Schildkliercarcinoom

Initiatief: NIV Aantal modules: 44

Organisatie van zorg - Overige aspecten

Uitgangsvraag

Welke overige aspecten van organisatie van zorg rondom schildkliercarcinoom zijn van belang?

Aanbeveling

Informatieverstrekking

Geef patiënten met schildklierkanker volledige en op maat gemaakte informatie (o.b.v. gezondheidsvaardigheden) over het ziektebeeld en behandelingsmogelijkheden door gebruik te maken van verschillende media.

 

Transparantie

Ziekenhuizen registreren en monitoren gestandaardiseerd hun resultaten, complicaties en bijwerkingen van de diagnostiek en behandeling, vergelijken deze data met andere ziekenhuizen waar mogelijk en verbeteren de kwaliteit van het zorgproces aan de hand van deze data.

 

Regionale netwerken en ziekenhuizen zijn transparant over de resultaten (naar elkaar en naar de patiënt), het voldoen aan SONCOS criteria en waar welke zorg wordt geleverd.

 

Randvoorwaarden

Er moet landelijk consensus komen over definities van resultaten, complicaties en andere uitkomstmaten, alvorens ziekenhuizen transparant kunnen zijn over hun data en deze kunnen gebruiken om te sturen op verbetering van de kwaliteit van zorg. Ondersteuning bij ontwikkeling, registratie aan de bron en implementatie hiervan is onontbeerlijk.

 

Wetenschap

Level 1 ziekenhuizen voor schildklierkanker initiëren, stimuleren en dragen actief bij aan wetenschappelijk onderzoek en innovatie.

Overwegingen

Algemeen

Informatieverstrekking

De werkgroep streeft naar uniforme informatievoorziening. Deze informatie is o.a. verkrijgbaar via de ziekenhuizen en patiëntenorganisaties (bijv. https://schildklier.nl/ en https://www.kanker.nl/). Deze digitale informatie is up to date.

 

De keuze en locatie van behandeling wordt bepaald door de patiënt die volledig geïnformeerd is over de voordelen en de nadelen (bijwerkingen) van de voorgestelde behandeling, bij voorkeur in combinatie met schriftelijke en/of internetinformatie. De leeftijd, taal (beperkte gezondheidsvaardigheden), sociale status en algemene conditie worden bij de overwegingen betrokken.

 

De multimorbide oudere patiënt ontvangt effectieve en doelmatige zorg, gericht op voor ouderen relevante uitkomsten. Voor jongvolwassen patiënten wordt de toegang tot een AYA netwerk aangeboden.

 

Transparantie

Ziekenhuizen bieden zo mogelijk deelname aan een kwaliteit-van-leven-registratie (PROM) aan en bespreken de uitkomsten met de patiënt, tenzij de patiënt dit niet wil. Op dit moment bestaat er echter geen landelijke PROM voor schildklierkanker. De Lastmeter is een gevalideerd middel dat als alternatief kan dienen om het gesprek aan te gaan tussen zorgverlener en patiënt.  

Expert ziekenhuizen registreren en monitoren idealiter gestandaardiseerd hun resultaten, complicaties en bijwerkingen van de diagnostiek en behandeling. Hiertoe wordt een landelijk te ontwikkelen indicatoren set aanbevolen. Ziekenhuizen evalueren hun eigen variaties in diagnostiek en behandeling en vergelijken deze met andere ziekenhuizen waar mogelijk. Ze verbeteren de kwaliteit van het zorgproces continu aan de hand van objectieve uitkomstmaten en patiëntervaringen. Expert ziekenhuizen zijn transparant over de uitkomsten van de zorg en over hoe zij sturen op de verbetering van de zorgkwaliteit. Ziekenhuizen zijn transparant over het voldoen aan SONCOS criteria voor level 1 of level 2 ziekenhuizen. Regionale netwerken zijn transparant over waar welke zorg wordt geleverd.

Om dit mogelijk te maken moet er eerst een landelijke consensus komen over definities van resultaten en uitkomsten van zorg.

 

Randvoorwaarden

Om expertzorg voor schildklierkanker te kunnen verlenen moet worden voldaan aan enkele randvoorwaarden. Voor informatieoverdracht, transparantie van data en in de dagelijkse behandeling van de patiënt is goede ICT ondersteuning onontbeerlijk. Organisatie in multidisciplinaire teams en regionale netwerken vergt daarnaast voldoende secretariële en organisatorische ondersteuning.

Om transparantie van gegevens mogelijk te maken zal landelijk consensus moeten worden bereikt over definities van resultaten, complicaties en uitkomstmaten m.b.t. kwaliteit van leven. Hiervoor is ondersteuning nodig in de ontwikkeling en implementatie van deze vraagstukken en ondersteuning m.b.t. registratie aan de bron.

 

Wetenschap

In level 1 ziekenhuizen zijn de professionals in staat om met de patiënt, op basis van (internationaal) zich ontwikkelende kennis, innovatie en wetenschap richtlijn overschrijdend te denken en om behandelingen te overwegen en uit te voeren die nog niet zijn vastgelegd in richtlijnen, maar die voor individuele patiënten goede resultaten kunnen bieden. Level 1 ziekenhuizen initiëren, stimuleren en dragen actief bij aan wetenschappelijk onderzoek betreffende schildklierkanker in de meest brede zin. Ziekenhuizen bundelen hun krachten rondom medisch wetenschappelijk onderzoek naar schildklierkanker. Door hier samen in op te trekken, wordt een waardevolle bijdrage geleverd aan de innovatie en kwaliteit van de zorg.

 

Duurzaamheid

De werkgroep wil het thema duurzaamheid ook graag onder de aandacht brengen. De werkgroep zal aansluiten bij de generieke adviezen vanuit de werkgroep duurzaamheid, zie link.

Onderbouwing

Tijdens elke fase van diagnostiek, behandeling en follow-up, voor en na de diagnose, zijn meerdere aspecten van belang.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-09-2024

Laatst geautoriseerd  : 30-09-2024

Geplande herbeoordeling  : 30-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Schildklier Organisatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).

 

Expertisegroep

  • Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
  • Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
  • Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
  • Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
  • Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
  • Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
  • Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
  • Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
  • Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
  • Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
  • Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
  • Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
  • Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
  • Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
  • Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
  • Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
  • Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.

Klankbordgroep

  • Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
  • Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

Met ondersteuning van

  • Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
  • Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Expertiselid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter)

internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum

"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald)

Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald)

Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald).

Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)"

 

Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk).

Dr. W.E. Visser

internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum

-

-

Geen

Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers

Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o,

-

-

Geen

Dr. G.S. Bleumink

internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate

-

-

Geen

Dr. B. Havekes

Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht

-

KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg)

Geen

Drs. K.E. Broekman

Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen

-

Lokale PI Libretto-531 studie

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr. W. Zandee

internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen

-

Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr. M. Snel

Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum

Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group

-

Geen

Dr. K.M.A. Dreijerink

internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum

-

Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr.  J.P. de Boer,

Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Advisory Board MSD Head and neck cancer

-

Geen

Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen,

Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis

-

-

Geen

Dr. T.M. van Ginhoven

chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum

- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald)

- Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald)

- Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald)

- bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald)

-

Geen

Prof dr. J. Morreau

patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum

Adviseur Genome Scan BV Leiden

-

Geen

Dr. M. de Ridder

radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht

Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald

Lid bestuur UWHHT - onbetaald

-

Geen

Drs. H. Ahmad

radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum

-

-

Geen

Dr. ir. J.J.G. Hillebrand

klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum

trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden

-

Geen

Prof. Dr. F.A. Verburg

nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum

 

Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald"

Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever)

Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever.
Slechts onderzoek als projectleider aangegeven

KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom

FDA: radionuclide beeldvorming

Daniel den Hoedstichting

 

Dr. B. de Keizer

nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht

-

- Sentinel node imaging bij mondholte ca

-FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals

-TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA

-MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS

-Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker

Geen

Mw. M. Porrey

patiëntvertegenwoordiger

-

-

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Herstelzorg bij Kanker