkanker. Ze behandelen een voldoende aantal patiënten om de expertise te kunnen onderhouden. Ze werken volgens de laatste inzichten en de hoogste standaarden. Met compassie voor patiënten. Intercollegiale reflectie, multidisciplinaire en regionale samenwerking zijn een standaardonderdeel van het werk.

 

Het multidisciplinair team organiseert minimaal één keer per twee weken een MDO voor schildklierkanker. Binnen netwerken en zorginstellingen met SLA’s worden regionale MDO’s opgezet met participatie van tenminste 1 level 1 ziekenhuis (SONCOS).

 

Voor gedeelde zorg worden strikte samenwerkingsafspraken gemaakt inzake de governance van het samenwerkingsverband, waar welke expertise aanwezig is, de kwaliteitscriteria voor elke deelnemende partij, de wijze van transparante evaluatie van de zorg en van samenwerking op alle betrokken locaties. De samenwerking is geformaliseerd in onderlinge afspraken over patiëntbesprekingen, verwijzingen, protocollen voor diagnostiek en behandelingen en deelname aan wetenschappelijk onderzoek.

De medisch specialist in het ziekenhuis waar de patiënt op dat moment voor zijn schildkliercarcinoom onder behandeling is, is de hoofdbehandelaar. In geval van verwijzing naar een andere zorginstelling, gaat ook het hoofdbehandelaarschap over naar een medisch specialist werkzaam bij die zorginstelling. Samenwerkende zorginstellingen maken hierover duidelijke afspraken en documenten deze afspraken. De patiënt moet altijd op de hoogte zijn wie zijn/haar hoofdbehandelaar is op elk moment tijdens het behandeltraject.

 

Ziekenhuizen zorgen voor tijdige communicatie en afstemming tussen de betrokken zorgverleners, onder wie de huisarts.

Voor criteria t.a.v. behandeling met radioactief jodium en chirurgische ingrepen verwijst de werkgroep naar SONCOS. Het besluit over het geven van radiotherapie dient genomen te worden in een MDO met participatie van een level 1 centrum. Gezien het laag volume en hoog complexe karakter van adjuvante radiotherapie van de hals wordt aanbevolen om uitwendige radiotherapie te geven in een radiotherapiecentrum voor hoofd-hals oncologische zorg. Gezien de diversiteit van ‘het lokaal recidief’ en de complexiteit van de besluitvorming dienen recidieven uitsluitend door multidisciplinaire teams in level 1 ziekenhuizen behandeld te worden. Dit geldt ook voor de behandeling van locoregionale- en afstandsmetastasen.

Patiënten met schildkliercarcinoom hebben behoefte aan een vaste contactpersoon. Ziekenhuizen bieden alle schildklierkankerpatiënten een vast aanspreekpunt, bij voorkeur een gespecialiseerd verpleegkundige of verpleegkundig specialist endocrinologie, of een oncologieverpleegkundige gespecialiseerd in schildklierkanker. Ook de medisch specialist kan deze rol op zich nemen, mits deze kan voldoen aan de gestelde taken van een casemanager (o.a. voldoende tijd). Deze persoon heeft in de rol van casemanager het overzicht over het gehele ziekte- en behandeltraject van de patiënt en biedt de patiënt waar nodig ondersteuning en begeleiding. Het vaste aanspreekpunt kent de patiënt als persoon en is laagdrempelig en makkelijk bereikbaar en is in staat is om deze in contact te brengen met de relevante zorgverlener.

De indicatiestelling voor doelgerichte therapie bij gedifferentieerd schildkliercarcinoom is een ingewikkelde afweging waarin veel verschillende (patiënt-)factoren moeten worden meegewogen. Deze behandeling dient te worden gegeven in een expertisecentrum door een internist-oncoloog die ervaring heeft met het voorschrijven van doelgerichte middelen. Hierbij moeten goede afspraken worden gemaakt over overname van het hoofdbehandelaarschap van internist-endocrinoloog naar internist-oncoloog. Vanwege het kleine aantal patiënten dat per jaar in Nederland zal starten met doelgerichte therapie bij gedifferentieerd schildkliercarcinoom is samenwerking tussen de expertisecentra belangrijk, om zo een goede landelijke registratie te bereiken. Bovendien is het gezien de nog altijd vorderende inzichten in de moleculaire basis van gedifferentieerd schildkliercarcinoom belangrijk om behandeling in studieverband voor elke patiënt te overwegen. 

 

Wat heeft patiënt nodig?

Vanuit de patiënt is het belangrijk dat deze een goed gewogen beslissing kan nemen over de behandeling. Deze moet hiervoor goed (met voldoende ruimte in tijd) geïnformeerd worden. Zorg dragen dat alle informatie gelijk is: zowel bij de patiëntenorganisatie (SON), kanker.nl en bij de centra online. Gebruik hierbij ‘Samen beslissen’ en de Praatkaart. Hierin kan de patiëntenorganisatie een rol hebben in de vorm van lotgenoten contact en steun.

Voor de doelgerichte therapie geldt dat duidelijk moet zijn wat het brengt en wat het betekent in je leven (kwaliteit, sociaal, etc.); hierbij is de oncologisch verpleegkundige belangrijk.

Onderbouwing

De kwaliteit van zorg van patiënten met maligne tumoren wordt geoptimaliseerd door behandeling in multidisciplinaire teams, bestaande uit alle medische disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van schildkliercarcinoom.

 

Het gedifferentieerde schildkliercarcinoom is een zeldzame tumor.

De behandeling en follow-up kunnen complex zijn, waarvoor een bijzondere expertise is vereist: ‘expertzorg’. In de SONCOS normen (link) staan voorwaarden beschreven waaraan zorginstellingen moeten voldoen bij de behandeling van schildkliercarcinoom met duidelijke criteria waar welke behandeling van schildkliercarcinoom dient plaats te vinden (level 1 versus level 2 ziekenhuizen). Dit rapport wordt jaarlijks gereviseerd. Om doublures en discrepanties te voorkomen, refereert de werkgroep aan deze normen voor de eisen die aan instellingen, multidisciplinaire teams, volume en zorgverleners worden gesteld.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-09-2024

Laatst geautoriseerd  : 30-09-2024

Geplande herbeoordeling  : 30-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Schildklier Organisatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).

 

Expertisegroep

  • Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
  • Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
  • Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
  • Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
  • Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
  • Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
  • Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
  • Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
  • Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
  • Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
  • Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
  • Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
  • Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
  • Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
  • Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
  • Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
  • Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.

Klankbordgroep

  • Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
  • Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

Met ondersteuning van

  • Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
  • Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Expertiselid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter)

internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum

"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald)

Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald)

Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald).

Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)"

 

Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk).

Dr. W.E. Visser

internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum

-

-

Geen

Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers

Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o,

-

-

Geen

Dr. G.S. Bleumink

internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate

-

-

Geen

Dr. B. Havekes

Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht

-

KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg)

Geen

Drs. K.E. Broekman

Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen

-

Lokale PI Libretto-531 studie

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr. W. Zandee

internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen

-

Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr. M. Snel

Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum

Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group

-

Geen

Dr. K.M.A. Dreijerink

internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum

-

Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr.  J.P. de Boer,

Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Advisory Board MSD Head and neck cancer

-

Geen

Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen,

Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis

-

-

Geen

Dr. T.M. van Ginhoven

chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum

- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald)

- Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald)

- Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald)

- bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald)

-

Geen

Prof dr. J. Morreau

patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum

Adviseur Genome Scan BV Leiden

-

Geen

Dr. M. de Ridder

radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht

Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald

Lid bestuur UWHHT - onbetaald

-

Geen

Drs. H. Ahmad

radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum

-

-

Geen

Dr. ir. J.J.G. Hillebrand

klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum

trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden

-

Geen

Prof. Dr. F.A. Verburg

nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum

 

Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald"

Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever)

Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever.
Slechts onderzoek als projectleider aangegeven

KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom

FDA: radionuclide beeldvorming

Daniel den Hoedstichting

 

Dr. B. de Keizer

nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht

-

- Sentinel node imaging bij mondholte ca

-FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals

-TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA

-MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS

-Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker

Geen

Mw. M. Porrey

patiëntvertegenwoordiger

-

-

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Herstelzorg bij Kanker