Module Herstelzorg - Voorlichting
Uitgangsvraag
Welke informatie over het zorgtraject dient de patiënt aangeboden te krijgen?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat, in aanvulling op de mondelinge patiëntenvoorlichting, foldermateriaal, websites en informatie over patiëntenorganisaties aangeboden moet worden aan de patiënt. Daarnaast moet de patiënt inzicht worden geboden in zijn/haar persoonlijk nazorgplan. Betrouwbare informatie is verkrijgbaar via schildklier.nl en kanker.nl.
Overwegingen
Besluitvorming
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een schildkliercarcinoom gezamenlijke besluitvorming leidt tot een grotere tevredenheid bij patiënt en naasten.
Samenvatting literatuur
Met betrekking tot een groot aantal uitgangsvragen in deze richtlijn waaruit aanbevelingen zijn voortgekomen, kan in algemene zin worden vastgesteld dat patiënten veel belang hechten aan:
- Informatie over de behandelingsmogelijkheden, over eventuele alternatieven (eventueel in andere ziekenhuizen) en over de voor- en nadelen van elk alternatief.
- Duidelijkheid over wie en wanneer met hen over de voortgang communiceert.
- Dat deze informatie wordt gegeven op een voor hen begrijpelijke manier. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geeft hiervoor het wettelijk kader.
De communicatie tussen arts en patiënt is een integraal onderdeel van de zorg voor de patiënt. Adequate communicatie heeft positieve effecten op de tevredenheid van de patiënt, therapietrouw en kwaliteit van leven. Drie belangrijke aspecten van de interactie tussen arts en patiënt zijn:
- Informatieverstrekking aan de patiënt (voorlichting).
- Besluitvorming over de behandeling.
- Ondersteuning op psychosociaal gebied.
Informatieverstrekking
Informatieverstrekking aan patiënten moet nauw aansluiten bij de specifieke behoeften en problemen van patiënten [Roberts 2008, Banach 2013 (1) (2)].
De behoefte aan informatie bij patiënten is groot, zowel voor als na de behandeling en wordt door artsen soms onderschat. Bij patiënten met schildkliercarcinoom schiet vooral informatie over de nazorg tekort [Harrison, 2009, Wittmann 2011, Jenkins 2001 (3) (4) (5)].
Hoewel veel patiënten tegenwoordig veel informatie via internet opzoeken, wordt de arts door patiënten gezien als de meest belangrijke informatiebron [Ong,1999 (6)]. Het is van belang dat patiënten alleen gebruik maken van internetsites (o.a., schildklier.nl en kanker.nl) waarnaar ze worden verwezen door hun arts. De ziekenhuissites dienen up to date te zijn.
Adequate voorlichting draagt bij tot een helder beeld van wat de ziekte en behandeling inhoudt. Daarnaast voorkomt het informeren van patiënten dat zij de ernst van hun ziekte onderschatten en de mogelijkheid tot genezen overschatten [Hack, 2005 (7)]. Angstgevoelens en persoonlijke onzekerheid rondom de behandeling komen minder vaak voor bij patiënten die goed geïnformeerd zijn [Husson, 2011 (8)], terwijl therapietrouw, welbevinden en tevredenheid worden bevorderd [Ong,1999 (6)]. Informatie door de patiëntenorganisatie en contact met een ervaringsdeskundige (lotgenoot) kan bijdragen aan goede informatievoorziening.
De hoeveelheid en soort informatie die kankerpatiënten willen hebben, varieert en wordt onder andere beïnvloed door de coping-stijl van de patiënt (informatie zoeken of informatie mijden) en de fase van de ziekte. Dit stelt eisen aan de communicatievaardigheden van de zorgverleners. Zij moeten de behoeften van de patiënt goed kunnen inschatten, de informatie op een begrijpelijke manier overbrengen en ook nagaan of de patiënt de informatie heeft begrepen.
In de praktijk blijkt dat veel patiënten de geboden informatie vergeten, onder andere door de hoeveelheid informatie en optredende emoties [Mulcare, 2011 (9)]. Het ondersteunen van mondelinge voorlichting met schriftelijke en/of audiovisuele hulpmiddelen blijkt effectief in het onthouden en verwerken van de verstrekte informatie. Audiovisuele hulpmiddelen worden in Nederland echter vrijwel niet gebruikt en schriftelijke informatie is beperkt [Nicolaije, 2012 (10)].
Ziekenhuizen hebben eigen folders in papieren versie en digitaal.
Voorbeelden van foldermateriaal, websites en informatie over patiëntenorganisaties die aangeboden of aanbevolen kunnen worden:
- Informatie over het ziektebeeld (inclusief over diagnostiek en behandeling). Deze is landelijk afgestemd, geactualiseerd en wordt beschikbaar gesteld via de volgende websites: https://schildklier.nl/schildklieraandoeningen/schildklierkanker/ of https://www.kanker.nl/kankersoorten/schildklierkanker/
Besluitvorming
Tijdens het ziektebeloop dienen er voortdurend beslissingen te worden genomen over de toe te passen behandelingen. Dit vraagt van de (behandelend) artsen en andere betrokken zorgverleners goede communicatieve vaardigheden.
Veel aandacht is er in de literatuur voor wat wordt genoemd ‘gezamenlijke besluitvorming' (‘shared decision making'). Gezamenlijke besluitvorming is het meest wenselijk bij ernstige ziekten zoals kanker, in situaties waarin er meer dan één redelijke optie is, waarbij er mogelijke ongewenste effecten bestaan en waarbij de wijze waarop individuele patiënten mogelijke voor- en nadelen waarderen sterk kan variëren [Muller-Engelmann, 2011, Wong, 2012 (9) (11)].
Er is sprake van gezamenlijke besluitvorming als aan de volgende voorwaarden is voldaan:
- Zowel patiënt als arts zijn betrokken bij het besluitvormingsproces. Zowel patiënt als arts wisselen informatie uit.
- Zowel patiënt als arts uiten hun preferenties ten aanzien van de betreffende behandelingen.
- Er wordt een gezamenlijke behandelingsbeslissing genomen waarmee zowel patiënt als arts instemmen.
Deze wijze van besluitvorming geeft bij de patiënt en zijn naasten een grote mate van tevredenheid, gelet op de ervaren betrokkenheid bij de besluitvorming en de daarbij ervaren emotionele ondersteuning [Gattellari, 2001 (12)]. Daarnaast wordt de noodzaak van gezamenlijke besluitvorming onderstreept doordat de voorkeuren van patiënten ten aanzien van behandelingen of behandelingsuitkomsten sterk uiteenlopen en moeilijk te voorspellen zijn op grond van sociaal- demografische factoren en ziektekenmerken [Pieterse, 2007, Pieterse, 2011, Degner, 1992, Sawka, 2009 (13) (14) (15) (16)].
De mate waarin patiënten willen participeren in de besluitvorming aangaande de behandeling en behoefte hebben aan informatie varieert sterk en is afhankelijk van patiëntkarakteristieken. Zo blijkt de informatiebehoefte en de mate van actieve participatie af te nemen bij het toenemen van de leeftijd en hoger te zijn bij patiënten met een hogere opleiding en actievere ‘coping'-stijl. Daarnaast blijken vrouwen zich actiever op te stellen dan mannen. Echter, patiënten die zich aanvankelijk terughoudend opstellen in de besluitvorming, willen juist wel betrokken worden in de besluitvorming nadat zij over hun behandelingsmogelijkheden geïnformeerd zijn [van Tol-Geerdink, 2006 (17)]. Bovendien blijken patiënten, ongeacht hun gewenste rol in het besluitvormingsproces, betere gezondheidsuitkomsten te hebben, zodra zij meer betrokken zijn [Kiesler 2006, Hack 2006 (18) (19)]. Patiënten die actief betrokken zijn, hebben een grotere mate van tevredenheid, zijn meer toegewijd aan het behandelplan, begrijpen hun ziekte en behandeling beter en ervaren een grotere verbetering in gezondheid dan passieve patiënten [Stewart, 1995 (20)]. Ook specifiek bij schildklierkanker is de gedeelde besluitvorming van toepassing bij verschillende momenten in het diagnostische, therapeutische en follow-up traject zoals benadrukt in de verschillende modules van de huidige richtlijn (Wei, 2022; Koot, 2023; Yang, 2023). Voor patiënten met laag risico schildkliercarcinoom en voor de patiënten die voor de keuze staan van wel of niet starten met systemische behandeling zijn in Nederland in samenwerking met de patiëntenvereniging SON instrumenten ontwikkeld voor gedeelde besluitvorming (Koot, 2023).
Artsen zouden daarom;
- patiënten van de benodigde informatie moeten voorzien,
- patiënten moeten uitnodigen om deel te nemen aan de besluitvorming, de voorkeuren van patiënten moeten vaststellen,
- de patiënt moeten ondersteunen in het maken van een beslissing [Stiggelbout 2012 (21)]
Los van de mate van participatie bij de besluitvorming op zich, wil de overgrote meerderheid, ruim 80%, van de patiënten uitgebreid worden geïnformeerd over zijn/haar ziekte en de mogelijke behandeling [Jenkins, 2001, Meredith, 1996, Rutten, 2005 (5) (22) (23)]. Een ander aspect zijn de gevolgen van de behandeling waaronder:
- De noodzaak bij veel patiënten voor levenslange substitutie met schildklierhormoon.
- Mogelijk blijvende klachten zoals vermoeidheid en het aankomen in gewicht.
- Soms moeizaam herstel na de behandeling.
De behandeling wordt soms als weinig ingrijpend voorafgaand gepercipieerd (O’Neil, 2023). Er is bij patiënten met schildklierkanker behoefte om hier ook rekening te houdend met de psychosociale context van de patiënt (Koot, 2021; O’Neil, 2023).
De WGBO stelt dat voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt is vereist. Een andere bepaling is dat indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen informatie te willen ontvangen, het verstrekken daarvan achterwege blijft, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien.
Als het gaat om het bespreekbaar maken van ziekte en de naderende dood, dient er speciale aandacht te zijn voor patiënten uit sommige, met name niet-westerse, culturen. De waarden en normen van deze groep aangaande de autonomie van de patiënt en het recht op volledige informatie verschillen van hetgeen in de westerse cultuur gebruikelijk is. Dit kan gevolgen hebben voor de besluitvorming. Zo worden in sommige culturen belangrijke beslissingen genomen door daartoe bevoegde personen, meestal een ouder familielid, en niet door de patiënt zelf. In sommige culturen wordt het vertellen van de waarheid nogal eens als bedreigend en onverantwoord ervaren, in plaats van als eerlijk en principieel.
Informatiebronnen:
- Richtlijn ‘Handreiking palliatieve zorg aan mensen met een niet westerse achtergrond' (IKNL, 2011).
- Boek ‘Gesprekken zonder grenzen' van Boevink, Duchenne, Van den Berge, Stegerhoek, red. NIGZ, 2011
- Visiedocument ‘Gezondheidsverschillen duurzaam aanpakken’ (Pharos, 2019)
Om te komen tot een verantwoorde besluitvorming is het van belang dat er bij alle betrokkenen duidelijkheid bestaat over de fase waarin het ziekteproces zich bevindt (‘de besefscontext'). Het doel van de behandeling kan veranderen in de loop van de tijd: van gericht zijn op genezing, via palliatie om te komen tot behoud van kwaliteit van leven met zo beperkt mogelijke ziektelast, tot uitsluitend symptoomcontrole in de terminale fase.
De proportionaliteit van de behandeling is hier een belangrijke afweging, waarbij de draagkracht en preferenties van de patiënt een grote rol spelen. De preferenties van de patiënt worden door zowel lichamelijke als psychische, sociale en levensbeschouwelijke aspecten bepaald. Kennisname hiervan is voor de behandelend arts van belang om tot een goede afweging te komen, zeker bij het vorderen van het ziekteproces. Een multidisciplinaire benadering is hierbij nodig om tot goede besluitvorming, en de daarbij behorende emotionele ondersteuning, te komen. Daarnaast zijn er bij patiënten met schildklierkanker ook economische omstandigheden en gevolgen mogelijk, bijvoorbeeld bij hypotheekaanvragen door de patiënten die de diagnose kanker hebben gekregen, terwijl het risico om te overlijden aan de ziekte voor de meeste patiënten zeer klein is. Meer informatie hierover is weergegeven op kanker.nl.
Een ander aspect dat van belang is bij het proces van besluitvorming, is het anticiperend handelen en informeren. Op basis van de diagnose, het ziektebeloop, mogelijke comorbiditeit en prognose dient de arts een inschatting te maken van de te verwachten symptomatologie; door hierop te anticiperen, wordt het vertrouwen in de behandeling vergroot en wordt de kwaliteit van leven verbeterd.
Welke zorgverlener de patiënt het beste kan informeren, zal afhankelijk zijn van de fase waarin het ziekteproces van de patiënt zich bevindt en van ziekenhuisfactoren. Het ligt het meest voor de hand dat dit gebeurt door de zorgverlener die in de desbetreffende fase van het ziekteproces geldt als de hoofdbehandelaar (hetgeen bij de behandeling van schildkliercarcinoom bijvoorbeeld de internist-endocrinoloog, chirurg, internist-oncoloog, of gespecialiseerd verpleegkundige kan zijn), waarbij de oncologieverpleegkundige (onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar) of verpleegkundig specialist (zelfstandige behandelrelatie binnen intensieve somatische zorg) hier ook een rol in kan hebben. Wel heeft het de voorkeur dat er binnen een ziekenhuis duidelijke afspraken zijn gemaakt over welke zorgverlener wanneer verantwoordelijk is voor het informeren van de patiënt.
Onderbouwing
Referenties
- 2 - Banach R, Bartes B, Farnell K et al. Psychosocial/Informational Support Needs, Treatment Side Effects, and International Differences in Care: Results of the Thyroid Cancer Alliance International Patiënt/Survivor Survey. Hormones, 2013, 12(3):428-438
- 6 - Ohori NP, Singhal R, Nikiforova MN et al. BRAF mutation detection in indeterminate thyroid cytology specimens: Underlying cytologic, molecular, and pathologic characteristics of papillary thyroid carcinoma. Cancer Cytopathol 2013 Apr;121(4):197-205. doi: 10.1002/cncy.21229. Epub 2012 Aug 7.
- 8 - Husson, O., Haak, H. R., Oranje, W. A. et al. (2011). Health-related quality of life among thyroid cancer survivors: A systematic review. Clinical Endocrinology, 75(4), 544-554. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21615448
- 10 - Nicolaije KAH, Husson O, Ezendam NPM et al. Endometrial cancer survivors are unsatisfied with received information about diagnosis, treatment and follow-up: a study from the population-based PROFILES registry. Patiënt education and counseling, 2012; 88(3): 427-35.
- 13 - Pieterse AH, Stiggelbout AM, Baas-Thijssen MC, van de Velde CJ, Marijnen CA. Benefit from preoperative radiotherapy in rectal cancer treatment: disease-free patients' and oncologists' preferences. British journal of cancer. 2007; 97: 717-24.
- 14 - Pieterse AH, Henselmans I, de Haes HC, Koning CC, Geijsen ED, Smets EM. Shared decision making: prostate cancer patients' appraisal of treatment alternatives and oncologists' eliciting and responding behavior, an explorative study. Patient education and counseling. 2011; 85:e251-9.
- 16 - Sawka AM, Goldstein DP,Brierley JD et al. The Impact of Thyroid Cancer and Post-SurgicalRadioactive Iodine Treatment on the Lives of Thyroid Cancer Survivors: A Qualitative Study PLoS One 2009: 4(1):e4191. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142227
- 17 - van Tol-Geerdink JJ, Stalmeier PF, van Lin EN, Schimmel EC, Huizenga H, van Daal WA, et al. Do prostate cancer patients want to choose their own radiation treatment? International journal of radiation oncology, biology, physics. 2006; 66: 1105-11.
- 20 - Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. 1995; 152: 1423-33. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7728691
- 21 - Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MP, Frosch D, Legare F, Montori VM, et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. Bmj. 2012; 344: e256. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22286508
- Koot A, Soares P, Robenshtok E, Locati LD, de la Fouchardiere C, Luster M, Bongiovanni M, Hermens R, Ottevanger P, Geenen F, Bartѐs B, Rimmele H, Durante C, Nieveen-van Dijkum E, Stalmeier P, Dedecjus M, Netea-Maier R. Position paper from the Endocrine Task Force of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) on the management and shared decision making in patients with low-risk micro papillary thyroid carcinoma. Eur J Cancer. 2023 Jan;179:98-112. doi: 10.1016/j.ejca.2022.11.005. Epub 2022 Nov 15. PMID: 36521335.
- Koot A, Hermens R, Ottevanger P, Netea-Maier R, Stalmeier P; COMBO study group. Patient decision aids for patients with differentiated thyroid carcinoma: development process and alpha and beta testing. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 May 31;14:1162537. doi: 10.3389/fendo.2023.1162537. PMID: 37324263; PMCID: PMC10264809.
- Koot A, Netea-Maier R, Ottevanger P, Hermens R, Stalmeier P. Needs, Preferences, and Values during Different Treatment Decisions of Patients with Differentiated Thyroid Cancer. J Pers Med. 2021 Jul 20;11(7):682. doi: 10.3390/jpm11070682. PMID: 34357149; PMCID: PMC8304194.
- O'Neill CJ, Carlson MA, Rowe CW, Fradgley EA, Paul C. Hearing the Voices of Australian Thyroid Cancer Survivors: Qualitative Thematic Analysis of Semistructured Interviews Identifies Unmet Support Needs. Thyroid. 2023 Jul 5. doi: 10.1089/thy.2023.0080. Epub ahead of print. PMID: 37335225.
- Wei J, Thwin M, Nickel B, Glover A. Factors That Inform Individual Decision Making Between Active Surveillance, Hemithyroidectomy and Total Thyroidectomy for Low-Risk Thyroid Cancer: A Scoping Review. Thyroid. 2022 Jul;32(7):807-818. doi: 10.1089/thy.2021.0646. Epub 2022 May 12. PMID: 35438545.
- Yang W, Lee YK, Lorgelly P, Rogers SN, Kim D. Challenges of Shared Decision-making by Clinicians and Patients With Low-risk Differentiated Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Ethnography. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 May 1;149(5):452-459. doi: 10.1001/jamaoto.2023.0101. PMID: 36951823.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-09-2024
Laatst geautoriseerd : 30-09-2024
Geplande herbeoordeling : 30-09-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).
Expertisegroep
- Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
- Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
- Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
- Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
- Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
- Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
- Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
- Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
- Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
- Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
- Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
- Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
- Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
- Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
- Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
- Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
- Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
- Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
- Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.
Klankbordgroep
- Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
- Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.
Met ondersteuning van
- Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
- Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Expertiselid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter) |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum |
"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald) Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald) Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald). Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)" |
|
Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk). |
|
Dr. W.E. Visser |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers |
Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o, |
- |
- |
Geen |
|
Dr. G.S. Bleumink |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate |
- |
- |
Geen |
|
Dr. B. Havekes |
Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht |
- |
KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg) |
Geen |
|
Drs. K.E. Broekman |
Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen |
- |
Lokale PI Libretto-531 studie |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. W. Zandee |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen |
- |
Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. M. Snel |
Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum |
Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group |
- |
Geen |
|
Dr. K.M.A. Dreijerink |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
- |
Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. J.P. de Boer, |
Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Advisory Board MSD Head and neck cancer |
- |
Geen |
|
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, |
Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis |
- |
- |
Geen |
|
Dr. T.M. van Ginhoven |
chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum |
- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald) - Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald) - Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald) - bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald) |
- |
Geen |
|
Prof dr. J. Morreau |
patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum |
Adviseur Genome Scan BV Leiden |
- |
Geen |
|
Dr. M. de Ridder |
radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht |
Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald Lid bestuur UWHHT - onbetaald |
- |
Geen |
|
Drs. H. Ahmad |
radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum |
- |
- |
Geen |
|
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand |
klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden |
- |
Geen |
|
Prof. Dr. F.A. Verburg |
nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum |
Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald" |
Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever) Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever. KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom FDA: radionuclide beeldvorming Daniel den Hoedstichting |
|
|
Dr. B. de Keizer |
nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht |
- |
- Sentinel node imaging bij mondholte ca -FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals -TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA -MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS -Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker |
Geen |
|
Mw. M. Porrey |
patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module herstelzorg bij kanker |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.